緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇疑難病例討論范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

關(guān)鍵詞 ：腫瘤患者；疑難病例；傷口愈合；專科小組

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.048

腫瘤患者是一個特殊群體，為了提高患者的生活質(zhì)量，減少平均住院日，給患者提供高效安全的傷口護(hù)理，對其進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的預(yù)測、評估、處理和記錄，是成立傷口專科小組的目標(biāo)所在。腫瘤患者的傷口因病情進(jìn)展，基礎(chǔ)營養(yǎng)差，其處理過程耗時長，患者生活質(zhì)量受到不同程度的影響，這就給專科傷口小組成員提出更大的挑戰(zhàn)。為此，我傷口專科小組在傷口理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，每季度進(jìn)行1次腫瘤患者傷口疑難病例討論，使小組成員在理論和實(shí)踐能力上得到迅速提高。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年6月~2012年6月我腫瘤中心組建傷口專科小組，共討論疑難病例12例，男6例，女6例。年齡12~70歲。Ⅳ期壓瘡2例，Ⅲ期壓瘡2例，Ⅱ期壓瘡1例，皮炎傷口3例，瘤性傷口4例。開展相關(guān)授課10次，小組成員16名，性別均為女性，年齡26~37歲。學(xué)歷：本科12人，專科4人。職稱：主管4人，護(hù)師5人，護(hù)士7人。腫瘤內(nèi)科11人，外科4人，重癥ICU 1人。

1.2方法

1.2.1收集資料小組成員均為相關(guān)科室骨干，通過初期的傷口理論培訓(xùn)，運(yùn)用傷口的測量標(biāo)準(zhǔn)對各自病區(qū)內(nèi)發(fā)生的傷口問題，按照類別、處理程序和換藥時間順序拍下照片，每次照片要求角度一致（首先要獲得患者的同意）。同時收集患者發(fā)生傷口問題時的一般情況、治療方案、護(hù)理問題及相應(yīng)措施，提出疑難點(diǎn)。以上的資料收集限于壓瘡Ⅲ期或以上病例、復(fù)雜腫瘤傷口、嚴(yán)重滲出放射性皮炎傷口等。疑難病例討論根據(jù)腫瘤患者傷口情況定期組織（每季度1次）會診，這些疑難病例中沒有愈合或是愈合效果差的將參加疑難病例討論。

1.2.2制作幻燈片將收集的資料按照患者病情介紹；傷口發(fā)生的時間、評估、護(hù)理期間傷口的變化；使用的護(hù)理工具；其愈合情況全部按照時間排序，將之前收集的照片附上相應(yīng)的文字說明；最后提出護(hù)理中的疑難點(diǎn)供大家討論，并將上述內(nèi)容制成幻燈片。小組成員將幻燈片（每人1個病例，特殊的可有多個）上交到小組組長（護(hù)理管理者）整理，之后試講20 min，由組長從小組成員所有病例中挑選出值得探討的內(nèi)容和有學(xué)習(xí)價值的病案分析（一般3~4個案例），并對幻燈片制作提出相應(yīng)的修改意見。

1.2.3討論前準(zhǔn)備將確定后的案例以文字形式將其病情介紹、傷口分類及傷口處理中遇到的疑難點(diǎn)發(fā)送到每個成員手中，目的是熟悉病情，讓專科成員有時間搜索文獻(xiàn)查閱相關(guān)資料，備討論時提出建設(shè)性意見和疑惑。

1.2.4討論學(xué)習(xí)討論的成員除了專科小組成員之外，再邀請有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)傷口管理者、造口師、營養(yǎng)師等參加，討論前由小組成員先提出護(hù)理中的疑難點(diǎn)，講出自己的想法和觀點(diǎn)，然后大家分別從腫瘤患者的傷口特點(diǎn)、營養(yǎng)支持、疾病狀態(tài)及進(jìn)展展開討論，每個專科小組成員均有自由發(fā)言權(quán)，大家以圓桌形式相互探討，提出交流意見和建議，并將疑難知識點(diǎn)和操作難點(diǎn)收集匯總，作為此次討論的延伸學(xué)習(xí)內(nèi)容，并以此內(nèi)容安排下次的理論授課。

1.3評價指標(biāo)評價傷口專科小組成員綜合考試成績。≥60分為達(dá)標(biāo)，＜60分為不達(dá)標(biāo)。對小組成員發(fā)放培訓(xùn)模式的評價問卷，發(fā)放16份，均有效回收，回收率100%。具體內(nèi)容包括：（1）資料的收集。每培訓(xùn)3個月完成1次，根據(jù)培訓(xùn)計劃，告知傷口病例收集標(biāo)準(zhǔn)，傷口照片收集規(guī)范，將傷口病例的文字內(nèi)容和照片內(nèi)容以電子文檔形式發(fā)給傷口小組公共郵箱。（2）傷口護(hù)理流程報告。每培訓(xùn)3個月完成1次，要求每人運(yùn)用護(hù)理流程的方法結(jié)合傷口評估與測量技術(shù)收集典型傷口資料寫個案護(hù)理報告，用PPT形式報告20 min。（3）疑難傷口討論。每人每季度在疑難病例討論中要發(fā)表自己對傷口治療的相關(guān)循證依據(jù)，要求能將傷口的延伸知識與實(shí)際操作相結(jié)合。（4）理論考試。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容確定理論考試試題和評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分。半年考1次。（5）操作考核。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容制定操作考核內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分。半年考一次。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計描述方法。

2結(jié)果（表1）

3討論

3.1規(guī)范收集傷口資料，提高對傷口的正確認(rèn)識和處理通過定期的學(xué)習(xí)交流統(tǒng)一傷口收集的標(biāo)準(zhǔn)流程和方法，在病例分享中，展示的病例不會因?yàn)椴僮饕?guī)范和流程的混亂而影響分析和判斷。大家在通過處理傷口中的使用方法和結(jié)果對照，提出更合理的處理流程，每次的學(xué)習(xí)對成員更是一種經(jīng)驗(yàn)的交流，通過學(xué)習(xí)討論、定期開展小組學(xué)習(xí)，有助于專科成員的傷口護(hù)理理念得以更新，相關(guān)理論知識和技術(shù)水平得以提升，減少了獨(dú)自摸索復(fù)雜傷口處理的學(xué)習(xí)過程。

3.2鍛煉疑難點(diǎn)分析能力，提高科研水平在每次的病例分析討論中，各層級學(xué)員們通過對自己處理的病例講解，能條理性的整理自己對疑難點(diǎn)的觀察要點(diǎn)，通過查閱文獻(xiàn)增加分析能力，將自己的工作變成成果展示出來本著循證護(hù)理的理念逐步開展工作［2］。通過交流更能互補(bǔ)不足之處和學(xué)習(xí)彼此優(yōu)勢，學(xué)到書本之外的經(jīng)驗(yàn)，同時，多次的學(xué)習(xí)討論中，頭腦風(fēng)暴也能激發(fā)大家對科研的創(chuàng)作靈感，將積累的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變成課題，將激發(fā)的靈感運(yùn)用到實(shí)踐，這種良性循環(huán)有利于專科小組工作的持續(xù)改進(jìn)，也為以后的工作提供了循證依據(jù)。專科成員通過這樣的培訓(xùn)后，使其對專科發(fā)展動向有一定的了解，在處理專科護(hù)理問題時比以往更有經(jīng)驗(yàn)和水平大大提高了專科護(hù)理質(zhì)量。

3.3激發(fā)護(hù)理工作積極性，成就感倍增在專科小組成員工作中表現(xiàn)出來的規(guī)范性和專業(yè)性受到廣大患者的認(rèn)同，這種認(rèn)同感讓護(hù)士倍感成就，從內(nèi)激發(fā)工作的能動性，同時也能在工作崗位上做好表率，影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)對專科學(xué)習(xí)的興趣。通過這種方式調(diào)動護(hù)士的積極性和創(chuàng)造性更能發(fā)揮專科護(hù)士的內(nèi)在潛能，使表現(xiàn)好的護(hù)士保持積極的工作態(tài)度，更重要的是在這個過程中為小組成員提供了展示才華的舞臺，護(hù)理專業(yè)的技能范圍得以拓展，專業(yè)服務(wù)也會提高患者的滿意度［3］。

3.4為定向培養(yǎng)專科護(hù)士打下基礎(chǔ)通過小組成員的理論更新、規(guī)范診療、操作演示等促使其他護(hù)理人員傷口護(hù)理知識和水平的提高，使護(hù)理人員從對傷口造口患者“不會護(hù)理、怕護(hù)理”到“會護(hù)理、愿護(hù)理”，增加了護(hù)理人員的主觀能動性［4］。

總之，在臨床工作趨向?qū)I(yè)化的今天，培養(yǎng)專科護(hù)士和如何培養(yǎng)專科護(hù)士成為當(dāng)今護(hù)理的熱門話題，在某種深度上，護(hù)士的職能也走向更專業(yè)化，護(hù)理學(xué)科的知識，技術(shù)向更先進(jìn)，復(fù)雜高級發(fā)展。疑難病例分析這種類型的專科小組學(xué)習(xí)，可以從優(yōu)秀護(hù)理人員中更能發(fā)掘具有培養(yǎng)潛質(zhì)的專科成員，作為骨干重點(diǎn)培養(yǎng)，成為一個全科的腫瘤專科護(hù)士。

參考文獻(xiàn)

［1］蔣琪霞，李曉華，劉云.傷口護(hù)理專科培訓(xùn)方法及其效果評價［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（8）：732-734.

［2］王成芳.臨床傷口壓瘡護(hù)理管理模式及其效果探討［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25（14）：123-124.

［3］朱小妹， 湛永毅， 陳玉盤.建立造口傷口小組提高專科護(hù)理質(zhì)量［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012（10）：183-184.

篇（2）

（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈海劳霾±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應(yīng)達(dá)出院病人的15％以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

篇（3）

跟隨醫(yī)生臨床查房時，應(yīng)初步掌握患者的病情，查看患者的病歷及藥歷，了解疾病性質(zhì)、治療方法、生化指標(biāo)變化的臨床意義等；查看護(hù)士工作站患者的用藥記錄，審核輸液單藥名、藥品滴注順序、輸液時間與間隔是否符合時間藥理學(xué)，有否配伍禁忌[10]等。并在查房記錄表中記錄重點(diǎn)患者的疾病、用藥情況，用藥解釋等（見圖2）。藥師除了回答醫(yī)師的提問外，應(yīng)對存在的不合理用藥情況提出建議；查房結(jié)束后，用藥中存在的疑問可通過查閱資料、在小組內(nèi)進(jìn)行集中討論予以解決，而對不熟悉的疾病診斷和治療則需進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。臨床醫(yī)師的專科用藥知識可能比藥師豐富，這與其專業(yè)醫(yī)學(xué)知識以及對患者疾病的熟悉程度有關(guān)；也與其豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。如果藥師能多掌握相關(guān)疾病的藥物治療方案，就可在專科發(fā)揮其應(yīng)有作用，尤其是在復(fù)雜性疾病聯(lián)合用藥出現(xiàn)相互作用難以鑒別時，藥師應(yīng)發(fā)揮其專業(yè)特長。以中藥注射液舒血寧為例，可以根據(jù)臨床用藥習(xí)慣，從患者基本情況、臨床診斷、病程、藥品使用情況（包括給藥方式、溶媒、滴速、用法用量、用藥時間、停藥原因、治療效果及是否按中醫(yī)辨證給藥等）、合并用藥情況、不良反應(yīng)[10]等方面進(jìn)行統(tǒng)計和分析，獲得舒血寧注射液的臨床使用數(shù)據(jù)及不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。除了隨醫(yī)查房外，應(yīng)定期進(jìn)行藥學(xué)查房（每周2次），查房前一天藥師應(yīng)閱讀患者的電子病歷，熟悉患者的基本狀況、病情、用藥情況，做好詳細(xì)記錄。查房時，到病床前與患者或其家屬進(jìn)行交流，了解疾病治療前后的變化、治療過程中是否出現(xiàn)不適癥狀等，并向患者講述基本的用藥知識，回答有關(guān)提問，減少因不清楚用藥原因而自動停藥情況的發(fā)生，提高藥物治療的效果和患者的依從性。在門診，藥師對患者的病情不了解，回答問題的針對性不太強(qiáng)，只能按藥理作用回答；而藥學(xué)查房，不僅為藥師提供了與患者交流的平臺，且可做到將“面向藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊嫦虿∪朔?wù)”的優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)。

2參加病例討論

前期參加醫(yī)生科室內(nèi)的疑難重點(diǎn)病例討論，做好相關(guān)記錄；隨后科內(nèi)展開病例討論；通過定期病例討論分析，將經(jīng)典的、具有中醫(yī)治療特色的疑難病例整理成冊，使臨床用藥建議更科學(xué)、合理。

3合理用藥宣教

合理用藥的宣教應(yīng)包括制定基本藥品目錄手冊，并分發(fā)給臨床醫(yī)師；制定抗菌藥物、高危藥品、精麻藥品管理目錄、中成藥、中藥小包裝飲片目錄；為臨床提供最新藥學(xué)知識及本院的用藥情況；每季度制作合理用藥宣傳手冊及用藥小貼士，派發(fā)給各個病區(qū)。

4設(shè)立專門的臨床藥師咨詢窗口

在臨床做好藥學(xué)服務(wù)工作的基礎(chǔ)上，應(yīng)增設(shè)臨床藥師咨詢窗口，每月定期派臨床藥師為患者進(jìn)行用藥解答；將具有中醫(yī)治療特色的疑難病例整理成冊以供查閱。

5定期總結(jié)并改進(jìn)

對臨床藥學(xué)工作應(yīng)定期進(jìn)行總結(jié)，如對醫(yī)護(hù)患進(jìn)行問卷調(diào)查，對近階段的藥學(xué)服務(wù)工作進(jìn)行分析，找出不足，及時改善，使藥學(xué)服務(wù)更上一層樓。

篇（4）

主管單位：中華人民共和國衛(wèi)生部

主辦單位：中國醫(yī)師協(xié)會

出版周期：月刊

出版地址：河北省石家莊市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號：1671-6450

國內(nèi)刊號：13-1316/R

郵發(fā)代號：18-187

發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時間：2002

期刊收錄：

CA 化學(xué)文摘(美)(2009)

Pж(AJ) 文摘雜志(俄)(2009)

核心期刊：

期刊榮譽(yù)：

聯(lián)系方式

篇（5）

[摘要] 目的 通過對190例人工耳蝸植入手術(shù)總結(jié)，分析術(shù)中遇到的疑難問題和處理方法，為提高人工耳蝸植入手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥提供參考。方法 選取2012年1月—2014年1月在該院行人工耳蝸植入手術(shù)的190例患兒，對術(shù)中疑難情況及處理方法進(jìn)行研究分析。結(jié)果 190例患兒人工耳蝸植入術(shù)均一期完成。術(shù)中出現(xiàn)的疑難問題為：面隱窩狹窄（13.16%）、面神經(jīng)遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、內(nèi)耳畸形所致外淋巴液井噴（5.26%）、乙狀竇前移（3.68%）、耳蝸或圓窗部分骨化（2.63%）、顱中窩腦膜低位（2.11%）、單純?nèi)橥谎祝?.58%）等，同一患兒術(shù)中可同時出現(xiàn)多個疑難問題，實(shí)際疑難病例共計37例。術(shù)后輕度并發(fā)癥病例50例，無嚴(yán)重并發(fā)癥病例。術(shù)后隨訪6月~2年，聽力及言語康復(fù)情況良好。結(jié)論 人工耳蝸植入手術(shù)術(shù)中疑難問題主要是面隱窩的狹窄及面神經(jīng)遮窗。通過術(shù)前仔細(xì)分析影像資料評估術(shù)中可能情況，術(shù)中處理好面隱窩開放及面神經(jīng)定位等關(guān)鍵問題可以很好的應(yīng)對各種疑難情況，使手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，從而獲得滿意的康復(fù)效果。

關(guān)鍵詞 耳蝸植入術(shù)；疑難處理；外科；耳聾

[中圖分類號] R764 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（b）－0036-02

人工耳蝸植入是通過特殊的聲-電轉(zhuǎn)換電子裝置幫助極重度及全聾患者獲得或恢復(fù)部分聽覺的最有效方法[1]。患者多為幼兒，個體差異較大，術(shù)中難免出現(xiàn)各種疑難問題，如何處理直接關(guān)系到手術(shù)的成敗、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及患兒的康復(fù)效果。現(xiàn)就該院2012年1月—2014年1月期間收治的190例人工耳蝸植入術(shù)總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該科行人工耳蝸植入手術(shù)患兒共190例，男118例，女72例。年齡11月~14歲，平均年齡3.7歲。全部患兒入院后行術(shù)前聽力檢查：純音測聽（其中年齡<6歲患兒行為測聽）、聲導(dǎo)抗、腦干聽覺誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射檢查；同時進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)評估：顳骨CT軸位及冠位1mm薄層掃描，MRI頭顱、雙耳內(nèi)聽道及耳蝸成像。見表1、2。

1.2 手術(shù)方法

該組患兒均為單耳植入，全麻下行耳后C型切口，經(jīng)乳突、面隱窩入路。磨開乳突，逐漸開放面隱窩，以圓窗龕為標(biāo)志在其前下方進(jìn)行鼓岬開窗，開放鼓階，插入人工耳蝸電極，分層縫合切口。最后進(jìn)行人工耳蝸電極阻抗和神經(jīng)反應(yīng)（neural response telemetry，NRT）檢測，檢測通過即手術(shù)結(jié)束。選用耳蝸為：澳大利亞Cochlear公司生產(chǎn)的Freedom CI24RE(CA)、美國Advanced Bionics公司生產(chǎn)的HiFocus 1j、奧地利MEDEL公司生產(chǎn)的Sonata ti100三種。

1.3 統(tǒng)計方法

使用Excel 2010及spss22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

190例患兒人工耳蝸植入術(shù)均一期完成。術(shù)中出現(xiàn)的疑難問題為：面隱窩狹窄（13.16%）、面神經(jīng)遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、內(nèi)耳畸形所致外淋巴液井噴（5.26%）、乙狀竇前移（3.68%）、耳蝸或圓窗部分骨化（2.63%）、顱中窩腦膜低位（2.11%）、單純?nèi)橥谎祝?.58%）等。同一患兒術(shù)中可同時出現(xiàn)多個疑難問題，實(shí)際疑難病例共計37例。術(shù)中根據(jù)不同疑難問題采用不同的處理方法（見表3），均取得較好的效果。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、惡性嘔吐、頭皮血腫等輕度并發(fā)癥病例50例，無面癱、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥病例。術(shù)后隨訪6月~2年，聽力及言語康復(fù)情況良好。

3 討論

該組病例術(shù)中出現(xiàn)疑難植入者37例，占19.47%，與相關(guān)文獻(xiàn)報道中的16.64%基本一致[2]。疑難耳蝸植入可以通過改變手術(shù)入路進(jìn)行應(yīng)對，即選用如經(jīng)外耳道入路、顱中窩入路[3]等非常規(guī)手術(shù)入路。因幼兒外耳道變異較大，且術(shù)后容易發(fā)生經(jīng)外耳道逆行內(nèi)耳感染，而顱中窩入路則帶來巨大的創(chuàng)傷，同時缺乏長期大量病例驗(yàn)證，文獻(xiàn)報道較少，故該組研究中疑難病例均采用常規(guī)手術(shù)入路并順利完成手術(shù)。

人工耳蝸植入術(shù)中核心的步驟是面隱窩開放。由此因面神經(jīng)垂直段位置的變異帶來的面隱窩狹窄或面神經(jīng)遮窗最為常見，也最難處理。通常的做法是選用小號鉆頭進(jìn)行面隱窩開放，或選用面神經(jīng)后徑路進(jìn)行電極植入。因面隱窩狹窄，操作空間非常小，小號鉆頭有時也不能獲得滿意的手術(shù)效果。面神經(jīng)后徑路則增加了面神經(jīng)和后半規(guī)管損傷風(fēng)險[4]。該組研究的經(jīng)驗(yàn)是：盡量暴露鼓索神經(jīng)與面神經(jīng)垂直段骨管，這樣便明確了面隱窩的前后界。此時可以將鼓索神經(jīng)游離后向前推移，必要時可離斷鼓索神經(jīng)[5]，并盡量將外耳道后壁磨薄，均可獲得滿意面隱窩寬度。開放面隱窩后向鼓室注入生理鹽水，通過折射可以隱約看到圓窗龕，即可確定耳蝸鼓階開窗位置。

對于有乳突炎的患兒有學(xué)者建議分期手術(shù)或同期行乳突根治術(shù)+耳蝸植入[6-7]。該組研究中，術(shù)前通過對CT片進(jìn)行評估，選擇沒有炎癥的一側(cè)或是先行抗炎治療后根據(jù)情況再決定手術(shù)。在炎癥控制的情況下手術(shù)，大大降低了術(shù)后感染所致植入失敗的風(fēng)險。

耳蝸部分骨化或圓窗骨化都給術(shù)中暴露耳蝸鼓階帶來極大困難[8]，對于不同程度耳蝸骨化患兒的手術(shù)適應(yīng)癥及能否手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)目前仍有一定爭議，張道行[2]認(rèn)為：如果耳蝸底轉(zhuǎn)骨化范圍超過1/2，不建議進(jìn)行常規(guī)人工耳蝸植入手術(shù)。該組病例中1例耳蝸底轉(zhuǎn)輕度骨化，圓窗骨化4 例，均未超過上述骨化范圍，同時以鐙骨肌腱、錐隆起為標(biāo)志，仔細(xì)沿鼓岬耳蝸底轉(zhuǎn)進(jìn)行開放，均順利找到鼓階植入電極，但耳蝸骨化患兒的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征仍需要進(jìn)一步研究。

硬化或板障型乳突、乙狀竇前移、顱中窩腦膜低位都使面隱窩開放時視野受限，相關(guān)解剖標(biāo)志不易識別。該組研究采用同大多數(shù)學(xué)者一致的做法，即術(shù)前閱讀CT片[9]，評估面神經(jīng)垂直段位置，指導(dǎo)術(shù)中定位面神經(jīng)，從而順利開放面隱窩。同時術(shù)中完全輪廓化乳突，以獲得滿意的手術(shù)視野及操作空間。

綜上所述，由于個體差異，人工耳蝸植入手術(shù)術(shù)中可能會遇到各種疑難情況。通過術(shù)前仔細(xì)分析影像資料評估術(shù)中可能情況，術(shù)中沉著冷靜，處理好面隱窩開放及面神經(jīng)定位等核心問題，手術(shù)均能順利進(jìn)行，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并獲得滿意的康復(fù)效果。

參考文獻(xiàn)

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[4] 李玉潔,張道行. 1396例人工耳蝸植入圍手術(shù)期并發(fā)癥討論[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010(10) :433-435.

[5] 陳彥林,呂懷慶,李欽,等.人工耳蝸植入手術(shù)中的面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)保護(hù)[J].中華耳科學(xué)雜志,2012,10(4):482-484.

[6] Theunisse HJ,Gotthardt M,Mylanus EA.Surgical planning and evaluation of implanting a penetrating cochlear nerve implant in human temporal bones using microcomputed tomography[J].Otol Neurotol,2012,33(6):1027-1033.

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篇（6）

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2014）24-0145-02

0 引言

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的永恒主題。新時期，如何滿足人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量提出的更高要求，是衛(wèi)生管理者急需解決的重要課題[1]。

1 醫(yī)療質(zhì)量管理中現(xiàn)存問題

1.1 醫(yī)療管理制度落實(shí)不充分

交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難死亡病例討論制度等沒有完全落實(shí)。如交接班沒有認(rèn)真做到床邊交接，上級醫(yī)師不認(rèn)真履行職責(zé)，不按時查房，對下級醫(yī)師要求不嚴(yán)格，對于疑難死亡病例討論，人員不齊，討論不深刻，流于形式，沒有深入剖析原因。

1.2 診療常規(guī)與臨床路徑?jīng)]有完全實(shí)施

臨床路徑的發(fā)展已有近20年的歷史。目前，國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段[2]。我國從1996年開始應(yīng)用，但由于全國各個區(qū)域發(fā)展水平的不同，實(shí)施程度也不盡相同。開展的范圍小，病種單一。另外醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的實(shí)施總體積極性不高、參與意識不強(qiáng)。

1.3 醫(yī)療、教學(xué)、科研沒有并行發(fā)展

醫(yī)療教學(xué)科研是可以相互促進(jìn)，共同發(fā)展的，但一方面醫(yī)院沒有一個長期穩(wěn)定的計劃使三者共進(jìn)，走可持續(xù)發(fā)展路線，另一方面沒有設(shè)立獎勵制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員

主觀能動性，造成部分醫(yī)務(wù)人員對于教學(xué)與科研有排斥心理。

1.4 醫(yī)療質(zhì)量管理意識有待提高

部分醫(yī)務(wù)工作者缺乏質(zhì)量意識，認(rèn)為質(zhì)量管理是質(zhì)控部門的事，“事不關(guān)己高高掛起”，不能把質(zhì)量觀念貫徹于日常工作；另一部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識提高質(zhì)量就是大量運(yùn)用新技術(shù)新業(yè)務(wù)，而忽視了患者的需求，沒有體現(xiàn)以患者為中心及人文關(guān)懷的理念。

2 醫(yī)療質(zhì)量管理的強(qiáng)化措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理核心制度，是醫(yī)療質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)

醫(yī)療管理核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、醫(yī)患談話制度、交接班制度等。嚴(yán)格落實(shí)上述各項(xiàng)規(guī)章制度，是提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的中心環(huán)節(jié)和重要保障。

2.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度

三級查房制度是醫(yī)院質(zhì)量管理和質(zhì)量監(jiān)測的重要方式和手段，落實(shí)三級查房制度，提高三級查房的質(zhì)量，使三級醫(yī)師分工明確又相互協(xié)作。科主任（主任醫(yī)師），首先要以身作則、言傳身教、認(rèn)真指導(dǎo)、嚴(yán)格要求、無私傳授。首先要嚴(yán)格要求自己，以身作則，在診療技術(shù)上精益求精；二應(yīng)言傳身教，深入病房，全面掌握全科病人病情，有計劃進(jìn)行查房，對疑難重癥根據(jù)病情隨時查房，及時主持對急危重癥進(jìn)行搶救，主持疑難病例的病例討論，審查制定病人的中西醫(yī)診療計劃，決定重大治療方案及特殊檢查；三應(yīng)認(rèn)真指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療工作，對醫(yī)療組長、住院醫(yī)師嚴(yán)格要求，做到層層把關(guān)。醫(yī)療組長（主治醫(yī)師或在副高以上主任醫(yī)師），在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行診療工作，帶領(lǐng)下級醫(yī)師搶救疑難危重病人，及時進(jìn)行醫(yī)患溝通，防止醫(yī)療隱患的發(fā)生，對各種醫(yī)療文書及時進(jìn)行修改及完善，對國內(nèi)外與本病相關(guān)的最新進(jìn)展，包括新技術(shù)、新療法等能夠適當(dāng)進(jìn)行介紹。住院醫(yī)師，要求其不斷提高專業(yè)水平，認(rèn)真加強(qiáng)三基訓(xùn)練。嚴(yán)格要求其除了對病人進(jìn)行例行的晨間查房、午后查房外，多與病人不斷進(jìn)行交流溝通，耐心聽取病人傾訴。及時向上級醫(yī)師匯報病情變化，反饋病人意見。查房后嚴(yán)格按照綜合意見在主治醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行中西醫(yī)診療實(shí)踐，并負(fù)責(zé)及時完成各種醫(yī)療文書的記錄工作及向患者做好解釋工作。認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度能夠解決疑難或危重病的診治問題、保證醫(yī)療方案的實(shí)施、為病人提供最佳治療方案、體現(xiàn)專業(yè)水平和特色、不斷提高各級醫(yī)師診療技術(shù)、不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量、不斷提高病人滿意度。增強(qiáng)學(xué)術(shù)氛圍，培養(yǎng)正確的臨床思維，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行疑難病例討論制度

堅持每周進(jìn)行一次疑難病例討論，由科主任親自主持，要求全科醫(yī)護(hù)人員及實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員參加，內(nèi)容包括疑難病例的診斷與鑒別診斷、下一步診療計劃等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮中醫(yī)在疑難病治療中的優(yōu)勢。要求各級醫(yī)師都要在討論前了解病情，充分準(zhǔn)備，在討論中要踴躍發(fā)言，無論對錯，善于思考，勇于表達(dá)自己的意見。

2.1.3 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度

堅持早晨、晚上兩次交班時，詳細(xì)交接所有危重病人的心率、血壓、體溫等重要生命數(shù)據(jù)，對于一些特殊用藥，如硝普鈉、硝酸甘油等的滴速也應(yīng)詳細(xì)規(guī)范交班，及時記錄，特殊及危重患者要求上級醫(yī)師親自交班，保證了醫(yī)療工作的順承性，有效杜絕了醫(yī)療差錯的發(fā)生。

2.1.4 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患談話制度

為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的。主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案，可能要做的進(jìn)一步特殊檢查，有關(guān)檢查的目的、危險程度，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代，并詳細(xì)記錄于病案內(nèi)，必要時病人及家屬簽字。第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時間等。

2.1.5 嚴(yán)格執(zhí)行會診制度

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則，派出的會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。其他科會診醫(yī)師會診時，要求經(jīng)治醫(yī)師全程陪同，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。

2.2 制定并實(shí)施診療常規(guī)與臨床路徑，是保證醫(yī)療質(zhì)量的成功經(jīng)驗(yàn)

隨著社會經(jīng)濟(jì)日益法制化，人們對社會各行各業(yè)規(guī)范化要求、對醫(yī)療服務(wù)行為的法制化的要求越來越高，隨著國家醫(yī)療體制的改革，國家衛(wèi)生部提出“用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”，要求提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與降低醫(yī)療服務(wù)成本并重。因此制定出一套規(guī)范化，高質(zhì)量，低費(fèi)用的診療常規(guī)及最佳診療方案成為當(dāng)務(wù)之急。為確保臨床路徑的實(shí)施，首先應(yīng)制訂了如下相關(guān)制度：專人負(fù)責(zé)臨床路徑；所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生入科時進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識的培訓(xùn)；出科時進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的考核；每周一早會，各住院醫(yī)生匯報上一周臨床路徑執(zhí)行情況，主治醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)補(bǔ)充；每月對臨床路徑情況進(jìn)行一次小結(jié)并對臨床變異情況進(jìn)行分析；主任進(jìn)行檢查及督促。臨床路徑的實(shí)施，使病患入院后一經(jīng)確診，就進(jìn)入規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案。臨床路徑不但系統(tǒng)規(guī)范了檢查項(xiàng)目，也系統(tǒng)規(guī)范了治療內(nèi)容，患者平均住院天數(shù)較同期有所減少，住院費(fèi)用也有所下降，臨床路徑的實(shí)施既規(guī)范了診療行為、提高療效，又縮短了住院天數(shù)、降低了醫(yī)療費(fèi)用、減少資源浪費(fèi)。臨床路徑的實(shí)施，使住院醫(yī)生能更快、更規(guī)范的掌握慢性腎衰的診療過程，及時對病人進(jìn)行診治，提高醫(yī)療質(zhì)量。最大限度地減少人為因素對醫(yī)療質(zhì)量的影響，消除安全隱患，保障醫(yī)療安全。

2.3 醫(yī)療為中心，醫(yī)療教學(xué)科研并進(jìn)，是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高的保障

臨床是科研課題的源泉，科研是提高臨床醫(yī)療水平的手段和方法，教學(xué)為科研和臨床提供了源源不斷的人才，可見醫(yī)教研是三位一體的，故應(yīng)提出“醫(yī)療為中心，醫(yī)教研并進(jìn)”的理念，充分發(fā)揮醫(yī)教研相互促進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)提高。

在教學(xué)方面建立健全住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，從臨床專業(yè)知識、技術(shù)技能、診治思維進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)；開展知識更新性的繼續(xù)教育，結(jié)合本專業(yè)發(fā)展方向和技術(shù)特點(diǎn)，邀請國內(nèi)外專家來院交流講學(xué)；參加全國性及地區(qū)性學(xué)術(shù)會議等多種學(xué)術(shù)活動，以發(fā)展和培養(yǎng)臨床技術(shù)骨干；充分發(fā)揮名老中醫(yī)的指導(dǎo)作用醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量的提高。

在科研方面，強(qiáng)調(diào)發(fā)揚(yáng)“繼承與創(chuàng)新”并重的醫(yī)院文化特征，選準(zhǔn)中醫(yī)的切入點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢，做到“人有我有，人無我也有”，在競爭中求發(fā)展。

2.4 發(fā)揚(yáng)仁愛精神、創(chuàng)建和諧科室，是醫(yī)療質(zhì)量管理的新內(nèi)涵

21世紀(jì)是“質(zhì)量的世紀(jì)”，并以其超嚴(yán)格的質(zhì)量要求為標(biāo)志。對企業(yè)而言，質(zhì)量超嚴(yán)意味著產(chǎn)品質(zhì)量的“零缺陷”。由于醫(yī)療服務(wù)對象的特殊性，醫(yī)療質(zhì)量的“零缺陷”就是要保證“質(zhì)量問題投訴率為零”，實(shí)現(xiàn)“提供給患者的服務(wù)必須是百分之百的優(yōu)質(zhì)服務(wù)”目標(biāo)，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提出了新的更高的要求。醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)務(wù)人員首先必需要有愛心，樹立仁愛觀，同情、愛護(hù)患者，這是自古就有的行業(yè)操守。加強(qiáng)醫(yī)院兄弟科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作，調(diào)動和發(fā)揮每個人的積極性，形成群體意識，全院一盤棋，建立和諧科室，也是醫(yī)療質(zhì)量管理新內(nèi)涵。要求所有醫(yī)護(hù)人員，愛單位、愛同事，珍惜工作崗位，珍惜同事們的協(xié)作和幫助，只有同事之間互相關(guān)心、互相愛護(hù)，單位才能和諧，只有感情和諧了，技術(shù)合作才能和諧，才能充分發(fā)揮整個單位的綜合技術(shù)水平，更好地為人民服務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的靈魂和基礎(chǔ)，惟有進(jìn)一步革新醫(yī)療質(zhì)量管理的策略，才能確保某醫(yī)院在未來的發(fā)展中繼續(xù)保持在行業(yè)領(lǐng)先地位[3]。

參考文獻(xiàn)：

篇（7）

一、在醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)上，通過請省二院專家來院幫扶、到省二院進(jìn)修等多種方式提高業(yè)務(wù)水平，醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)得到提高，進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和奉獻(xiàn)精神。

二、對口支援工作取得實(shí)效

省二院自2016年至今共派駐 60余名專家派駐我院開展幫扶工作，每一輪派駐我院的專家都能滿足我們的需求。衛(wèi)計局領(lǐng)導(dǎo)也對此高度重視，多次到醫(yī)院看望專家，懇切要求我們要安排好專家的食宿，做好后勤保障工作。各位專家在我院開展的工作對我院的醫(yī)療水平提高及行風(fēng)建設(shè)起到了積極作用，工作取得實(shí)效，大體可分為以下幾個方面：

一是全面開展醫(yī)療工作，包括坐診、查房、會診、疑難病例討論、手術(shù)、講座等。

二是開展傳、幫、帶工作，為充分發(fā)揮每名專家教授的專業(yè)所長，我院有計劃的對全院業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行輪訓(xùn)，讓他們把自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能面對面的傳授給我們，把帶教工作落實(shí)到實(shí)處。

三是開展教學(xué)活動，專家們定期安排培訓(xùn)講課時間，科學(xué)設(shè)置講課內(nèi)容，每年開展1—2次全院培訓(xùn)大課，共計參加科內(nèi)20余次疑難病例討論，提高了我院醫(yī)療水平的診斷能力。

四是開展臨時性醫(yī)療支援，專家們不僅對幫扶科室進(jìn)行全面幫扶，還開展了臨時性醫(yī)療支援活動，暖冬行動下鄉(xiāng)義診10余次，使廣大的農(nóng)村患者足不出戶即可享受到省級醫(yī)療專家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，取得了良好的社會效益。

五是為我院免費(fèi)培訓(xùn)進(jìn)修醫(yī)師 13人，進(jìn)修期均為半年至一年，  13位進(jìn)修人員反映挺好，學(xué)到了專業(yè)知識及管理經(jīng)驗(yàn)。

三是幫扶工作給我院帶來的效益情況

經(jīng)過技術(shù)幫扶與合作，省二院切實(shí)結(jié)合我院和我縣情況，為我院帶來了長期發(fā)展。

（一）推動醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和社會效益情況。2017年我院就診人數(shù)明顯增加，門診人數(shù)至今為止達(dá)614839人（次），住院人數(shù)33720余人次，比上一年同期均有進(jìn)一步增長。我院經(jīng)濟(jì)效益得到明顯提高，實(shí)現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

（二）開展新技術(shù)，新項(xiàng)目情況。在省二院專家精湛的醫(yī)療技術(shù)，高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，專業(yè)領(lǐng)域的指導(dǎo)下，我院先后開多項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目。如：4.5小時急性腦梗死靜脈溶栓治療、心包穿刺術(shù)+置管術(shù)、腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管成形術(shù)、MTT技術(shù)在肌骨痛中應(yīng)用、后激素注射；耳內(nèi)鏡手術(shù)、乳腺穿刺活檢、心包穿刺術(shù)、骨髓活檢、腹腔穿刺置管術(shù)等一系列技術(shù)項(xiàng)目，提高了我院技術(shù)水平，做為維護(hù)一方百姓健康的有力保障，是我院影響力提升，降低了患者到上級醫(yī)院就診費(fèi)用，增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系融洽。

（三）方便群眾就醫(yī)，省二院派駐高年資專家定期來我院坐診、查房、會診、疑難病例討論等活動。迎來了患者的廣泛贊譽(yù)。對在我院不宜診治的疑難病例及時轉(zhuǎn)診，為方便患者就醫(yī)創(chuàng)造了良好的環(huán)境，增加了群眾對我院的認(rèn)可程度。

（四）推動了衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。各位專家以精湛的醫(yī)療技術(shù)和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)贏得了廣泛的贊譽(yù)和社會的認(rèn)可，多次拒收紅包和吃請，對我院衛(wèi)生建設(shè)起到很好的推動作用。

篇（8）

[摘要] 平均住院日是反映醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源利用率的綜合指標(biāo)，通過對新疆某三甲醫(yī)院2012年7月—2014年1月的686例住院日超過30 d的出院病例數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價，運(yùn)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，對構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。尋找其主要影響因素，有針對性的采取干預(yù)措施，加強(qiáng)對超長住院日患者的管理，有效降低平均住院日，提高醫(yī)院效益。

[

關(guān)鍵詞 ] 醫(yī)療質(zhì)量；超長住院日；影響因素

[中圖分類號] R197.3　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0058-02

平均住院日是反映醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源利用率的綜合指標(biāo)[1-3]。超長住院日過度占用醫(yī)療資源，較大的影響了醫(yī)院平均住院日。不僅增加了醫(yī)院的醫(yī)療消耗，降低醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，而且給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神負(fù)擔(dān)[4]。因此本研究通過對超長住院日病例的分析，尋找其主要影響因素，有針對性的采取干預(yù)措施，加強(qiáng)對超長住院日患者的管理，有效降低平均住院日，提高醫(yī)院效益。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源及收集

數(shù)據(jù)按照新疆某三甲醫(yī)院住院超過30 d病歷的20%樣本量隨機(jī)抽取，共收集2012年7月—2014年1月的686例住院日超過30 d的出院病例，其中：男性患者415例、女性患者271例；年齡3～82歲，平均年齡（53.4±11.4）歲；手術(shù)患者541例、非手術(shù)患者145例。重癥科室27例、外科363例和內(nèi)科296例。數(shù)據(jù)每月由該院疑難危重專家組專家根據(jù)《超長病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，對病歷進(jìn)行質(zhì)量評價及相關(guān)內(nèi)容的提取，內(nèi)容包括科室、手術(shù)情況、轉(zhuǎn)科情況、出院情況、病歷類型及住院天數(shù)超長影響因素等。

1.2統(tǒng)計方法

運(yùn)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，對構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。借助于Powder Builder數(shù)據(jù)提取工具從醫(yī)院信息系統(tǒng)中將選取686例患者的住院信息進(jìn)行提取，并采用統(tǒng)計處理軟件spss 13.0對其數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，本次研究主要對其醫(yī)院超長住院提及相關(guān)指標(biāo)基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。并采用單因素恩熙和多元回歸分析其超長住院日影響因素。

2 結(jié)果

2.1病例類型分析

外科科室和內(nèi)科科室的單純普通病歷分別占24.51%和27.70%。外科科室單純急診比例占14.04%。重癥科室復(fù)雜危重病例占59.25%，所占比重最高。外科復(fù)雜疑難病例占38.84%，所占比重最高。內(nèi)科科室單純急診病歷的比重最低占8.78%。見表1。

2.2病情情況分析

外科科室手術(shù)率和轉(zhuǎn)科率均最高，分別為87.6%和52.6%。出院病情狀況好轉(zhuǎn)率高于痊愈率，重癥科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)37.0%和3.70%。外科科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)83.7%和10.7%。內(nèi)科科科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)79.1%和3.04%。見表2。

2.3影響因素分析

影響住院日的因素主要有病情因素、醫(yī)方因素和患方因素三個方面。病情因素方面結(jié)果顯示，重癥科室的多系統(tǒng)疾病占62.96%，外科和內(nèi)科的病情較復(fù)雜，分別占43.8%和42.46%。醫(yī)方因素結(jié)果顯示，病情評估不足這一因素影響較為突出，重癥科室的院內(nèi)感染和可預(yù)期并發(fā)癥的影響分別為29.62%和11.11%。患方因素方面結(jié)果顯示：患者特殊體質(zhì)因素所占比例較高，占30%左右，其次為經(jīng)濟(jì)因素。見表3。

3 討論與建議

3.1超長住院日的影響因素

住院日長短受多種因素影響，有非可控因素和可控因素。非可控因素有患方因素和病情因素。患方因素包括性別、年齡、特質(zhì)、付費(fèi)方式等，超長住院日病歷一般年齡偏大，機(jī)體的抵抗、防御能力較差，加之各組織臟器發(fā)生退行性變化，治療見效慢，恢復(fù)也慢，從而導(dǎo)致住院時間較長。病情因素包括病種、嚴(yán)重復(fù)雜程度等，病種不同、病情的輕重對住院日有著顯著的影響。超長住院日病歷多為多系統(tǒng)疾病和疑難復(fù)雜病歷，其不可預(yù)測的并發(fā)癥較多。醫(yī)方因素是指由醫(yī)院工作的不足使住院時間延長，屬于可控因素。包括醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量、等待檢查結(jié)果時間、術(shù)前住院日等因素。其中在本次研究中病情方面的影響因素則主要為多系統(tǒng)疾病，其在重癥科室比例占到62.69%、外科占到19.28%、內(nèi)科占到32.19%，另外還有病情復(fù)雜，其在重癥科室比例占到37.03%、外科占到43.80%、內(nèi)科占到42.46%；在醫(yī)方因素中，則主要影響因素為院內(nèi)感染，其在重癥科室比例高達(dá)29.62%、在外科占到8.26%、在內(nèi)科占到7.53^%；在患方因素中則主要影響因素為特殊體質(zhì)，其中在重癥外科比例占到37.03%、在外科占到29.20%、在內(nèi)科占到27.39%。其中趙莉麗采用灰色關(guān)聯(lián)法對平均住院日影響因素進(jìn)行分析，也提出病種，如病情復(fù)雜程度以及多系統(tǒng)疾病均對患者平均住院日具有影響。另外本研究顯示最為突出的醫(yī)方因素是院內(nèi)感染，與廖珊等的研究結(jié)果一致，其提出醫(yī)院感染的存在，增加了患者的痛苦，延長了住院時間。次之為可預(yù)期的并發(fā)癥和病情評估不足[5]。

3.2科室進(jìn)行分類管理

本研究將病歷按內(nèi)科、外科及重癥科室進(jìn)行分類，從研究結(jié)果可以看出，不同科室的突出影響因素不同。其中其超長住院日病例也具有差異，超長住院日在重癥科室中最高占有比例為復(fù)雜危重病例，為59.25%；外科為復(fù)雜疑難病例，為38.84%；內(nèi)科也是復(fù)雜疑難病例，為33.78%。但是在外科和內(nèi)科患者中，其他病例占有構(gòu)成比差異不大，病例分布較均勻。因此醫(yī)院應(yīng)積極和科室進(jìn)行協(xié)調(diào)，對科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，制定相應(yīng)預(yù)防措施，內(nèi)科科室的可能病種多有慢性病組成。外科科室的手術(shù)病人較多，院內(nèi)感染的概率與內(nèi)科相比也會有所增加。重癥科室病人的病情都較為嚴(yán)重，大多為多系統(tǒng)疾病。針對不同科室的特點(diǎn)對其超長住院病例進(jìn)行管理。內(nèi)科病人要做好此類病人病情的評估工作，做好病人的溝通工作，有條件可以協(xié)助病人轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院接受康復(fù)治療，讓康復(fù)期病人及慢性病病情已控制的病人及早出院[6]。外科的手術(shù)病人應(yīng)該縮短術(shù)前住院日，合理安排手術(shù)室工作時間，減少手術(shù)等候時間，對擇期住院手術(shù)病人，立即安排各項(xiàng)術(shù)前檢查，嚴(yán)格控制術(shù)后感染及并發(fā)癥的發(fā)生。重癥科室的院內(nèi)感染率較高，必須重視醫(yī)院感染的監(jiān)測監(jiān)控工作。醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.3加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)院自身整體的診療水平及醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化管理與培訓(xùn)。不僅要提高專業(yè)技術(shù)水平，而且要重視醫(yī)療安全管理，堅持實(shí)施各病種的臨床路徑[7]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理制度化、醫(yī)療過程標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)療行為規(guī)范化。其中在患者病情治療上，外科科室手術(shù)率和轉(zhuǎn)科率均最高，分別為87.6%和52.6%。出院病情狀況好轉(zhuǎn)率高于痊愈率，重癥科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)37.0%和3.70%。外科科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)83.7%和10.7%。內(nèi)科科科室的好轉(zhuǎn)率和痊愈率達(dá)79.1%和3.04%。因此在臨床治療中應(yīng)該針對疑難病例、危重病例，應(yīng)提高重視程度，及時安排會診檢查，組織專家開展病例討論，積極發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，盡量明確診斷與治療方案，避免出現(xiàn)延遲診斷和延期治療的問題發(fā)生，提高患者的臨床治療有效性。

[

參考文獻(xiàn)]

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[2] 王淼,高長青.大型綜合性醫(yī)院超長住院患者管理策略[J].中國醫(yī)院務(wù)實(shí)管理,2004,24(4):344-347.

[3] 趙莉麗．基于灰色關(guān)聯(lián)法分析平均住院日影響因素[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2010,27(2):194-195．

[4] 蘇體隆. 429例超長住院病例統(tǒng)計分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(34):103-105.

[5] 廖珊.20例住院時間超長病人調(diào)查分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2003,20(5):301-303.

篇（9）

2、人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)人才是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，是最根本的要素，要提高醫(yī)療質(zhì)量，首先要提高人員素質(zhì)。重視人才培養(yǎng)，并把它作為重要戰(zhàn)略工程來抓，在搞好人才引進(jìn)的同時，采取多種途徑、多種方式抓好年輕醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)，重點(diǎn)是加強(qiáng)“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練，進(jìn)行年度考核，鼓勵撰寫學(xué)術(shù)論文，參加院內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。對科主任、護(hù)士長，不僅要有過硬的業(yè)務(wù)技術(shù)，還要加強(qiáng)管理知識的學(xué)習(xí)、運(yùn)用，努力提高管理水平，充分發(fā)揮本級質(zhì)量管理的作用。

3、鼓勵開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展是醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的重要組成部分，也是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑；不僅可解決了病人疾苦，同時也提高了醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，提升了醫(yī)院的綜合實(shí)力和競爭力。

4加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)養(yǎng)成遵章守紀(jì)的良好習(xí)慣，堅持“以病人為中心”，增強(qiáng)服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，推行“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷”的服務(wù)模式，堅決制止醫(yī)療活動過程中的不良行為，降低了醫(yī)療成本，減輕了病人負(fù)擔(dān)，提高了病人滿意率。

篇（10）

呼吸科***教授，主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，師從著名呼吸病學(xué)家白春學(xué)教授，20**年起作為高級人才被引進(jìn)我院，擔(dān)任我院呼吸科主任一職。在與呼吸科風(fēng)雨與共、共同成長的六年中，他在科室里一直積極倡導(dǎo)一種理念：踏踏實(shí)實(shí)做學(xué)問，低調(diào)淡泊學(xué)做人。呼吸內(nèi)科從當(dāng)初科研基礎(chǔ)薄弱、學(xué)科單一逐漸成長起來，整個學(xué)科呈現(xiàn)了良好的發(fā)展勢頭，人員梯隊(duì)、科研教育等方面都有了長足的發(fā)展和進(jìn)步，現(xiàn)在呼吸科已經(jīng)成為國家藥監(jiān)局臨床藥物試驗(yàn)基地、南京醫(yī)科大學(xué)碩士生培養(yǎng)點(diǎn)，同時還主持省部共建課題等科研項(xiàng)目多項(xiàng)、主持浙江省間質(zhì)性肺疾病繼續(xù)教育一項(xiàng)，20**年呼吸科又被評為院級先進(jìn)科室……

雙重身份讓任博展現(xiàn)出兩種完全不同的性格特征，作為科室主任、團(tuán)隊(duì)的帶頭人，他積極開拓、果敢決斷；同時他又有濃厚的學(xué)者氣息，科室管理工作的精力分擔(dān)絲毫沒有影響他對科研學(xué)術(shù)的孜孜以求和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。在幾年的工作摸索中，他把兩個身份很好地結(jié)合，自身發(fā)展和科室發(fā)展同行，學(xué)術(shù)地位成就了他在科室管理中的威信并帶動了整個團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療水平提高，科室的發(fā)展又為他在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的探索創(chuàng)造了良好的學(xué)術(shù)氛圍和條件。任主任扎實(shí)的工作作風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度潛移默化中已經(jīng)變成了一個科室的氣質(zhì)。

建設(shè)學(xué)習(xí)型科室是他對科室發(fā)展的目標(biāo)

任主任常常告誡自己的團(tuán)隊(duì)：“做工作要踏實(shí)一點(diǎn)，做學(xué)問要細(xì)致一點(diǎn)，把醫(yī)療診治活動當(dāng)成學(xué)問來做，要善于在工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，多看文獻(xiàn)，結(jié)合臨床，多寫一點(diǎn)。把醫(yī)學(xué)研究當(dāng)成一門藝術(shù)。”

“建設(shè)學(xué)習(xí)型科室，建設(shè)省內(nèi)一流的呼吸科”是任主任為科室長期發(fā)展定下的目標(biāo)，學(xué)科建設(shè)是提升科室整體素質(zhì)的重要內(nèi)容。

如何提高呼吸科的專業(yè)性，積極開展新技術(shù)新項(xiàng)目一直是任主任的工作重點(diǎn)，也是改變大家對“呼吸科只是看看感冒”的傳統(tǒng)印象的突破口。幾年來，在任主任的帶領(lǐng)下，呼吸科不斷開展新技術(shù)、攻克舊難題：開展支氣管腔內(nèi)型肺癌的鏡下冷凍治療，處于省內(nèi)氣管鏡下介入治療領(lǐng)先地位；開展經(jīng)支氣管鏡肺活檢（tblb）、支氣管肺泡灌洗(balf)等技術(shù)，使得間質(zhì)性肺病和周圍型肺癌的診斷率大大提高，也填補(bǔ)了這一空白；開展經(jīng)氣管鏡淋巴結(jié)針吸活檢技術(shù)（tbna），使得縱隔疾病只能通過縱隔鏡診斷的局面被打破；為了提高胸膜疾病的診斷率，作為呼吸科的當(dāng)家人，任主任多次和院領(lǐng)導(dǎo)以及兄弟科室溝通，并專門派人出去進(jìn)修內(nèi)科胸腔鏡，這一項(xiàng)新技術(shù)即將在我院開展……

營造濃厚的學(xué)術(shù)氛圍是他為員工鋪設(shè)的良好平臺

讀片是呼吸科醫(yī)生的基本功，為了提高大家的讀片水平，提高疑難和少見疾病的診斷率，任主任每周三都會主持讀片會和疑難病例討論會，每一個醫(yī)療組把本周內(nèi)遇到的疑難病例進(jìn)行科室討論，集整個科室的力量來攻克每一個疑難病例，在解決臨床問題的同時，大大增強(qiáng)年輕醫(yī)生對呼吸病的認(rèn)識。每月一次的全省呼吸內(nèi)科讀片會暨疑難病例討論會，任主任都會精心準(zhǔn)備好病例，帶領(lǐng)呼吸科的醫(yī)師們準(zhǔn)時參加，他的精彩發(fā)言經(jīng)常會引來大家贊許和敬佩的目光，他儼然成為呼吸科的形象代言人，正逐漸改變省內(nèi)呼吸科同行對我院呼吸科的認(rèn)識，使得市一呼吸科在省內(nèi)呼吸界逐漸占有一席之地。

幾年來，在任主任的帶領(lǐng)下，許多臨床上相對少見、疑難的疾病在大家的共同努力下一個個被攻破，這些疾病的診治大大提高了呼吸科醫(yī)生的專業(yè)水平，增強(qiáng)了年輕醫(yī)生從事呼吸專業(yè)的信心，也使他們對呼吸病有了比較全面的認(rèn)識，學(xué)術(shù)水平上了一個臺階。

為了激勵和鍛煉年輕醫(yī)生，給年輕人一個展現(xiàn)自我的舞臺，任主任親自主持科內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座，大家輪流每月一次以多媒體形式講課，把學(xué)術(shù)講座與臨床病例結(jié)合起來，取得良好效果，增強(qiáng)了科室的學(xué)術(shù)氛圍，把呼吸科逐漸建設(shè)成為一個“學(xué)習(xí)型科室”。

做好科研工作，提高學(xué)術(shù)水平是他對科學(xué)的孜孜追求

任主任承擔(dān)了我院唯一一項(xiàng)衛(wèi)生部立項(xiàng)的科研課題《用sirna抑制ku80基因表達(dá)提高肺癌細(xì)胞放射敏感性的實(shí)驗(yàn)研究》，獲得立項(xiàng)資助經(jīng)費(fèi)×××萬，醫(yī)院配套×××萬，另外還承擔(dān)衛(wèi)生局課題2項(xiàng)，這些課題涉及到細(xì)胞的培養(yǎng)、藥物干預(yù)、基因的轉(zhuǎn)入、射線照射、核酸、蛋白質(zhì)提取、分析、定量，實(shí)驗(yàn)條件的摸索等等，需要大量時間和精力的投入，這些都是在臨床工作以外完成的，有時為了一個結(jié)果需要摸索幾個星期的時間。經(jīng)過艱苦的探索，終于得到很多好的實(shí)驗(yàn)結(jié)果和數(shù)據(jù)，為下一步的工作奠定了基礎(chǔ)。

他對醫(yī)學(xué)的這種執(zhí)著精神深深感染著每一位年輕醫(yī)生。任主任結(jié)合目前的科研指南，闡釋了科研的重要性，并就如何申報課題與書寫標(biāo)書，以自身的經(jīng)驗(yàn)向年輕醫(yī)生做細(xì)致指導(dǎo)，激發(fā)臨床醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師對科研的興趣。最近呼吸科又獲得了3項(xiàng)杭州市科技局項(xiàng)目，這些項(xiàng)目的取得與任主任都是分不開的。在繁忙得工作之余，任主任每年均有×××余篇在《中華結(jié)核和呼吸雜志》等權(quán)威、核心期刊上。

篇（11）

據(jù)了解，“與專家對話疑難PCI項(xiàng)目”是由中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會主辦，貝朗公司承辦。作為該項(xiàng)目的部分核心專家組成員，北京安貞醫(yī)院呂樹錚教授、遼寧省人民醫(yī)院李占全教授、天津市胸科醫(yī)院劉寅教授、西安醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院王東琦教授等國內(nèi)冠心病介入治療(PCI)領(lǐng)域的著名專家、學(xué)者，就疑難PCI的過去、現(xiàn)在和未來，做了深入淺出的介紹。

自1977年Andreas Gruentzig博士首開經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）之先河，至今已走過30年歷程，作為一門最年輕的心臟病分支學(xué)科，經(jīng)歷了“單純球囊擴(kuò)張”、“裸金屬支架置入”和“藥物涂層支架置入”三個發(fā)展階段，并取得了振奮人心的成績，愈發(fā)呈現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力。

李占全教授介紹說，近20年來，我國冠心病介入治療發(fā)展迅速，介入例數(shù)連年遞增，各種新技術(shù)、新理念層出不窮。然而，在復(fù)雜病變介入治療方面（如無保護(hù)左主干、分叉病變、慢性完全閉塞病變以及靜脈橋血管病變等）還是會遇到很多問題。此外，冠脈病變患者合并有心功能不全（LVEF

可以說，冠心病介入治療(PCI)開創(chuàng)了心臟病領(lǐng)域的新紀(jì)元，成為冠心病心絞痛和急性心肌梗死治療的主要有效方法之一。為此，呂樹錚教授在冠心病介入治療進(jìn)展回顧中指出，冠心病介入治療經(jīng)過30余年的發(fā)展，其有效性及安全性取得了長足進(jìn)步，尤其是DES的引入，使PCI術(shù)后的再狹窄率得到進(jìn)一步降低，PCI已經(jīng)成為冠心病的一線治療。

呂樹錚教授強(qiáng)調(diào)，隨著關(guān)于DES的安全性及晚期血栓發(fā)生的爭論塵埃落定，心血管介入領(lǐng)域的學(xué)者又將目光投向了復(fù)雜冠狀動脈病變及特殊人群的PCI治療。

提高技能 超越艱險

據(jù)記者了解，首場在浙江成功舉辦的活動，由北京安貞醫(yī)院呂樹錚教授擔(dān)任特邀專家，攜手全國10個城市的會議主席，與當(dāng)?shù)匦膬?nèi)科醫(yī)生面對面交流溝通、分享探討，共同提高、超越。呂樹錚教授與浙二醫(yī)院心內(nèi)科與會醫(yī)生一同針對臨床工作中遇到的疑難問題展開討論。在手術(shù)過程中，針對每一例手術(shù)的治療策略和手術(shù)技巧展開深入的交流。會中，呂教授還分享了處理分叉病變的心得與經(jīng)驗(yàn)。

在談到天津市冠脈介入治療現(xiàn)狀與展望，天津市胸科醫(yī)院劉寅教授表示，雖然天津市冠脈介入治療已經(jīng)達(dá)到了一定的數(shù)量和水平，但為了更好地解除冠心病患者的疾痛，規(guī)范治療常規(guī)和提高冠心病介入治療的整體水平勢在必行。與國內(nèi)外先進(jìn)水平接軌，求上進(jìn)、圖發(fā)展，還需要同道共同努力。