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篇（1）

文章編號：1005--6629(2010)04--0025--05

中圖分類號：G633.8

文獻標識碼：B

有效的教學設計是實現優質教學的根本保證和前提條件，而課時教學目標的設計又是課堂教學設計的核心，是教學活動的出發點和歸宿，決定著整個課堂教學的進程，直接關系到課堂教學效果的優劣和對學生發展的影響。在對課堂教學的評價中，人們通常也把“教學目標符合課程標準和學生實際的程度，教學目標的達成度。”作為衡量課堂教學最基本的評價要點。然而，在實際教學中對教學目標的認識和設計卻存在一些誤區，在一定程度上也制約了課堂教學效率的提高。

1、課時教學目標設計的幾個誤區

目前教學目標的設計上存在諸多的問題和誤區。概括起來，包括以下幾個方面。

1.1認識上的誤區――忽視或誤讀教學目標

首先是，忽視教學目標的設計環節。少數教師錯誤地認為“以學生為主體”就是一味強調“學生自主”，講什么學什么一切由學生來定。教師完全跟著學生走。這種做法導致教學的隨意性。

其次是，照搬教學參考用書或其他教學設計案例。調查顯示有l，3的教師的目標設計幾乎照抄教學參考書。

再次是，把課程目標誤讀為教學目標。課程目標與教學目標確實存在著相似性和聯系，但二者也有著十分明顯的差異(見表1)。實際教學中普遍存在的：不顧教學內容特點和學生實際水平，把原本屬于課程目標的“三個維度”教條地直接挪作課時教學目標；把課程目標中“樹立辯證唯物主義世界觀等”當作課時教學目標等，這些都是混淆課程目標與教學目標的具體表現。

案例1：魯科版必修1第3章第3節第二課時“實驗室里研究不同價態硫元素間的轉化”

[知識與技能目標]

1.掌握二氧化硫的主要性質；

2，掌握硫酸的主要性質。

[過程和方法]

3，學會不同價態的硫元素間的轉化方法，提高自主學習能力。

[情感態度價值觀]

4，增強環境保護意識和健康意識；

5，培養辯證認識事物兩面性的哲學觀點。

[評析]上述案例中采用了從知識與技能、過程與方法、情感態度與價值觀三個方面的“分項目設計模式”，從形式上看體現了新課程“提高學生科學素養”的基本理念，但實際上是把課程目標的“三個維度”照搬到課堂教學目標中，這種人為將三個維度的目標進行割裂的做法，是對課時教學目標錯誤、片面的理解。新課程目標的三個維度不是三種目標，三個目標維度只是目標維度的要素，不一定是顯性的目標維度，也不等同于每節課的目標維度。又如目標5“培養辯證認識事物兩面性的哲學觀點”，顯然，這樣的描述缺少了與知識載體的融合，也不適宜作為化學課堂教學的一個獨立目標。

1.2設計上的誤區――片面理解教學目標

首先是，過分關注知識體系，忽視學生認知水平。受傳統教學觀念的影響，在教學目標的設計中還存在著過分注重教學內容的知識體系，而忽視學生的實際認知水平的現象，甚至直接把《考試大綱》中的認知水平作為教學目標的設計依據，這樣的設計勢必會導致目標f通常主要是知識1設計過高，不符合學生的“最近發展區”，失去教學目標的激勵功能。

其次是。過分關注預設性目標，忽視生成性目標。預設性目標是課堂教學的基本要求，確定了教學的主要方向，構成教學活動的“下限”；而生成性目標是教學活動中通過師生交流而激發出來的，它不僅有利于培養學生的創新精神，而且反映了教師高水平的教學素養，體現了教學活動的意義和價值。從這個角度而言，教學目標不是靜止的藍圖、僵死的教條。只關注預設性目標的做法是缺乏教學機智的反映，也是對教學目標的片面理解。

其三是，過分關注顯性目標，忽視隱性目標。教學目標是教師通過教學活動對學生身心發展變化的期待，學生的發展變化既包括易于觀察和測量的行為變化，即基礎知識、基本技能這些顯性成分；也包涵與學生行為變化相統一的心理變化，即過程、方法、情感、態度和價值觀這些隱性成分。

案例2：人教版必修2第三章第一節“最簡單的有機化合物――甲烷”

1.掌握甲烷的電子式、結構式的寫法。初步認識甲烷分子的空間結構。

2.掌握甲烷的重要化學性質。

3.了解烷烴的組成、結構和通式，了解烷烴性質的遞變規律。

4.了解同系物、同分異構現象和同分異構體(碳原子數在5以內)。

[評析]上述案例中的四個子目標雖然很具體，幾乎涵蓋了該節所有的知識內容，但顯然只是對教材中顯現出來的，能用語言、文字和符號表達的目標進行了設計，而對過程、方法、情感等隱性目標未予以關注，沒有充分挖掘教學內容中所蘊含的教育價值，也就未能很好地體現新課程的理念。不妨在“甲烷”教學目標中加入“在學習甲烷結構與性質的過程中，體會學習有機物的一般方法。”在“烷烴”的教學目標中加入“通過烷烴碳原子的成鍵特點感受有機物的多樣性和化學世界的豐富多彩”。這樣教學目標不僅體現了預設性目標，還滲透了生成性目標：不僅指向明確而直接的教學結果(包括考試成績)，還指向比考試分數更重要的東西，包括主動學習的興趣、習慣、愿望、態度、方法、經歷、體驗等能長遠影響學生發展的基礎。

1.3表述上――錯誤陳述教學目標

首先是行為主體混亂。很多老師在表述教學目標時仍未能擺脫舊教學目標的束縛，教學目標中出現“培養學生……”、“使學生掌握……”、“幫助學生……”等以教師為教學目標行為主體的現象還較普遍。

案例3：魯科版必修2第3章第3節第二課時“乙酸”

1.掌握乙酸的酸性和酯化反應，鍛煉學生設計實驗和動手操作的能力。

2.通過小組合作、自主設計實驗探究乙酸的酸性。

3.通過實驗培養學生觀察、捕述、解釋實驗現象的能力以及對知識的分析歸納、概括總結能力與語言表達能力。

4.通過質疑和親歷科學實驗的探究過程，體驗科學探究中的困惑、頓悟、喜悅。在質疑、反思中提升內在素養。

[評析]上述案例，雖然較全面地表達了對學生通過乙酸學習所期望達到的知識、技能、方法、過程、情感等方面的目標，甚至為生成性目標留有一定的空間(自主設計實驗探究乙酸的酸性)，但從目標表述的方式看行為主體較混亂，有的目標主體是學生，有的是教師。如其中目標1“掌握乙酸的酸性和酯化反應”、目標2和4的行為主體是學生，陳述的是學生行為(會不會，如何經歷、體驗)而目標1中“鍛煉學生設計實驗和動手操作的能力”

和目標3的主體又變成教師，陳述的是教師行為(做沒做，怎么做)。顯然用教師的行為表述教學目標是不合理的。

其次是該描述過于籠統。一些教師仍采用20世紀90年代以前的表述方式，所制定的教學目標含糊、籠統，不便于檢測學生的學習結果，因而課堂教學中對教學目標是否達成，教師心中無數。

案例4：人教版化學第二冊(理科)“化學平衡”

1.使學生建立化學平衡的觀點。

2.使學生理解化學平衡的特征。

3.常識性介紹化學平衡常數。

4.通過平衡的建立及平衡特征的教學，培養學生分析、綜合、抽象、概括等思維能力。

[評析]該案例不僅在教學目標的行為主體上使用錯誤(只表明了教師的教學意圖)，而且闡述目標時所使用的語言也較籠統，如“理解化學平衡的特性”是指“能說明化學平衡的特點”、還是“能根據平衡特點判斷化學反應達到平衡的標志”?又如，對“常識性化學平衡常數”的要求是定位在“知道平衡常數的表示方法”，還是定位在“能舉例說明平衡常數”，或者“認識平衡常數的意義”等?如何知道學生是否“理解”?還有象“培養學生分析、綜合、抽象、概括等思維能力”，這些表述都模糊不清、難以測量。

2、制定合理的教學目標的幾個策略

在教學目標的設計中，首先應了解教育目的和課程目標的總體要求，研究教材和教學內容，建立具體的教學目標；再對目標進行分類整合，并按一定的標準(先后左右順序或重要程度等)進行排列；最后根據學生和實際教學環境確定目標存在的價值并進行調整。其中，建立目標和再次提煉目標是教學目標設計的關鍵環節，應注意從以下幾個方面準備。

2.1依據課標和教材，充分考慮學生的學情

優化的教學目標設計必須首先確定哪些是學生終身學習所必需的知識和學科的核心知識，依據課程標準重新界定基礎知識和基本技能，要把握好課程所處位置及其與前后內容的關系，重視學習者的已有知識經驗、起點能力、認知心理特點和學習狀態。

首先是，要認真研究課標和教材。化學教師在制定課堂教學目標時，要認真研究課程標準和教材，把課程標準和教材信息轉化為自己的信息，挖掘課程和教材各種能體現三維目標的因素。并準確把握教學內容的深廣度。如在必修2的“乙醇”一節教學目標中出現“從化學鍵的斷裂和形成的角度理解乙醇與鈉的反應、取代、催化氧化、消去等方面的化學性質”，這樣的設計就不符合課程標準的要求，也不符合教材的編寫意圖，因為課程標準在必修部分對乙醇的學習只要求“知道其組成和主要性質，認識在日常生活中的應用”，而上述設計若放在《有機化學基礎》選修模塊中有關“醇”的教學目標中就較為合理了。

其次是，進行學情調查。根據學生的認知心理和學習水平，控制難易程度。只有難易適度的目標，才能在教學過程中激發學生的學習興趣，進行積極主動的思考。有人把“學情”全面概括為以下十個方面的內容：現有水平、學習需要、學習環境、學習態度、學習方式、學習習慣、思維特點、生活經驗、個性差異和認知規律。在充分了解學情的基礎上，針對學生原有認知的缺陷，并結合教師的實踐經驗和智慧，是形成科學的目標體系的重要條件。

案例5：選修3《物質結構模塊》“原子核外電子運動狀態”教學目標設計

[學情調查]經過必修模塊化學2的學習，對于“怎樣認識氫原子核外的一個電子的運動狀態?”大多數學生認為：氫原子核外有一條明確的軌道，電子在軌道上高速運動：也有少數學生能用電子云來描述氫原子核外電子運動的特點。對于“有多個電子的原子的核外電子如何運動?若以碳原子為例，怎樣認識?”大多數學生認為：碳原子核外的電子在明確的軌道上分層運動，第一電子層上有兩個電子，第二電子層上有四個電子高速運動。可見，學生對原子軌道的認識基本停留在盧瑟福模型和玻爾軌道模型之間。少部分學生能用電子云來描述氫原子的運動特點，但不能解釋多個電子的原子核外電子的運動特點。這與學生以往的經驗是建立在氫原子的電子云上有關，處于僅是記憶而非理解的水平。由以上對學情的了解可設計以下具體目標：

[教學目標]

1.知道原子結構模型的發展歷程。

2.從氫原子光譜出發。認識盧瑟福原子結構模型的缺陷，學習玻爾原子結構模型的要點，了解電子所處的軌道的能量是量子化的，原子光譜源自核外電子在能量不同的軌道之間的躍遷。

3.從更為復雜的光譜事實出發，認識玻爾原子結構模型的不足，從能級的視角較為本質地認識原子核外電子的運動狀態和原子軌道。

4.通過以上學習。認識到核外電子的運動不同于宏觀物體。不能同時準確測定它的位置和速度，知道“電子云”是對電子在空間內出現概率大小的形象描述。

5.通過了解原子結構、量子力學模型建立的歷史，感受科學家在科學創造中的豐功偉績。

2.2以知識為載體，充分挖掘方法和情感等方面的教育價值

現行高中化學課程中明確規定的學習內容是以化學事實、概念、原理、規律、實驗等“知識和技能”為主線，滲透過程和方法、情感態度價值觀的教育：且知識類結果性目標更具體、易于測量，而過程和情意類體驗性學習目標絕大多數是體驗性、過程性的，只有借助于知識的載體才有實踐意義。因此，在進行教學目標設計時，不能僅僅是對三維目標簡單的分類羅列，而應首先確立知識的主線，充分挖掘在知識學習過程中方法目標和可能引起的情感體驗，將知識、技能、情感、態度及價值觀等領域的目標有機地融合在一起，真正實現促進學生全面發展的教學理念。

案例6：人教版選修4《化學反應原理》第四章第一節“原電池”

[教學目標]

1.能判斷原電池的正負極，認識鹽橋的作用。

2.能借助對Cu-Zn原電池原理的認識，書寫簡單原電池的電極方程式和總反應方程式，激發學習動機。

3.運用氧化還原反應知識解釋原電池的工作原理，在應用中感悟知識的價值。

4.大多數學生能通過探究和推理歸納原電池形成的一般條件，并根據課堂實驗條件進行簡單原電池實驗設計并完成實驗，感受探究過程的艱辛與喜悅。

[設計思路]首先根據課標、教材和學生在必修2學習過有關原電池的已有認知水平，確立各知識點及目標要求，再挖掘在過程與方法、情感態度與價值觀方面可以生成的目標，并確定適宜的要求層次。如“原電池電極反應”知識點的目標設計，可要求在教材提供的Cu-Zn原電池模型的基礎上，通過對其原理的理解，能書寫陌生情境中簡單原電池的電極方程式和總反應方程式(如已知電池總反應書寫電極反應)，達到應用層次的較高要求：同時，在分析和書寫過程中形成一般的方法(如根據總反應和氧化還原反應知識確定電極反應的反應物微粒、產物微粒和電子轉移關系)，從中體驗成功的樂趣(也能解決陌生情境的問題)，激發學習動機，實現方法目標和情意方面的目標。

2.3規范敘寫方式，準確表述目標內容

實際教學中，因受教師主觀認識的影響，教學目標的敘寫不規范、表述不準確現象常見于教學設計中，甚至在一些優秀教學設計案例中也不乏行為主體不明確或行為動詞不具體等問題。如何使教學目標的設計能準確體現在教案中?一是應注意目標結構，即采用“整合模式”，而不是“分項模式”，融合式陳述方式更能表達三維目標的整體特性。因為三維目標不是并列的關系，而是融為一體的整體。三者是在同一過程中同時實現的，正所謂知識、認知和態度相伴相生、相輔相成：知識是認知的目的，認知是知識學習的手段，態度是認知的動力。二是對于結果性目標應關注行為主體(學生)、行為動詞(具體)、行為條件和表現程度，即通常所說的ABCD模式，特別是行為動詞的選擇，既要符合課程標準要求，也要符合學生認知水平，而且是可觀察、可測量的(如說出……，判斷……，設計……等)。而對于體驗性目標(如情感態度與價值觀)多數時候是以隱性狀態出現，難以直接觀察、無形的、不易測量，一般用一些“過程性”動詞來表述結果(如體驗……，學會欣賞……等)，不提出可測量的學習結果，且主要用于陳述長期才能實現的情感、能力方面的目標或無須結果化的目標。

案例7：“脫酸素劑成分的檢驗”的教學目標設計

1.所有學生能應用鐵的還原性、原電池原理等知識解釋“脫酸素劑”的作用原理；掌握鐵等常見物質的檢驗方法并能設計方案解決“脫酸素劑”的成分檢驗問題。

2.正確完成“脫酸素劑”中各成分檢驗的操作并得出結論，總結檢驗方案設計的一般原理和方法。

3.體驗問題解決的過程，認識食品保鮮的意義；通過對“脫氧素劑”名稱的認知形成科學消費觀，

參考文獻：

[1]索桂芳，馮秀軍新課程體系下課堂教學目標的設計，天津教，2007，(7)

[2]陳永良提高課時教學目標有效性的研究與實踐，化學教學，2009(8)：50

[3]邱細榮，劉家訪，課程目標與教學目標辯，教育導刊，2008(7)：30-32

[4]余文森“三維目標”就像一個立方體的“長、寬、高”[N]中國教商報，2007，4-20(6)

[5]吳剛平全面關注教學目標的意義，教育科學論壇，2009(2)：1

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[7]孫可平現代教學設計綱要[M]西安：陜西人民教育出版社，1998：176

[8]湯國平三維目標的設計與實施，上海教育科研，2008(9)：71

篇（2）

問題一：課時少，每周一到兩節，有時還被其他學科占用，時間跨度大；對硬件要求較高，學生上機實踐課時不足，學生對所學知識容易忘記。

問題二：被認為是“副科”，學生對其認識不足，重視不夠。學生對必須掌握的系統的、理論的基礎知識不感興趣，不知道如何利用信息技術支持學習和解決問題。

問題三：學生之間信息技術水平差異較大。

問題四：教材內容的局限性。信息技術學科是一個不斷飛速發展的學科，教材很難適應學科發展的要求。

問題五：學生的遷移能力差，自學能力差，適應信息技術快速發展的能力差。

問題六：信息技術還沒有形成較為成熟的學科教學方法，教師無章可循，深感困惑與迷茫，且因為是“小學科”，教師的積極性不高，反思不到位。沒有根據學科特點和學情特點，創新教學方法。造成課堂教學的低效局面：講理論知識時，學生不愿聽；上機操作時，學生自己玩自己的，不聽教師安排。

二、高中信息技術教學的優化策略

1.理念先行，指導實踐

教師設計、組織教學要“以學生為中心”，以學生“如何學”為立足點。在整個教學過程中教師起組織者、指導者、幫助者和促進者的作用，利用情境、協作、會話等要素充分發揮學生的主動性、積極性和首創精神，最終達到使學生有效地實現對當前所學知識的意義建構的目的。

2.創設情境，激發興趣

興趣是最好的老師。教師通過創設一定的情境，一方面有利于激發學生的學習興趣和學習動機，另一方面，能引起學生的認知沖突，引出問題，讓學生在自主、合作、探究的學習過程中最終實現意義建構。情境有目標情境、問題情境、真實情境、模擬情境、虛擬情境、協作情境、任務情境等類型。比如，教師可以創設目標情境，一開始就把與教學內容相關的精彩作品展示給學生看，讓學生充滿好奇，產生對學習該模塊知識的憧憬，激發他們的學習興趣。

3.任務驅動，寓教于樂

“任務驅動”是一種建立在建構主義學習理論基礎上的教學法，它把教學任務巧妙地隱含在“任務”中，學生在強烈的問題動機的驅動下，以完成一個個具體的任務為線索，在教師的引導下進行自主探索、合作交流，在探究任務中自主去發現問題，查找資料，解決問題，實現在新、舊知識所產生的認知沖突中建構知識結構。讓學生把信息技術作為解決問題時的一種自發的需求，從而培養其信息素養。

4.分層分組，協作交流

面對學生水平的參差不齊，要把學生的個體差異視為資源，讓學生在參與合作中互相學習，充分發揮自己的長處，協同完成學習任務，促進學生間良好的人際合作關系，進一步培養學生的協作精神。教師可以根據學生的認知水平、能力傾向、個性特征、性別等特點針對性地實施分層分組教學，鼓勵不同意見和創造性思路的迸發，鼓勵多樣化的問題解決方式和方法。

5.授之以漁，適應發展

在教學過程中，教師要引導學生學會學習。要注意總結和歸納不同軟件工具的使用方法，不同問題解決過程的相通之處，引導學生借助已有經驗，通過合理的探索，發展完成對新工具和新任務的適應；引導學生在具體工具的使用中認識其優點、發現其不足并提出富有創造性的改進建議，養成主動地適應發展變化的習慣。

6.課程整合，學以致用

信息技術教學中，與其他學科進行整合，有利于拓寬學生解決問題的思路，培養學生使用信息技術的意識和興趣，培養學生的創造精神和實踐能力。這樣學生的興趣很高，并且鍛煉了學生的綜合能力，達到與其他學科雙贏的教學效果。

7.關注偏好，個性發展

信息技術有豐富的模塊內容，學生有自己的偏好，且不盡相同。有的喜歡PS，有的喜歡Flas，有的喜歡制作網頁，有的喜歡編程，等等。教師應關注學生的偏好差異，靈活設計與組織教學活動。教師可以設立“興趣小組”，讓學生根據自己的喜好選擇加入相應的興趣小組，學習喜歡的內容，實現個性化發展。

8.恰當評價，快樂學習

篇（3）

[摘要] 目的 探究血液標本采集對生化檢驗結果的影響情況以提高臨床治療效果。方法 選取自2013年5月—2014年5月于我院進行治療180例住院患者為研究對象，將患者隨機分為兩組，采集所有患者的血液標本，兩組血液標本做不同處理，使其具有不同的采集部位、送檢時間、溶血狀態等性質，針對此做分析對比，比較不同血液標本的生化檢驗結果的不同。結果 采集部位、送檢時間以及溶血狀態的不同均對生化檢驗結果有影響，其中于輸液同側上肢采集的血液標本中的血糖（231.10%）、氯（-37.57%）、鈉（32.85%）尿酸（159.48%）、肌酐（-20.27%）、鉀（-30.69%）等成分均有顯著變化；送檢時間長的標本準確率低如肌酸激酶同工酶（24.71%）顯著升高；溶血標本中的血清濃度較紅細胞內物質濃度低，如溶血標本中膽紅素變化率高達123.89%，差異均顯著（P<0.05)，具有統計學意義。結論 健脾補腎法聯合鈣劑和維生素D可有效治療炎癥性腸病性骨質疏松，臨床效果顯著。選擇恰當的采集部位，及時迅速的將血液標本送檢以及采取有效的措施以避免溶血現象的發生可以最大程度的保障生化檢驗結果的準確性，從而提高臨床診斷的準確性和治療效果。

[

關鍵詞 ] 血液標本采集；生化檢驗；結果；影響

[中圖分類號] R446.1　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）10（a）-0166-02

[作者簡介] 韓愛國（1973-），男，山東泰安人，本科，主管檢驗師，研究方向：醫學檢驗。

臨床治療過程中采取生化檢驗的方法準確判斷疾病，從而制定出合理有效的治療方法，因此生化檢查標本的真實性以及檢查的準確性顯得尤為重要[1]。血液標本作為臨床常見的生化檢查標本，因具有采集方便，創傷小等特點而得到較大程度的使用。但是血液標本會因采集部位的不同、送檢時間的長短而發生變化，并且隨放置時間的延長溶血的可能性增加，因此臨床上生化檢驗結果往往受到影響而缺乏準確性，從而影響疾病的診斷和治療[2]。本文旨在通過探究血液標本采集對生化檢驗結果的影響情況找到提高生化檢驗準確性的合理有效的對策，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取自2013年5月—2014年5月于我院進行治療180名住院患者為研究對象，所有患者均已知情，并簽署知情同意書，將患者隨機分為研究組和對照組兩組，其中研究組患者中男性患者為53例，女性患者為37例，年齡34~69歲，平均（46.8±3.4）歲；對照組患者中有50例男性患者和40例女性患者，年齡35~70歲，平均（47.2±3.8）歲。兩組患者在性別、年齡方面無顯著差異（P<0.05)，具有統計學意義。采集所有患者的血液標本，使兩組患者的采集部位保持不同，經不同的時間后送檢，使兩組標本分別為溶血狀態和非溶血狀態進行生化檢查，然后對兩組檢驗結果進行分析，觀察生化檢驗結果。

1.2方法

1.2.1采集標本研究組：采集與輸液通路異側的上肢進行血液標本的采集，并且在采集后迅速送檢，樣本未發生溶血，為正常標本。

對照組：采集與輸液通路同側的上肢進行血液標本的采集，在標本采集后1 h將標本送檢，此時樣本發生溶血，為異常標本。

1.2.2生化檢驗選擇由美國生產的貝克曼(Au系列)奧林巴斯AU680全自動生化分析儀進行生化檢測，觀察比較兩組不同采集部位、送檢時間以及標本狀態的標本對生化檢驗結果的影響[3]。

1.3統計學處理

采用spss 13.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2結果

2.1血液標本不同的采集部位對生化檢驗結果的影響

同、異側采集血液對檢驗結果有影響：輸液同側上肢采血所得血液標本較輸液異側上肢采血所得血液標本的多項指標有明顯不同，對照組血液標本中血糖、氯、鈉三種成分均呈現顯著升高，尿酸、肌酐以及鉀則呈現顯著降低，兩組標本成分差異顯著，具有統計學意義（P<0.05)，具體情況見表1。

2.2血液標本送檢時間對生化檢驗結果的影響

立即送檢的血液標本與放置1 h后的血液標本的生化檢驗結果有顯著不同，差異具有統計學意義（P<0.05)，具體情況見表2。

2.3血液標本是否溶血對生化檢驗結果的影響：

研究組未溶血標本中鈉、鉀、氯、尿酸以及膽紅素的含量較對照組溶血標本中各成分濃度有顯著差異，具有統計學意義（P<0.05)，具體情況見表3。

3討論

現今，生化檢驗日益得到了臨床的廣泛使用，臨床醫生多根據生化檢驗結果對疾病做出診斷以及制定出合理有效的治療方法，血液標本的生化檢驗是臨床中最常見的檢驗之一[4]。但是，臨床數據顯示，血液標本的檢驗容易出現誤差。研究顯示誤差的主要來源為采集血液的部位、血液標本的送檢時間以及血液標本的溶血狀態，因此得出結論：選擇正確的采集部位、及時送檢以及保證血液標本不發生溶血可有效檢驗結果的準確性，提高臨床診斷的準確性。

采集血液標本的部位主要是影響標本中的藥物成分的含量。研究調查結果顯示臨床中采集血液的患者多接受輸液治療，護士為了較大程度的緩解病人的痛苦，往往從在輸液的同側上肢針頭處進行血液采集。如此易導致血液中藥物成分增加，血液標本被稀釋，從而影響檢驗結果，使其準確性大大降低，如血糖（231.10%）、氯（-37.57%）、鈉（32.85%）尿酸（159.48%）、肌酐（-20.27%）、鉀（-30.69%）等成分均有顯著變化[5]。血液標本的送檢時間主要是對血液中的生化成分有較大影響。送檢時間越長越容易導致血液生化成分發生改變，容易造成標本細菌性污染，從而影響檢驗結果的準確性。如肌酸激酶同工酶（24.71%）顯著升高。血液標本的溶血狀態則會影響血液標本中細胞成分的含量。某研究分析異常的檢驗結果發現過低的紅細胞含量稀釋了血清的濃度。本研究中溶血的血液標本中多含有較多的細胞成分，造成檢驗結果顯示血清含量顯著升高[6]，如膽紅素變化率高達123.89%。相關研究提出及時棄去已發生溶血的標本，選擇再次采集的血液標本進行檢查以提高準確程度。

本研究結果顯示：輸液同側上肢采集血液導致標本檢驗結果中血糖、氯、鈉含量顯著升高，尿酸、肌酐以及鉀含量顯著降低；采集標本后一小時送檢導致檢驗結果產生了較大差異；溶血狀態的標本經生化檢驗后發現血清檢測值顯著升高。三種因素均對檢驗結果產生影響，結果差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。

因此為提高臨床診斷的準確性，獲得可靠檢驗結果，減少誤診率，臨床進行生化檢驗時應當注意：對正在接受輸液治療的患者進行血液采集時應當在輸液異側肢體進行采集，標本采集結束后需盡快送檢或采取適當的方式保存不能及時送檢的標本，運用正確的采集方法采集血液標本從而避免血液標本發生溶血影響試驗結果的準確性[7]。

綜上所述，為了提高臨床生化檢驗結果的準確性，實現對患者病情的最真實的呈現，提高臨床醫生診斷疾病的正確性，最大程度的降低醫療事故的發生率，應當嚴格保證生化檢驗標本的質量，即正確采集、及時送檢、正規處理，對標本的采集和送檢過程給予極高的重視應當在臨床實踐中進行推廣。

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參考文獻]

[1]龔建武．血液標本采集對生化檢驗結果的影響研究[J]．現代中西醫結合雜志，2011，20(4)：481-482．

[2]藍丹，肖望賢．血液標本采集對生化檢驗結果的影響[J]．河北醫藥，2012，34(20)：3166-3l66．

[3]袁航．臨床血液標本采集對檢驗結果的影響[J]． 健康大視野，2013，21(5)：28-29．

[4]稅勇．血液標本采集x寸檢驗結果的影響分析及對策[J]．醫藥前沿，2012 (26)：128-129．

[5]羅付連，陳德慧.門診血液標本采集常見錯誤分析[J]．基層醫學論壇，2013，17(18)：2332．

篇（4）

臨床生化檢驗工作是經過常規檢查、生化檢驗以及血液培養等方法，將采集回來的血液標本應用在臨床疾病診治過程中[1]。血液檢驗工作為臨床疾病的早期診斷、制定最佳的治療方案提供科學依據。血液采集工作中如果發生采血時間不對、采血方法不正確以及標本容器不達標等問題時，就會對血液標本的生化檢驗結果產生影響，從而不利于疾病的診治工作。

1資料與方法

1.1臨床資料本組血液標本共有400份，均為2012年2月――2013年5月我院采集回來的血液標本。均是通過真空采血器進行采血，并將血液放置在專用的標本容器中，放置在室溫環境下。

1.2方法對400份血液標本進行生化指標檢測，分析儀采用奧林巴斯AU400全自動化分析儀，根據不同標本溶血、采血時間、送檢時間、采血部位等來分析、總結其對于生化指標檢驗結果的影響。

1.3數據統計本組研究獲得的數據均輸入SPSS19.0數據統計軟件進行統計處理，其中計數數據選用x2方法檢驗，計量數據選用t檢驗，以P

2結果

2.1標本送檢時間不同對生化檢驗結果的影響通過分析血液標本的不同送檢時間對于血液生化檢驗的影響，發現隨著血液標本送檢時間的推遲，更容易是生化檢驗結果產生誤差，從而對檢驗結果的正確性產生不良影響。這可能和血液標本中的PH值改變、化學成分變化、酶活性下降以及細菌污染等其他因素有著一定的聯系。

2.2比較正常標本和溶血標結果溶血標本與正常標本比較，其中正常標本中檢測得出r-轉肽酶為231.03U/L，尿酸為214.63④mol/L，鉀離子為3.85mol/L，磷酸肌酸激酶為326.72U/L，氯為102.57mol/L，鈉為139.28mol/L。而溶血標本檢測結果顯示：r-轉肽酶22.35U/L，尿酸為105.22④mol/L，鉀離子是9.14mol/L，磷酸肌酸激酶162.24U/L，氯為110.41mol/L，鈉為108.03mol/L。通過對比發現兩者檢測所得結果存在較大差異，這可能和血液血清中存在的一些濃度遠低于紅細胞濃度的物質有著一定的關系。

2.3采集部位不同對生化檢驗的影響輸液同一側進行血液采集對尿酸、尿素氮、鈉、氯以及血糖等的檢查結果產生影響。其中正常值：尿酸為212.04、尿素氮為4.35、鈉為143.08、氯為97.06、葡萄糖正常值為10.24。而通過輸液同一側進行采血，所得檢查結果為：尿酸為296.54、尿素氮為2.65、鈉為155.58、氯為169.37、葡萄糖正常值為25.10。可以發現鈉、血糖以及氯的檢測值較高于正常值，而尿酸、尿素氮、鉀的檢測結果稍微低于正常值。

3討論

3.1分析溶血標本對生化檢驗結果產生的影響作用在臨床生化檢驗工作中影響其檢測結果的一個比較多見的干擾因素就是標本溶血。其中溶血只對一部分檢驗項目產生影響作用，溶血之后檢測結果偏高的有ALB（白蛋白）、AST（天冬氨酸轉氨酶）、TBIL（總膽紅素）、TP（總蛋白）。溶血之后檢驗結果偏低的有：GLU（葡萄糖）、CrEA（肌酐）等。產生這種結果的原因是溶血之后存在紅細胞中的AST酶等被釋放在血液血清中，對血清中的部分酶活性產生影響。

3.2分析采血對檢驗結果的影響臨床生化檢驗中采血會對檢驗結果產生很大影響，因為改變后會造成一些生理變化，其中也包括了機體血液成分的變化。從原先的臥位變換為直立位，可使采血樣本中的測定值出現升高。這是因為直立狀態下，靜脈壓上升，有一部分水分進入到間質中，相對于臥位情況血漿總量減少了大約12%，而血液中直徑>4nm的成分無法進入到間質中，從而使血漿中這一部分成分濃度增加，其可增加約6%-16%，進而導致血漿濃度上升[2]。

3.3采血時間對檢驗結果的影響臨床中若針對一個患者進行多次檢驗，盡可能確保每一次采血都控制在同一個時間，方便比較檢驗結果，避免機體內血液中各檢驗指標因晝夜時間不同而發生改變。臨床研究發現，血液標本最佳采集時間為早上7：00-8：00，并使患者最后一次飲食、飲水時間控制在前一天下午6：00-7：00。防止因進餐后機體吸收的營養物質影響生化檢驗指標，也應注意人體在處于饑餓時采血，檢測結果中發現部分檢驗值偏低。若需要測定血肌酐，尤其是檢測內生肌酐清除率時，患者應禁止使用肉類食物3天，禁止引用茶、咖啡等。如果是檢測尿羥類固醇時，患者在進行采血前3d停止服用有色藥物、激素藥物，若是檢測尿兒茶酚胺，在采血前3d患者不僅需要禁止使用巧克力、咖啡以及相交等，還應停止口服香草扁桃酸藥。

4結語

總之，采血過程中標本溶血、采血、采血時間等因素的差異都會對生化檢驗結果產生一定的影響。所以，在采血過程中應使患者采取正確的，并在最佳采血時間進行采血。血液標本采集好后應及時進行送檢，防止放置時間過長對血液標本中的一些成分產生影響，從而影響生化檢驗指標的正確性。

篇（5）

義務教育英語課程標準指出：“英語課程要面向全體學生，關注語言學習者的不同特點和個體差異。”這是英語課程標準的基本理念，也是素質教育的出發點。但由于各種原因，學生進入初中后，越來越多的學生開始對英語學習不感興趣，學習態度不端正，成績越來越差；而另有少數學生則學習興趣濃厚，學習輕松且成績優良，兩極分化不斷加大。如何處理解決好這一問題，是學生以后能否繼續學好英語的關鍵。

一、兩極分化的形成原因

兩極分化的現象在七年級的上學期就已經出現了，造成學生學習英語積極性不高，出現兩極分化的主要原因大致有以下四種：

1.教材的變化

初一新教材與老教材相比跨度大，語言覆蓋面廣，詞匯量大，練習里常出現許多生詞，一些學生在小學基礎不好，要想跟上就更難了。

2.學生的學習方法

（1）學習不得法。例如：學生音標不認得，念單詞用漢字注音，有些學生仍然是和漢語連在一起，記生詞靠死記硬背，學語法死搬硬套，練習句型生吞活剝，寫句子逐詞對譯，始終擺不脫漢語習慣。

（2）缺乏足夠的毅力、恒心。很多學生學習英語有很大的盲目性和隨意性。他們學英語只是新鮮一陣，覺得這門課好像很有意思，一遇困難挫折就喪失信心和興趣，逐漸就不學了。

3.教師的教學方法

教師授課時不重視教學內容和形式的設計，采取“滿堂灌”的方法，側重教授學生知識，忽視指導學生掌握學習策略。長期如此，學生對學習失去興趣，在課堂上由于信心不足而不敢開口說英語，往往又被教師忽視，導致惡性循環。

二、避免兩極分化的幾點對策

（一）、學生方面

1.培養學習興趣

（1）興趣是最好的老師。缺乏興趣，學生只能被迫去學，根本談不上創造學習。要把學生從“要我學”轉變為“我要學”就需要教師持續不斷地激發和培養學生學習英語的興趣。教師要注意教學的生動性和趣味性，使課堂教學生動活潑，讓學生扮演各角色，相互對話，講故事，表演短劇節目。教師還要善于利用實物、卡片、圖表、圖片、身勢語言，創設生動形象化的情景；播放英語歌、做游戲、猜謎、搞競賽等活動。通過這些活動激發學生學習熱情。時間一久，這些興趣就會轉化為強大內部學習動機。使學生進行自覺、自主、有創造思維的學習。

（2）多為學生創造學習成就感。教師通過各種方式，激勵學生的成就感和進取精神，因材施教，因人而異。著重引導學生積極思考，敢回答，對后進生不能回答時應耐心鼓勵說“Try again”、“Don’t worry， Take it easy.”、“I think you can do it will next time.”，使不同學生都能體驗成功喜悅和自身價值，對學生消極情緒，思想顧慮和精神負擔要給予耐心指導幫助。

2.養成良好的學習習慣和科學的學習方法

（1）要養成預復習的習慣。在預復習的過程中，學生要敢于發現問題，并自己努力想辦法解決問題。預習新知使學生獲得所學知識的心理準備，而復習舊知則能加深學生對重難點的認識，對學生長期的英語學有裨益。

（2）循序漸進，一點一滴積累。在學習過程中不急躁不貪心，掌握一點是一點。

（3）多讀，多聽，多講，多寫，找內容有知識性，趣味性，娛樂性的英語資料。

（二）、教師方面

1.改進教學方法和手段

（1）改進備課方法。教師的備課應該在認真鉆研教材的基礎上從學生的實際學情出發，確定符合他們認知特點的教學目標，既包括基礎知識和基本技能方面的目標，也包括培養學生綜合能力的目標；準確地理解教學的重點和難點；選準課堂教學的切入點。

（2）改進課堂結構。根據教學的實際需要和學生的實際情況合理地、靈活地安排課堂教學的環節，即對各個教學環節及其課堂所用時間進行合理的調整，使課堂結構更合理、更科學。

（3）創造英語語言環境。盡量用英語組織課堂教學，課外開展“英語角”等興趣小組，加強聽、說、讀、寫四種技能的全面訓練，讓每一個學生都有充分“表現”自己的機會，從而增強學好英語的信心和勇氣。

2.提高教師本身的綜合素養

（1）跨文化交際知識與文化修養。教英語離不開英語文化。英語教學的一個重要目標就是培養學習者運用英語進行交際的能力，而培養這種能力，單靠語音、詞匯、語法、句子是遠遠不夠的，還要學習了解語言形式之外的更豐富的文化內容。英語教師不僅應該具備跨文化意識，并且在教學中時時向學生滲透這種意識。

（2）人格魅力與師德修養。第一、健康的身心，積極的人生態度。由于多方面因素，農村中學教師都有各種心理問題，這一方面需要全社會對教師和教育事業更多的支持和關注，另一方面也需要教師學習和鍛煉，不斷提高自身的心理素質和精神境界。第二、永恒的愛心。關愛每個學生是對教師的起碼要求。教師對學生應有“賞識教育”和“愛心教育”。第三、開放的心態與創新的意識。知識和信息時代要求教師不斷更新自己的知識結構。

總之，在英語教學中避免兩極分化的這項工作是一項艱巨而長期的系統工程。教師應該采取一些行之有效的措施，激發學困生的學習興趣，增強其學習信心，使其成績穩步上升，并最終達到消除兩極分化的目的。

篇（6）

前言

 

智能化學儀表在我國的應用非常普遍，廣泛的應用于化工、工程技術、冶金、水處理等領域，本文主要針對DCS控制系統工程師站對智能化學儀表的控制進行簡要分析、闡述和說明。DCS控制系統旨在無人操作的情況下，實現自動化控制儀表設備體系，通過該系統在實際生產中的應用可以極大程度上縮短人工操作時間，從而提高工作效率。最重要的是DCS控制系統的實現免除了工人現場操作監測的生產安全，很大程度上降低意外發生指數。

 

1 DCS控制系統主要內容

 

1.1 DCS控制系統意義

 

隨著科學技術水平的不斷提高，生產力的不斷增強，在我國的許多生產領域上，自動化儀器的應用已經逐漸替代了工業生產過程中人工操作部分。DCS控制系統工程師站的設計方向重點是在于過程控制化學儀表的數據，及時反饋到計算機，在第一時間可以自動調控監督到諸如水質的PH值、電導率、濁度、磷酸根、硅酸根等數值。在很久以前，我國的許多生產廠就已經采用了智能化學控制儀表，而DCS控制系統正是將化學控制儀表進行升級，使其更加的智能化、自動化。智能化學控制儀表的使用對于人們來說極其重要，隨著人們對物質材料需求的增長，化工廠、污水處理廠、水廠、水質監督站等也應運而生，隨之而來的各種排泄物、污染物也在威脅著人類的生存安全。對于工業三廢的檢測就成為了重中之重要解決的問題，一旦排泄物超標，人們的安全便受到威脅，這就需要有精密的儀表來進行檢測控制，以保證人們的生活安全不受侵犯。故而DCS控制系統的設計方向中最重要的就是對于智能化學分析儀表的自動化的設計。

 

1.2 DCS控制系統的組成部分

 

DCS系統工程師站是用于組態工程控制軟件，用于診斷、監視過程控制站的運行情況。簡言之，DCS系統控制工程師站就是供DCS工程師開發測試的計算機。為了減少人力物力的消耗，該控制系統采用通信技術和計算機技術相結合的方式，將控制管理等操作融為一體，極大程度上簡化了工程師操作的繁雜。它主要包括數據通信模塊、數據上傳和模塊、數據分析處理這三個模塊。這三個板塊的功能各有不同，但其宗旨都是實現自動化控制，從而對化學分析儀表進行智能化控制，極大程度上縮小生產過程中人力資源的投入，提高儀器控制分析的精密度。通過對現場進行保護，將數據通過局域網上傳，可以解決許多意外事故的發生。一旦有突發事故發生，DCS系統可以通過人機界面對生產過程進行瀏覽，能在意外發生的第一時間內解決問題，避免更嚴重的后果產生。

 

1.3 DCS控制系統的應用發展

 

在化工生產的實際過程中，要綜合考慮溫度、氣壓、濕度等環境的影響，因其可能會對生產過程中的某個環節產生影響，工程師需要對其進行嚴格的控制管理，以保證在正常的溫度壓力范圍下進行化工生產任務。DCS控制系統可以很好的應用在智能分析儀表上，通過對數據進行實時觀察記錄保證生產操作流程的順利進行不受干擾，從而實現測量值向工程值的轉換。在將DCS監控系統應用到化工系統中一定要滿足安全可靠、便于使用、易于安裝、便于維護以及人機界面友好的特點。在設計應用的過程中一旦有任意一點不滿足條件都可能會在未來的生產過程中帶來嚴重后果。

 

2 DCS系統對智能化學分析儀表的控制內容

 

2.1 實時監測數據

 

在大多數化工廠、污水處理廠及水廠的實際生產中，由于生產任務量大、運行機器多，操作環境復雜，需要對這些機器進行密切的監視和管理。但是由于缺少足夠的人員監控，這給工程師造成很大困擾，因此DCS系統便派上了用場。該控制系統的設計一方面解決了人員不足的問題，另一方面極大程度上保證了工廠在生產運行過程中的安全。將熱DCS控制系統運用在智能化學儀表的設計中，既保證了設備運行的自動化性從而緩解人工操作的壓力，又能夠精確地控制儀器的運行，提高工作人員的工作效率。在數字化機器的運行中，DCS系統可以做到對其進行實施監控，以保證機器在正常的運行軌道上運行。一旦有問題產生，及時修正和制止也成為了DCS系統要解決的主要任務，系統的人機界面設計可以很好的解決以上的問題，從而提高工廠在運行時的安全系數，減輕工作人員的工作壓力。

 

2.2 對數據進行分析整理

 

對于傳統的化學生產體系來說，在生產過程中會獲得大量數據，而在我國以往的化工廠中，由于智能化學分析其儀表沒有普及，導致對數據庫的分析整理十分困難，不是一朝一夕就可以完成的。由于在實際反映過程中常常伴隨副產物的生成，導致生產過程中的理論值與真實值不符，在實際生產中得到的大量數據也就成為了主要分析對象，這給工作人員帶來了巨大的工作量。DCS系統的應用可以很好的解決這一問題，它可以對收集到的數據進行整合分析。除此以外，DCS系統還支持SOE事件記錄、歷史數據查詢，歷史趨勢等的應用，極大程度上為人們的生產生活提高了便利。

 

2.3 DCS系統在應用時的注意事項

 

DCS系統雖然能夠為智能化學儀表分析儀表進行實時監控但是也要注意它的使用條件。在實際生產應用過程中，最重要的是要保證生產安全，避免意外事件的發生概率，在實際應用之前要先對DCS系統進行調試，對化學儀表進行檢查，防止硫酸等腐蝕性化學藥劑流出，確保可以正常工作，確保設備的正常運行。在實際生產過程中，由于實驗條件復雜，伴隨著酸堿鹽等化學物質的投入，因而要做好對于DCS控制系統的保護措施，防止其被化學物質等腐蝕毀壞從而影響其控制系統的發揮，進而影響智能化學控制儀表的分析不準確，帶來生產事故。

 

結束語

 

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文章編號：1008-0546（2016）04-0033-03 中圖分類號：G632.41 文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1008-0546.2016.04.013

一、學生的主體地位

學生的主體地位強調以學生為主體，注重發揮學生的主體作用，充分調動學生的主觀能動性，提高學生的自我教育能力，變他律為自律，成為真正的學習主體。

新課程理念下，在課堂教學中教師不再成為主角，學生在課堂教學中主體地位被放在第一位。學生應是教學活動的中心，教師、教材、教學手段都應為學生的“學”服務。教師應引導學生積極參與到教學活動中來，并充當教學活動的主角，是學生學習活動中的參與者、合作者、指導者。而不是把教學看成“教師灌、學生裝”，把學生看成是被動的接受知識的對象。教師要把以“教”為重心逐漸轉移到以“學”為重心，把以“研究教法”為重心逐漸轉移到以“研究學法”為重心，并做好教與學的最佳結合。

二、高三化學復習課上學生主體地位缺失的現狀及成因

1. 高三化學復習課現狀

長期以來，由于受應試教育思想的束縛，盲目追求升學率，導致許多學校和老師在高三化學總復習時只注重分數，不注重課堂，陷于該“怪圈”十幾年不能自拔。新課標下盡管許多教師在理性上承認：學生是課堂的主人，是學習的主體。但在實際的課堂教學中，學生的主體地位總是有意無意地被忽視，使得學生在主動性上，缺乏主動參與、大膽競爭、勇于表現的意識和能力；在創造性上，不善于獨立思考，缺乏分析問題和解決問題的能力。使得復習課效率低下，不利于培養學生的能力品質與創新素質，甚至嚴重影響了學生的身心健康。

有人認為：高三復習強調的是效率，不必像新授課那樣創設問題情景，沒有必要進行化學科學實驗探究，于是“教師詳細知識歸納+大量習題訓練”成為高三復習常見模式。很多學生也認為復習課就是知識的重復，聽課興趣不高。確實，高三復習課（習題課）本身的課型特點及所講題目難度的提高和知識點的廣度和深度的加大、加深，使教學手段顯得單調，教學模式呆板，更多的是老師講學生聽，忽略了學生的主體地位。如此模式若長期惡性循環，只能導致學生厭倦課堂，對知識點掌握甚少，解題技能無法提升。其實如何進行有效的“重復”，如何在“重復”中鞏固基礎知識，構建知識網絡，優化思維品質，形成分析問題、解決問題的能力，是擺在高三化學教師面前的一個重要課題。

也有老師認為：自己和學生的雙邊活動很好、學生情緒很高、回答問題很積極等。但深思一下就會發現，大多的活躍氣氛只是體現在簡單的問題和學生所處年齡段的一種本能的活潑好動上，根本不能夠將學生潛能發掘出來。

2. 成因

（1）高三復習課特點

高三復習課（習題課）本身的課型特點及所講題目難度的提高和知識點的廣度和深度的加大、加深，使教學手段顯得單調，教學模式呆板，使得師生之間較難進行互動，無法以學生為中心，忽略了學生的主體地位。

（2）教師角度

①教師為了完成教學任務，趕教學進度，采用較單一的教學手段、方式、方法，上課時盡量避開學生，沒有時間和機會讓學生來“表演”，主要還是以老師講，學生聽為主。學生的思考、交流、反思時間少之又少，使得學生上課被動，積極性不高，有時甚至想放棄學習。

②教師的誤區：總以為老師多講，學生就會多懂，從而明白解題原理，掌握解題步驟。

其實這純粹是一種“拔苗助長”的想法，完全忽略了事物發展的規律，忽略了學生接受、理解、掌握、應用知識、技能是循序漸進的過程。這種只注重結果的做法導致學生學習知識一知半解，似懂非懂，使學生出現嚴重“消化不良”，加重了學生學習負擔。

（3）學生角度

由于學習過程中大量難題、新題的出現，且對舊知識的遺忘和混淆，及備考過程中的緊張心理，使得學生上課時很被動，學習主動性、積極性都不高，于是課堂上出現了三類人：一類是有心無力型，二類是有力無心型，三類是無心無力型，這樣的學生很難融入課堂，主體地位很難被體現。學生的松懈也導致了教師的消極，影響了課堂的質量，從而教學質量很難提高，學生的主體地位也被挑戰。

2. 以學生為主體的有效復習的重要性和緊迫性

高三化學復習課中應使學生真正成為獲取知識、解決問題、掌握技能的主人，以學生為主體，喚醒學生的主體意識，發展學生的主體能力，塑造學生良好健康的主體人格，充分培養和提高學生的自主性、能動性和創造性。因此，我們的教學不應再是教師單純地采用“滿堂灌”、“一言堂”、“填鴨式”等等的不良教法模式去傳授知識，而應是實施凸顯學生的主體地位，充分發揮學生的主體作用，創造機會，教給學生主動學習的能力，培養學生主動進取的意識，著眼于學生的終身發展，培養激發創新潛能，以適應高三化學復習課要求的教學。只有這樣，才能在高考時立于不敗之地。

在整個復習過程中，學生知識經驗的獲得，還是智力和能力的發展；無論是情感的培養，還是思想品德的提高和體質的增強，都必須通過學生的積極思考和實踐行動來實現。教師既無法代替學生讀書，也無法代替學生分析思考；教師既不能把知識生硬地灌輸到學生的頭腦里，也不能把思想觀點移植到學生的頭腦中。總之，只有承認學生在教學認識活動中的主體地位，只有充分調動和發揮學生在學習過程中的積極性、主動性和獨立性，引導學生積極參與教學過程，才能實現知識、能力和思想觀點的轉化，促進人的成長和進步。通過學生“自主活動”與“合作探究”，從而提高復習課的效率和質量。因此，在教學實踐中必須確立學生的主體地位。

三、 高三化學復習課上學生主體地位缺失的對策

1. 從教師角度，應做到“三轉變”

（1）轉變觀念

我們許多老師總認為：復習課上，教師多講，學生就會多懂。其實不然，多講不一定多懂，多接受。我們應該精講、精練，多授之以漁，不能因為趕上了教學進度，而落下了學生能力水平，這是得不償失的。教師要通過精選習題來提高練習的效率。學生通過練習，知識得以鞏固掌握，解題思路、程序得以消化，進而能舉一反三，觸類旁通。比如講題時：要注意變式的訓練，既要多題一解，也要一題多解。只有這樣，學生才能有思維的靈活性，避免定式思維，既掌握一定的程序又不固守某一種程序，學生運用化學知識解決問題的能力才能得到真正的提高。根本改變重教法而輕學法的狀況，使學生真正做到不但“知其然”，而且“知其所以然”， 教師不僅要授之于“魚”，更應該授之于“漁”，把本來應該讓學生分析、總結、歸納、解決的問題由學生自己來解決。

（2）轉變方式

主要指備課、上課及課后的教學方式、方法。

課前有準備，精心設計課堂提問，設計一些教學情景。例如：講實驗題時可展示些實驗儀器，讓學生有一個具體的認識，這樣學生就不自覺的融入于課堂之中，發揮了主體作用。教師也必須根據教材與學生的實際，對課堂教學進行設計。課堂設計更多地是從學生的實際出發，而不是僅從教材和教參的要求出發。只有立足于從學生的實際出發，學生根據原有的知識經驗進行知識建構才成為可能。

授課時，積極應對，多發問、多引導、多鼓勵，少獨唱、少主宰、少埋怨。在著重培養學生思維能力的前提下，注重課堂提問的藝術、質量和效果。在講題時應講方法、講原理、講技巧、講關鍵、講思路、講規律，做到舉一反三、畫龍點睛。

課后，對學習有困難的學生，教師要多給予及時的關照與幫助，鼓勵他們主動參與化學學習活動，嘗試用自己的方式解題，敢于發表自己的看法，對出現的問題要幫助他們分析產生的原因，并鼓勵他們自己去改正，從而增強學習化學的信心和興趣。對于學有余力并對化學有興趣的學生，教師可以為他們提供一些有價值的材料，指導他們閱讀，發展他們的化學才能，讓他們有所作為，構建主體性教學的學習方式。

（3）轉變角色

古語說：“親其師而信其道。”中學生學習化學的好壞跟任課老師有很大關系。他們喜歡上一位化學教師，也往往會喜歡上他的化學課，并能主動接受這位老師所傳授的化學知識，因此在課內外真誠和藹地對待每一名學生，把微笑帶進課堂，將歡樂帶給學生，努力吸收多方面的知識，做學生的良師益友，經常找學生談心，幫助學生們解決學習上的困難，對學生們的每一點進步都及時表揚。并精心設計學生們的作業，認真批閱，及時為后進生補缺。一切為學生著想，使學生們主動地去學。

教師也不應把自己放在高處俯視學生，一味的命令、服從、威脅與懲罰，這樣的師生關系壓制了學生學習化學的欲望，阻礙了學生的學習主動性及創新思維的發揮。大教育家贊可夫說：“我們要努力使學習充滿無拘無束的氣氛，使孩子和教師在課堂上能夠自由地呼吸……”因此，要建立民主平等的、情感交融的、協力合作的開放的師生關系，使學生樹立自尊、自信的觀念，以教師正確的教學理念促進學生主體地位的體現。我們應當放下教師的架子，轉變角色，與學生平等相處，并努力營造良好的課堂氣氛，保持學生興致勃勃的情緒，使化學課堂氣氛濃郁，生動活躍，從而開發學生學習化學的潛能，提高學習化學的興趣，使其積極參與到課堂中來！

2. 從學生角度，應做到“四會”

（1）讓學生會想

這里的“想”即“思考”。著名教育家孔子曾經說過：學而不思則罔，思而不學則殆。確實，學習必須學會思考，離不開思考。化學課堂教學中概念的提出與抽象，公式的提出與概括，題目解答的思路與方法的尋找，問題的辨析，知識的聯系與結構，都需要學生多思考，多想。老師要鼓勵學生多思考問題，盡可能地把教學活動變成師生的共同參與，變成思想交鋒的過程，激發學生提出問題、發現問題、解決問題，使學生不僅掌握知識，又能靈活地變化和融通知識，還能運用知識解決實際問題。教育的目的是激發學生的激情和想像力，激發學生的活動能力和創造力。通過教師的“引思”和學生的“發思”，使得師生關系盡現于課堂之中，也充分體現了教師的主導作用和學生的主體地位。

（2）讓學生會記

“記”即“做筆記”。課堂善于記筆記，有助于集中注意力，專心聽講，加強了對知識的接受與理解；有助于培養動腦動手的能力；有助于增強鑒別力與思維的敏捷性，有助于課后復習，收到消化鞏固之效。當然課堂上教師要留給學生足夠的時間做筆記，既保證寫得完，又促使學生在寫的同時能夠去思維，去理解，避免學生只顧寫不動腦思考。可以相信，學生重視做筆記了，善于做筆記了，他們的學習自覺性與主動性必然會增強，他們的知識水平與學習能力必然會有提高。學生養成了做課堂筆記的習慣，形成了做課堂筆記的能力，從某種程度上說就是學生學會了學習。

（3）讓學生會說

有這種現象：當學生集體回答時都很會說，但個別提問時就啞巴了。分析原因發現：第一，是生怕說錯了，受到老師批評，受到同學笑話。第二，就是不知道說什么，不知道從何說起，那么他就干脆不說了。我們應鼓勵學生說，想到什么就說什么。首先讓學生敢說，老師首先是一個忠實的聽眾，不管學生說的對不對，都給予表揚，同時讓其他同學認真聽，都參與進去。對發言的同學不取笑，說錯了也要給予鼓勵，告訴他們，你如果發言了，其他同學也會給你表揚鼓勵的。讓學生從心理上去除怕說的陰影。讓他們知道其實老師很喜歡聽他們的發言，同學也很喜歡聽他的發言。另外，在其他同學回答完后，老師可以繼續追問，促使學生想，積極動腦發言。在引導學生觀察、分析、推理、判斷后，啟發學生用自己的話總結概括出解題思路、方法，使感性認識上升為理性認識。這樣做不僅能調動學生的積極性，而且教師能及時獲得反饋信息，考查學生理解的程度，以便在學生敘述中糾正他用語的錯誤，加深其對知識的理解。通過教師的問和學生的說，讓學生主動融入到課堂中，享受參與的樂趣。學生在組織語言的過程中，思維的條理性，準確性也得到了操練。

（4）讓學生會做

這里的“做”即課堂上的即興解題和板書。高三復習課離不開大量的習題，這些習題有的可以要求學生課前或課后完成，但有的（典型的代表題）必須要求學生當堂解決（或讓學生板書）。這樣做的目的：通過學生的獨立思考、解題，培養了一種能力也使之體會到解題的艱辛和樂趣，使其放松的狀態一下子緊張起來，發散的心思收斂于課堂之中。通過學生“自主活動”，培養學生發現問題，認知規律和運用規律解決問題的能力及科學的思維方法。學生的積極參與和享受解題的快樂的同時，學習主動性得到加強，其主體作用被體現，主體地位被鞏固。

可見，課堂教學必須倡導鮮明的主體意識，讓教師充分認識到：課堂是學生學習知識的場所，而不僅僅是自己施展才華的舞臺；要重視學生獲取知識的過程和獲取知識的能力的培養。不能滿足于自己講得舒服，講得痛快，而要關注在40分鐘里學生的變化和發展。老師的聲音少了，學生的聲音多了；老師的機械灌輸少了，學生的合作探究活動多了。學生不再僅僅是聽眾、記錄者，另外還要承擔起更多的角色。可以說，這樣的課堂才是鮮活的、生動的、洋溢生命光輝的課堂。讓學生成為課堂的主角，課堂成為學生的舞臺。學生必將更加會聽、會說、會讀、會寫，并且還要聽好、說好、讀好、寫好！

總之，在高三化學復習課中凸顯學生的主體地位，發揮學生的主體作用，營造出開放的、適合主體發展需要的教學氛圍，將培養學生的創新意識、能力的理念滲透在和諧、寬松、民主而又活躍的教學情景之中，激發學生的創新潛能，著眼于學生的終身發展，才能培養出具有創新理念、意識、能力的高素質人才。使得高三化學備考復習成為真正高效的復習。

篇（8）

【關鍵詞】 化痰安神熄風法;高血壓病;C反應蛋白

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of therapeutic method of eliminating phlegm， tranquilizing and calming wind on essential hypertension (EH) with accumulation of phlegm-wetness and influence on biochemical parameters. Methods One hundred cases of EH were selected and randomly pided into the treatment group and the control group (50 cases for each group). The two groups were given the same western treatment. The therapeutic method of eliminating phlegm， tranquilizing and calming wind (with recipe of eliminating phlegm， tranquilizing and calming wind) was given to the treatment group additionally. The course of treatment was 60 days. Grade of phlegm-wetness syndrome， blood pressure (BP)， rhythm of the heart (HR)， blood lipid， uric acid (UA)， blood-glucose， fasting insulin and C-reactive protein of the two groups before and after treatment were observed and compared. Results BP in the two groups were improved after treatment， and BP in the treatment group was improved more than that in the control group (SBP P=0.000， DBP P=0.049). HR in the treatment group was improved notably than that in the control group (P=0.000). After treatment， the blood-glucose， fasting insulin and C-reactive protein in the treatment group were improved notably compared with those in the control group (the former P=0.001， the latter two P=0.000). UA， TC， LDL-C and HDL-C in the treatment group after treatment were improved in comparison with those before treatment (P=0.000). Conclusion On the basis of western treatment， the therapeutic method of eliminating phlegm， tranquilizing and calming wind can improve BP， HR and C-reactive protein in the patients of EH with accumulation of phlegm-wetness， and it can probably improve the blood lipid and UA to some extent.

Key words：therapeutic method of eliminating phlegm， tranquilizing and calming wind;essential hypertension;C-reactive protein

高血壓及其相關疾病不僅影響著患者的生活質量，給家庭及社會帶來沉重的負擔，而且由此帶來的醫療費用更是驚人。如何有效控制和治療高血壓已成為當今醫學的一個重要課題。我們于2005年6月-2008年6月采用化痰安神熄風法對100例符合納入標準的本院門診及住院高血壓病患者進行觀察，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照“中國高血壓防治指南”(2005年)的規定[1]。

1.1.2 中醫證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則”的痰濕壅盛證診斷標準[2]。

1.1.3 納入病例標準 ①符合高血壓病西醫診斷標準及中醫證候診斷標準，年齡在18～75歲之間。②以高血壓病2級以下為主要觀察對象，以及雖是3級高血壓病患者，但目前血壓未達到3級者。③未用藥，或用高血壓藥但停藥2周后。

1.1.4 排除病例標準(包括不適應癥或剔除標準) ①年齡在18歲以下或75歲以上。②繼發性高血壓。③合并心、腦、肝、腎或造血系統等嚴重原發疾病、精神病患者。④過敏體質或對多種藥物過敏者。⑤孕婦或哺乳期婦女。⑥不符合納入標準，或資料不全等影響判斷者。

1.2 一般資料

治療組50例，男23例，女27例;年齡30～75歲，平均年齡(62.09±12.11)歲;病程新發～38年;血壓分級1級5例，

2級25例，3級20例;伴隨癥中伴高血壓性心臟損害13例，高血壓性腎損害2例，糖代謝異常7例，血脂異常11例，高尿酸血癥15例，陳舊腦梗死8例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例。

對照組50例，男26例，女24例;年齡41～75歲，平均年齡(66.25±8.96)歲;病程新發～35年;血壓分級1級7例，2級23例，3級20例;伴隨癥中伴高血壓性心臟損害12例，高血壓性腎損害3例，糖代謝異常6例，血脂異常15例，高尿酸血癥17例，陳舊腦梗死5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例。

2組患者的年齡、性別、病程、高血壓分級、伴隨癥經統計學處理，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組采用西醫常規治療：福辛普利10 mg，每日1次，視血壓情況加服雙氫克尿噻 12.5 mg，每日1次，及非洛地平5 mg，每日1次。療程共60 d。

1.3.2 治療組 在西醫常規治療基礎上服用化痰安神熄風方(取《醫學心悟》半夏白術天麻湯加減)：法半夏10～15 g，炒白術10～15 g，天麻10～15 g，鉤藤15 g，枳實10～15 g，竹茹10～15 g，石菖蒲10 g，澤瀉20～30 g，夜交藤20～30 g，丹參20～30 g，葛根20～30 g，琥珀10 g，黃連8～10 g。由本院中藥房配制，醫院煎藥室統一煎煮。每次200 mL，每日1次。 1.4 觀察指標

1.4.1 療效指標 主要相關癥狀：眩暈、頭痛、首如裹、腰酸膝軟、心悸、氣短、失眠、健忘、口淡食少、嘔吐痰涎、胸悶等。每周觀察其變化。主要相關體征：血壓、舌、脈、體溫、脈搏、呼吸。生化指標：空腹血糖、空腹胰島素、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿酸、C反應蛋白。

1.4.2 安全性指標 血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能。

1.4.3 指標檢測方法 癥狀按輕、中、重分級判定為1、3、5分。血壓測量采用標準化方法，測前1 h停止較強體力活動，30 min前停止吸煙和飲咖啡，安靜坐位休息5 min，使用汞柱臺式血壓計坐位測量右肱動脈壓，分別取Korotkoff第一音與第五音為收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。每個受檢者連續測量3次，每次間隔2 min，取3次測量均值為血壓值。于清晨空腹采靜脈血5 mL并分離血清，2～8 ℃儲藏備檢。空腹血糖、TC、TG以氧化酶法測定，LDL-C、HDL-C直接法測定，C反應蛋白散射濁度法測定。

以上指標分別于治療前和治療結束后各檢測1次。

1.5 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則”[2]。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%，

1.6 統計學方法

應用SPSS10.0統計軟件進行分析，組間計量資料用兩樣本均數的t檢驗，同組前后對照用配對t檢驗;計數資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。

2 結果

2.1 中醫證候療效比較(見表1、表2)表1 2組高血壓病患者治療前后痰濕壅盛證積分比較(表2 2組高血壓病患者痰濕壅盛證療效比較(例)注：2組比較，P=0.000

治療組與對照組痰濕壅盛證積分治療前組間比較差異無統計學意義(P=0.932)，治療后組間比較差異有統計學意義(P=0.000)。治療后痰濕壅盛證療效評定，治療組優于對照組(P=0.000)。

2.2 2組生化指標治療前后比較(見表3、表4)表3 2組高血壓病患者治療前后空腹血糖、C反應蛋白等指標比注：與對照組治療后比較，#P=0.001，*P=0.000;與本組治療前比較，P=0.000表4 2組高血壓病患者治療前后血脂比較注：與本組治療前比較，P=0.000;與治療組治療前比較，P=0.049

空腹血糖、空腹胰島素、C反應蛋白治療前組間比較差異均無統計學意義(P值分別為0.907、0.302、0.072)，治療后組間比較均有統計學意義(P值分別為0.001、0.000、0.000)。TC、LDL-C、HDL-C、尿酸治療前與治療后組間比較，差異無統計學意義(P值分別為0.073、0.059、0.076、0.061)，但治療組自身前后比較差異有統計學意義(P=0.000)。由于TG治療前組間比較有統計學意義(P=0.049)，故無可比性。

2.3 2組血壓、心率治療前后比較(見表5)表5 2組高血壓病患者治療前后血壓、心率比較(x±s)注：與對照組治療后比較，#P=0.000，*P=0.049，P=0.000

SBP、DBP和心率治療前組間比較差異均無統計學意義(P值分別為0.857、0.199、0.559)，治療后三者組間比較差異均有統計學意義(P值分別為0.000、0.049、0.000)。

3 討論

痰濕壅盛是高血壓病臨床常見證型之一。蔡氏等[3]對1 038例高血壓病患者做流行病學調查，發現在高血壓病諸證候構成比中，痰濁中阻為第二，這與朱丹溪《丹溪心法·頭眩》“無痰不作眩”理論是相吻合的。《醫學從眾錄》云：“厥陰氣逆，于是風生火動……風生必夾木勢而克土，土病則聚液而成痰，故仲景以痰飲立論，丹溪以痰火立論也。”隨著生活水平的提高，人們飲食易營養過剩，又喜食肥甘厚膩精細之品，少于勞作，故多肥胖之人，而肥人多痰;加之生活節奏快，工作壓力大，思慮勞倦太過，易導致精神緊張、睡眠不足，一方面“思傷脾”而加重痰濕形成，濕盛則濁陰壅遏，清陽不達，致木郁生風;另一方面肝失條達疏泄，木郁陽浮，內風挾痰上擾清竅。故現代人高血壓病的發病病機以痰濕阻滯和肝郁為主。

精神緊張可致大腦皮層興奮抑制功能失調，影響皮層下血管舒縮中樞，引起持續血管運動神經的沖動占優勢，從而使全身小動脈收縮，外周阻力增高而發病[4]。王氏等[5]研究表明，高血壓病患者均伴有不同程度的情緒障礙，單純降壓治療而不調節情緒，往往降壓效果不佳，聯合應用調節情緒藥物后，降壓效果明顯提高。心者，神明之舍也。《雜病源流犀燭》云：“故太上貴養神，其次才養形，凡欲神之存乎舍也，而百疾不作也。”《素問·湯液醪醴論》亦曰：“精神不進，志意不治，故病不可愈。”因此，采用養心安神法對高血壓病患者的血壓下降是有所禪益的，而動物實驗研究亦表明，養心安神治療可拮抗大鼠在應激狀態下的血壓升高[6]。針對痰濕壅盛型高血壓病患者，若在常規化痰熄風治療的基礎上，聯合使用安神法，可能更有助于控制血壓及改善患者的臨床癥狀。

高血壓病常伴有血糖、血脂、尿酸等的代謝失衡，炎癥因子C反應蛋白亦在高血壓病的進程中扮演著重要角色。近年流行病學研究證實，高血壓病患者存在血管壁炎癥反應，炎癥反應參與了高血壓的發生發展，血清高敏C反應蛋白濃度與高血壓病相關[7]。

本研究采用化痰安神熄風法，旨在觀察其對痰濕壅盛型高血壓病痰濕壅盛證積分、療效及生化指標的影響。半夏白術天麻湯(《醫學心悟》)為治療痰濕壅盛型眩暈的代表方，因此，筆者在該方的基礎上加用夜交藤、琥珀等安神藥，以作為化痰安神熄風法的代表方藥。研究結果表明，化痰安神熄風法可改善痰濕壅盛型高血壓病患者的痰濕壅盛證積分及療效，對血壓和心率均有一定的改善作用。

有學者對高血壓辨證分型和血液動力流變學的關系作了探討，發現痰濁壅盛型高血壓血液粘度較其他各型增高[3]。本研究通過化痰，可能改善了微循環障礙及血液“濃、粘、聚、凝”狀態，使外周阻力減少，血流動力平衡恢復正常而導致血壓下降。故考慮“改善血液流變性和微循環”是可能的作用機理之一。

研究發現，痰濕壅盛型高血壓病患者存在自主神經功能紊亂，主要表現為交感神經興奮，其機制為通過釋放神經遞質引起心臟的變力變時效應，從而參與了高血壓病的病理進程[8]。因此本研究通過采用安神法，可能降低了患者的交感神經興奮性，從而使心率減慢、血壓降低。故考慮“調節自主神經功能”是可能的作用機理之二。

另外，現代藥理研究表明，本研究中部分化痰利濕中藥具有利尿降壓的作用，如白術補脾燥濕和中，有明顯而持久的利尿作用，不僅增加水的排泄，也促進鈉的排出，并且鈉的排泄勝于水的排泄;澤瀉利水滲濕瀉熱，有利尿、降壓作用。血壓下降可能與上述藥物的協同作用有關。故考慮“利尿劑樣效應”是可能的作用機理之三。

治療組血清C反應蛋白濃度治療后的改善程度優于對照組，提示化痰安神熄風法配合西醫基礎治療較單用西醫基礎治療能更好改善痰濕壅盛型高血壓病患者的血清C反應蛋白，從而為該治法治療痰濕壅盛型高血壓病的療效提供客觀依據。C反應蛋白在正常血清中含量極微，在炎癥、損傷、感染、惡性腫瘤、風濕熱等患者血清中其含量可成倍增加，它與心血管疾病如動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病乃至心肌梗死的發展和預后有密切關系，是心血管病的危險因子，其與高血壓病之間的關系已逐漸被人們所重視[9]。吳氏等[10]認為，血清C反應蛋白是高血壓病的一個獨立預測因子。因此，觀察C反應蛋白和其他炎癥標記物在高血壓病的診斷、治療中的作用將有助于闡明高血壓病的發病機制，并可能為高血壓病的一級及二級預防提供新的思路。

高血壓病常伴有胰島素抵抗，流行病學調查表明，高血壓病患者中胰島素抵抗發生率為58.0%，胰島素抵抗作為一種獨立的危險因素與高血壓病的發生、發展、預后和治療都有著密不可分的關系[11]。劉氏等[12]對52例高血壓病痰濕證患者研究發現，胰島素抵抗增強是高血壓病痰濕證重要的病理基礎之一。治療2月后治療組的空腹血糖、空腹胰島素的改善程度優于對照組(P值分別為0.001和0.000)。本研究結果提示，化痰安神熄風法對高血壓病患者的胰島素敏感性可能有改善作用，這從另一角度解釋了化痰安神熄風法改善痰濕壅盛型高血壓病患者血壓的可能機制。

在對其他生化指標的研究中，治療組治療后尿酸、血脂有所改善，雖與對照組比較無顯著性差異，但自身前后比較差異有顯著性(P=0.000)。高血壓病患者常伴有脂質代謝異常、高尿酸血癥，胰島素抵抗是它們發生的共同病理機制。本研究發現，化痰安神熄風法可能有助于改善高血壓病患者的胰島素敏感性，因此考慮在胰島素抵抗改善后，多種慢性代謝相關性疾病，如血脂異常、高尿酸血癥亦得到改善，但由于觀察時間尚短，其改善程度與對照組比較無明顯差異。由于納入研究的樣本數量不夠大，TG治療前2組比較，差異有統計學意義，故無可比性。提示我們下一步為深入研究化痰安神熄風法對血脂、尿酸的影響，宜進一步擴大樣本量及適當延長觀察時間。

參考文獻

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[J].中國卒中雜志，2006，(8)：581.

[2] .中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京：中國醫藥科技出版社，2002.73-77.

[3] 蔡光先，朱克儉.高血壓常見證候臨床流行病學觀察[J].中醫雜志， 1999，40(8)：492-493.

[4] 陳利國，尤 可.中西醫結合內科治療學[M].北京：人民軍醫出版社， 1999.95-104.

[5] 王 健，盛 凈，楊菊賢.帕羅西汀對原發性高血壓伴心理障礙患者降壓療效的影響[J].中國行為醫學科學，2000，9(4)：273-274.

[6] 王 慧，周華珠，李弘磊.養心1號抗心理應激作用的實驗研究[J].徐州醫學院學報，1996，16(4)：417-419.

[7] 莫雪妮，楊益寶，黃紹湘.C反應蛋白與高血壓病的關系[J].現代中西醫結合雜志，2005，14(19)：2612-2613.

[8] 李運倫.高血壓病與痰證[J].山東中醫藥大學學報，2000，24(6)：412-414.

[9] 呂 萍，李自成，孫 蓓，等.C反應蛋白與高血壓病關系探討[J].廣東醫學，2003，24(3)：256.

篇（9）

clinical efficacy of therapeutic method of eliminating phlegm, tranquilizing and calming wind on essential hypertension and influence on biochemical parameters liao wei-qian, he pan, zheng yue-wen, et al (luohu tcm hospital of shenzhen, shenzhen 518000, china)

abstract：objective to observe the clinical efficacy of therapeutic method of eliminating phlegm, tranquilizing and calming wind on essential hypertension (eh) with accumulation of phlegm-wetness and influence on biochemical parameters. methods one hundred cases of eh were selected and randomly divided into the treatment group and the control group (50 cases for each group). the two groups were given the same western treatment. the therapeutic method of eliminating phlegm, tranquilizing and calming wind (with recipe of eliminating phlegm, tranquilizing and calming wind) was given to the treatment group additionally. the course of treatment was 60 days. grade of phlegm-wetness syndrome, blood pressure (bp), rhythm of the heart (hr), blood lipid, uric acid (ua), blood-glucose, fasting insulin and c-reactive protein of the two groups before and after treatment were observed and compared. results bp in the two groups were improved after treatment, and bp in the treatment group was improved more than that in the control group (sbp p=0.000, dbp p=0.049). hr in the treatment group was improved notably than that in the control group (p=0.000). after treatment, the blood-glucose, fasting insulin and c-reactive protein in the treatment group were improved notably compared with those in the control group (the former p=0.001, the latter two p=0.000). ua, tc, ldl-c and hdl-c in the treatment group after treatment were improved in comparison with those before treatment (p=0.000). conclusion on the basis of western treatment, the therapeutic method of eliminating phlegm, tranquilizing and calming wind can improve bp, hr and c-reactive protein in the patients of eh with accumulation of phlegm-wetness, and it can probably improve the blood lipid and ua to some extent.

key words：therapeutic method of eliminating phlegm, tranquilizing and calming wind;essential hypertension;c-reactive protein

高血壓及其相關疾病不僅影響著患者的生活質量,給家庭及社會帶來沉重的負擔,而且由此帶來的醫療費用更是驚人。如何有效控制和治療高血壓已成為當今醫學的一個重要課題。我們于2005年6月-2008年6月采用化痰安神熄風法對100例符合納入標準的本院門診及住院高血壓病患者進行觀察,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照“中國高血壓防治指南”(2005年)的規定[1]。

1.1.2 中醫證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則”的痰濕壅盛證診斷標準[2]。

1.1.3 納入病例標準 ①符合高血壓病西醫診斷標準及中醫證候診斷標準,年齡在18～75歲之間。②以高血壓病2級以下為主要觀察對象,以及雖是3級高血壓病患者,但目前血壓未達到3級者。③未用藥,或用高血壓藥但停藥2周后。

1.1.4 排除病例標準(包括不適應癥或剔除標準) ①年齡在18歲以下或75歲以上。②繼發性高血壓。③合并心、腦、肝、腎或造血系統等嚴重原發疾病、精神病患者。④過敏體質或對多種藥物過敏者。⑤孕婦或哺乳期婦女。⑥不符合納入標準,或資料不全等影響判斷者。

1.2 一般資料

治療組50例,男23例,女27例;年齡30～75歲,平均年齡(62.09±12.11)歲;病程新發～38年;血壓分級1級5例,

2級25例,3級20例;伴隨癥中伴高血壓性心臟損害13例,高血壓性腎損害2例,糖代謝異常7例,血脂異常11例,高尿酸血癥15例,陳舊腦梗死8例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例。

對照組50例,男26例,女24例;年齡41～75歲,平均年齡(66.25±8.96)歲;病程新發～35年;血壓分級1級7例,2級23例,3級20例;伴隨癥中伴高血壓性心臟損害12例,高血壓性腎損害3例,糖代謝異常6例,血脂異常15例,高尿酸血癥17例,陳舊腦梗死5例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例。

2組患者的年齡、性別、病程、高血壓分級、伴隨癥經統計學處理,差異無統計學意義(p>0.05),具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組采用西醫常規治療：福辛普利10 mg,每日1次,視血壓情況加服雙氫克尿噻 12.5 mg,每日1次,及非洛地平5 mg,每日1次。療程共60 d。

1.3.2 治療組 在西醫常規治療基礎上服用化痰安神熄風方(取《醫學心悟》半夏白術天麻湯加減)：法半夏10～15 g,炒白術10～15 g,天麻10～15 g,鉤藤15 g,枳實10～15 g,竹茹10～15 g,石菖蒲10 g,澤瀉20～30 g,夜交藤20～30 g,丹參20～30 g,葛根20～30 g,琥珀10 g,黃連8～10 g。由本院中藥房配制,醫院煎藥室統一煎煮。每次200 ml,每日1次。 1.4 觀察指標

1.4.1 療效指標 主要相關癥狀：眩暈、頭痛、首如裹、腰酸膝軟、心悸、氣短、失眠、健忘、口淡食少、嘔吐痰涎、胸悶等。每周觀察其變化。主要相關體征：血壓、舌、脈、體溫、脈搏、呼吸。生化指標：空腹血糖、空腹胰島素、血清總膽固醇(tc)、三酰甘油(tg)、低密度脂蛋白膽固醇(ldl-c)、高密度脂蛋白膽固醇(hdl-c)、血尿酸、c反應蛋白。

1.4.2 安全性指標 血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能。

1.4.3 指標檢測方法 癥狀按輕、中、重分級判定為1、3、5分。血壓測量采用標準化方法,測前1 h停止較強體力活動,30 min前停止吸煙和飲咖啡,安靜坐位休息5 min,使用汞柱臺式血壓計坐位測量右肱動脈壓,分別取korotkoff第一音與第五音為收縮壓(sbp)和舒張壓(dbp)。每個受檢者連續測量3次,每次間隔2 min,取3次測量均值為血壓值。于清晨空腹采靜脈血5 ml并分離血清,2～8 ℃儲藏備檢。空腹血糖、tc、tg以氧化酶法測定,ldl-c、hdl-c直接法測定,c反應蛋白散射濁度法測定。

以上指標分別于治療前和治療結束后各檢測1次。

1.5 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則”[2]。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉,證候積分減少≥30%,<70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。

1.6 統計學方法

應用spss10.0統計軟件進行分析,組間計量資料用兩樣本均數的t檢驗,同組前后對照用配對t檢驗;計數資料用χ2檢驗,等級資料用秩和檢驗。

2 結果

2.1 中醫證候療效比較(見表1、表2)表1 2組高血壓病患者治療前后痰濕壅盛證積分比較(表2 2組高血壓病患者痰濕壅盛證療效比較(例)注：2組比較,p=0.000

治療組與對照組痰濕壅盛證積分治療前組間比較差異無統計學意義(p=0.932),治療后組間比較差異有統計學意義(p=0.000)。治療后痰濕壅盛證療效評定,治療組優于對照組(p=0.000)。

2.2 2組生化指標治療前后比較(見表3、表4)表3 2組高血壓病患者治療前后空腹血糖、c反應蛋白等指標比注：與對照組治療后比較,#p=0.001,*p=0.000;與本組治療前比較,p=0.000表4 2組高血壓病患者治療前后血脂比較注：與本組治療前比較,p=0.000;與治療組治療前比較,p=0.049

空腹血糖、空腹胰島素、c反應蛋白治療前組間比較差異均無統計學意義(p值分別為0.907、0.302、0.072),治療后組間比較均有統計學意義(p值分別為0.001、0.000、0.000)。tc、ldl-c、hdl-c、尿酸治療前與治療后組間比較,差異無統計學意義(p值分別為0.073、0.059、0.076、0.061),但治療組自身前后比較差異有統計學意義(p=0.000)。由于tg治療前組間比較有統計學意義(p=0.049),故無可比性。

2.3 2組血壓、心率治療前后比較(見表5)表5 2組高血壓病患者治療前后血壓、心率比較(x±s)注：與對照組治療后比較,#p=0.000,*p=0.049,p=0.000

sbp、dbp和心率治療前組間比較差異均無統計學意義(p值分別為0.857、0.199、0.559),治療后三者組間比較差異均有統計學意義(p值分別為0.000、0.049、0.000)。

3 討論

痰濕壅盛是高血壓病臨床常見證型之一。蔡氏等[3]對1 038例高血壓病患者做流行病學調查,發現在高血壓病諸證候構成比中,痰濁中阻為第二,這與朱丹溪《丹溪心法·頭眩》“無痰不作眩”理論是相吻合的。《醫學從眾錄》云：“厥陰氣逆,于是風生火動……風生必夾木勢而克土,土病則聚液而成痰,故仲景以痰飲立論,丹溪以痰火立論也。”隨著生活水平的提高,人們飲食易營養過剩,又喜食肥甘厚膩精細之品,少于勞作,故多肥胖之人,而肥人多痰;加之生活節奏快,工作壓力大,思慮勞倦太過,易導致精神緊張、睡眠不足,一方面“思傷脾”而加重痰濕形成,濕盛則濁陰壅遏,清陽不達,致木郁生風;另一方面肝失條達疏泄,木郁陽浮,內風挾痰上擾清竅。故現代人高血壓病的發病病機以痰濕阻滯和肝郁為主。

精神緊張可致大腦皮層興奮抑制功能失調,影響皮層下血管舒縮中樞,引起持續血管運動神經的沖動占優勢,從而使全身小動脈收縮,外周阻力增高而發病[4]。王氏等[5]研究表明,高血壓病患者均伴有不同程度的情緒障礙,單純降壓治療而不調節情緒,往往降壓效果不佳,聯合應用調節情緒藥物后,降壓效果明顯提高。心者,神明之舍也。《雜病源流犀燭》云：“故太上貴養神,其次才養形,凡欲神之存乎舍也,而百疾不作也。”《素問·湯液醪醴論》亦曰：“精神不進,志意不治,故病不可愈。”因此,采用養心安神法對高血壓病患者的血壓下降是有所禪益的,而動物實驗研究亦表明,養心安神治療可拮抗大鼠在應激狀態下的血壓升高[6]。針對痰濕壅盛型高血壓病患者,若在常規化痰熄風治療的基礎上,聯合使用安神法,可能更有助于控制血壓及改善患者的臨床癥狀。

高血壓病常伴有血糖、血脂、尿酸等的代謝失衡,炎癥因子c反應蛋白亦在高血壓病的進程中扮演著重要角色。近年流行病學研究證實,高血壓病患者存在血管壁炎癥反應,炎癥反應參與了高血壓的發生發展,血清高敏c反應蛋白濃度與高血壓病相關[7]。

本研究采用化痰安神熄風法,旨在觀察其對痰濕壅盛型高血壓病痰濕壅盛證積分、療效及生化指標的影響。半夏白術天麻湯(《醫學心悟》)為治療痰濕壅盛型眩暈的代表方,因此,筆者在該方的基礎上加用夜交藤、琥珀等安神藥,以作為化痰安神熄風法的代表方藥。研究結果表明,化痰安神熄風法可改善痰濕壅盛型高血壓病患者的痰濕壅盛證積分及療效,對血壓和心率均有一定的改善作用。

有學者對高血壓辨證分型和血液動力流變學的關系作了探討,發現痰濁壅盛型高血壓血液粘度較其他各型增高[3]。本研究通過化痰,可能改善了微循環障礙及血液“濃、粘、聚、凝”狀態,使外周阻力減少,血流動力平衡恢復正常而導致血壓下降。故考慮“改善血液流變性和微循環”是可能的作用機理之一。

研究發現,痰濕壅盛型高血壓病患者存在自主神經功能紊亂,主要表現為交感神經興奮,其機制為通過釋放神經遞質引起心臟的變力變時效應,從而參與了高血壓病的病理進程[8]。因此本研究通過采用安神法,可能降低了患者的交感神經興奮性,從而使心率減慢、血壓降低。故考慮“調節自主神經功能”是可能的作用機理之二。

另外,現代藥理研究表明,本研究中部分化痰利濕中藥具有利尿降壓的作用,如白術補脾燥濕和中,有明顯而持久的利尿作用,不僅增加水的排泄,也促進鈉的排出,并且鈉的排泄勝于水的排泄;澤瀉利水滲濕瀉熱,有利尿、降壓作用。血壓下降可能與上述藥物的協同作用有關。故考慮“利尿劑樣效應”是可能的作用機理之三。

治療組血清c反應蛋白濃度治療后的改善程度優于對照組,提示化痰安神熄風法配合西醫基礎治療較單用西醫基礎治療能更好改善痰濕壅盛型高血壓病患者的血清c反應蛋白,從而為該治法治療痰濕壅盛型高血壓病的療效提供客觀依據。c反應蛋白在正常血清中含量極微,在炎癥、損傷、感染、惡性腫瘤、風濕熱等患者血清中其含量可成倍增加,它與心血管疾病如動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病乃至心肌梗死的發展和預后有密切關系,是心血管病的危險因子,其與高血壓病之間的關系已逐漸被人們所重視[9]。吳氏等[10]認為,血清c反應蛋白是高血壓病的一個獨立預測因子。因此,觀察c反應蛋白和其他炎癥標記物在高血壓病的診斷、治療中的作用將有助于闡明高血壓病的發病機制,并可能為高血壓病的一級及二級預防提供新的思路。

高血壓病常伴有胰島素抵抗,流行病學調查表明,高血壓病患者中胰島素抵抗發生率為58.0%,胰島素抵抗作為一種獨立的危險因素與高血壓病的發生、發展、預后和治療都有著密不可分的關系[11]。劉氏等[12]對52例高血壓病痰濕證患者研究發現,胰島素抵抗增強是高血壓病痰濕證重要的病理基礎之一。治療2月后治療組的空腹血糖、空腹胰島素的改善程度優于對照組(p值分別為0.001和0.000)。本研究結果提示,化痰安神熄風法對高血壓病患者的胰島素敏感性可能有改善作用,這從另一角度解釋了化痰安神熄風法改善痰濕壅盛型高血壓病患者血壓的可能機制。

在對其他生化指標的研究中,治療組治療后尿酸、血脂有所改善,雖與對照組比較無顯著性差異,但自身前后比較差異有顯著性(p=0.000)。高血壓病患者常伴有脂質代謝異常、高尿酸血癥,胰島素抵抗是它們發生的共同病理機制。本研究發現,化痰安神熄風法可能有助于改善高血壓病患者的胰島素敏感性,因此考慮在胰島素抵抗改善后,多種慢性代謝相關性疾病,如血脂異常、高尿酸血癥亦得到改善,但由于觀察時間尚短,其改善程度與對照組比較無明顯差異。由于納入研究的樣本數量不夠大,tg治療前2組比較,差異有統計學意義,故無可比性。提示我們下一步為深入研究化痰安神熄風法對血脂、尿酸的影響,宜進一步擴大樣本量及適當延長觀察時間。

【參考文獻】

 

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篇（10）

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.019

血液檢測標本溶血是在采集、運輸及儲存過程中紅細胞破裂， 血紅蛋白釋放至血清/血漿中而導致的溶血現象。在臨床診療過程中， 血液標本的檢查結果對于患者疾病診斷、動態監測、預后評定等方面發揮越來越重要的作用[1]， 因而實驗室檢測指標能否及時、有效及準確反映患者機體狀況對指導臨床診斷和治療具有積極的意義。本文旨在探討溶血標本對實驗室部分生化檢測項目的影響， 為提高檢驗結果的可靠性、準確性提供依據， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年3～6月于本院健康體檢者110例為研究對象， 年齡21～40歲， 男57例， 女53例。檢測方案均經患者知情同意并自愿配合完成。

1. 2 方法 分別抽取研究對象空腹靜脈血5 ml于2支試管， 1支行人工溶血處理（溶血組）， 另一支離心后取血清進行檢測（未溶血組）。采用日立7080型全自動生化分析儀檢測兩組ALT、TP、LDH、CK、AST、GLU、Cr、UA、BUN、TG、K+等指標， 均嚴格按試劑盒說明書操作， 試劑均在有效期內使用。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P

2 結果

溶血組血清ALT、TP、LDH、CK、AST、K+水平高于未溶血組， 差異有統計學意義（P

3 討論

實驗室檢測標本溶血是生化檢驗過程中常見影響結果的干擾因素。檢測標本的質量直接影響結果的準確性， 臨床因標本不合格而導致的誤診時有發生。標本溶血常發生在血液的采集、轉運、保存及分離等環節。引起標本溶血的主要原因為：①血液采集中因真空管壓力過大， 使紅細胞破裂， 或采血人員劇烈震蕩混勻血樣導致紅細胞破裂；②采血用試管質量欠佳， 試管內壁粗糙， 易引起紅細胞破裂；③因血樣采集后自然凝固所需時間較長， 為縮短凝固時間添加的促凝劑使紅細胞破裂加速；④標本處理過程中離心力過大也易引起紅細胞破裂；⑤血液采集中止血帶扎的太緊或扎的時間過長、重復進針及采血時空氣進入標本并產生氣泡等可引起紅細胞破裂[2]。

標本溶血對生化檢測指標的影響主要包括：血紅素的紅色可干擾比色分析；在血清總蛋白測定中， 血紅蛋白可對蛋白質分析產生正干擾；紅細胞破裂后， 其內高濃度ALT、AST、LDH、K+等物質釋放入血清， 使相應檢測指標濃度升高；紅細胞內較高濃度的非糖還原物質、有機磷酸酯等， 隨紅細胞溶血使血清濃度升高[3]。本文研究結果顯示， 溶血組血清ALT、TP、LDH、CK、AST、K+水平高于未溶血組， 差異有統計學意義（P

為預防標本溶血對檢驗結果的影響， 作者認為應做好以下幾個方面：①采血時止血帶松緊應適度， 避免過緊致標本缺氧而發生溶血；②采血時應使血液緩慢注入試管內， 避免快速注入致紅細胞破裂而發生溶血；③標本采集后應及時分離血清/血漿， 離心時應控制好離心機轉速， 避免離心力過大導致紅細胞破裂而致溶血；④血液標本應避免與消毒液、化學試劑接觸；⑤在發現標本溶血后， 應及時重新留取， 如不能再次采集， 可通過設置樣本空白等措施加以糾正。

綜上所述， 標本溶血可對部分生化指標的檢測結果產生影響， 規范血液采集、檢測各環節的標準操作規程并嚴格執行， 對減少溶血發生， 提高檢測結果的準確性及為臨床診斷、治療提供可靠的檢測數據具有積極的作用。

參考文獻

[1] 白潔， 張全華.生化檢驗影響因素的研究進展.檢驗醫學與臨床， 2014， 11（2）：253-255.

篇（11）

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.211

【中圖分類號】R9 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2012）01-0233-02

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料。選取我院在2011年12月至2012年5月間所進行健康體檢的200例血液標本，將它們分別置于三種不同的試管中，為普通玻璃試管、分離膠采血試管、一次性塑料試管。實施4項生化檢驗，并比較這些檢測結果的差異。

1.2 方法。儀器與試劑的選用。日立7080全自動生化分析儀、低溫高速離心機，試劑及相配套的校準品是由浙江伊利康公司所提供的[1]。

樣品的采集與處理。對200例健康體檢者都采集6ml的血液，分別放置普通玻璃試管、分離膠采血試管、一次性塑料試管中，每一種試管約2ml血。放置室溫半小時后，再用（3000r/min）離心15min，主要檢測血清中的ALT、AST、TC、TG[2]。

1.3 統計學方法。在文中，筆者所采用的相關數據，均是在使用SPSS10.0軟件來詳細分析統計的，同時為加強可信度，本文的計量的資料用平均數±標準差（X±S）來表示，同時本文中的每組之間的數據的比較也使用t來進行檢驗，文中的實驗中數據均為使用的平均值。P

2 結果

試驗中，一次性塑料管中的ALT、AST、TC、TG等低于其它試管，差異具有顯著性，具有統計學意義（P0.05）。具體數據見表1。

3 討論

生化檢驗是臨床醫學中不可或缺的一種檢測手段，被醫師廣泛應用于病情的判斷、疾病的診斷以及療效的觀察等，通過運用各種不同類型的儀器進行分析，提高檢測的精密度。同時臨床檢測方法的不斷改進及校準品的質量提高，在一定程度上提高了分析的準確度。使用不同的試管收集受檢者的血液樣本會對生化檢測結果產生一定程度的影響。對于生化采血，受限于我國各地區的醫療設施發展程度不同，國內并沒有制定統一的采血器械標準。臨床上一部分醫療單位管理不規范，反復應用玻璃試管或者多次使用一次性塑料試管，這些不合理使用，引起試管不干凈，導致溶血或者殘存物質的干擾，造成氮類、離子所測定的結果存在比較大的誤差[4]。而分離膠采血試管分離時間較短，測定結果不受抗凝劑的干擾，效果最好，比較適合急診生化和日常生化檢驗，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 張立恒，丁俊華，董玉峰，宋繼新，陶勝國，袁林，宋淑英，董玉萍.女子馬拉松隊備戰全國第十屆運動會期間身體機能監測情況[A].科技創新與節能減排――吉林省第五屆科學技術學術年會論文集（下冊）[C].2008：213-214