緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇醫生鄉鎮衛生院范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

在宣傳活動開展以來，工作人員通過講課、發放宣傳單、同時在醒目的地方懸掛家庭醫生簽約服務為您健康保駕護航、開展家庭醫生式服務，促進居民身體健康等宣傳橫幅，還利用村村通廣播、公示欄張貼宣傳畫、該院LED顯示屏24小時不間斷滾動播放活動主題等方式，活動期間向簽約居民介紹開展家庭醫生式簽約服務的目的和意義、服務內容和服務方式。對高血壓、糖尿病患者進行個性化健康指導，同時還免費提供測量血壓、血糖等服務，活動受到了簽約居民的歡迎。

通過宣傳活動的開展，使居民了解家庭醫生簽約服務內容、獲取方式、個人權利和義務，充分調動了居民參與家庭醫生簽約服務的主動性和積極性，為今后開展家庭醫生服務工作打下了良好的基礎。

鄉鎮衛生院世界家庭醫生日活動總結【2】 2017年5月19日是第7個世界家庭醫生日。為全面推進我區城鄉家庭醫生簽約服務工作，宣傳普及家庭醫生式服務，在全社會營造了解和關注家庭醫生式服務模式的良好氛圍,埇橋區衛計委組織城區社區衛生服務中心人員，并聯合區政府辦、市衛計委在5月19日開展一次廣場集中宣傳服務活動，市區領導高度重視，副市長李朝暉及區政府、市衛計委、區衛計委等主要領導親臨活動現場并指導工作。

在活動現場，城區9家社區衛生服務中心、宿州市第一人民醫院、區中醫院，集中在雪楓公園西廣場開展宣傳活動。各社區衛生服務中心結合工作實際分別設立現場團隊簽約臺和咨詢服務臺，南關、沱河、道東、東關、三里灣五家社區衛生服務中心將基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務直通車開往現場進行宣傳;宿州市第一人民醫院、區中醫院設立義診服務臺。各單位還設有橫幅標語;在廣場擺放宣傳展板;安排工作人員發放宣傳單和宣傳折頁，并且免費為廣大市民測量血壓、血糖、身高、體重。

此次活動現場簽訂服務協議28份，現場進行體檢90多人次，接受居民咨詢200多人次，發放宣傳資料500多份。

通過宣傳活動的開展，使廣大市民了解家庭醫生簽約服務內容、益處，同時也通過活動了解家庭醫生的職業價值和對于維護居民健康的作用，活動充分調動了廣大市民參與家庭醫生簽約服務的主動性和積極性，為今后開展家庭醫生服務工作打下了良好的基礎。此次宣傳活動開展順利，圓滿成功。

篇（2）

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.001

中圖分類號：R2-04 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）05-0001-03

Abstract：Objective To investigate the awareness rate of TCM knowledge， the application， and demand situation of Chinese appropriate techniques in health clinics in towns and townships of Hunan Province；To put forward the countermeasures of TCM continuing education. Methods 50% of the training doctors were adopted randomly from 4 training courses in health clinics in towns and townships in Hunan Province. The student number of each course was 49， 51， 53， 53， respectively. Self-designed questionaires were used to investigate 206 training doctors. Results 168 （81.55%） doctors’ degrees were technical secondary school degree and college degree；186 （90.29%） doctors’ professional titles were physician assistant and physician；The awareness rate of TCM knowledge was 63.83%；Different study backgrounds of doctors had different effects on the rate of TCM knowledge （χ2=42.42， P=0.01）. The using rates of TCM appropriate techniques were all lower than 30%. 96.60% of doctors in health clinics in towns and townships hope to learn one or more TCM appropriate techniques to help diagnose and treat disease. Conclusion The degree， professional title， mastery of TCM knowledge， and TCM appropriate techniques were not optimistic. The doctors in health clinics in towns and townships showed strong desire for TCM appropriate techniques. The health department should combine the actual situation of doctors in health clinics in towns and townships and develop targeted TCM continuing education.

Key words：health clinic in towns and townships；traditional Chinese medicine；continuing education；countermeasure

2012年，國家中醫藥管理局《中醫藥事業發展“十二五”規劃》明確提出了要夯實農村和社區的中醫藥基礎，積極向基層醫療衛生機構推廣中醫藥適宜技術，在鄉鎮衛生院和社區服務中心建設一批標準化中醫藥綜合服務區；規劃中還提出對中醫藥人才的培養，開展鄉村醫生中醫藥知識和技能培訓。為了更好開展鄉鎮衛生院醫生的中醫繼續教育，筆者所屬研究團隊選擇2013年湖南省鄉鎮衛生院培訓班醫生206名，開展中醫知識知曉率及中醫適宜技術應用及需求情況調查，以探求有針對性的中醫繼續教育對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象

抽取2013年10-12月接受湖南省衛生廳統一舉辦的“湖南省鄉鎮衛生院醫生培訓班”醫生206名（每家衛生院1名），具有廣泛性和代表性。

1.2 調查表設計

本課題組通過查閱大量文獻，在經過5位相關專家（3位教授、2位副教授）論證后，自行設計調查問卷，其內容主要包括三部分：①醫生基本信息，包括年齡、性別、職稱、學歷、學習背景；②中醫藥知識知曉率調查，題目為閉合式，共10個題目，內容主要涉及中醫藥基本知識，如中醫藏象、五行、八綱辨證、六、辨時給藥、中醫養生等知識，答對賦分為“1”，答錯或不答賦分為“0”，超過2個題目未回答者視為無效問卷，滿分為10分；③中藥及中醫適宜技術的應用及需求情況，內容包括中藥及中醫適宜技術的應用情況、迫切需要學習的中醫適宜技術等。

調查均采用封閉式提問，調查前進行預調查，一般10 min可完成答卷，根據預調查反饋的信息，調整問題后，Cronbach's α系數為0.84。

1.3 調查方法

調查前，統一培訓10名調查員，根據每期鄉鎮衛生院醫生培訓人數的50%隨機現場發放問卷，以無記名方式，當場填寫并檢查后回收；若發現未填寫或缺項，則當場要求補填。共調查4期，每期調查人數分別為49、51、53、53名，共發放問卷206份，回收有效問卷206份，有效回收率100%。10 d后隨機抽取15位鄉鎮衛生院醫生重測，重測信度為0.86。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件進行分析，采用描述性統計、秩和檢驗等統計方法，P

2 結果

2.1 基本信息

本次調查的206名醫生，年齡20～54歲，平均（34.52±6.60）歲，基本信息見表1。

2.2 中醫藥知識知曉率

鄉鎮衛生院醫生中醫藥知識知曉率（答對的題數/總題數）為63.83%，其年齡、性別、學歷、職稱均對中醫藥知識知曉率的影響無差異（P>0.05），但其學習背景對中醫藥知識知曉率的影響有差異（χ2=42.42，P=0.01），見表2。

2.3 中藥及中醫適宜技術應用情況

鄉鎮衛生院醫生中藥及中醫適宜技術應用情況不容樂觀，僅有20.39%的醫生經常采用中藥治療疾病，不足20%的醫生經常使用中醫適宜技術治療疾病，見表3。

2.4 迫切需要學習的中醫適宜技術

不同醫生對中醫適宜技術的需求不一，大多數醫生希望學習針灸、推拿、敷貼、拔火罐、刮痧等操作協助治療疾病，96.60%的鄉鎮衛生院醫生希望學習一種或多種中醫適宜技術來幫助診療疾病，見表4。

3 問題與對策

《中醫藥事業發展“十二五”規劃》強調要開展鄉村醫生中醫藥知識和技能培訓，但本調查發現，湖南省鄉鎮衛生院中醫院校畢業的醫生僅占21.84%，接受過西學中培訓的醫生為18.45%，說明中醫培訓及中醫繼續教育的范圍太窄。本次調查發現，鄉鎮衛生院醫生具有“四低”特征，即低學歷、低職稱、低中醫藥知識知曉率、低中藥和中醫適宜技術使用率。學歷和職稱是反映鄉鎮衛生院專業技術人員的工作能力的指標之一，本次調查的206名醫生中，81.55%的醫生學歷為中專和大專，90.29%的醫生職稱為助理醫師和醫師，這與同類調查的數據[1]較為接近。另外，鄉鎮衛生院醫生中醫藥知識知曉率僅為63.83%，且具有中醫背景的醫生中醫藥知識知曉率要高，由此可見中醫院校教育及中醫繼續教育的重要性。在低中醫藥知識知曉率的前提下，僅有少部分人經常采用中藥及中醫適宜技術治療疾病。眾所周知，中醫適宜技術在治療疾病方面不僅能夠節省醫療費用，且不良反應小，療效顯著。臨床研究表明，中醫適宜技術不僅可以配合西藥較迅速、較長時間地控制血壓，還能明顯改善高血壓患者不適癥狀[2]。因此，不少鄉鎮衛生院醫生希望學習一種或多種中醫適宜技術以幫助診療疾病。

基于鄉鎮衛生院醫生的“四低”特征及鄉鎮衛生院醫生迫切希望學習中醫適宜技術的情況，建議衛生主管部門為鄉鎮衛生院醫生提供中醫繼續教育的機會，使鄉鎮衛生院醫生提高學歷、職稱、中醫藥知識知曉率、中藥和中醫適宜技術使用率，達到提高臨床治療水平和降低基層醫療費用的目的。為此，筆者認為可從以下3個方面進行。

3.1 開展網絡遠程教育及對口援助，拓寬中醫藥繼續教育的渠道

目前，我國常用的中醫藥繼續教育渠道為各類研修班、學習班、學術講座、學術交流及脫產進修等，但我國鄉鎮衛生院醫生數量少、日常工作繁重，加之高昂的培訓費用等，導致大部分鄉鎮衛生院醫生無法離崗學習，進而影響中醫繼續教育的開展。而網絡遠程教育可打破時間和空間限制，使鄉鎮衛生院醫生可隨時隨地學習，能有效幫助其提升學歷和職稱，提高中醫藥知識知曉率，并可節省費用。另外，衛生主管部門可指定省、市中醫院對口援助縣中醫院及鄉鎮衛生院，定期選派中醫藥專家赴基層講學，安排中醫骨干到基層歷練并指導縣中醫院及鄉鎮衛生院在中醫適宜技術開展中遇到的問題。

3.2 合理選擇中醫藥繼續教育內容

根據鄉鎮衛生院醫生呈“四低”的特征和迫切希望學習中醫適宜技術的現實狀況，在進行鄉鎮衛生院中醫繼續教育時，應首先夯實鄉鎮衛生院醫生的中醫基礎理論及基本知識，再開始加強中醫適宜技術（針灸、推拿、刮痧、火罐等）的培訓，以實際滿足鄉鎮衛生院醫生的迫切需要。

3.3 以農村地區疾病為導向，創新中醫藥繼續教育方式

據2008年中國衛生服務調查顯示，循環系統疾病（50.3‰）和呼吸系統疾病（47.7‰）是我國居民2周患病率的前2位，我國農村地區2周患病率最高為呼吸系統疾病（50.4‰），按照疾病類別，農村地區2周患病前5位是高血壓、急性上呼吸道感染、普通感冒、胃腸炎、類風濕關節炎[3]。對于這些疾病，正確選擇中藥及中醫適宜技術可收到很好的效果，減少患者耐藥性，降低醫療費用。因此，在中醫藥繼續教育過程中，可采用案例教學法，針對農村地區2周患病率靠前的疾病，結合臨床案例及科研成果總結疾病的中藥及中醫適宜技術的常用治療方法并用于教學，以快速提高鄉鎮衛生院醫生的臨床實踐能力。

參考文獻：

[1] 韓世強，陳平，馬淵俊，等.甘肅省積石山縣鄉鎮衛生院中醫藥衛生人力資源及其服務能力調查[J].中國初級衛生保健，2012，26（3）：39-41.

篇（3）

王院長告訴記者：“在農村三級醫療預防保健網中，鄉鎮衛生院起著極為重要的‘樞紐’作用，上接‘龍頭’縣醫院，下連‘網點’村衛生所，承擔著病人的分流和疾病的預防保健功能。但是這個樞紐已經很久起不到作用了。”

原來，1978之前縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生所都是國家全管全供，不管衛生院是否有人來看病、是否贏利，都不存在吃不上飯的問題。而從20世紀80年代開始，鄉鎮衛生院逐步從財政全額供給轉變為差額供給或自收自支單位。一些本來經營就不太好的衛生院人員工資難以保證，優秀的醫護人員開始流失，沒有了好醫生，病人逐漸減少，衛生院經營越來困難，越如此越沒有資金吸引人才購買設備。這個惡性循環使國內農村相當一部分“樞紐”相繼陷入困境。

到1999～2001年，有調查稱全國有1/3的鄉鎮衛生院倒閉，2/3的鄉鎮衛生院勉強維持經營。在一些沿海地區，鄉鎮衛生院被一賣了之的情況也并非少數。河南省內黃縣衛生局辦公室主任董德平說：“這是鄉鎮衛生院發展最困難的時期，基本是自生自滅。”非典后的掙扎

2003年，國家在防治非典的過程中認識到了鄉鎮衛生院在基礎防疫保健工作中承擔的重要作用，此后逐漸對其加大投入。針對一些地區將鄉鎮衛生院一賣了之的行為，國家明確規定每個鄉鎮要保留一所公立衛生院。

但是，“按照國家政策，多年以來，縣財政每年給衛生院撥款最多8萬元，這筆錢，不說給醫院更新設備，連工資都不夠發，還要開展公共衛生預防保健防疫工作，哪有錢買設備?”王世洪說。在河南內黃縣衛生局局長高峰看來，“一個經營困難的衛生院如果想正常運轉，沒有200萬的投入幾無可能。”8萬元簡直是“杯水車薪”。

“工資可以暫時不發，但設備不能沒有。現在的醫生無論從保護自己還是循證醫學的角度來講，都越來越依靠輔助診斷了。連檢查、化驗都做不了，怎么給老百姓看病?他們怎么相信你?”以個人身份舉債籌款50萬購買CT的內黃縣井店鎮衛生院院長張學軍認為，設備缺乏是造成衛生院沒病人、沒錢、沒醫生惡性循環的一個顯而易見的源頭。

如何扭轉缺錢、缺設備、缺病人、缺醫生的惡性循環?等不到政府的投入，這些基層醫療衛生單位的決策者們只能集資、舉債，冒著個人賠本與政策變化的風險。張學軍把自己的全部積蓄和父母在家養雞掙的錢湊起來，又東奔西跑找朋友借錢，湊足了50萬元，王世洪則說服了幾個經商的朋友投資。

新的設備給衛生院帶來利潤并不多。王世洪給記者算了一筆賬：一臺手術3000～4000元，除去投資商的2000元器械磨損費，醫院剩的錢也就剛好給員工發工資。而張學軍的CT機，“在成本收回的時候也基本到了報廢期限。”用張學軍的話說就是，“沒想著賺錢，就是救急，能讓大家發工資都有飯吃就不錯了。”

不過，鄉鎮衛生院的低廉價格對本地甚至周圍縣鄉的病人都很有吸引力。曾經有一位貴陽水泥廠的下崗職工，住到貴陽醫學院附院要做膽結石手術。聽說廣順鎮衛生院腹腔鏡手術開展得也很好，雖然技術不能跟附院比，但是價格低：附院要8000元，廣順只要3000～4000元。而且廣順鎮衛生院的待遇是：單間病房，可以陪床。家屬試著打了一個電話，王世洪陪車把病人從附院急診科接到了自己的衛生院。這一例手術的成功把廣順鎮衛生院的名聲傳出了長順縣，后來甚至有病人經過貴陽市來廣順做腹腔鏡手術。

配合著送醫下鄉、免費體檢、病人免費接送等經營策略，來衛生院的病人逐漸增多，衛生院情況開始好轉。河南井店鎮衛生院的院務公開欄上，醫生最高已經能拿到2000多元，最少的也能拿到500元以上。這一工資水平已經是當時內黃縣衛生院里最高的。

“新農合”政策傾斜帶來的轉機

2007年1月1日，內黃縣新型農村合作醫療開始實施，按照規定村民在鄉鎮衛生院治療不設起付線，可報銷總費用的45％～60％；到縣醫院治療起付線為400元，超過400元的部分可以報銷30％～50％；縣級以上醫院治療的起付線為1000元，超過部分報銷比例為30％～50％。

“我們在每個鄉鎮衛生院直接設立報銷窗口，報銷額低于2000元的，各衛生院在病人出院時直接先行墊付，每周四再和縣新農合辦公室核算；報銷額高出2000元的，病人出院后到縣新型農村合作醫療辦公室簽字，隨后由各鄉鎮衛生院將報銷費用直接送到病人家中，鄉鎮衛生院成了農村合作醫療的關鍵一環。”內黃縣新型農村合作醫療辦公室副主任崔艷偉介紹說。

最明顯的例子是內黃縣二安鄉衛生院。去年一年二安鄉衛生院的住院病人也就十多個，一個月收入才三四千元。但自“新農合”實施以來，兩個月的住院病人就有幾十個。

條件不錯的井店鎮衛生院自“新農合”實施以來，住院病人也明顯增多。“2006年1月份住院病人最多時每天也就30多人，但今年1月份最多時達到70多人，比去年同期翻了一倍， ‘新農合’對鄉鎮衛生院的貢獻非常大。”張學軍說，以前農村中的老人檢查出患有惡性腫瘤后一般都在家耗著，但現在在鄉鎮衛生院治療基本能節省一半的費用，兒孫們都拉著老人過來治療了。

“新型農村合作醫療對提高鄉鎮衛生院就醫人數、經營收入至少有30％的貢獻，新型農村合作醫療救活了鄉鎮衛生院。”內黃縣衛生局辦公室主任董德平告訴記者，鄉鎮衛生院住院病人的增加得益于政策上的傾斜，“首先是在鄉鎮衛生院治療后報銷費用時不設起付線，而到縣級醫院就醫起付線是400元，市級以上就成了1000

元；其次是在鄉鎮衛生院就醫報銷比例高達45％，老百姓看個小病都愿意到鄉鎮衛生院，政府從政策上鼓勵農民到衛生院看病，衛生院沒有能力治療的再到大醫院。”

缺技術、缺人才如何強壯

不過內黃縣衛生局局長高峰認為，“‘新農合’確實救活了鄉鎮衛生院，但這個救活是暫時的，是一個很低的水平，鄉鎮衛生院缺人才、缺技術、缺設備，僅靠‘新農合’帶來的這點收入很難解決長遠問題。”

董德平對此也深有同感：雖然一些倒閉的鄉鎮衛生院職工工資可以基本保證，但是沒有技術和人才，發展還是個問題。

“其實我們最希望的是財政全供職工工資，衛生院收入也上交財政，即便財政再沒有其他投入，有了工資保證，衛生院才可以留住和吸引人才，因為人才是一個衛生院的根本。”王世洪說，從目前的情況看，經營狀況較差的衛生院職工工資依然很難足額發放，基本沒有可看病的醫生，因此也就沒有病人上門。很多衛生院坐落在交通閉塞的地方，而越是交通不便利的地方越容易留住病人。這必然不利于當地農民看病就醫。

另外，由于醫院一直實行的是保底工資加績效工資的考核辦法，多數醫生只能領到檔案工資的一半。“醫院和醫生都為生計考慮，給農民開價格高的藥品，讓農民做沒必要做的檢查”就不可避免。

自籌資金投入的設備也遇到了尷尬。按照規定，大型醫療設備的引進要在上級衛生部門備案審批，申辦使用許可證。張學軍在自籌資金購買CT后，省衛生廳卻沒有給其使用許可證，因為按照規定不允許鄉鎮衛生院有CT，“衛生廳回復說按照人口比例你們內黃縣70萬人有一臺CT就足夠了，多了就是資源浪費”。

一位衛生系統人士認為，這些規定可能與控制鄉鎮衛生院規模，防止其向大型綜合醫院發展有關，但對于“控制鄉鎮衛生院規模”，有關方面并沒有具體的條文規定，而基層衛生醫療的現實是，這些設備正在“由可有可無變成必需品”。

篇（4）

上世紀八十年代后期，發達國家出生缺陷發生率已經降到3%左右，而我國目前出身缺陷仍高達5%左右；全世界每年篩查790多萬出生缺陷兒，我國每年都有將近120萬個新生兒有出生缺陷。超聲檢查是基層醫院產前篩查、產前診斷的首選方法，而鄉鎮衛生院更是產前超聲篩查的最前沿陣地，人們也對胎兒畸形產前超聲檢查寄予極高的期望。超聲檢查有其自身的局限性，但人們對超聲檢查的過高期望，加上人們法制觀念和自我維權意識的不斷增強，所以產科的醫療糾紛在總的醫療糾紛中的比例較大，其中又有相當部分直接或間接與超聲檢查有關。基層單位超聲人員相對較少、知識層次較低、儀器設備相對落后，產前超聲檢查的風險更加突出。作者就鄉鎮衛生院產科超聲檢查的醫療風險防范作一探討。

一 產科超聲檢查存在的醫療風險

1.人員結構不合理

鄉鎮衛生院超聲檢查人員由于歷史、客觀原因，主要來自于其他臨床各條戰線，有醫生、有護士、更有一些僅經過短期培訓就草率上崗的其他從業人員，他們專業水平參差不齊，缺乏嚴格的專業培訓，對超聲專業的特殊性普遍認識不足。有的衛生院超聲醫師還兼其他工作，幾乎都沒經過“產前超聲診斷進修醫師系統培訓”，而鄉鎮衛生院是產前超聲檢查的前哨站，讓這部分人員檢查很容易產生漏診、誤診。

2.法律意識不強

鄉鎮衛生院法律意識淡漠，多未能按《執業醫師法》要求嚴格依法執業，未嚴格執行人員、技術準入；部分超聲醫師忽視《母嬰保健法》中賦予孕婦的知情權、選擇權和隱私權等，部分鄉鎮衛生院未執行《侵權責任法》中的醫務人員告知義務，未明確告知孕婦產前檢查技術的安全性、有效性和風險性，未讓孕婦閱讀、理解、簽署產前超聲檢查知情同意書等。超聲醫生只重視做，而忽視法律、法規對孕婦的講解、宣傳。

3.設備相對落后

鄉鎮衛生院大多僅裝備黑白B超或中、低檔彩色超聲，其分辨力較差，不能清晰顯示胎兒某些結構。傳統的二維黑白超聲只能檢查到胎兒的大小、羊水量以及胎盤情況，而產前超聲胎兒畸形篩查需用高檔彩超并輔助三維成像系統探測胎兒形態學異常[1]。受到儀器的影響，超聲儀器的分辨率及穿透力的限制，鄉鎮衛生院產前超聲診斷很難達到產科高質量檢查的要求。產科、產科保健門診及超聲醫生都應該向孕婦及家屬告知本院實情，一般僅能進行一般產科超聲檢查，不是以檢測胎兒畸形為目的，而是主要對胚胎和胎兒進行大致的生長發育評估。

4.錯過最佳檢查時間

鄉鎮衛生院來做超聲檢查孕婦多來自農村，很難按規范完成產前超聲檢查，大多數孕婦僅在臨產前做一次超聲診斷。而且鄉鎮衛生院不少醫務人員和孕婦存在著這樣的認識誤區，總以為胎兒越大檢查出畸形的可能性越大，錯過檢查胎兒畸形的最佳時期孕18～24周。隨著胎兒的增大，雖然很多畸形也隨著胎兒的發育而長大，但是隨著胎兒長大，影響的因素也會相應增加，比如羊水相對少、胎兒骨骼聲影、胎位較固定等，都會影響胎兒許多結構的顯示與觀察。因此，錯失了最佳產前檢查時間，會影響胎兒畸形的檢出。另外，有些胎兒畸形表現僅在特定孕周內或某個特定時機才表現出來，形態變化較明顯者才有可能為超聲檢出。

5.社會期望值太高

“控制人口數量 ，提高人口質量”是我國的一項基本國策，生一個健康活潑可愛的小寶貝是家庭、社會的美好愿望，減少低智兒、畸形兒的出生，對提高中華民族的整體素質有著非常重要的意義。超聲診斷作為目前產前診斷的唯一可行的影像學檢查，對孕婦和胎兒基本不造成傷害，超聲檢查也越來越受人們的重視，甚至吹捧，特別是三維、四維超聲的臨床應用，結束了千百年來無法“看到”母腹中胎兒的“真面目”以及無法了解胎兒生長發育的歷史。醫學知識匱乏的孕婦想當然的認為超聲能夠清清楚楚顯示腹中胎兒所有部位，只要進行了產前檢查就能100%生下毫無缺陷的健康嬰兒。嚴酷的現實是產前超聲檢查存在一定的局限性，有些畸形（如某些肢體畸形，這在大眾無法理解）產前超聲并不能完全檢出的宣傳嚴重滯后，社會公眾并不完全了解產前超聲篩查胎兒畸形，僅是間接檢查。即使最好的醫院、最著名的醫師對產前超聲也不是100%能發現。何況，基層衛生院僅能開展一般產科超聲檢查，是對胚胎和胎兒進行大致的生長發育評估，而不是以檢測胎兒畸形為目的；條件好的基層衛生院僅能篩查出致命性兒缺陷。

6.日常工作量大

超聲醫師長期超負荷工作、精神壓力大，近年全國普遍實行超聲檢查隨到隨做，報告“立等可取”制度，超聲檢查工作量急速上升，現在的超聲檢查不僅被各家醫院列為常規檢查項目，更被列為大規模體檢的必查項目[3]。但超聲醫師的工作性質與其他影像醫師不同，他們既要做診斷工作，又要做技師工作，還要做打字員工作，基層醫院超聲醫師往往還兼職其他科工作如臨床、心電圖甚至防保科工作等。有的單位因經濟利益的驅使，濫用超聲作高速度象征性普查，超聲醫師工作狀態是“瞪著眼、仰著頭、扭著腰、舞著手、動著腦”，工作一般從早到晚，整天處于緊張狀態。超聲檢查胎兒畸形如發生判斷失誤，一方面可能漏診嚴重的胎兒畸形；另一方面，又可能因誤診而將一個健康的胎兒置于死地！這些可能出現的風險幾乎使從事這項檢查工作的每位超聲醫生如履薄冰，心理壓力過大，易發生職業倦怠。而一旦出現職業倦怠，醫務人員就會喪失工作熱情，效率低下，對患者態度冷漠，甚至誘發醫療差錯和事故。

7.工作環境差

鄉鎮衛生院醫院超聲檢查室的工作環境普遍較差，診室空間狹小，室內光線陰暗，夏天及冬天開著空調，空氣不流通，又長時間處于電子輻射之下。但超聲日常就診量大，醫院未能為孕婦提供溫馨、舒適的就診環境和方便快捷的服務流程，缺乏人文關懷。導致候診區擁擠、秩序混亂，環境衛生差、空氣質量不佳，候診時間過長，造成了檢查人員急躁、孕婦煩躁，平添怨氣，容易引發醫患矛盾。

二 產科超聲篩查的醫療風險防范

1.加強學習

鄉鎮衛生院超聲醫師要學習貫徹落實執行《執業醫師法》、《母嬰保健法》和《侵權責任法》等，應依法執業；認真學習醫療核心制度和超聲檢查的各項規章制度，嚴格按章辦事；努力學習超聲業務知識，增強業務技能，嚴格操作規范，積極創造條件參加各項業務培訓，按照《臨床技術操作規范(超聲醫學分冊)》、《產前診斷技術管理辦法》、《產前超聲檢查規范》、《婦科和產科超聲檢查指南和報告書寫示范》等的技術要求開展各項日常工作。積極爭取參加“產前超聲診斷進修醫師系統培訓”，規范產前超聲診斷，產前超聲檢查是一門專科性較強的臨床學科，內容復雜，對超聲醫師要求嚴格，從事產前超聲診斷的醫師須經產前超聲篩查培訓，按照超聲規范操作及檢查順序掃查出胎兒各個器官的標準切面，從而在獲得標準切面的過程發現異常。正常標準切面的獲得和認識是發現胎兒異常的最基本條件[4]。鄉鎮衛生院超聲檢查有其自身的特點，它不是專科醫院，各種病例都有，而且有的還身兼數職，但產前超聲檢查受孕婦、胎兒、儀器設備、掃查手法、檢查者的經驗等多方面因素的影響，產前篩查結果又責任重大，這就要求超聲醫師不斷學習，才能面對大量患者，在檢查的短時間內進行最有效和最全面的檢查。檢查醫生一定要操作規范化，并運用行之有效的操作方法，這樣才能提高胎兒產畸形檢出率。

2.加強溝通

2.1建立基層醫院與上級產前診斷中心的經常聯系制度，鄉鎮衛生院雖然不具備產前診斷資質，但在實際工作中，鄉鎮衛生院又要完成大量的孕婦的產前超聲檢查工作。由于相關法律法規尚不完善，鄉鎮衛生院如按規定，僅開展產前超聲一般檢查，有條件可開展衛生部規定的6種胎兒畸形常規產科超聲診斷，這些顯然不能滿足臨床及廣大孕產婦要求，更不會減少產科超聲醫療糾紛。我們應本著科學、嚴謹的工作態度，認真做好每一例胎兒超聲檢查工作，盡最大努力減少胎兒嚴重畸形的漏、誤診。只要我們掌握好正常胎兒解剖學、胎兒發育異常發生發展規律、掃查顯示正確切面、在合適孕周按規范仔細掃查觀察，就能對引起胎兒解剖結構形態較明顯改變的大部分畸形作出初步診斷，至少可建議進一步檢查，為降低缺陷兒出生把好基層關，也可有效地預防醫療糾紛。為了鄉鎮衛生院更好地開展產前超聲檢查工作，建議建立鄉鎮衛生院超聲檢查與上級產前診斷中心的經常聯系制度。鄉鎮衛生院超聲檢查，將產前超聲篩查發現的可疑異常胎兒者及時建議轉上級產前診斷中心會診，上級產前診斷中心則定期將確診意見予以反饋，以促進鄉鎮衛生院超聲篩查技術的提高。

2.2 溝通是多方面的，超聲醫師要加強與臨床醫師、孕婦、公眾及媒體等的溝通。臨床醫師與產婦的溝通是極其重要的，他們是首診者，詳細、耐心的臨床溝通能最大限度的降低孕婦及其家屬的期望值。產科醫師在詢問孕婦的孕情時，主動告知其本單位能服務的范圍，篩查出高危孕婦通知超聲醫生，重點注意什么，告知孕婦在孕期不同階段，超聲檢查的主要目的，指導孕婦下次什么時間再來復查，在某種程度上能起到超聲醫師無法替代的作用，基層醫院病人、孕婦及家屬更相信臨床醫師，對高危孕婦可建議上級醫院或專科醫院進行檢查，告知那些畸形超聲是無法診斷的、那些畸形本院的超聲檢查，由于儀器、人員水平的限制還需到上級產前診斷中心進一步明確診斷。超聲醫生在檢查孕婦時，一邊對在這次檢查看到了什么，沒看到什么，邊做邊向孕婦及家屬介紹，順便還可向孕婦及家屬交待這次沒看的原因，下次在什么時間復查；并告知他們超聲對不同畸形的實際檢出率，超聲檢查這次未發現問題并不意味胎兒將來一切正常，努力降低他們過高的期望值。超聲醫生應向公眾和媒體等如實介紹，不能夸大其詞，向做廣告一樣喧染超聲檢查，讓社會實事求是地評價超聲診斷，整個社會形成一個良好的氛圍，理解超聲檢查的局限性和孕婦檢查的時效性。

3.加強宣傳

超聲作為一項無創性的技術，在產前診斷胎兒畸形中顯示出其獨特的優越性和診斷的準確性。但作為影像學檢查[2]，超聲又具有儀器本身的局限性和依賴性，儀器質量、最佳檢查時間、檢查者經驗、操作手法、孕婦腹壁厚度、羊水量多少、檢查占用時間、胎兒自身發育情況、骨化程度、胎盤位置以及胎位等許多因素都會影響畸形胎兒在產前的檢出率。1993年，美國婦產科醫師協會強調無論使用哪種超聲設備，亦不管在妊娠哪一階段，即使讓最有經驗的超聲專家進行徹底的檢查，期望所有的胎兒畸形都被檢測出來是不現實和不合情理的。超聲檢查的基礎是胎兒形態和結構的解剖學異常，所以對于嚴重的胎兒畸形的診斷不易漏診，但對較小的畸形由于解剖學改變不明顯和胎兒血流動力學的特殊性，難以進行準確的產前診斷，如單純的室缺或房缺、單純腭裂等；多指（趾）、并指（趾）或缺指（趾）這類畸形則由于三維、四維超聲的應用而提高了診斷率。但鄉鎮衛生院由于儀器設備、人員結構的影響，是很難做出準確無誤的超聲診斷，對高危孕婦除應仔細檢查外，有疑問時還應主動介紹到有資質的醫院進行復查。產前超聲檢查應向孕婦明確告知如下內容：①產前超聲檢查前告知孕婦及家屬超聲檢查的局限性、時限性和胎兒生長發育過程中的不可預測性，使孕婦及家屬對超聲檢查有一個客觀的認識。②檢查胎兒畸形的最佳時期是在孕18-24周，每次胎兒檢查的重點內容和間隔應當告知。③超聲診斷報告中，陽性結果要有圖像和文字記錄。④明確告知本院產前超聲檢查的能力或范圍，簽署產前超聲檢查知情同意書。

4.改善條件

醫院要適當增加超聲醫師人員，減輕超聲人員工作壓力；根據實際情況應更新檔次相對高的超聲設備，提高儀器的分辨力和穿透力；對超聲科進行合理布局，有條件的可設置導醫分診臺、電子叫號系統，為孕婦提供溫馨、舒適的就診環境和方便快捷的服務流程，盡量縮短候診時間；對于急診病例，及時啟用綠色通道；有條件者可在候診區為孕產婦播放背景輕音樂、胎兒生長發育、胎兒超聲檢查及其局限性的科普宣教錄像或展板，提供免費書報等[5]。同時，醫院也要為超聲科醫務人員提供一個便捷、高效、安全的工作環境，不斷改善工作條件，以構建和諧、文明的醫療保健服務環境，達到更好地為廣大孕婦和患者服務。

參 考 文 獻

[1]楊慧.淺談產前超聲檢查在胎兒畸形篩查中的應用.醫學信息（中旬刊）2011，25（3）：1224.

[2]黃品同，黃福光，趙博文等.必須重視超聲醫師的職業損傷.中國超聲醫學雜志，2010，26（12）：1141-1143.

篇（5）

中圖分類號：C91 文獻標識碼：A 文章編號：1671—6604（2012）04—0068—03

鄉鎮衛生院是縣或鄉設立的一種衛生行政兼醫療預防工作的綜合性機構，其任務是負責所在地區內醫療衛生工作，組織領導群眾開展衛生運動，培訓衛生技術人員，并對基層衛生醫療機構進行業務指導和會診工作，是農村三級醫療網點的重要環節，擔負著醫療防疫和保健的重要任務。近年來，在國家惠農政策支持及各級衛生行政部門的正確領導下，醫療衛生工作取得較大成就，特別是鄉鎮衛生院、村級衛生室的軟硬件設施均有較大改觀。但是由于受歷史遺留、經濟發展等多種因素的制約，我國鄉鎮衛生院工作底子薄、基礎設備差、衛生人力資源匱乏，衛生事業發展仍顯滯后，醫療資源配置存在許多尚待解決的問題，這些問題在經濟社會快速發展的今天，日益凸顯為制約醫療衛生事業特別是小康型鄉鎮衛生院進一步發展過程中的瓶頸問題。

一、我國鄉鎮衛生院醫療資源共享面臨的問題

鄉鎮衛生院是農村衛生服務網絡的樞紐，在農村衛生服務體系中占主導地位。近年來，各級政府不斷加大公共財政投入，全力推進鄉鎮衛生院衛生服務能力建設工程，取得了較大成效，鄉鎮衛生院的醫療衛生服務硬件條件得到較大改善。然而，在面臨機遇的同時，鄉鎮衛生院的發展也面臨各種亟待解決的問題。

（一）人才匱乏

人才匱乏是鄉鎮衛生院最突出的問題。因為基層醫院的醫生大多學歷不高，人員老化，未進行過系統的培訓，對一些常見病診療規范不明確，從而造成病人不信任鄉鎮衛生院，直接去三級醫院看病，使得大醫院人滿為患，而小醫院無人光顧的局面。有的基層醫院因為技術及各項檢查措施不到位，也存在著延誤患者最佳診治時機的現象。

（二）資源配置不合理，服務水平低下

一些基層鄉鎮醫院目前存在著相互攀比之風，一些衛生院為了擴大影響力，在技術力量不到位的情況下，爭相購置大型高端的醫療設備，開展高精尖的診療技術，為盡早收回成本，在不掌握使用的適應癥的情況下，往往會給病人過度檢查和治療，更加重了病人的負擔，群眾看病貴的問題難以有效解決；有的設備長時間的閑置，造成醫療資源的巨大浪費；有的使用不當，延誤患者的病情。由于信息化建設的滯后，在醫療行業內還存在醫療技術人員及醫療技術不能共享，醫療設備重復購置等現象，造成了醫療資源的浪費，而服務水平的長期停滯不前甚至倒退，導致許多群眾寧愿花更多的錢到縣級以上醫院治病也不愿光顧鄉鎮衛生院。

（三）“重醫輕防”問題嚴重

長期以來，鄉鎮衛生院的“重醫輕防”現象非常嚴重。目前鄉鎮衛生院防保人員不僅數量過少，而且質量低下，使得鄉鎮衛生院防保工作的效果大打折扣。提供公共衛生服務本應是鄉鎮衛生院工作的重心，但是由于現行體制的原因，使得原本在功能上相互協作、相互配合的市、鄉、村三級衛生機構逐漸轉為全面競爭的關系。在這種情況下，由于公共衛生服務無法帶來明顯收益，導致鄉鎮衛生院“重醫輕防”現象愈演愈烈。

二、小康型鄉鎮衛生院間醫療資源的運作

根據上述問題，建議實施醫療資源整合共享，充分利用人力資源和物質資源，緩解人員短缺現象，減少大型醫療設備的重復購置，將節約下的資金用于醫療服務的投入，避免醫療市場的無序競爭，從而形成良好的就醫環境，為群眾提供更加優質、高效、快捷的醫療服務。

（一）小康型鄉鎮衛生院集團化運作模式構想

在鄉鎮組建衛生服務管理集團，成立醫管中心，使其負責鄉鎮衛生院間的統一機構設置、統一人員調配、統一財務和物資管理，對本區域范圍內的人財物等衛生資源進行統籌調配。實施鄉鎮片區化管理新模式，加強中心衛生院建設，使中心衛生院成為城鄉聯體的主要樞紐和片區內鄉鎮衛生院業務的“指導者”，在轄區內有較強的基本醫療輻射功能。

在功能定位上，中心衛生院是片區內基本醫療核心，在片區內基本醫療、檢查項目方面，中心衛生院與片區內基層醫療機構應有所差別，但共同承擔轄區內群眾的基本醫療和基本公共衛生服務責任。如中心衛生院設床位，設立診斷分中心，由中心衛生院牽頭建立片區內統一體檢隊等。

在人事編制管理上，應按片區核編。根據功能定位的不同，編制應向中心衛生院合理傾斜，中心衛生院在隸屬關系不變的前提下，可根據工作需要對片區內人員進行合理流動，同時，中心衛生院對片區內干部任免、人事調動享有建議權。

在業務管理上，由中心衛生院負責對片區內基層醫療機構業務進行指導，按照上級衛生單位的工作要求，制定片區內業務人員年度培訓計劃，將片區內業務人員培訓納入本院職工培訓工作范圍，同時建立鄉鎮域內藥品供應采購零差率定價機制，落實分工合作機制。

篇（6）

鄉鎮衛生院它與縣級以上的醫院有著本質的區別，縣級以上的醫院是以治病救人為主而鄉鎮衛生院是以人的健康發展為中心，搞好公共衛生為目的，減少傳染病、流行病的爆發為目標，采取各種措施運用好各種基層衛生組織網絡為手段，因此做好鄉鎮衛生院的工作是一個任重而道遠的問題，所以鄉鎮衛生院的管理者是一個多樣化、細膩化、專業多元化的復合型人才

2 醫德規范、提高倫理道德修養是工作之關鍵

衛生院屬于基層的醫療機構，面對的都是老百姓，因為老百姓素質也有高和低，講道理與不講道理，在理解接受事物時也有一定的差異，最易與管理者或醫護人員發生矛盾，此時就需要有換位思考、寬廣仁慈之心去為對方講解，同時也需要建立平等的醫患關系，增加醫護人員的新意識，因為新的醫學模式已由單純的生物科學發展到了更多融入心理學、人文學、社會學、法律學、經濟學的學科，所以作為醫院的管理者必須首先把自己定位在既掌握醫學科學、又掌握社會科學和行為科學知識的管理人才，以以往的“醫生為中心”變為“一切以病人為中心”的原則，應尊重患者、尊重患者的人格、尊重患者自主權利，平等對待每一位患者、平等的對待每一個醫護人員，要建立平等參與、雙向互動的醫患關系，由原醫主患被動型發展為指導模型或共同參與模型，而鄉鎮衛生院的管理工作，不僅要利于提高患者身體的康復，更要有利于整個社會利益，有利于促進人類社會發展進步，而不是單一傳統的關心病人、熱愛生命、全心全意為病人服務的核心。所以作為管理者更應充分認識、理解、思考很問題，怎樣適應現代醫學管理的發展，怎樣更加提高服務能力、改變服務質量、改善服務環境，進一步適應社會發展的需要。

篇（7）

【中圖分類號】R197.324 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0540-02

為了整合衛生資源，促進鄉鎮衛生院發展壯大，加快農村衛生服務體系建設，完善農村衛生防病治病能力，盡量滿足農村群眾的基本醫療需求，我縣推行了縣級醫院領辦鄉鎮衛生院管理模式。我院借助自身的人才、技術、設備等優勢，于2006年11月―2009年9月先后成功領辦了玉峰中心衛生院、象山鎮衛生院、回馬鎮衛生院、智水鄉衛生院等4所鄉鎮衛生院；通過8年來的實踐與探索，對被領辦醫院在規章制度的建立、人才培訓、業務技術指導、上檔升級、患者雙向轉診、規范管理和群眾就醫等方面起到了積極作用，并受到市委、市政府和省、市衛生行政部門的充分肯定。

1.領辦背景

由于歷史的原因，我縣部分鄉鎮衛生院缺乏管理、資金、技術和設備，長期處于分散經營狀態，門診人次大幅下降，住院形同虛設，當地老百姓看病難，基本醫療保障不到位，新型農村合作醫療制度難以推進，鄉鎮政府和農民群眾對此意見很大。為此，縣政府出臺了《縣級醫院領辦鄉鎮衛生院試行意見》，本著“自愿協商、平等互利、資源共享、共同發展”的原則，明確了領辦者必須是非營利性醫療機構，自身業務發展好、經濟效益好，保證被領辦醫院國有資產保值增值；被領辦醫院管理無序、資金缺乏、技術薄弱、設備簡陋，有擺脫生存發展困境的愿望。

2.主要做法

2.1 堅持鄉鎮衛生院職能職責和權屬不變。鄉鎮衛生院在領辦后，繼續堅持開展預防保健、基本醫療、健康教育、計劃生育、愛國衛生、康復等綜合，并承擔對鄉村醫生的培訓。被領辦的鄉鎮衛生院可以加掛領辦醫院分院的牌子，鄉鎮衛生院現有資產，包括國家投入的專項資金和設備、土地權屬等均歸鄉鎮衛生院所有。

2.2 實行“三統一”和管理權下放的管理模式。

2.2.1 第一階段（2013年4月以前），由領辦醫院對鄉鎮衛生院實行“三統一”（統一領導、統一核算、統一分配）的縣鄉一體化管理模式，保證鄉鎮衛生院的非營利醫療機構性質不變，保證國有資產保值增值。

2.2.2 第二階段（2013年4月以后），領辦醫院將人財物管理權全部下放給被領辦醫院管理，領辦醫院繼續幫助被領辦醫院完善醫院管理、規范醫院規章制度，指導、幫助被領辦醫院創建或保持達到基層醫療機構等級醫院標準。

2.3 領辦醫院負責人才和技術支撐。領辦醫院負責被領辦醫院培養、引進人才，并選派臨床經驗較豐富的衛技人員到被領辦醫院作業務指導和技術把關，建立上級醫師把關制度和雙向轉診機制，保證基本醫療的開展。

2.4 嚴格控制鄉鎮衛生院醫療服務成本。領辦醫院通過改變管理模式和較為先進的技術，最大限度地控制鄉鎮衛生院的醫療服務成本，有效解決基層群眾“看病難、看病貴”問題。

2.5 保證領辦后國家及政府投入不變。領辦后，同等享受國家和政府對鄉鎮衛生院的投入政策。

3. 主要成效

3.1 盤活了鄉鎮衛生院。一是扭轉了鄉鎮衛生院分散經營的狀況，不同程度化解了鄉鎮衛生院債務；二是鄉鎮衛生院的業務水平、管理水平和服務水平有了較大提高，院容院貌有了明顯的改觀，就醫環境得到了改善；目前，領辦的4所鄉鎮衛生院中有3所已創建為一級甲等綜合醫院。

3.2 緩解了老百姓“看病難、看病貴”問題。領辦醫院通過完善鄉鎮衛生院的服務功能，增派技術人員，增添醫療設備，增設臨床、醫技科室和床位等措施，使基層群眾在當地就能享受到縣級醫院的醫療保健服務和鄉鎮衛生院相對低廉的收費，切實減輕了人民群眾的就醫負擔。

3.3 促進了縣級醫院快速發展。領辦醫院通過開發農村醫療衛生服務市場，拓寬了發展空間，擴大了服務范圍，為縣級醫院發展壯大打下了堅實基礎。

3.4 解決了鄉鎮衛生院職工后顧之憂。領辦醫院為被領辦衛生院職工補交了醫療保險和養老保險費用，鄉鎮衛生院職工年收入大幅增加，同時，還解決了部分人員就業，維護了社會穩定。

4. 問題與思考

4.1 政府財政投入不足

我縣鄉鎮衛生院從2009年實行績效工資后，對鄉鎮衛生院在編職工績效工資實行定額補助，不足部分（包括人員基礎工資、基礎設施建設、醫療設備購置等費用）均由衛生院自行負責，特別是執行國家“藥品零差價”政策后，政府補償機制還沒有相應完善，政府投入嚴重不足，導致鄉鎮衛生院醫療業務運行存在困難。政府的財政投入不能因為鄉鎮衛生院被領辦而減少，相反，為體現政府購買服務，應按各級政府的要求，保證公共衛生經費的到位，并隨著經濟社會的發展而不斷增加[1]。

4.2 醫保統籌補償機制欠完善

為控制醫療費用過快增長，我市城鄉居民醫保實行市級統籌，并制定了城鎮職工、城鄉居民定點醫療機構費用控制標準，實行醫保付費總額控制，提高了城鄉居民個人繳費標準和醫療費用報銷起付標準，降低了報付比例，基層群眾“看病貴”問題仍然存在。醫保部門應建立醫保統籌補償及總額付費的動態調整機制，根據年度醫保基金統籌情況與基金實際支付情況適時對城鄉居民定點醫療機構費用控制標準進行科學、合理的調整。

4.3 職工隊伍不穩定、人才匱乏

篇（8）

【關鍵詞】鄉鎮;院前急救;醫療糾紛

隨著社會的不斷發展,農民的生活水平得到提高,健康理念增強,積極求醫、就醫現象變得十分普遍,院前急救次數也不斷增多,這對保障農民身體健康,避免因搶救不及時而發生的悲劇,促進農村衛生事業的發展、和諧社會的建立是一件大好事。但在一定的層面上暴露出一些十分尷尬的問題:因院前急救而發生的醫療糾紛大幅度上升,鄉鎮醫護人員對此有苦難言;而衛生行政管理部門也無可奈何,收到此類糾紛投訴增多,忙得焦頭爛額。這種反常現象嚴重地挫傷了廣大鄉鎮醫護人員的工作積極性.為此,對鄉鎮衛生院院前急救醫療糾紛產生的原因進行分析,并提出相應的對策,已到了刻不容緩的地步。

1 院前急救醫療糾紛發生的原因分析

1.1 鄉鎮衛生院方面存在多方面的不足

1.1.1 急救工作不積極。醫務人員存在著院前急救設施有限不可能全方位開展急救,只能起一個往上級醫院轉送的作用;因此車到人到,任務就已基本完成的觀點。一定程度上存在著走過場,而不十分積極主動,以致于語言上不嚴肅,工作上不嚴謹、行動上不迅捷。使病人家屬心中埋下糾紛產生的禍因。

1.1.2 醫療設備不充足。鄉鎮衛生院目前的規模,救護車內的設施一般只配有氧氣包、血壓機、聽診器及部分急救藥品和外傷處理小手術包。這在一定程度上起到救助治療的功能,但如碰到急性心力衰竭、急性腦溢血、嚴重車禍外傷等危重病人的急救是遠遠不夠的。特別是偏遠山區,雖然醫生全力搶救,但苦于設備不足,送院時間又不允許,只能眼睜睜地看著病人死去,更顯得救護能力的相對不足。

1.1.3 技術操作不熟練。因院前急救是開放式的,家屬大多數在現場,而每次出車均只有1名醫務人員(少數單位配1名護士),人手少,要在短時間內由1個人完成諸如測量血壓、吸氧、靜脈穿刺、靜脈注射甚至心肺復蘇等一系列操作,有一定的難度。情急之下有的操作過于簡化,或一次操作不成功,造成家屬不信任和反感,或技術操作不熟練未按規程操作,常引發醫療糾紛[1]。這就造成了病人家屬認為鄉鎮衛生院既然不夠條件,不能成功搶救,為什么出車出人,耽誤了他們的時間,引起了糾紛。這種糾紛的發生,在鄉鎮,屢見不鮮。

1.2 醫患雙方存在溝通上的欠缺

1.2.1 缺乏相互溝通,導致病人及家屬就醫期望值過高。在上個世紀七十、八十年代,農民家中發生危重病人或發生意外傷害,電話叫醫生趕來救治是十分普遍的,那時有一個不成文的似乎是一種默契的約定,即只要醫生到了,看病以后,能治則治,不能治則了,對家屬而言也就是盡責了,根本不存在醫生來了,搶救不成功而有糾紛的現象。而現在,不管病輕病重,醫生來了就必須給搶救回來,否則,就會發生糾紛。這里有著農民群眾對生命價值認知提高的因素,也有一種法律意識增強的原因。他們認為法律保護生命的權利,我生病了,遇到傷害了,醫生搶救是一種天職,如果不能滿足病人家屬“醫來病除”的愿望,那么醫生就必須負責。這種法律意識的增強又存在著法律知識的欠缺,但鄉鎮的實際情況就是這樣。這種尷尬令醫生們實施院前急救時存在著左右為難。

1.2.2 缺乏相互溝通,忽視了病人及家屬的知情同意權。知情權指公民應該享有了解與自己利益相關情況的權利[2]。病人及家屬遭受突如其來的重大變故,短時間心理上難以承受。因此在急救過程中,患者的家屬對患者的病情、治療檢查、藥品使用等希望了解得一清二楚,一旦發現有未經了解或同意的措施時就會投訴而引發糾紛[3]。

2 減少和杜絕院前急救醫療糾紛的對策

2.1 完善各種制度,加強急救工作管理。建立健全各種規章制度,規范急救工作的操作程序和急救技術如心肺復蘇、除顫、氣管插管、外傷等急救技術操作流程,使每項技術和操作有章可循,有法可依[4]。

2.2 加強宣傳教育,提高醫務人員認識。加強醫務人員對院前急救的責任意識教育,使醫務人員明白,鄉鎮衛生院實施院前急救也是一種義不容辭的應盡的天職。實施院前急救,要有充分的信心,要人到、心到、技術到,積極主動、爭分奪秒、一絲不茍。為病人家屬樹立一種能依靠、能期待、能交心的形象。做到這一點,根本上就能杜絕因病人家屬認為醫務人員不負責任的醫療糾紛的發生。

2.3 充實急救隊伍,提高鄉鎮衛生院急救能力。組建比較專業的院前急救的班子人員;必須有內科、外科、護士、醫技并且有較高的專業技術水平,在當地有一定知名度的人員構成;配備必須的任何時候能正常使用的醫療器械。這樣又從一個方面杜絕了在院前急救時病人家屬對醫生技術的懷疑,對醫療器械的不完備所產生的醫療糾紛。

2.4 開展繼續教育,強化醫護人員技能。醫學科學是一門需要不斷用新知識武裝的學科;更新知識,不斷提升自身的業務能力和水平;才能更好地進行急救治療,沉穩地面對可能發生的各類醫患糾紛。

2.5 重視相互溝通,協調醫患雙方關系。相對固定的實施院前急救的醫務人員要多下村,經常到衛生服務站中坐診、巡視。主動與轄區內的農民群眾打成一片,建立起和諧的醫患關系;醫生多下村、多巡視,對各村的地形、村情、群眾的居所、生活習性都耳熟能詳、了如指掌,對實施院前急救時就能輕車熟路、恰到好處。

參考文獻

[1] 宋因力,張軍根.院前急救中常見醫療糾紛隱患及防范措施[J].醫學與社會,2005,9:51-52

篇（9）

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）03-179-03

隨著醫藥衛生體制改革不斷深入，鄉鎮衛生院在醫療衛生服務體系中的作用也越來越重要。其擔負著在廣大農村地區公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務及對村衛生室的業務管理和技術指導等責任。是農村三級醫療衛生服務體系的樞紐。推動鄉鎮衛生院的綜合改革，全面實施基本藥物制度，保障鄉鎮衛生院的正常運行，是實現醫改目標的關鍵措施之一。為此，國務院辦公廳頒布了《建立和規范政府辦基本醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》、《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》，財政部與衛生部專門制定了《基層醫療衛生機構財務制度》、《基層醫療衛生機構會計制度》，衛生部等5部門制定了《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》，對基層醫療衛生機構補償機制、財務管理、經濟核算提出了明確要求。筆者通過對新制度實施前后鄉鎮衛生院財務管理、會計核算、運行情況等進行比較，探討多項新制度的實施對鄉鎮衛生院運行，對醫改目標的實現的影響，分析現階段鄉鎮衛生院正常運轉所面臨的問題。

一、推行新制度，促進鄉鎮衛生院改變運轉模式

1.建立補償機制，改變收入結構，轉變經營運轉模式、促進服務，體現公益性。鄉鎮衛生院是具有福利性質的社會公益性事業單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補償。新制度實施前財政投入嚴重不足，主要依靠醫療、藥品收入來實現運轉，由于鄉鎮衛生院的醫療手段相對較少、技術措施相對落后，形成了“以藥養醫”、“以醫養防”的狀況，為了生存和發展，形成了以擴大醫療業務收入為目的的經營運轉思維。鄉鎮衛生院在醫療活動中，逐利性醫療行為普遍存在，造成過度醫療、盲目醫療現象。新制度實施后，從根本上解決了這一問題。（1）實施基本藥物制度后，鄉鎮衛生院藥品銷售實現了零利潤，作為替代，財政進行藥差補助，藥品價格及銷售量均大幅降低，醫療業務收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩定的財政補助保障，生存問題可望解決，且不合理醫療行為已變得無利可圖，鄉鎮衛生院開展“小馬拉大車”似的大型手術、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動機已不復存在，轉而開展基本醫療，切實提高醫療服務質量，提升醫療服務水平、增強醫療服務手段、延伸醫療服務內容，根據自身實際和業務發展需要，穩妥地開展醫療服務，最大限度地保障醫療安全，獲得合理的業務收入。（2）實施基本公共衛生服務項目, 財政予以補助，促進了基層醫療資源的合理配置。從事公共衛生服務成為鄉鎮衛生院主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質量進行補助，防保工作經費有了保障，工作有了積極性，只要按質按量完成指定的公共衛生項目便可取得相應的財政補助。鄉鎮衛生院重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛生服務，將形成醫防并重的運營模式。（3）會計核算體現公益性。新會計制度增設了公共衛生支出科目，公共衛生服務支出核算具體，各項支出均能明確地對應分類核算，清晰地反映了公共衛生服務支出費用構成，為全面計量鄉鎮衛生院的公共衛生等公益性支出提供了依據，也為建立建全公共衛生服務補償制度提供了基礎資料。

2.細化預算核算指標，強化預算約束，促使鄉鎮衛生院加強預算監管，確保財政資金使用透明。新財務制度明確規定對鄉鎮衛生院實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。加大對財政資金投入，明確使用考核辦法，細化預算核算指標。對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結余數，為財政資金使用效果評價提供依據，確保財政資金使用規范透明。（1）強化預算約束與管理。根據其功能，核定任務、收支，將所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調整項目支出等問題，促進鄉鎮衛生院規范運營。（2）在明確預算管理原則的基礎上，強化預算執行。新制度對預算、決算編制、審批、調整、執行程序及執行環節所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規定，并明確了主管部門、財政部門以及鄉鎮衛生院等主體在預算管理各環節中的職責。（3）財政補助明細表設計科學，信息豐富。對財政資金進行全面反映，準確反映財政資金對公共衛生、基建等的投入、使用情況，依據支出用途進行分類披露，體現政府對基本建設和設備購置足額安排的補償機制。將政府承擔的基本建設和設備購置支出單獨反映，并將財政資金與非財政資金形成的公共衛生服務支出區分出來，在會計核算流程中清晰反映了各種補償渠道的資金流程。完整反映財政資金消耗、結余情況。便于對財政資金的使用考核，同時能夠反映鄉鎮衛生院自有資金用于公共衛生服務的情況，肯定了鄉鎮衛生院的社會貢獻。（4）明確人員等各項經費的構成。按內容進行預算管理，并嚴格執行，切實解決了鄉鎮衛生院經費支出的隨意性。

3.簡化核算程序，強化會計核算與監督制度，加強管理，規范資產購置與使用，防范財務風險。（1）明確建立財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入機制。鄉鎮衛生院簡化核算，不進行以權責發生制為基礎的成本核算，無需計提固定資產折舊或提取修購基金。（2）嚴格禁止對外投資，控制大型設備購置。明確財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入制度，規定不得舉債建設，不得發生融資租賃行為。控制財務風險，維護公共醫療衛生的公益性。（3）建立“統一領導、集中管理”的財務管理體制，并推行財務集中核算及委托記賬制度。強化財務會計核算，加強了財務監督，有效保障鄉鎮衛生院經濟活動的規范、透明。（4）把預算和財務管理責任進行落實，并將會計核算與預算制度進行銜接。達到強化財務監管和會計監督、加強鄉鎮衛生院內部管理、確保資金專款專用、充分發揮資金使用效益的目的。

4.完善業績考核評價體系，實施績效工資，設立獎勵基金，建立激勵機制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財政投入的增加，如何評價財政資金支出效果尤其重要，新制度將財政資金的組織管理、資金分配、能力建設、人員培訓、項目執行及實施效果、督導考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進行財政資金支出及其產出的績效評價，提高財政資金使用效益。（2）全面細化考核內容，量化考核指標。考核內容除了實施的公共衛生服務項目數量外，更重視過程性指標，講求科學性，重視質量，強調服務對象滿意度。保證支出和產出結果之間緊密的對應關系。（3）建立制度，確保資金合理、適當、高效使用。考核是確定鄉鎮衛生院使用政府投入的資金是否適當的重要辦法，但并不單純靠考核來保證，新制度還通過制度設計來完成這一目標。新制度明確了公共衛生服務等資金的使用范圍、對象、支出渠道、支付方式以及會計核算流程、賬務處理方法等，有利于鄉鎮衛生院對照執行，規范使用。（4）在專用基金中設置獎勵基金，提高醫務人員的積極性。執行核定收支等預算管理方式的鄉鎮衛生院，在年度終了對核定任務完成情況進行績效考核合格后，可按照業務收支結余的一定比例提取獎勵基金，結合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵，完善激勵約束機制，促使醫務人員更好地參與醫改、服務醫改。

5.優化內部組織架構，完善鄉鎮衛生院內部控制制度。（1）完善治理結構。依據主管部門的授權范圍制定管理層議事規則，明確院委會、工會等機構在決策、執行、監督等方面的職責權限，形成制衡機制。對“三重一大”事項，堅持集體決策和申報審批制度。（2）完善管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優化業務流程，對醫療、公共衛生服務等業務的流程設計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質控制有效。（3）完善業務審批、執行相分離的授權控制制度，特別注意規范不相容職務的授權，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業績考核制度，業績考核不能滿足于經濟效益指標，醫療業務還應重視床位使用率、次均醫療費、次均藥品費，公共衛生服務業務要強調支出效果等效率指標，社會滿意度等質量指標。

二、當前鄉鎮衛生院運轉仍存在的問題

1.鄉鎮衛生院發展環境有待改善。

（1）鄉鎮衛生院業務的正常開展需接受多個部門的日常監管，但環保、物價、藥監、技術監督、安檢、防疫等多個相關職能部門的檢查均要收費，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費為目的。作為非營利性的事業性的機構，規費已成為鄉鎮衛生院的一項經濟負擔。

（2）基本醫療市場環境有待規范。鄉鎮衛生院處于廣大基層農村，與非公立醫療機構（主要包括原鄉鎮衛生院民營化改制、新建等形式建立的非營利性、營利性的民營醫療機構、個體診所等）共同構建了農村基本醫療、公共衛生服務市場的供方。但是即使是非營利性的民營醫療機構在現階段也具有強烈的逐利性動機，部分機構通過廣告、發放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對介紹患者至其院就醫的鄉村醫生、公立醫療機構臨床醫生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業務費，甚至動用醫托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機構。這種不正當競爭行為干擾了正常的醫療秩序，侵害患者利益。筆者曾調查過一所只有25名（其中臨床醫生6名，專職市場運作人員8名）員工的民營醫療機構，2010年醫療業務額960萬元，當年發生廣告宣傳費120萬元、送診業務費168萬元（按患者醫療費總額的20%支付）。

（3）公共衛生服務任務的分配形式有待探討。公立鄉鎮衛生院與民營醫療機構均可參與部分公共衛生服務項目。但民營醫院有選擇權，可以挑肥揀瘦，補助標準高的做，補助低的甚至零補助的不做，醫療業務忙時不做，閑時做。而公立醫院往往沒得選擇。

2.部分服務項目經費不足。國家實施的基本公共衛生項目已經有對應的完善的補償機制，而一些突發的、偶發的服務項目支出則沒有固定的補償方式，發生支出的額度也常常不能正確預計，經常是做義工。而且基本公共衛生項目補助也不包括公共衛生服務人員工資，從而形成了“以醫養防”的現象。

3.部分業務收費標準過低。鄉鎮衛生院一些依行政指令開展的項目不能依據正常收費標準進行收費。比如某地由人社局組織退休人員每兩年一次免費體檢，檢查項目包括心電圖、B超、血常規、尿常規等14個項目,正常收費標準284元，但財政僅支付40元，尚不足以補償體檢過程中消耗的醫用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業務常常發生。

4.各信息系統孤立運行、條塊分割，信息孤島現象嚴重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉鎮衛生院得到了廣泛的應用，各職能管理部門、醫療保險部門也充分運用信息化管理加強了對鄉鎮衛生院的日常監管。但各信息系統大多獨立運行，新農合結算軟件、醫保結算軟件、救助結算軟件、離休病人結算軟件、藥監系統軟件、藥品招標采購軟件等均由不同的職能部門開發、管理，互不兼容。大多數信息均要在不同系統中重復錄入，各系統信息也成了信息孤島，對各系統的維護、升級困難，對本就缺乏信息化人才的鄉鎮衛生院來說，困難重重。

5.醫療保險報銷標準差異，醫患溝通難度大。目前，基本醫療保險主要包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。一方面三制度報銷標準不一致，差異較大，特別是個人繳費標準與收益不成正比，引發群眾不理解，增加醫患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農村合作醫療保險，每年每人繳費45元，住院報銷比例為70%。2010年，因行政區劃調整，所在鎮與縣城駐地區劃合并，社區居民只能參加城鎮居民基本醫療保險，每年每人繳費提高到110元，住院報銷比例卻下降為50%。患者對這種繳費提高、收益率卻下降的現象常常不滿意，也影響了醫患關系；另一方面醫保制度不配套，如有些收費項目明文規定由醫保統籌金支付或部分支付（如一般診療費），但是由于職工醫保門診采用個人賬戶制度，門診醫療費均從個人賬戶中支付，不能享受統籌支付。三大醫保制度的差異還表現在財政對不同身份、不同人群的補助標準不一致，不同地區的鄉鎮衛生院面對不同的人群，鄉鎮衛生院也面對著不同的政府付費補償方式及標準，影響了正常的收費補償機制。

6.基本藥物制度有待進一步完善，藥品價格形成機制有待進一步商榷。合理落實國家基本藥物制度,滿足人民群眾的基本醫療需求。基本藥物制度的實施，從根本上解決了長期以來“以藥養醫”、“看病貴”的問題，但是一些習慣用藥、甚至個別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價格是下降了，但也有極少數藥品，價格比過去加成之后的價格還要高，基本藥物的中標價比市場上同品種的批發價還高的現象屢見不鮮。基本藥物制度的效果受到影響。

三、實施新制度，完善配套措施，確保鄉鎮衛生院轉換職能的幾點建議

1.盡快落實新制度的各項實施細則，對制度中確定由政府投入的部分加快補償機制的形成、完善。謹慎推行會計集中核算制度，財務集中核算對財務基礎薄弱、財務管理人才缺乏的鄉鎮衛生院加強財務核算與事后監督有著重要的意義，但是對其他鄉鎮衛生院來說，卻可能削弱了鄉鎮衛生院財務管理、計劃、決策及事前、事中監督的能力。而提高鄉鎮衛生院管理能力，對維持鄉鎮衛生院的正常運轉的作用不可忽視。對財務人員實行委派制，適當提升財務人員在鄉鎮衛生院中的管理地位，可迅速提升鄉鎮衛生院財務管理的能力，對鄉鎮衛生院的發展意義重大。

2.加強對民營醫療機構醫療行為的監管，對其業務范圍進行規范，治療措施進行論證，開拓醫療市場的方式進行監督，凈化醫療市場的環境。加強對非營利性民營醫療機構的財務監管，對出資人一方面享受非營利性政策優惠，另一方面卻大肆享用業務結余的現象進行打擊，消除其趨利性動機，確保“非營利性”名副其實，促使其公益性回歸。

3.界定基本醫療的范圍及鄉鎮衛生院在基本醫療服務中的角色、業務要求、工作目標，在此基礎上嘗試城市醫院與鄉鎮衛生院的集團管理模式。既防止鄉鎮衛生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉鎮衛生院在享受政府補貼、衣食無憂的情況下消極對待醫療業務的開展，將病員推向城市醫院，造成“看病難”的問題。建立醫院與鄉鎮衛生院在基本醫療中的雙向轉診、分工協作機制。

集團化管理還有利于城市醫院通過臨床服務、人員培訓、技術指導、設備扶持等方式，提高鄉鎮衛生院醫療水平和服務能力。完善基層醫院財務、會計制度，以適應多種形式的鄉鎮衛生院管理模式也十分重要。

4.改革醫療保險制度，縮小直至統一不同人群的財政補償標準及險種報銷水平，以體現人人享有基本醫療保健的公平性。

現有制度中，新型農村合作醫療財政補貼最高，其次是居民醫保，再次是職工醫保。最初的設想是按居民支付能力大小確定補償標準，但實際情況可能更為復雜。

取消門診賬戶制度，醫療保險是針對患病居民的保障制度，對未發生醫療費的居民本就不應給予醫療基金補貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現了醫保卡可刷大米等極端現象，而需要的卻不夠用。

縮小甚至可以統一門診、住院報銷標準（目前除了個人賬戶制度，門診報銷比例大大低于住院報銷比例），只要是基本醫療，不應區分就醫形式，現有制度對慢性病患者尤其不公平，促進、鼓勵住院治療，加劇了醫療資源的消耗。在一定程度上助長了看病貴、看病難。

建立統一的信息管理系統，集醫療保險、救助、管理、居民健康信息等于一體，實行居民就診、約診、轉診、結算、接受醫療、公共衛生服務一卡通。將居民就診、接受公共衛生服務與醫療費結算、醫保報銷、鄉鎮衛生院公共衛生、基本醫療任務管理、結合起來。一方面可以促使鄉鎮衛生院規范收費行為，確保醫療費報銷數據準確，杜絕套保行為；另一方面可以實時反饋基本醫療、公共衛生服務的開展情況，夯實鄉鎮衛生院業績數據，簡化考核方式，防范“筆頭”服務，保證基本醫療、公共衛生服務質量。

5.加大基本藥物制度的宣傳力度，使人民群眾了解基本藥物制度的意義、目的。不能讓基本藥物成為低檔藥、差藥的代名詞，充分發揮基本藥物制度的優勢。

總之，新制度實施后，給鄉鎮衛生院的工作帶來了機遇，也帶來了挑戰。鄉鎮衛生院需要進一步完善內部管理，轉變經營管理模式，加強財政資金的預算與監管，以適應新制度的要求，實現醫改目標。隨著新制度及各項配套政策的實施，筆者堅信，只要緊緊圍繞醫改目標，在黨和政府醫改方針的指引下，全體醫護人員共同勤奮努力，鄉鎮衛生院的發展和建設一定會出現一個前所未有的、蓬勃發展的新局面。

參考文獻：

1.王文忠.實行新制度對企業經濟效益的影響.中國鄉鎮企業，1994（1）

篇（10）

醫療糾紛是指基于醫療行為，在醫方（醫療機構）與患方（患者或者患者近親屬）之間產生的因醫療過錯、違約而導致的醫療損害賠償及醫療合同違約等糾紛。隨著醫療服務透明度的不斷增加，如何避免醫療糾紛成了各級醫院的大事。鄉鎮衛生院是縣或鄉設立的一種衛生行政兼醫療預防工作的綜合性機構，其任務是負責轄區內醫療衛生工作是農村三級醫療網點的重要環節，擔負著醫療防疫，保健的重要任務，是直接解決農村看病難看病貴的重要一關。鄉鎮衛生院醫患關系的和諧關系著社會穩定的大局。

1導致鄉鎮衛生院檢驗科在臨床工作中出現醫療糾紛的因素

1.1患者姓名填寫錯誤或字體過于潦草導致出現問題，這主要包括患者姓名、性別、年齡、科室、疾病診斷等基本信息填寫錯誤。例如：報告錄入過程中將患者"王亮"錯寫為"王"；年齡"17歲"錄為"11歲"；將科室"骨科"錄入為內科"。鄉鎮衛生院接觸的患者大多為農民，文化程度相對不高，對于這些問題，病號一般不會注意，檢驗科的醫務人員對此也常不以為然，認為不影響診斷結論。但這往往會引發患者對檢查資料真實性的質疑，進而影響到診斷和治療確立的依據，從而引發糾紛。

1.2檢驗報告上時間的錯誤導致出現問題。儀器出現故障，重新調后沒有及時校對時間導致檢驗報告的時間與實際時間有較大出入。檢驗結果的時間是患者病情發展變化的一種反應。報告時間錯誤不能反映當時的實際情況從而引發糾紛。

1.3操作不當導致檢驗標本數據準確性出現問題。有經驗的醫學檢驗師對于標本采集、保存的方法應該嚴格掌握，否則可能出現錯誤的報告數據，誤導臨床醫生作出合理的判斷。檢驗標本的采集和保存有著特殊的要求，直接關系到檢驗結果的準確性。

另外，檢驗設備落后，試劑不符合規格也會出現問題。一些人為原因也會導致醫療糾紛，比如：工作責任心不強，窗口服務的工作人員不能耐心地解釋患者詢問，由于態度問題引發糾紛等等。

2 檢驗科引發醫療糾紛的防范與對策

基于鄉鎮衛生院自身的特點及上述因素，應從以下幾個方面入手，切實防范醫療糾紛。

2.1切實樹立預防為主的觀念，制定有效的防范措施。醫院管理者應順應新形勢的需要，加強安全管理。目前，患者自我保護意識和對醫療服務質量要求的不斷提高，使安全管理面臨著嚴峻的考驗。對此，醫院管理者應提高安全管理意識，評估、查找安全管理的誤區和盲點，依照法律法規重新制定切實可行的安全管理制度和質量標準。

2.2強化法制觀念，加強法律學習。強調標本僅對所檢標本負責，避免因置換標本而使檢驗科的報告發生錯誤，從法律的角度有的放失的加強教育。加強對《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等法規的學習。檢驗科要為臨床提供正確的診斷報告，所以檢驗科的質控是十分重要的環節。對于某些特殊方法檢驗的標本，其采集和保存方法十分重要，應該主動地、經常地指導臨床工作者，在條件允許的情況下對臨床醫護人員進行培訓，提供標本采集和保存的有關知識，便于臨床檢索，通過這些工作力爭臨床能夠提供良好的達標的送檢標本[1，2]。

2.3提高檢驗質量是檢驗科工作的重點，為臨床科室提供快速、準確的檢驗結果是檢驗工作者的職責。技術和質量是醫院生存與發展的條件，檢驗科作為輔助科室主要是為臨床一線科室服務，為臨床提供快捷、準確的檢驗結果，使患者得到及時的診斷和治療。同時應該對各項檢驗的實驗誤差進行管理，是實現標本質控的重要保證。檢驗科的宗旨是一切為了患者、服務于患者；一切為了臨床、服務臨床。因此我們不斷改善服務態度，提高服務質量，做到：合理安排檢驗時間，方便患者；多說貼心話，多用文明用語。

2.4有計劃、有針對性的對檢驗科人員進行專業知識培訓。不斷加強道德素質修養，認真履行職責，提高自身素質，使每一個工作人員認識到每一份檢驗報告對臨床工作的重要意義和對患者切身利害關系，這樣就能自覺遵守各項規章制度，不折不扣的執行每一項操作規程。通過形式多樣的業務學習討論，參加短期專業培訓，外請專家進行專題講座，從而不斷提高業務水平。我們衛生院正是采取了以上方法使得科室人員服務態度改善了，檢驗質量不斷得到提高。近年來沒有發生過醫療糾紛，達到了醫院領導、臨床科室、患者三滿意[3，4]。

總之，檢驗科醫療糾紛的防范是個系統工程。檢驗工作要適應時代的挑戰，作為醫務人員不僅在努力維護患者健康，對患者不產生傷害，更要轉變服務模式和理念，真正做到"以患者為中心"，各個環節都應做到嚴格執行各項規章制度和操作流程，切實保證檢驗質量，強化質量管理，更好地服務于臨床，更有效地防范醫療糾紛。

參考文獻：

[1]王惠萱.檢驗科發生醫療糾紛的常見原因與預防性管理[J].現代檢驗醫學雜志，2006，21（3）：81.

篇（11）

我國是個農業大國，農村居民人數占全國人數的70%左右，所以“三農”問題一直是我國經濟穩定、社會穩定的根基。而醫療保障問題更是解決農民后顧之憂的關鍵。新型農村合作醫療制度的產生，是解決農民看病難、看病貴的一個重大舉措，也是讓廣大農民直接受益的一項偉大的民生工程。而鄉鎮衛生院作為直接面對廣大農民的基層醫療衛生機構，并且是建立縣、鄉、村三級醫療服務網絡的中間力量，在新農合制度的實施中起著舉足輕重的作用。

一、寶豐縣實施新農合制度的基本情況

寶豐縣2006年新農合參保人數為240728，參保率58.14%，籌集基金總規模為1335.54萬元，2012年參保人數425610，參保率為99.3%，籌集基金總規模12342.69萬元。隨著籌集資金總規模的迅速大幅度增長，農民的住院補償費用也得到大幅提高。表1是自新農合實施以來寶豐縣鄉鎮衛生院的住院費用報銷比例的情況。

隨著新農合報銷比例的逐年提高，基本解決了農民看不起病，不敢生病的現狀，而隨著住院人次的增加，也盤活了鄉鎮衛生院。新農合制度的實施無疑讓農民、醫療機構和藥商都獲得了豐厚的收益。表2是寶豐縣鄉級醫院近幾年的醫療數據。

二、存在問題

1、隨著住院補償比例的提高，病人向上分流的現象凸顯。從以上數據可以看出，隨著新農合報銷比例的逐年提高，農民住院人次得到大幅提升，農民看病難、看病貴的現象得以有效緩解，但是就醫流向比例和基金流向比例卻在逐年下降。雖然在鄉鎮衛生院住院的報銷比例要高于縣級及省市醫院，病人在鄉鎮衛生院的住院人次比例卻隨著報銷比例的提高呈下降趨勢，病人向縣級及以上醫院分流的現象在逐年凸顯，同時新農合基金也在向縣級及縣以上醫院分流。也就是說住院的人越來越多，卻有更多的人愿意到條件比較好的縣級醫院或省、市級醫院就醫。從2008年到2011年，在鄉級住院的人次變化不是很大，但在縣外就醫的人數卻已由2008年的4206人增加到2011年的7912人，用于縣外的基金支出占總支出的40%。

2、報銷比例的提高催生過度醫療行為，醫患雙方互利于此。在調研中我們發現，在鄉鎮衛生院住院的病人，五保戶居多，因五保戶住院可享受費用全部報銷，所以難免出現他們以衛生院為家，小病大養的情況。還有些病人，本來門診治療就可以治好的小病，卻辦理住院手續，因為門診治療報銷比例很低，還不如辦理住院個人負擔的少。還有些病人，本來5天就可以出院的，卻愿意再住上兩天，為了“使治療更徹底”，因為多住幾天院對個人來說負擔的費用很少，而醫院又不能催著病人出院，也不愿催著病人出院。這些現象都屬于過度醫療行為，對醫療資源和基金都是一種極大浪費。由上表數據可以看出，隨著逐年報銷比例的提高，人均住院費用在逐年增加。從2007年的人均1108元增加到2012年的1630元。2010年實行基本藥物制度后，所有鄉鎮衛生院必須使用基本藥物目錄內用藥，并且全部零差價銷售。在這樣的背景下人均住院費用的較大幅度增加，不能不說有過度醫療行為引發的因素。縣級醫院人均費用的提高更是明顯，從2007年的人均2170元增加到2012年的人均3150元。

2012年，由于提高政府資助標準，從2011年的人均200元，提高到2012年的人均240元，基金籌資總規模有較大幅度增長，所以河南省把鄉鎮衛生院的報銷比例從80%提高到90%，同時縣級及省市醫院的報銷比例也分別提高20%。2012年第一季度的基金支出大大超出了預算，寶豐全縣第一季度住院人次由去年同期的8185人增長到13449人，同比增長64%，住院總費用比去年同期增長78%，基金支出比去年增長135%，其中鄉鎮衛生院的住院人次比去年同期增長57%，住院總費用增長54%。可見，補償比例的提高對農民的住院消費產生了極強的剌激作用，過度醫療現象更為突出。2012年前四個月的基金支出占全年預計總支出的46.5%，全年預計超支3297萬元。

3、基本公共衛生服務職能得不到有效發揮。醫改的初衷是建立縣、鄉、村三級醫療服務體系，實現“小病不出村，中病不出鄉，大病不出縣”，以方便農民看病，緩解城市醫院的住院壓力。而目前的情況卻使基金在發揮它本來的效用的同時，也造成基金的極大浪費。鄉鎮衛生院的基本公共衛生服務職能旨在提高全民健康水平，把以治為主改變為以預防為主。但現在的鄉鎮衛生院卻因各種原因都在忙于住院病人的管理，根本抽不出人力來開展基本公共衛生工作，對基本公共衛生服務的工作難免會越來越表面化，最終流于形式。

4、總額預付制度帶來新的難題。2012年5月，按照全省統一布署，河南省的新農合支付制度又進行了一次質變性的改革。即實行總額預付制，即結合當年新農合統籌基金總量，測算年度統籌基金預付總額，以收定支。實行“每月預撥、年終結算”，即每月按預付額的90%預撥給醫療機構。若實際發生費用超支，超支部分的70%由醫院自行負擔。總額預付制度可以對醫保基金在總額上實行控制，使基金的透支風險得到控制。并且給所有的醫療機構戴上了一個枷鎖，醫院要時刻關注自己的醫療總費用情況，從而達到對患者過度用藥、過度檢查起到一定的遏制作用，大大約束各種過度醫療行為。尤其在鄉鎮衛生院，為了有效使用醫保機構給自己定的總額醫療費，對過去因為報銷比例高而小病大養的病人，得到了醫院的主動性控制，規范了鄉鎮衛生院的管理行為。但同時帶來了新的問題：各級醫院都擔心超支自負，不敢隨便接收病人，市里往縣里推，鄉里也往縣里推，縣級醫院超支現象嚴重，叫苦不迭。

醫療體制改革作為世界性難題，每一步的改革本就如履薄冰，而我國新農合制度的推行因涉及人員之廣，涉及范圍之廣前所未有，所以出現種種不盡人意，在所難免。

三、解決問題的對策

1、提高基層醫療機構的醫療水平是解決就醫分流的關鍵所在。雖然鄉鎮衛生院的報銷比例遠高于縣外，但病人分流現象仍如此嚴重的根本原因在于城鄉巨大的醫療服務能力差異。早在2008年，國務院就提出提高鄉村衛生隊伍水平的意見，并提出三年規劃方案，由市級到縣里，從縣里到鄉里，實行下派專業醫生進行幫扶，但效果不一。有的醫院派出的是技術骨干，對基層醫療機構可以起到很大的支持，并可帶動基層醫療服務能力的顯著提高，有的醫院派出的是醫院比較清閑的人員，自然醫務能力不佳，不能起到相應的效果。建議讓縣級醫院的所有專科醫生實行輪崗制，每月定期到鄉里上班一周，并舉辦培訓講座，對基層醫務人員言傳身教，并將這種形式予以體制化，最終達到縣鄉人才一體化。并提高基層醫療機構醫務人員的待遇水平，使基層醫療機構可以留往人才，切實提升鄉村醫療服務能力。讓農民愿意在基層就診，解決農民看病難之根本，緩解大醫院的就醫壓力。

2、新農合補償比例的適度與醫院墊付醫保補償資金相結合，對農民來說更為實惠。筆者認為，一度地提高報銷比例并不是解決農民看病難、看病貴的唯一途徑。誠然，提高報銷比例，減輕農民個人負擔，可以在很大程度上解決農民因病返貧、因病致貧的現象。但農民因病返貧大都因患大病或疑難雜病，被高昂的醫療費拖累，這些醫療費大都產生于大醫院。因此在鄉鎮衛生院實行全額報銷對農民來說并不是雪中送炭之舉，90%的補償比例與100%的補償比例相差無幾。而因患大病需要墊付的大額資金也是農民看不起病的一個主要原因。在農村，有些人就是因為不能夠一次性拿出幾萬甚至數十萬的醫療費用而得不到有效治療。如果農民到醫院只交付自己應該負擔的一部分，無疑會讓農民的負擔大大減輕，從而使疾病可以得到及時地治療。在我國部分地區，已經實行醫院墊付補償資金的做法，得到病人的充分認可。所以，報銷比例的適度加上醫院墊付醫保補償資金，對農民來說應該來得更為實惠。

3、政府加強監管，引導鄉鎮衛生院的工作重心。隨著醫改的深入，政府投入也在逐年加大，衛生主管部門每年對鄉鎮衛生院的考核監督至關重要，通過行政干預手段指引鄉鎮衛生院的工作重心，監督鄉鎮衛生院的工作重心，通過考核醫藥比、門診轉住院的比例、住院人次、住院天數、日均住院費用、人均住院費用等指標可以約束醫院的“小病大養”。通過每年兩次的基本公共衛生服務考核，對服務質量、群眾滿意度、健康檔案的更新率、百姓對醫療知識的認知度等指標可以督促鄉鎮衛生院認真做好基本公共衛生服務工作。通過不斷宣傳醫改政策，提高健康教育水平，讓老百姓逐漸理解政府購買服務的真正目的，使醫改逐步進入正常軌道。鄉鎮衛生院做為直接面對廣大農民的基層醫療衛生機構，并且是建立縣、鄉、村三級醫療服務網絡的中間力量，所肩負的職能非常重要，在提高醫療服務能力的同時積極開展基本公共衛生服務，做到雙管齊下，充分發揮承接縣級帶動村級的中樞作用，為廣大農民的切身健康保駕護航。

4、提高基礎管理，積極應對制度改革。新農合實施總額預付制度，其最終目的是為了使醫保基金不浪費，發揮其最大的效益。所以如何使基金得到最有效的使用，不但是政府部門要考慮的問題，也是醫療機構在日常做好總額控制首先要考慮的前提，鄉鎮衛生院的公益性要求醫院不能靠推諉病人來控制醫療費用。這對醫院的內部管理提出了更高的要求。首先要對醫療費用由事后監管變為事前控制，變被動管理為自我約束，在內容控制方面下功夫，把醫院的壓力分解到內部各部門，細化管理制度，規范內部考核指標。在保障醫療質量的前提下把人均統籌費用作為首要考核指標，而不能片面地用住院人次進行考核。其次要對病種結構進行及時、有效地把握，規范診療措施，滿足病人合理的治療需求，擠掉一切不合理的醫療費用，強化核算，加強分析和控制，減少醫院的財務風險。

【參考文獻】