緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇護理分析論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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2醫院管理年活動中，護理工作存在的問題

2.1臨床一線護理人員缺乏：在開展醫院管理年活動中，就護理工作而言，工作量不斷增大，人員不足,重醫輕護是各醫療機構普遍存在的現象。隨著醫療體制改革和醫院規模的發展，在縣級醫院護理人員在不斷地向醫院的一些崗位分流，如電腦記賬、病案管理、防保、新農村合作醫療賬目核算管理等，造成臨床一線護理人員嚴重缺編。

2.2護理工員整體素質偏低：隨著現代醫療服務市場的快速發展，醫院規范擴大，使臨床一線護理人員緊缺，為了醫院工作的正常運動，大量地聘用護校畢業的護士以緩解護理人員的不足。由于教育和衛生體制的改革，醫院用人機制受限，護理人員儲蓄長期不足，人員結構出現了青黃不接的現象，護理人員結構沒有形成梯隊，加之護理學校招生“門坎”低而數量盲目增長，使護理教學和臨床實踐不相匹配。諸多因素的影響，造成了護理人員綜合素質不高的現實。

2.3護理管理人員管理水平有限：

在臨床護理工作中，科護士長要受院長、護理部、科主任的多重領導，部分護士長對職責認知缺失，工作繁忙，雜事較多，與科主任的溝通受限，有時不能很好地履行護士長的職責，使自己的管理水平受限。

3醫院管理年活動中護理管理的思考

3.1建立有效的質量控制管理體系，督促各項制度的落實：護理質量控制與管理是護理管理工作永恒的主題。護理質量的改善與提高是醫院評審、社會評價護理工作的主要指標。建立有效的質量控制管理體系不僅能提升護士的工作能力和綜合素質，同時促使了醫院對工作人員的規范管理，使人力資源得到合理的運用和管理。

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1.2適應證:停經49天以內，B超顯示宮內妊娠，孕囊平均直徑≤20mm，無感染性病灶，血常規正常，無使用米非司酮及米索前列醇禁忌證。藥物流產前應排除異位妊娠，否則異位妊娠誤行藥物流產可導致失血性休克[1]。

1.3方法:第1、2天每早8時各頓服米非司酮75mg，服藥前后2h須空腹，第3天8時空腹來院服米索前列醇600μg，并觀察4～6h。如果孕囊未排出，可重復口服米索前列醇600μg，直到胎囊完全排出。如果陰道出血量過多，即在無菌操作下行清宮術。

2結果

1000例患者用藥后5h內排出完整妊娠物973例，27例失敗，其中21例重復用米索前列醇后3h排出完整妊娠物，6例在嚴格無菌操作下行清宮術。在院觀察期間，全部病例陰道出血量相當于正常月經量。妊娠物排出后淋漓出血6～10天，月經復潮在藥流后28～40天。

3護理

3.1心理護理:對手術疼痛及有關風險的恐懼是受術者普遍存在的最突出的心理反應，護士應對不同年齡、文化、婚姻等情況的患者，采用不同的有利于患者的語言進行交流。首次藥物流產，多由于環境陌生，懼怕疼痛、出血、不了解整個過程及疼痛持續時間和藥流后康復情況等，常表現為精神緊張、不知所措、恐懼焦慮等。對已婚未采取任何避孕措施或避孕失敗的經產婦，其憂愁、矛盾心理，多為社會因素，因工作緊張及家務繁忙而致身體恢復時間過短，或不愿為他人所知等心理負擔，而表現為情緒緊張。針對不同對象運用交流技巧，加強衛生知識宣教，融洽醫護患關系，穩定藥流患者緊張情緒，緩解恐懼和焦慮。醫護人員應親切勸慰早孕者，用禮貌語言介紹醫療環境、治療經過、配合方法、中間可能出現相關問題以及應對疼痛的特殊技巧等。護士不但要熟練掌握各種技術操作，還要不斷提高自身道德修養，采取交流技巧，幫助她們調整不良心理，用通俗易懂語言講解藥物流產的大致過程，使其明白藥物流產是一種安全簡單的過程，整個過程會有輕微腹痛，但不會經受太大痛苦，90%以上的孕婦會自動排出妊娠囊，從而使其有安全感，情緒亦會放松下來。未婚先孕者，可能存在一種羞恥心理，表現為躲躲閃閃，不愿說出真實姓名、年齡及工作單位，不愿碰見熟人。多由于年齡小、缺乏有關知識及社會適應能力。醫護人員不能歧視、嘲笑、議論她們，應同情、關心、安慰她們，宣傳性道德方面的知識，應說明醫護人員會遵守職業道德，維護她們的隱私，為她們保守秘密，使她們從心理上得到溫暖，卸下思想包袱，積極配合接受治療。對已婚者多用醫囑性的語言、婉轉語氣進行有關知識宣教，如采取避孕措施的必要性，可行的避孕方法，藥流后相應的休假安排，以解除她們的后顧之憂。

3.2用藥指導：護士為患者發放藥流藥物時，應主動提供咨詢服務，應詳細介紹服藥方法、劑量及可能出現的不良反應，如少數人服藥后出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、少量陰道出血、頭暈、蕁麻疹等，告知患者對癥處理后即可解除，以減少其不必要的擔憂。并注意觀察陰道出血量，有無腹痛及陰道排出物。在家服用“米非司酮”期間如有腹痛或出血過多（出血量≥月經量2倍者）應立即前往醫院檢查，如陰道有排出物，應保留標本，及時來院檢查胚囊絨毛是否完整。

告訴患者藥流的危險性，要選擇有清宮條件的門診藥流，不允許自行在藥店購藥。服藥的第1、2天可在家休息，也可以正常上班，但應避免重體力活動。第3天8時，患者空腹來院，由護士發放米索前列醇600μg，口服后到門診觀察室休息，觀察室環境應保持清潔、安靜、優雅，使患者心情放松。放柔和的音樂，內設若干床位，并分別用布簾隔開，設有單獨衛生間，衛生間備用消毒便盆，囑其將陰道排出物保留在便盆內，由專門護士檢查是否為妊娠物及胚囊絨毛是否完整。胚胎物排出后需在醫院留院1h，觀察陰道出血量及腹痛情況，并作相應處理，若陰道流血不多可回家休息。

3.3健康宣教：（1）流產后2周內適當休息，保持心情舒暢，避免過度悲傷、緊張、惱怒，以免影響子宮收縮。（2流產后的最初2～3天，陰道流血量一般相當于月經量或略多于月經量，若陰道流血量過多或持續不凈要及時復診。（3）注意保暖，避免冷水浴及冷飲，避免過冷引起其他并發癥。（4）藥流后陰道正常酸堿度被惡露血改變，加之子宮內膜創傷，機體生理防御機能減弱、抵抗力下降，極易造成女性生殖道感染。保持會陰清潔，流產后2周和流血期間禁止盆浴和坐盆，禁止游泳。保持會清潔干凈，勤換衛生巾、紙。每晚用清水清洗外陰，用清潔干燥的毛巾擦干，切勿用手掏洗陰道，也不可自由用任何藥物洗劑沖洗陰道[2]，可采取淋浴保持身體清潔。（5）飲食上應吃高蛋白富有營養易消化食物，如：肉、蛋、乳及豆類，忌食生、冷、辛辣。避免重體力勞動和劇烈運動。(6)病發癥的自我觀察：發熱，體溫37.5℃以上及寒戰現象；陰道分泌物有惡臭現象；嚴重腹痛、惡心、嘔吐現象；大量陰道出血或出血持續2周以上[3]。（7）流產后休息3-4周，如有異常時及時就診；1個月內禁止同房。

參考文獻

[1]鄭修霞.婦產科護理學.第4版.北京：人民衛生出版社，2008，295.

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1.1收住對象

特需病房是隨著改革開放以來應運而生的一個特殊病房，是醫院為滿足社會生活中的一部分特殊群體病人對醫療護理較高要求而專設的病房。所收住病人有外賓、海外僑胞、港澳同胞，有外資、合資企業的白領階層，也不乏有一定經濟實力并有特殊要求的病人，相對于國內一般社會階層來說，在總體上，所收住對象有一定的社會地位，較強的經濟支付能力，較高的文化層次。

1.2環境要求

病房應有較好的適合病人的生活環境和條件。如：寬敞、獨立成套、清潔整齊的病房，良好的生活娛樂，通訊聯絡設施，可隨時提供醫療監護設備、專家的隨訪，并考慮到病人的特殊要求，提供必要的包房和會客室等。

1．3技術要求

1．3．1全科性綜合病房

由于收治病人病種的多樣性，包括血液、腎臟、消化、心血管內科、泌尿、血管、普外科、神經內外科、婦產科、小兒科、骨科、眼耳鼻喉科、皮膚科等，醫療護理涉及多科室，具有綜合性。

1.3.2全面的高質量的醫療護理服務

努力滿足病人和家屬隨時會提出的一些特殊要求，及時提供必要的幫助和健康指導。因為這些特殊群體有選擇治療醫院的自由，對所患疾病有一定的認識，比較注重個人治療需要的特殊性和保健指導，在醫院的選擇上注重適合自己疾病治療的醫療護理質量和特色服務。因此特殊病房的建設只有在醫療護理服務方面保持優良傳統，并不斷進取，努力創造新的特色，才能提高信譽，增強競爭力。

1．4病房應具有較強的人文氛圍病房管理中既要嚴格執行醫療護理，有關外事，干部保健等制度，又應更多地為病人著想，適應他們的需要，為病人的治療創造較為寬松的條件和文化氛圍，如在文化生活、外出活動、病人伙食、來訪接待、家屬陪伴、代辦事宜等方面表現出一定的靈活性和主動性。

2特殊病房護理特色

護理服務是病房重要的基礎工作，特需病房更應努力滿足病人對醫療護理高質量，廣泛多樣的需要，提供最佳護理，在創造護理服務特色上下功夫。

2．1全科護理

全科就是護理服務工作除了有一些常規的、共性的基本內容外、還應有各專科疾病的一些特殊的技術要求和一定的特色服務。要求護士在業務技術上下功夫，要嚴格認真貫徹醫囑，既要踏踏實實地做好常規護理工作，又要努力對患有不同病種的病人特殊的護理要求落實完成好，增強護理本身應有的實力，使病人對病房的全科護理建立起一種時時在在的信任感。由于特需病房收住對象的特殊性，病種復雜多樣性，且各專科無固定醫生在病房內，有時患者病情來勢兇險，時間緊迫，著無疑給給護理服務帶來了較大的壓力和一定的難度，但也最能體現護理質量。有一位香港百歲老人，因糖尿病并發嚴重感染、應激性潰瘍消化道大出血、機體因嚴重失血而致腎功能損害，腦組織缺氧，全身皮膚由于重度失血營養循環障礙而致褥瘡等，對這位多臟器功能衰竭的高齡病人，全科醫護人員共同配合搶救，經70天治療護理，病人終于康復出院。

2．2全程護理

全程就是從病人入院到出院的全過程中要盡可能通過我們的護理服務讓病人得到身心兩方面優質護理，除了做好病人入院、特殊檢查、手術前后護理、心理護理及健康指導外，每位護士對所負責病人身心問題要了如指掌，不放過病人治療過程中病情變化，使病人與病房醫護人員密切配合，樂于接受治療，增強治療信心。護士應做到任勞任怨，冷靜地對待病人在治療過程中發生的種種情況，善于觀察進行心理分析，耐心做好相關工作，以情動人，以誠感人。如從病人入院時的接機服務甚至是外籍病員不治而亡的尸體托運回國等系列服務就是全程護理的一個縮影。

2.3全方位護理

全方位護理是既要為患者，也要為其家屬；既要在患者治療護理過程中，又要在其非治療過程中；既有涉及院內，也有涉及院外等的各項聯系服務，都要努力盡可能地為患者及家屬提供方便、指導，及時解除后顧之憂，滿足一定文化需求。由于病人來自不同的國家、不同的民族，有不同的，擔任著不同社會角色，對所患疾病有不同的認識，對醫療、護理水平有不同的需求，文化差別形成了人們在觀念和意識上的區別，因此我們在護理服務中應注重病人的社會性，注重多元文化在護理服務中的體現，以現代先進護理觀和技術為指導，以病人對護理服務的需求為出發點，充分貫徹整體護理思想，為病人提供多方面、多層次、全方位、高水平的護理，如為患者及家屬提供導醫、導購、導游、做禮拜、參觀寺廟等信息。

2．4護理服務藝術

由于特需病房所收住對象的特殊性，面臨這樣一些經濟富裕、社會地位高的群體及面對競爭激烈的醫療市場，怎樣開展高質量的護理服務？經過多年護理服務實踐與研究，形成了“不、情、忍、樂、全、換”六字服務藝術。“不”即不斷提高對病人及家屬說一個不字，想方設法解決所提出的困難和疑問。“情”即真情相對，情義無價，以情動人，以誠感人。“忍”即對過分要求，挑剔的病人，忍讓在先。“樂”即千方百計讓病人得到滿意、快樂。“全”即提倡全天候、全方位、全過程的服務。“換”以心換心、換位思考，以適應不同層次病人的特殊需求。幾年來，由于護理特色的形成，使病人滿意率100%，病人周轉率快，病人入住率逐年增加，與歷年同期比較：1998年較1997年增加30%，1999年較1998年增加70%，1999年較1997年增加了120%，連年來，特需病房多次獲得市級“三八”紅旗集體、“巾幗文明崗”、衛生系統“共青團號”、市“十佳特色班組”等光榮稱號。

3體會

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2護理方法及體會

2.1局部創面護理

2.1.1手術清瘡將壓瘡部位壞死及液化組織進行了3次小范圍清創，露出了新鮮紅潤創面。

2.1.2渦流式沖洗創面用兩支20ml注射器分別取出3%過氧化氫溶液和生理鹽水，以每秒2ml的速度推出水流，由創面中心環形加壓向外沖洗，從而形成渦流式水流，反復沖洗至創面清潔。這樣，既不會損傷肉芽組織，也不會使棉纖維殘留于傷口內引發異物反應，影響組織愈合。

2.1.3采用新的換藥方法在治療和護理的早期，創面有組織壞死和膿液流出時，用普通胰島素和慶大霉素聯合外敷，每日換藥一次；將胰島素與慶大霉素按4u：8u的比例配置，均勻的涂于創面上，再用無菌紗布覆蓋并固定，并監測換藥后0.5～2h的血糖，防止發生低血糖。用普通胰島素聯合慶大霉素治療壓瘡的依據：胰島素能消除局部組織水腫，促進肉芽組織生長［2］。慶大霉素可增強抗菌效果，兩者合用，可促進創面的愈合。在治療和護理的60天后，炎癥和組織壞死已被控制，露出新鮮紅潤的創面時，改用雙料喉風散外敷創面，方法如下：于每次翻身后用2%的碘伏消毒、待干，將雙料喉風散均勻噴灑于壓瘡部位。雙料喉風散的主要成分有珍珠、人工牛黃、冰片、黃連、豆根、青黛等。其功能清熱和解毒，可用于治療皮膚潰爛。在治療Ⅱ期褥瘡過程中，雙料喉風散起到了很好的收斂和促進愈合的作用。

2.1.4輔助物理治療每日使用周林頻譜儀照射創面15～20min對創面起到了消炎，促進局部血液循環和增強細胞功能的作用，使創面干燥，減少滲出，對組織的再生和修復起到了一定的輔助作用。

2.1.5定期做創面細菌學鑒定在換藥前病房行紫外線空氣消毒60min，操作者洗手戴口罩，戴無菌手套，用生理鹽水棉簽從創面中心環形向外擦拭分泌物或直接取膿液，做細菌培養和藥物敏感試驗，根據細菌學試驗結果及時選用抗生素，收效顯著。

2.2全身護理

2.2.1臥位因患者褥瘡發生部位是由于入院前長時間平臥，肩胛、骶尾和足跟部位皮膚和組織缺血缺氧所致。我們在該患者的護理過程中采取左右側臥位交替，合理放置防壓用具，根據受壓部位皮膚的情況每1～2h翻身一次，紅花酒精按摩受壓部位，在患者全身營養狀況得到改善，酌情延長2～4h一次。

2.2.2加強營養營養不良可延遲創面的愈合，降低機體免疫能力和肌張力，為患者準備高熱量、高蛋白、富含多種維生素飲食，保證蛋白質、糖、脂肪、維生素，特別是維生素C及微量元素的合理供給，以增加抵抗力和組織修復能力。

2.2.3高熱護理該患者在住院期間曾兩次發生高熱，我們采取溫水擦洗與藥物降溫相結合。及時擦干汗液，更換被服，避免全身皮膚和壓瘡部位受到不良刺激。

2.2.4尿便管理病人大小便失禁，在治療早期，我們采用留置尿管引流尿液，因其易引起尿路感染，在病人全身情況好轉后我們拔除尿管，使用一次性尿套，每日更換。為防止使用便盆加重壓瘡，該病人未使用便盆。為防止大便流出污染骶尾部創面，我們用柔軟、吸水性強的衛生紙折疊成約30cm×15cm的長方形夾于病人兩腿之間，每次翻身檢查，防止骶尾部皮膚和創面受到不良刺激。

2.3心理護理當一個人活動能力喪失時，會改變個人對自我身體形象的概念，認為自己不再是一個完整的人［3］。患者病情加重前生活能自理，此時對行動不便和全身多處有褥瘡無法承受。入院后治療進程緩慢，病人和家屬情緒低落，對以后的生活充滿疑慮。我們首先做家屬的思想工作，將疾病的轉歸及預后告訴他們，并通過現身說法，舉例子等幫他們樹立信心。讓他們明白，對病人而言，親情是最重要的。醫務人員需要患者及其家屬的的配合，病人更需要親人的愛。我們和家屬共同努力使其慢慢調適狀態來適應，走出情緒低谷，配合治療。

3積極治療原發病

在治療壓瘡的過程中遵醫囑使用治療風濕性關節炎的藥物，以減少關節腫脹和關節強直。

壓瘡的治療目前尚無特殊方法：全身治療以保證適當的營養，糾正低白蛋白血癥和貧血，補充維生素A、C及增加微量元素鋅的攝入，合理使用抗生素以控制感染。局部治療以解除壓迫和瘡面處理，能獲得治愈或顯效，有較好的臨床應用價值。通過我們內分泌科全體醫護人員的治療與護理，患者全身多處重度壓瘡完全愈合，患者及其家屬對治療效果十分滿意。

【參考文獻】

1王桂華，景瓊玲.護理職業技術.汕頭：汕頭大學出版社，2003，7.

2蔣琪霞.胰島素溶液封閉式外敷治療褥瘡的研究.中華護理學雜志，1994，29（5）：274.

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1.2鼻飼情況及結果在入院24-48小時內，由于存在意識障礙，吞咽困難等情況，不能進食的患者，即給予鼻飼飲食。鼻飼液為營養液，蔬菜汁、水果汁等液體。結果：鼻飼后出現胃管脫出20例，堵管5例，誤吸9例，口腔炎、口腔潰瘍、腹瀉各10例。

2并發癥的預防及相應護理對策

2.1胃管脫出放置胃管后，在出鼻孔處貼小膠布，標記胃管放置的長度。用小棉繩雙向反折固定于胃管上，再將小棉繩掛于患者的雙耳后，胃管固定牢固［1］。咳嗽、惡心一般不會致胃管脫出，要嚴防患者自行將胃管拔出。對意識不清、不合作的患者，囑照顧者24小時陪護。必要時給予患者上肢約束帶固定，雙手可戴無分指手套。

2.2胃管堵塞胃管堵塞原因有以下幾個方面：一是鼻飼液的食物顆粒太大；二是鼻飼管在口腔內有扭曲；三是在鼻飼后未及時沖洗鼻飼管。根據以上因素可采用以下方法進行預防：首先，鼻飼前應檢查鼻飼管是否通暢在位；其次，制作營養食時要打爛，過稠時加水稀釋，藥物要研成細未服用，牛奶不要與果汁同時喂；另外鼻飼前后應用溫開水20-30ml沖洗管道。

2.3便秘與腹瀉胃腸道并發癥是腸內營養治療時最多見的，其中腹瀉最為常見。引起腹瀉的原因主要有：鼻飼用具及鼻飼液被細菌污染；鼻飼液溫度過低，刺激腸蠕動過快；每次鼻飼液注入量過多等。要減少其發生，要注意鼻飼液及鼻飼用具的清潔，鼻飼液要現用現配，低溫冰箱保存時間不超過24小時，餐前充分熱透（煮沸5分鐘）鼻飼溫度38-40℃，每日更換注射器，管道接頭處應保持無茵。一般每次注入量為200-300ml。由于腹部受冷會使腸蠕動加快，而引起腹瀉，故應注意腹部保暖。腹瀉嚴重時，應暫停鼻飼，使胃腸充分休息，每次排便后，清洗肛周，保持肛周皮膚清潔干燥，防止局部浸漬、破潰。約15％的腸內營養患者會發生便秘[1]，這與患者長期臥床，腸蠕動減弱，長期使用低渣營養制劑或水攝入不足有關。因此要經常給予患者含膳食纖維豐富的飲食，提供足夠量的液體，并定時以順時針方向作腹部按摩，協助排便，必要時可遵醫囑予以服用緩瀉劑及胃腸動力藥。

2.4誤吸致吸入性肺炎鼻飼患者發生誤吸是最嚴重的并發癥，常導致吸入性肺炎。常見原因為口腔中分泌物誤咽，胃排空遲緩，惡心、嘔吐致胃管移位，營養液返流以及患者體質較差等有關。要避免發生誤吸關鍵在于預防：每日口腔護理2次，及時清潔口腔分泌物，輸注營養液時要適時適量，緩慢勻速，開始時20ml/h,逐漸增加，一般輸入速度為50-100ml/h；采取合適的，床頭抬高40-45℃，進食后30-60分鐘再放下床頭，鼻飼前不要翻身、拍背、吸痰，同時避免進食后30分鐘進行以上操作。經常監測患者胃內食物殘留量，若未消化應延遲鼻飼時間。當發生誤吸時，應立即停止營養液的輸入，讓患者取右向臥位吸出口鼻返流物，必要時可使用纖維支氣管鏡協助清除誤吸物。

2.5口腔炎、口腔潰瘍長期留置鼻飼管的患者，由于缺乏食物對口腔內腺體的刺激，而使唾液分泌減少，易造成口腔內膜干燥，也易造成細菌的繁殖，應用生理鹽水進行口腔護理，每天2-3次。防止齒齦及粘膜的感染。

3小結

神經內科腦卒中患者由于各種疾病致吞咽功能減退，造成不能進食，依賴鼻飼以確保機體的營養需要，而在鼻飼過程中易出現各種并發癥。并發癥的發生雖然難以完全避免，但部分并發癥可通過護士的細心觀察，及時發現問題，采取一定的護理預防措施，而減少乃至避免的，從而保障鼻飼患者的營養支持，促進患者早日康復，提高生活質量。

參考文獻

[1]黃建萍，魏冰等.中華國際護理雜志.2002，第01期.

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1預防

1.1根據世界衛生組織（WHO）推薦意見和我國政府的統一規定

（1）對健康母親出生后1月內的新生嬰兒是接種卡介苗（BCG）的對象［2］；（2）接種BCG后3～6個月復查，如結核菌素（PPD）試驗陰性者，繼續接種BCG。

1.2母親患無傳染性肺結核（痰菌陰性）所生嬰兒

（1）母親應正規抗結核治療，母親與嬰兒不必隔離，可以哺乳。（2）嬰兒應作結核菌素實驗和胸部X線檢查，兩項結果檢查陰性，嬰兒應接種BCG。（3）兩項為陽性，應按胎兒結核病正規治療。（4）僅PPD試驗陽性，應按兒童隱性原發形結核治療。

1.3母親患傳染性肺結核（疫菌陽性）

母親與嬰兒應當隔離至傳染性消失為止不宜哺乳。

1.4母親患血行播散型肺結核或結核性腦膜炎

母親和嬰兒應隔離到無傳染性為止。母親應接受正規治療，嬰兒同時進行胸部X線檢查與PPD試驗，如診斷無傳染性肺結核，應按正規治療，其無陽性發現，嬰兒應服異煙肼（INH）治6個月時再作PPD試驗，若為陽性，INH繼續服滿10個月。

1.5人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者

（1）新診斷傳染性肺結核病人有密切接觸的PPD試驗陽性幼兒和青壯年。（2）未接種BCG5歲以下兒童PPD試驗陽性者，單用INH8～10mg/kg，每日≤3000mg，服用6～12個月。

2護理

2.1首先減少患兒的恐懼心理

（1）介紹病區環境和病室情況。（2）消除緊張情緒，積極配合護理指導和醫生的治療。（3）樹立戰勝疾病的信心。

2.2注意觀察生命體征

（1）高熱時除物理降溫外，多飲水。納差、汗液丟失所致的電解質紊亂要及時糾正。（2）結核合并感染或胸腔積液時所致的胸悶、氣促、呼吸困難予以吸氧及胸膜腔穿刺抽液。（3）胸痛時改變。

2.3控制活動量，防止大咯血

（1）保持室內干凈整潔、安靜、通風。（2）解除患兒的煩惱及顧慮，講故事，必要時給予鎮靜劑。（3）留陪伴，若病情發生變化及時告訴醫生配合治療。

2.4防止感染

（1）每日清潔口腔1～2次；（2）分泌物潴留，分泌物不易清除，常發生在體內肺功能差的患者。有學者報道發生分泌物潴留高達40%～50%，筆者強調防止分泌物潴留為護理的重點。（3）病情允許可霧化吸入局部給藥幫助祛痰。

2.5健康教育

（1）養成良好的衛生習慣，不隨地吐痰。（2）碗筷要消毒煮沸，被褥、衣服需陽光曝曬。（3）生活要有規律，不偏食，給予維生素，碳水化合物，蛋白質豐富的飲食，保持大便通暢。（4）參加集體活動，保持樂觀情緒，樹立戰勝疾病信心。（5）規律服藥，定期復查，發現問題立即就醫及處理。（6）避免受涼，預防外感，增強免疫功能。

3討論

以上就兒童結核預防和護理，提出了回顧性總結和工作的體會。由于結核桿菌感染，免疫力低下，發病自身特征，BCG作為結核病免疫預防的效果比其他計劃免疫苗有差距，盡管如此，自從大規模開展BCG接種以來，兒童結核病，特別嚴重類型結核病已有明顯下降，因此嬰幼兒BCG接種方針在我國尚需繼續堅持［3］。希望新疫苗的開發具有BCG更大的抗結核能力，沒有或減少BCG接種可能發生的副反應發生，加快結核病控制進程。

INH預防性治療效果和方法，INH預防性治療效果初步是：從觀察報道中顯示，減少結核病發生率50%以上，大多數超過60%，少數報道超過80%［4］。50年代美國公共衛生就結核藥物預防研究組對1394原發結核兒童給予INH4～6mg/kg服藥1年，相同數同樣作對照，結果INH未發結核性腦膜炎和粟粒型肺結核，對照組發生結核性腦膜炎8例，粟粒型肺結核2例，大多數藥物預防成人300mg，兒童每日5～10mg/kg。

結核病治療時間長，患兒易發生焦慮，抑郁或恐懼心理，心理障礙會影響身心，使其失去戰勝疾病信心，因此應該根據不同年齡，予以健康心理護理指導，仔細觀察每位患兒的病情特點，有針對性地予以心理疏導，消除其對疾病的治療方案不正確認識，或藥物副反應的誤導，鼓勵增強自信心，以積極的態度配合護理，爭取早日康復。

【參考文獻】

1王忠仁.現代結核病學.北京：人民軍醫出版社，2000，701.

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1.2護士的綜合知識水平偏低在臨床一線工作的護士大多是年資低、學歷低，導致技術操作熟練度低，經驗不足，都可能對患者的安全構成威脅；隨著新技術、新項目的大量引進與發展，護理工作中技術復雜程度高、技術要求高的服務內容越來越多，不僅對護理人員帶來較大的工作壓力，而且可能導致護理工作中技術方面的風險加大，從而影響護理安全知識不斷的更新。

1.3護理職業的特殊性護士在很多時候是一人值班，許多護理行為只有護士和病人參與，所有的談話和操作不可能都叫病人簽字或知情，護理操作有許多環節是在治療室內進行，病人和家屬對期間的操作可以質疑，護士夜間巡視病房雖有記錄，但沒有旁證。

1.4護理人員的配置不能滿足病人的需要護理人力資源的缺乏，尤其是病人的護理需求增多，使護士超負荷從事繁重的工作，造成工作責任心不強，注意力不集中，環節質量無法控制，服務不到位，給病人帶來不安全感。

1.5患者行為因素護理工作是一項護患雙方共同參與的管理活動，護理工作的正常開展，有賴于患者的親密配合與支持，若患者心理承受能力差，對疾病缺乏正確的認識，極易產生焦慮、恐懼等心理現象，從而不信任醫生、懷疑醫生診斷有誤等，產生護理隱患。

1.6設備設施因素設備、設施使用不當或現存的設備設施不能滿足患者需要。基礎設施不完善病床無護欄、無搖床、輸液架升降失控，水管電線老化，插座不牢，衛生間無掛鉤、地面潮濕，損壞的搖床、輪椅，沒有及時修理，也沒有醒目的標志。

2加強安全管理的對策

護理安全防范，是一個極其復雜的形成過程，在日常護理工作中，我們還要善于發現問題，分析查找原因，主動幫助病人解決問題；耐心聽取病人的主訴，滿足病人的合理需要，為病人創造安全的住院環境、提供優質的服務，體現現代護理特色。

2.1建立健全各項規章制度及護理質量檢查與考核制度，針對醫院護理安全質量方面存在的問題，制定相應的預防與控制措施，規范護理工作流程的各個環節，加強法律學習，提高自我保護意識護理安全與法律法規有著密切的關系，增強護理人員的法律意識和法制觀念。

2.2提高護士的整體素質護理人員要正確認識護理工作的重要性，不僅要加強專業理論的繼續學習，還要培養自己的操作技能，還要有側重地學習心理、人文、社會科學知識，提高與病人的溝通能力。對低年資的護理人員加強基礎知識及基本操作技能培訓，加強青年護士規范化培訓和繼續教育。

篇（8）

1.1.1分級護理醫囑的準確性肖小文[2]調查發現:一級、二級護理所占比例高,達43.2%、50.4%,比相關資料[3]高;一級護理符合率僅27.8%,二級護理符合率僅36.2%,護理級別實際評定符合率低;從入院到出院一直是一級護理者占38.5%,一直是二級護理者占40.0%,護理級別大多未能客觀反映病情變化;醫生下達的護理級別整體向一級護理偏移,而且多數護士認為醫生確定的護理級別與病情不符,畢慧敏等[4]調查結果是52.55%,具有大專學歷或中級職稱的護士持這一觀點的比例更高。畢慧敏等[5]將醫囑護理分級和標準護理分級作比較,發現兩者有統計學意義。王淑琴等[6,7]將醫囑護理分級與Barthel指數護理分級作比較,也得出同樣結論。

1.1.2護士落實分級護理的隨意性較大由于沒有明確的執行標準和護理級別的不確定性,使醫囑逐漸失去嚴肅性和應有的權威性[4,8];護士淡化分級護理并形成思維定勢,對不按相應護理級別護理司空見慣,對確需按規定執行的護理也敷衍了事,結果是分級護理對部分病人只是一種形式[2,8]。

1.1.3臨床護理人力資源配置不合理魏暢[9]調查發現,分級護理執行人員中有9.01%~58.57%是由分級護理服務體系規定的最低資質標準人員提供的;2.21%~87.96%是由低于規定的最低資質標準人員執行的;1.83%~41.68%是由超過最低資質標準人員執行的,這說明臨床護理人力資源配置不合理。

1.2原因分析

1.2.1醫學教育要求與分級護理制度不相符醫療與護理相輔相成,但在醫學教育中很少涉及分級護理的相關內容,絕大多數醫學生不甚了解分級護理的相關知識[10]。王淑琴等[6]調查發現:住院醫師在校期間僅有31.75%的人接受過分級護理的相關知識,其余68.25%的人在后期工作實踐中逐漸了解;對分級護理依據即病情依據完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。由于臨床醫生對分級護理的知識了解有限,醫生往往根據主觀經驗或以慣性思維提出護理級別,造成分級護理制度執行中的不規范[6,10]。

1.2.2醫生認識上的偏差如有些醫生對護理級別從思想上未引起重視,下達的醫囑存在隨意性[2];有些醫生對新入院病人傾向于開出一級護理醫囑,以提醒護士注意[5];有些醫生從經濟考慮,認為把護理級別開高1個或2個等級可增加科室的收入[2];有些醫生為自我保護,在病人病情變化時不及時更改護理級別[9]。這些原因也導致分級護理制度執行的不規范。

1.2.3護理人員嚴重短缺國家衛生部曾調查了全國210所醫院,結果顯示,護士缺編的醫院占被調查醫院的93.3%[11]。有些護士認為人員缺編是分級護理不能落實的重要原因,而這種觀點在學歷、職稱高者比例更高[4]。現有護士很難滿足分級護理的需要。

2護士下達分級護理的可行性

2.1由護理學科的課程設置看護士下達分級護理的可行性普通高等教育“九五”國家級重點教材《護理學基礎》及全國中等衛生職業學校教材《護理理論》都對分級護理的標準和要求作了詳細的闡述,護士對特級護理、一級護理、二級護理的適用范圍、護理內容極為熟悉,而且能熟練掌握操作規程[12],理論上說,護士是有能力下達分級護理的。

2.2由我國高等護理教育的發展現狀看護士下達分級護理的可行性我國恢復高等護理教育20余年來,已形成中專、大專、本科和研究生教育的多層次護理教育體系[13,14]。高等護理教育的年招生量已經超過護理專業年招生總量的30%。據教育部統計,至2005年,我國已有4所學校開設了護理學博士教育,30余所學校開設了護理學碩士教育、133所學校

設了本科護理教育,近250所學校開設了護理高職教育,400余所學校開設了護理中職教育。除學校教育以外,成人自學考試專科和本科段均開設了護理專業,加上畢業后教育和繼續教育,我國已基本形成了完整的護理教育體系[14]。

完善的教育體系使護士掌握了大量護理專業知識,在理論上,護士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在實際工作中,護士可以根據自己的臨床經驗做出決策,對病人進行分級護理,組織安排護理措施的有效實施[15]。

2.3由我國醫院護士的發展現狀看護士下達分級護理的可行性我國已經培養了大批護理人才,具有中級以上職稱的護理隊伍不斷壯大[12]。至2004年底,全國護士數量為130.78萬名,其中具有大專以上學歷者達25.6%[13]。根據“中國護理事業發展規劃綱要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,護士中有大專及以上學歷者不低于30%,三級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低于50%,二級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低于30%[13]。

高學歷護士的加入是醫院一筆寶貴的財富。但是在現實的工作中卻存在著高低學歷護士、不同等級護士同等使用的問題[16],這不僅大大挫傷高學歷護士的工作積極性,而且極易造成由于不能體現自身價值而流失的現象;而由護士下達分級護理就是體現自身價值、展示護理工作獨立性的一個嘗試。

2.4由護理專業的自主性看護士下達分級護理的可行性專業自主性是指個人有權利自由的獨立作業且能對自己的行為有所說明,負完全責任[17]。目前,盡管護理專業在不斷發展,但護理專業作為一門獨立的學科還未被社會乃至被醫院的管理者所認可,護理工作仍被看作是從屬于醫療工作之下,甚至有人認為在醫院是“以醫養護”。在這種思想的指導下,醫生是醫院的主體,具有絕對的權威性和決策權,護士沒有權利參與真正的決策和決定[18],護士的工作自主性在某種程度上受到一定的束縛[19],工作滿意度也受到影響。有研究[20]認為,對工作環境缺乏支配能力、參與機構決策機會過少是影響護士工作滿意度的因素之一。

弗萊德森在他著名的《醫療職業:應用知識的社會學研究》(Freidson,1970)一書中認為:將職業與其他行業區分開來的唯一標準在于“自主性的事實”,即一種對工作具有合法性控制的狀態,一個職業只有獲得了對于決定從事其職業工作的正確內容和有效方法的排他性權力的時候,才具有穩固的地位[21]。但是在臨床護理實踐中卻普遍存在著由醫生確定病人護理級別,護士被動執行的現象,如此下去護理專業自主性將如何體現?護士的專業知識將如何綜合應用?

2.5從護理倫理角度看護士下達分級護理的可行性護理倫理是以醫德的基本原則和一般規范為指導而形成的一種意識形態,它控制和調整著護理人員的思想感情和形態。護理倫理學的基本概念:支持維護、行動負責、互助合作、關懷照顧。

分級護理執行中存在的問題常常使護理人員陷入了“倫理困境”,出現專業倫理與專業角色要求的沖突[22]:一方面在護理專業的倫理規范中,護士應該支持維護病人的利益和權利,給予其相應的護理;另一方面,在專業角色上,護士應配合醫囑的執行。護理倫理學指出,護士對自己所做的行動負有責任,即行動負責,指在護理領域內有關護理決策由護士做出,可見護理業務范圍內如分級護理的問題應由護士自己決策并采取措施[19]。2.6由學者觀點看護士下達分級護理的可行性胡斌春等[8]通過了解香港地區部分醫院的分級護理情況發現:香港地區的護理級別由護士確定,這樣既有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛,值得借鑒。肖小文等[2,4,5,19]認為,分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據,應由護理人員在對病人的健康狀況進行充分調查的基礎上做出;這樣既可避免跨專業指揮帶來的問題,又可調動護士工作的積極性,發揮各級護士主觀能動性,體現責權利和專業價值[23]。

在醫療護理工作中,醫療與護理是既有合作又有分工的兩個專業。護理當然要根據醫囑進行,但不等于說護理工作沒有相對獨立性;護士與醫生是平等的分工合作關系,而不是主從關系。因而在如何護理病人問題上,應該由護士做出決策,進行組織安排,這樣才能充分發揮護士工作的自主性和獨立性,樹立職業責任感和自豪感[19]。護理人員若能取得下達分級護理的權力,其工作主動性和積極性必能提高,我國護理事業必將翻開進一步發展的新篇章。

論文關鍵詞:護士護囑病人分級護理可行性

論文摘要:闡述現行分級護理中存在的一些問題和原因,從護理學科的課程設置、高等護理教育發展現狀、醫院護士發展現狀、護理專業的自主性、護理倫理角度等分析由護士下達分級護理護囑的可行性。

分級護理是按照國家衛生部統一制定的分級護理標準和要求,對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度,通常是在病人入院后由醫生下達、護士依據醫囑實施[1],目前已成為護理工作中一項重要的管理制度。分級護理在規范臨床醫療護理工作方面起了重要作用,但是在執行中出現了很多問題,從而引發了護士下達分級護理的思考。

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篇（9）

二，大量文獻做基礎

仔細查閱和你論文題目和研究范圍相關的文獻，大量的文獻查閱會你的論文寫作鋪墊，借鑒別人的思路，和好的語言。而且在寫作過程不會覺得語言平乏，當然也要自己一定的語言功底做基礎。

三，一氣呵成

做好充分的準備，不要每天寫一些，每天改一些，這樣會打斷自己的思路，影響文章的連貫。

四，盡量采用多的專業術語

可能口語化的表達會給人帶來親切感，但論文是比較專業的形式，是有可能做為文獻來查閱和檢索的，所以論文語言的專業化，術語化會提升自己論文的水平。

五，用正規格式書寫

參考正規的論文文獻，論文格式。不要因為格式問題，而影響到你論文的質量。

六，最好在計算機上完成寫作過程

如果有條件最好利用電腦來完成寫作過程，好處以下幾點：1，節省時間，無論打字的速度慢到什么程度，肯定要比手寫的快。2，方便，大量的文獻放在手邊，一個一個查閱是很不方便的，文獻都是用數據庫編輯，所以都是在電腦上完成。提前先在電腦上摘要出重點，寫出提綱，隨時翻閱，方便寫作。3，修改編輯，在電腦隨時對文章進行修改編輯都是非常的方便。4，隨時存檔，寫一段，存一段，防止突然停電，或者電腦當機。本人就是吃了這個大虧，一個晚上的勞動，差點就全沒了，幸虧男友是電腦高手，幫我找回。否則就恨著電腦，哭死算了。

七，成稿打印好交給導師

無論你的字寫的多么優美，還是按照慣例來，打印出的文字顯的正規，而且交流不存在任何的問題，不會讓導師因為看不懂你的龍飛鳳舞，而低估你的論文。而且干凈整潔，女孩子不僅注意自己的形象問題，書面的東西也反映你的修養和氣質。

八，聽取導師意見，仔細修改

導師會給你一些關于你論文建設性的意見，仔細參考，認真修改。畢竟導師是發表過多篇論文，有頗多的經驗。

九，作好課件，準備答辯

好的課件可以給你的答辯帶來意想不道的精彩，比如用美麗的風景做背景，會給下面在座的老師門心曠神怡的感覺，也會給枯燥的答辯帶來精彩。但是切記，課件不要做的太花哨，反而會影響答辯的效果。畢竟這是正規的論文答辯，該走的形式還上按照常規來。

十，注意答辯時間

按照國際慣例，都是5分鐘。所以一定要讓自己的答辯掌握在這樣的時間內，這樣顯的認真，而且讓別人完全的了解你的論文，而不會因為時間緊張或者超時，而被迫停止，造成不好的影響和結果。

十一，提前作好答辯準備

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1臨床資料

本組男32例,女14例,年齡3個月～3歲。Ⅰ度6例,唇紅部裂開；Ⅱ度28例,上唇部分裂開,但未及鼻底；Ⅲ度12例,上唇、鼻底完全裂開；Ⅱ度、Ⅲ度患者同時伴發牙槽裂12例，腭裂14例。麻醉方式：基礎麻醉＋局部麻醉；手術方式：Tennison法11例，Millard法35例。

2護理

2．1心理護理

唇裂患兒均存在不同程度的心理障礙,多較自卑,護理人員應盡可能多與患兒親密接觸、撫摸、擁抱、引逗患兒,給予其情感滿足,消除陌生及恐懼感,為進一步治療及護理打下良好基礎。唇裂患兒心理、社會行為能否正常發展,很大程度上取決于家長及家庭每個社會成員的心理狀態。唇裂患兒的出生對其家長的打擊很大,患兒家長承受著各種不同的心理壓力。護理人員應向家長講解疾病原因,多與家長交流、解釋,要告知唇裂患兒智力水平多在正常范圍,除部分伴發腭裂的患兒的語音功能稍差外,其智能指標大多正常，使他們正確面對現實,指導他們克服心理障礙,建立健全親子關系，鼓勵孩子以正常心態積極參加社會活動。

2．2術前護理

2．2．1體檢

術前對患兒進行全面檢查,包括體重、發育、營養狀況,局部皮膚有無濕疹、感染等,有無上呼吸道感染及中耳炎,常規胸透、血常規、出凝血時間檢查,特別應注意排除先天性心臟病。

2．2．2術前健康教育

介紹手術的必要性，向家屬講明手術是根治唇裂唯一有效的途徑,其最佳手術時機為單側3個月～6個月,雙側唇裂6個月～12個月。唇裂患兒喂養時間相對較長,易發生窒息或梗死,母親應有耐心。患兒吃奶時宜取半坐位,患兒在進食過程中會吞入大量空氣,應常拍其背部助其打嗝,吃完奶后再喂少量水沖洗口腔。術前2d～3d指導家屬停止母乳喂養,停止用奶瓶喂奶或喂水,改用小匙或滴管喂奶,以便為術后喂養作準備,因術后初期吸吮不利于術后傷口愈合。

2．2．3監測體溫,注意保暖

幼兒體溫調節中樞不完善,易受外界影響而波動,有時引起體溫不升。術前使體溫不低于36℃,否則影響患兒血液pH值，不利手術；體溫不升時應采取保暖措施,如放入保暖箱或空調房內。

2．2．4術前準備

術前2d開始用0.25%氯霉素眼藥水點鼻；術前1d或當日給適量抗生素預防術后感染,用肥皂水和清水洗凈面部,用棉棒清洗鼻腔、口腔。術前4h禁止喂奶,可喂食10%葡萄糖注射液30ml～50ml,以免因術后患兒饑餓哭鬧引起傷口出血、裂開等。

2．3術后護理

2．3．1回病房前護理

全麻未清醒前,取平臥位,頭偏向一側,墊起雙肩約15°,使頭偏向健側,保持呼吸道通暢,低流量吸氧,備吸痰器,隨時吸出口、鼻腔內血性滲出物和痰液,注意傷口出血情況、口唇顏色,監測生命體征,注意保暖。

2．3．2回病房后護理

患兒回病房后立即用夾板固定雙肘，關節制動,以免輸液針頭脫落及用手搔抓傷口,待其完全清醒后可喂少量糖水,以免饑餓引起哭鬧致創口張力增加,必要時遵醫囑使用鎮靜止痛劑減輕疼痛。囑家長不要刺激患兒,避免其大聲哭鬧或嬉笑；看護好患兒,防止跌跤、墜床碰撞創口,引起傷口出血、裂開。

2．3．3傷口處理

患兒術后回病房未清醒前,可給予局部冷敷,減輕局部疼痛、出血、腫脹。有血痂傷口先用3%雙氧水清洗血痂,然后用75%酒精清洗消毒,無血痂傷口可直接用75%酒精消毒,如患兒流涕,隨時用消毒棉簽清除分泌物,保持傷口清潔干燥。為了減少上唇張力,有的患兒需戴唇弓減張固定,唇弓一般在拆線1周后去除,注意觀察有無皮膚過敏反應及皮膚壓傷,如有應予以調整。為減少患兒啼哭,可適當使用鎮靜劑,避免傷口裂開或產生明顯瘢痕。為使鼻翼塌陷畸形和Ⅱ度以上唇裂患兒術后鼻孔保持良好的形態,可用大小合適的橡皮管支撐患側鼻孔,凡士林紗條及橡皮管應于術后24h取出,以免導致傷口感染。術后5d～7d分次拆除縫線,紅唇內側及黏膜的縫線不必勉強拆除,可令其自行脫落。拆線后因傷口系初期愈合,尚不牢固,家長要看護好患兒,避免摔倒碰撞使手術傷口裂開。

2．4飲食護理

完全清醒后,協助喂少量溫開水或牛奶,勿過燙,用湯匙喂時動作輕、穩、準,不刺激傷口,以防損傷切口或加重疼痛。合并腭裂患兒,口腔與鼻腔相通,口腔清潔差,每次進食后喂患兒幾口水,起到漱口作用。

2．5出院健康教育

患兒術后1月內勿吸吮,仍采用湯匙喂食。囑要讓其傷口痂皮自然脫落,切忌搔抓,術后3個月復診。合并腭裂患兒,指導家長待患兒1.5歲～2歲時手術較為合適,因年齡小耐受性差，手術風險大,年齡過大影響矯形效果,妨礙語音功能恢復等。患兒年齡增大后,唇、鼻部往往又會出現新的畸形,需二期手術治療,鼻部畸形在14歲后基本穩定,此時手術治療矯正,可獲得最佳效果［2］。

2.6定期電話隨訪了解創口愈合情況，唇部的功能狀態以及患兒心理等，發現問題及時處理。

3討論

現代醫學已經從單一的生物醫學模式變為生物心理社會醫學模式，與之相適應，護理模式也從單純的重視病人的生活和疾病的護理發展為全面重視病人生物、心理社會方面對人體健康影響的整體護理。護理發展經歷了三個階段：第一階段是以疾病為中心開展護理活動；第二階段是以病人為中心開展護理活動；第三階段是以健康為中心開展護理活動。整體護理的目標是根據人的生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合人的最佳護理，通過護理程序，不但使病人的健康問題得以解決，病人還能夠掌握促進健康的方法。超級秘書網

幼兒唇裂修復術,手術前后的細致護理是手術成功必不可少的條件。幼兒生長代謝旺盛,早期進行手術可以盡早地恢復上唇的正常外形和功能,并可使瘢痕減少到最小程度,對伴有牙槽突或腭裂患兒,唇裂整復后在正常位置有肌肉活動,可產生壓迫作用,促使牙槽突及腭部裂隙逐漸靠攏,為后期整復創造有利條件。同時,在幼兒期進行唇裂修復,可減少喂養困難,并減少對患兒及其家長的不良心理刺激。唇裂患者（包括術后患者）均有不同程度的心理障礙,會面臨嚴重的社會適應問題,在護理上應重視患者的這些問題的解決,使患者成為一個生理及心智健康的人。由于唇裂畸形的治療涉及多學科,唇裂的護理也要重視護理的連續性、程序性和綜合性,強調以患者健康為中心,全方位，不間斷而又在不同階段有所側重的護理方法,以不同治療階段的醫院內護理為基礎,運用心理學、社會學、營養學等專業知識,綜合院外咨詢和健康教育使患兒獲得全面的治療與康復。

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特級護理:安排專人24h護理,嚴密觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格各項診療及護理措施,及時準確逐項填寫特級護理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎護理,嚴防并發癥發生,確保患者安全。一級護理:15～30min巡視患者1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格執行各項診療護理措施,及時準確填寫特別護理記錄。做好各項基礎護理,嚴防并發癥,滿足患者身心需要。二級護理:每隔1-2h巡視患者1次,觀察病情。按護理常規護理。給予必要的生活及心理協助,滿足患者身心需要。三級護理:每天巡視患者2次,觀察病情。按護理常規護理,給予衛生保健指導,督促患者遵守院規,滿足患者身心需要[5]。

1.2我國現行分級護理制度存在的問題

1.2.1醫、護在分級護理制度認知上存在差異

醫生以醫囑形式下達護理級別。護士根據護理等級為患者提供不同的護理服務,但當護理級別與該患者護理需求有差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。王淑琴等[6]報道:某軍隊醫院住院醫師對分級護理內容中規定的臨床護理要求,完全了解者僅為12.7%,部分了解者為86.51%,不了解者為1.59%。部分醫生對護理級別的內容及要求不夠清楚,僅從疾病的診斷及治療的角度出發,產生了醫囑護理級別與患者病情所需的護理級別不一致的問題。研究[6-8]報道,醫囑護理分級與Barthel指數分級[9]及標準護理分級[10]均存在顯著性差異(P<0.001),而Barthel指數分級與標準護理分級比較,無顯著差異(P>0.05)。由此可見,醫囑分級與患者的實際需求存在差距,分級護理等級存在差異性,這是評估者對分級護理制度內容認知不同所致。

1.2.2分級護理制度部分內容在臨床執行困難

分級護理制度有些內容過于細化,有的過于籠統模糊,執行有一定困難。例如一級護理每15-30min巡視患者1次,部分一級護理患者不需要每30min巡視1次,而危重、病情不穩定的患者又需隨時巡視。又如一級護理中規定認真細致做好各項基礎護理工作,實際工作中有些一級護理的患者無需提供飲食、排泄、衛生等方面的護理,但如果不做就違背了工作制度。上述問題在臨床一線工作者中普遍存在。

1.2.3醫療收費的尷尬問題

分級護理制度在收費問題上也面臨尷尬境地。有的患者根據一級護理的標準,質疑護士并未做到一級護理中規定的一切而拒絕交費。有時家屬提出患者根本不需要進行一級護理,因而不應按此標準收費。這與醫生理解的一級護理的標準和書面規定有一定的距離有關。此外,目前的分級護理收費標準與護理勞動價值不匹配。周榮慧、劉坤等[11]研究顯示:一級護理患者每日勞動力成本為120.78-210.26元,每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價局規定一級護理每日收費在6-10元左右[12-13],這與實際成本測算數據有很大差距,連最基本的消耗品支出(36.49元)都難以保證。

1.2.4護理糾紛、醫療訴訟問題

當發生醫療護理糾紛時,患方可能根據分級護理制度的書面資料,質疑護士提供的服務沒有達到標準。例如,1例高血壓患者,需每30min測1次血壓,但并不需要每30min測量呼吸、體溫。如果醫囑為一級護理,而護士沒有按照一級護理的要求每30min測量呼吸、體溫等并記錄,那么在糾紛或法律訴訟中

醫療機構和護理人員將極為被動;而要求護士在平時工作中嚴格按照分級護理制度去做并不現實。李文清等[14]研究顯示:某醫院心內科改進分級護理制度,針對分級護理制度出現的問題采取了相應的對策及措施,患者及家屬質疑護理級別收費的次數明顯減少,2003-2004年每年發生10-15例次,2005年全年僅有1例次。

2國外分級護理現狀

楊潔[4]報道:日本分級護理是根據患者病情輕重的程度分A、B、C3度,同時根據患者的生活自由度分1-4級。這兩個方面組合為12個類別,分別為:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具體劃分標準為如下:A度:必須密切觀察病情變化,進行心電監護,隨時觀察生命體征;B度:1-2h觀察1次;C度:不需要經常觀察。1級:禁止自己活動或自己不能活動,基本生活完全需要幫助;2級:允許床上活動,基本生活給予必要的幫助;3級:自己能室內行走,室外的基本生活需要幫助,如相關檢查需護理人員陪送;4級:自己基本能照顧好自己的生活行動。例如,護士評估一名骨折臥床、病情穩定的患者,可能為其下達C1級別的護理,表示此患者需臥床,自己不能活動,生活護理要求很高,但不需要經常觀察。Weitl,Josef[15]報道,德國的分級護理視病情觀察和生活護理為患者需求的兩個不同方面,因此,將兩者分而述之。根據患者的日常生活照護能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分為A1-A3共3級。A1:患者只需要健康指導與教育,自己具有完全補償能力。A2:患者只有部分補償能力,需要部分照護者,如年齡偏大易跌倒的患者。A3:患者自己沒有補償能力,完全需要照護者,如大小便失禁的患者。根據患者對病情觀察、生命體征監測以及導管護理等方面的需求分為S1-S3共3級,類似于日本的A、B、C3度。日本、德國的分級護理均從病情觀察和生活護理兩方面著手,體現護理工作的兩個不同方面,明確、具體地將兩個方面工作落實到位,全面滿足患者的需求。英國沒有將護理明確分級,醫生根據患者病情定為病危、病重或一般,護士非常細致地落實好護理評估、護理措施、健康教育,真正滿足患者各方面需求[16]。歐洲和亞洲發達國家的分級護理制度及不實行分級護理值得我們思考與借鑒。

3建議

分級護理制度在特定的歷史時期出現,并在相當長的時間內對護理質量管理發揮了重要的作用,其價值不容否認和低估。但是,任何一種制度都有其歷史的局限性,隨著社會的進步需不斷地改進和完善,或被新的制度所替代。當今,針對我國目前的分級護理制度在臨床實踐中存在的諸多亟待解決的問題,建議采取以下措施進一步改進與完善,并制定適合我國國情、適宜臨床護理實踐的護理分級制度。

3.1改進我國現行的分級護理制度

保留現有的分級護理制度,由資深護士再將每一等級分A、B、C共3個子級別。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在醫囑定為一級護理的患者中,將需要注重密切觀察病情的患者分入1A類,將注重提供生活照顧的患者分入1B類,既要密切觀察病情、又要提供生活照顧的患者分入1C類。同樣可將特級護理、二級護理、三級護理各分為3個子級別。[3.2參照和借鑒已有的其他分級護理制度

香港的護理級別分為四級[12],Ⅰ級護理要求最低,Ⅳ級護理要求最高,護理級別由護士確定,護理標準比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內容,原則性和操作性均較強,有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛。

日本和德國的分級護理制度,病情觀察級別和護理級別分別開具。由醫生根據患者病情輕、重、緩、急確定病情觀察級別,對護士提出要求,規定如何巡視病房、監測生命體征、護理記錄頻率及導管護理等。由資深護理人員根據患者的ADL分級,結合病情、心理等綜合因素確定護理級別,規定護理內容,使護理更有針對性,同時體現護理工作的主動性。采用Barthel[17]指數分級法評估患者日常生活能力,此評估法是美國康復醫療機構常用的評估方法,在我國也廣泛應用,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于治療前后患者獨立生活功能的變化,體現護理需要的程度。分為差、中、良3等級。差:Barthel指數計分≤40分者,生活上依賴較明顯或完全依賴;中等:Barthel指數計分41-60分者,生活上部分依賴;良:Barthel指數計分>60分者,僅在醫護人員指導下生活能夠自理。邵愛仙[18]等研究表明,根據ADL,采用Barthel指數分級標準,結論得出不同等級患者的護理時間呈遞進關系,計算護理工作量有很好的代表性和可行性,具有正確、客觀、方便等優點。因此,根據Barthel指數分級標準制定護理級別、確定

生活護理,具有可行性和可操作性。還可以應用奧瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根據Barthel指數分級法評估得分,制定完全補償、部分補償和支持教育系統的標準護理計劃。

3.3改進護理收費

綜合病情觀察級別和生活護理分級進行收費。以不同等級護理服務工作量為依據,即按實際服務項目及內容收費,綜合病情觀察級別和護理分級調整收費標準,合理收費,減少不必要的醫患、護患糾紛,公平保證患者、醫院、護士的利益。

【論文關鍵詞】住院患者護理工作分級護理

【論文摘要】目前我國分級護理制度內容相對陳舊,已不適應臨床護理的發展,在實踐中存在諸多問題:如醫、護認知上存在差異;部分內容在臨床執行困難;易引發醫療收費的困惑、護理糾紛、醫療訴訟問題等。建議進一步完善現行的分級制度,或借鑒其他國家的分級護理方法,形成適合我國國情的護理分級制度。

分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護理人力資源的重要依據[1],也是確定護理服務收費的標準[2],分級護理制度明確各級護理級別的病情依據與臨床護理要求。它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護理要求,對臨床護理以及管理工作起著規范性與指導性作用[3]。我國的分級護理始于1956年,由張開秀、黎秀芳[4]所倡導,一直沿用至今。隨著護理工作范圍的擴大,現代護理理論不斷地注入到護理實踐中去,分級護理制度的內容顯得相對陳舊,在臨床護理實踐中存在諸多問題,不同程度地影響護理工作質量,制約了護理學科的發展。因此,我國現行的分級護理制度需要改進與完善。

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