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2實現最優化
醫學行為的最優化包括決策的最優化和決策者自身素質的最優化.循證醫學以科學研究的最佳結果為證據,以實現臨床診療決策最優化為其目的,這等同于追求卓越的道德需求.實踐循證醫學可在有限的時間內,使臨床醫生迅速掌握當前專業研究最新進展,及時發現和糾正診療中存在的問題.循證醫學為提高醫務人員的整體水平,最大限度地使每個醫療單位、每位醫生都跟上醫學發展的步伐,達到一個共同的水準創造了條件,這也是當代醫學道德進步即實現當代醫學道德本質的一個充分必要條件[10].開展循證醫學可使臨床醫生發揮出求知的積極性,由獲取知識轉變為探究知識和創造知識,由階段性受教育者自覺轉變為追尋終身教育,提高和維系其專業素質,實現職業行為的最優化.
3生命倫理學觀念下的循證醫學教育
3．1教學目的
在生命倫理學傳統教學的基礎上,通過實習期間的循證醫學教育,使帶教者和實習醫師進一步明確臨床實踐與生命倫理學的關系,專業素質與道德觀念的關系,現代醫學的辯證思維方法等.促使醫學生在開始面對現實病例之初,就能對專業知識及技能的運用進行循證分析和倫理思考,并讓這種分析和思考逐漸形成思維定式,內化為醫德素質,為日后在工作中合理應用醫療資源,善待病人,預防和減少醫療糾紛,贏得社會信任打好基礎.
3．2教學方法
3．2．1師資培訓在既往循證醫學教學的基礎上,首先組織教師重點學習“尊重(自主)、不傷害、行善和公正”這四條生命倫理學的基本原則,因為基本原則是構建醫學道德規范的最根本、最一般的道德根據,被視作評估醫療行為的基本倫理規則.圍繞著這四條原則詮釋開展循證醫學和循證醫學教學的意義,力求刪繁就簡地讓帶教者和受教者共同參悟循證醫學的倫理含義.3．2．2崗前講座在實習醫師進入臨床的崗前教育中加入“循證醫學及其倫理觀”等專題講座,使其在入科之初就植入“循證實習”的理念.3．2．3聯系實際以課堂為基礎的循證醫學教學對增進技能幾乎沒有作用[8].崗前講座只限于基本概念的復習或強化,并不能解決實際問題,更重要的是在實踐中由有經驗的老師指導反復操作.通常采用PBL或病床邊隨機教學模式,由帶教老師或實習醫師提出問題,首先闡明問題的性質、解決問題的必要性和合理的方法,即倫理需求,使學生感到與以往的教學方式不同,產生強烈的好奇心與求知欲,共同分析問題后,尋找解決問題的信息資料,并按證據的等級給予篩選評價,然后結合臨床問題制定診療方案.3．2．4網絡查詢查詢信息的第一步是在老師指導下,登陸院內局域網的西文生物醫學文獻數據庫(康健)或中文醫學期刊檢索系統(清華同方).兩套檢索系統均為集文獻檢索、知識評價、全文揭示等多種服務為一體的醫學文獻知識情報服務平臺,且內設循證醫學專版.如欲擴大搜尋范圍,則通過Internet網鏈接Cocbrane圖書館、Medline數據庫、EmGbase數據庫或其他循證醫學網站.同一條檢索主題詞常能獲取多個結果,教會學生識別和選擇是保障信息質量關鍵.
3．3教學效果
為了解實習醫師對倫理學和循證醫學的認知現狀和教學效果,我們曾針對性做了調查,158份學生答卷結果見表1.在我院實習的本科實習醫師來自青島大學醫學院、南京醫科大學、濰坊醫學院和泰山醫學院等,普遍綜合素質好,醫學專業基礎知識堅實,英語水平較高,接受能力強,對所學知識有清晰的辨別能力.從調查表和課后交流可知,他們對這種內容和形式的教學感到新奇而充滿興趣,給予較高的評價.在意見欄中絕大多數學生表示,將兩門內容生澀的課結合起來,形式新穎且易懂實用,受啟發,有意義.個別學生畢業工作后還表示,該課是實習期間最好的課.教師的主要反映為“應從實驗性教學上升為普及性教學,可提升教學醫院的水平”,但也提出“因無大綱要求,隨意性較大,對教師要求較高。
3．4教學調整
近年來面對擇業、考研等競爭,實習醫師自主意識均較強,學業上多有偏重,對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態度.如何讓他們對看起來“與專業無關”的課程感興趣,教師的態度和方法起到決定性的作用.將循證醫學和醫學倫理學的核心內容進行邏輯鏈接,并闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征.一個拔新領異的講壇才能激發學生的好奇心,滿足其求知欲.多學科交叉尤其是醫療和倫理并重是現代醫學的特征,也是臨床教學的難點,需要教師有較高的綜合素質水平.教學中多采用對醫療措施提出針對性循證依據和倫理問題共同討論,力求使實習醫師在互動中不斷地感悟,逐漸養成循證思維的習慣.也需要經常性檢查和督促實習醫師的循證實踐,必要時作為實習考核內容之一,在一定的壓力下強化其職業的責任感,培養良好的個性品質.
二、循證醫學所倡導的人文性是素質教育的核心內容之一
人文關懷是對人生命價值的肯定，對人生存狀態的關愛，追求人的完美個性，是一種以人為中心的文化現象。循證醫學包含的人文因素使其在誕生之時就存在雙重意義，不僅是一種治療技術，而且是一種教育思想。從循證醫學的創始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane）將受傷嚎哭的士兵抱在懷里，看著他平靜地死去的那一刻開始，循證醫學便將對患者的人文關懷作為三大原則之一。“考慮病人的價值和愿望”成為循證醫學的根本特征。循證醫學特別強調將醫生的專業技能與病人的價值觀整合起來。病人對不同方式治療方案有不同選擇，醫生有責任根據研究者提供的證據，將各種治療方案的優缺點告知病人，最終的治療決策應該是醫生與病人共同協商的結果。病人了解自己的疾病，并知曉治療該疾病的各種證據，在治療之初就可大致預測治療的結局，有利于病人積極參與治療過程，主動依從醫生，形成良好的醫患關系。考慮病人的價值和愿望，不但要考慮病人的暫時性治療效果，還要考慮其終止性治療效果；不但要考慮病人身體的病痛，還要考慮病人精神的痛苦；不但要考慮病人的經濟狀況和身體條件，還要考慮治愈后的生存狀態。素質教育是尊重生命個體的教育，是促進人全面發展的教育。循證醫學對生命價值的關注，給予大學教育諸多啟示。其一，科克倫說：“有效的治療全部免費”。由此及彼，人們有理由認為，“有效的教育全部免費”。不以追求利潤為目的的教育才是真正的教育。教育是社會公益性事業，絕不能將其變為賺取利潤的工具。教育市場化雖然在特定的時期極大地促進了中國教育的發展，但其產生的負面效應也有目共睹。因此，“有效的教育全部免費”將是中國實現教育人文關懷的一個值得研究的新課題。其二，“共同體教學”是循證醫學教育實踐中探索出的有效教學方法，要求教師與學生一起探求真理。從教師為主體轉向以學生為主體，強烈要求學生廣泛參與教學過程。教師不再是知識權威和知識傳授者，而是教學的促進者和引導者。教師與學生一起成為探求真理的合作者，通過探索，發現真理。合作者的身份將給予學生極大鼓舞，創新和不確定性將成為課堂的新特征。大學課堂是培養學生創新能力的主陣地，教師如何組織和實施“參與”式課堂，是長期以來大學教育非常關注和努力實踐的事，“共同體教學”有效解決了以上問題，為大學素質教育提供了借鑒。
1.1藥學專業臨床病理診斷中需要實施
EBM在臨床實踐中，病理學扮演著十分重要的角色，被認為是疾病診斷的“金標準”。對于疾病的診斷，首先要作出正確的診斷，才能指導臨床下一步如何治療。病理診斷是否正確需要經歷起時間的檢驗及是否具有可重復性。這就需要從事臨床病理工作醫生正確的診斷。在WHO(世界衛生組織)2012年乳腺腫瘤分類中，過去對于乳腺微浸潤性癌浸潤病灶的大小(最大直徑)未形成統一的標準，存在多種界定值共存的局面，導致在實際病理診斷工作中對微浸潤性癌的診斷主觀性強，重復性差。經過對大量實際乳腺微浸潤性癌病例分析研究，新版分類對乳腺微浸潤性癌的標準進行明確規定，即浸潤灶最大徑不超過1mm(單病灶或多病灶)。過去對于病理組織學診斷為大汗腺癌，在新版2012年乳腺腫瘤分類中，統一診斷為伴大汗腺分化的癌:基于大汗腺分化可見于多種乳腺浸潤性癌，如浸潤性導管癌、小葉癌等。現有研究也證實，伴大汗腺分化的癌的化療、預后與非特殊型浸潤性癌類似，因此不使用大汗腺癌的病理診斷名詞。這將需要經過對大量臨床病理資料進行分析研究，尋找新的“證據”，病理診斷標準不斷改進。所以說，在藥學專業病理學教學中，應用EBM，尋找新的可靠方法、指標，經過循證醫學檢驗，能夠為疾病的正確治療及預后提供病理學知識支持。
1.2藥學專業病理診斷發展中需要實施
EBM隨著病理學的發展，病理診斷已不從單純的依靠顯微鏡下作出診斷，現在已運用電鏡、免疫組化、原位雜交、流式細胞儀等，從形態學發展到形態學與功能相結合，不僅對疾病作出正確的病理診斷，還對臨床治療、預后提供詳細的病理信息。例如，對于病理確診為乳腺癌患者，現在進行分子病理學檢測ER、PR及HER-2，為臨床后續化療提供幫助。如ER、PR陽性病例，可以用內分泌藥物三苯氧胺治療；如ER、PR及HER-2/neu均陰性的患者，化療效果不好，預后差。目前，對一些惡性腫瘤基因表達譜進行分析研究，針對這些惡性腫瘤的特異性靶向治療藥物已應用于臨床實踐中。如HER-2/neu蛋白陽性病例，可以用單克隆抗體赫賽汀(herceptin)治療HER-2/neu過表達乳腺癌患者。對于肺的非小細胞肺癌EGFR過表達病例，可以運用EGFR靶向抑制劑的藥物吉非替尼(gefitinib)、西妥昔單抗(cetuximab)進行治療。對于CD20陽性的B細胞淋巴瘤，可以運用單克隆抗體美羅華(rituximab)進行治療。但目前在臨床病理實踐中，由于各實驗室檢測基因靶點時，缺乏統一的實驗室條件、操作方法以及判斷標準，可能導致判斷結果在不同的實驗室間重復性不一致。這就需要我們在實踐中應用EBM總結經驗，發現新的方法、技術，應用到臨床病理實踐中，做出正確的病理診斷，為臨床提供詳細、準確的病理信息(包括分子病理相關分析材料)，指導臨床正確的治療，判斷疾病的預后。
2EBM結合臨床病例在藥學專業病理學教學中的應用
為了適應EBM理念下的結合臨床病例教學法，教師必須從病理學的教學實踐出發，優化教學內容。EBM結合臨床病例理念下的病理學教學模式中，實施一般包括4個步驟:
①根據臨床實踐病例中患者遇到的情況提出臨床問題;
②通過工具書或一些網站檢索相關臨床資料文獻;
2將循證醫學應用于中醫教學實踐的思考與途徑
2.1對中醫學循證的思考
中醫學與西方醫學大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學科，但是有著完全不同的理論體系。中醫學建立于臨床經驗之上，而后有理論；西方醫學建立于自然科學，理論先于實踐。而循證醫學興起于西方，是西方醫學對其基礎———自然科學的尊敬；中醫學里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫學本身存在著一定的先驗性。所以從循證醫學被引入國內以來，中醫學界對中醫學能否循證就一直存在著爭議。很多中醫專家認為，循證醫學就是要完全摒棄醫生的個人經驗而遵循所謂的經過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據循證，因而不適合中醫。相對于西醫來說，中醫師更加重視經驗在治療中的作用，原因是中醫強調辨證論治而輕視現代檢查技術，這就要求醫者具備豐富的臨床經驗。另一方面，循證醫學的核心是證據，但是中醫領域的研究成果、文獻數量有限、質量也并不高，故而容易出現無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認為中醫根本無法循證。但是循證醫學更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學科，也不僅僅是一些技巧性的內容，而是要求醫生在醫療過程中具備這樣一種思維：根據醫生的經驗和醫學文獻，尋找最佳的證據，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經驗醫學，而是提高了證據的可信性。中醫作為經驗醫學的代表，從來都是重視證據的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫學所循的證，部分來自經典古籍，部分來自古時的醫家醫案，甚至有些屬于“祖傳秘方”。這些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經過系統的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據”在現代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫想要適應時代生存發展，只有通過提升自己證據的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎上，繼往開來，不斷創新，在中醫的教育實踐領域提出適應時代的新的循證觀念和循證方案。
2.2如何將循證醫學應用于中醫的教育實踐
2.2.1培養中醫學生的循證思維
以前的中醫教育傳承，大多是學徒制，經驗教學遠遠超過了理論教學，更不用提科學研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫學院，中醫教育進入了正規教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫的特殊性，導致我國這些年來培養的中醫藥人才專業水平普遍不高，中醫行業也青黃不接。循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。如果培養不出一批具有循證思維的高素質中醫師，那么我們將永遠在中醫學循證之路上原地踏步。我國循證醫學的教育現狀并不樂觀，很多醫學院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學與學期末考試的階段，這導致很多醫學生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結合。循證醫學并非一門知識性的學科，它的教學必須和臨床實踐緊密結合起來，才能真正培養出具有循證思維的中醫生。教學不必局限在課堂，而應該拓展到臨床上，并鼓勵學生積極參與。具體的說，可以在學生完成基本的教材學習后，通過見習的方式學習臨床醫生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學生自己對某些文獻做出“循證價值”的評價，這樣更能訓練學生的循證思維。
新疆醫科大學2010級五年制本科臨床醫學專業在新疆醫科大學第一附屬醫院臨床實習醫學生32人為研究對象，隨機分為試驗組（16例）與對照組（16例），實驗組采用PBL-EBM進行臨床教學，對照組采用傳統臨床教學方法，帶教時間均為1個月，兩組實習醫師在年齡、性別、學習層次上具有可比性。
1.2教學方法
試驗組采用PBL-EBM教學方法，以問題為導向，應用互聯網、圖書館資源查找證據，分析證據，論證證據的真實性，有目的地訓練臨床思維。帶教老師需向實習生講授循證醫學的基本理論、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的證據，指導學生科學可靠的診治方法。通過實例分析具體教學的實施步驟：
①依據臨床病例資料提出需要解決的問題：冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療的臨床效果。
②依據提出的問題尋找最好的臨床證據：計算機檢索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有關CABG后抗血小板治療的臨床試驗。
③評判相關證據的可靠度和應用價值：依據循證醫學分級標準可將臨床研究證據分五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統評價分析；二級：單個樣本量足夠的RCT；三級：有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。通過上述檢索方法最終查出6個一級臨床研究證據。
④結合病人的具體情況和臨床專業知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中：采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析結果降低CABG術后大隱靜脈橋通暢率方面，阿司匹林聯合氯吡格雷組的療效優于阿司匹林組，但是在左乳內動脈橋通暢率、橈動脈橋通暢率、胸液引流量、主要出血事件發生率、主要心血管事件發生率和30d內病死率方面，兩組差異無統計學意義，與我科既往隨訪資料庫統計數據相符合。對照組采用傳統教學方法，以教師為中心，根據帶教老師所掌握的醫學基礎理論知識和臨床實踐經驗指導實習生進行疾病的診斷和治療。
1.3結局指標
實習結束時進行出科理論考試總分100分，同時接受問卷調查表填寫，包括：調動了學習積極性；更好的掌握相關疾病的知識；提高了信息獲取和分析能力；培養了良好的學習習慣；培養了較系統的臨床思維，總分100分。
1.4統計學處理
采用SPSS19.0進行統計學處理，計量資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
所有實習醫學生均順利完成實綱要求的相關內容，試驗組的理論考試平均成績及問卷調查表分數均高于對照組，其差異具有顯著的統計學意
3討論
傳統的教學方法是帶教老師按照教學大綱要求系統介紹相關知識，具有系統架構完整、速度快的優點，但知識大半是單向傳輸，學生僅是被動接受知識的對象，缺少主動學習能動性和積極性，缺乏自主學習、分析問題和解決問題的能力，特別是缺乏思維創新能力的培養。PBL教學是一種以學生為中心，以問題為導向，圍繞病例進行的討論式教學模式。通過學生的主動學習，培養其創造性思維和解決實際問題的能力，取得了良好的教學效果。循證醫學的核心內容是醫療決策應以最佳的臨床研究證據為基礎，結合患者的價值觀，運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法和最安全有效的治療方法對病人進行治療。在心臟外科臨床實習教學中，傳統教學模式仍處于主導地位，通常采用“先基礎、后臨床，再實習”的三部曲方法，傳統醫學教育以臨床經驗和教材作為醫學生知識體系的主要來源，與高速發展的現代醫學科學相比，存在一定的主觀性和過時現象，由于心臟外科的新知識、新技術、新療法更新較快，而教材與教學大綱的編寫和周期較長，教學內容滯后，客觀上形成了理論與實踐的脫節，難以及時反映學科的最新進展和前沿水平。培養循證醫學思維，以科學的方法有效獲取知識，使學生不斷完善和更新知識結構，才能從被動學習者轉變為終身自我教育者，適應醫學的快速發展。PBL教學方法正是循證醫學思維培養與實踐的基礎。PBL教學模式以問題為基礎，利用網絡資源等查找文獻，收集證據，尋找答案，解決問題，面對大量文獻資料如何篩選，如何科學合理地評價利用文獻，則需要循證醫學方法的指導。應用循證醫學與PBL結合教學新模式，有助于培養學生的實踐能力和創新思維，適合終生學習的需要，有效地彌補了傳統教學模式的不足。本研究結果顯示試驗組的理論考試平均成績及問卷調查表分數均高于對照組，其差異具有顯著的統計學意義（P＜0.05）。我們認為，在心臟外科臨床實習教學過程中采用PBL教學模式并引入EBM思想具有以下優點：
①有利于學生主動學習能力的培養。通過提出問題一解決問題的學習過程，學生們能夠親自體會到其所獲得信息的價值，因此有利于提高學生的學習興趣和求知欲望，調動其主動學習的積極性和科學解決問題的能力
2通過典型病例教學提高學生的實踐能力
病例教學是臨床實習中常用的教學方法，而循證醫學的初衷也是為了解決臨床中的實際問題。對于典型的病例，教師通過引導學生對臨床病例進行分析，查閱文獻，結合本科室的特點，提出診斷及最佳治療方案。比如因頸椎病就診的患者，教師先帶領學生對患者查體，閱讀相關影像學檢查結果。由此提出需要解決的問題:患者的頸椎病分型是什么?適宜采取保守治療還是手術治療?如需手術治療，前路手術還是后路手術?在我們的教學過程中，學生的學習態度大都比較積極，通過采用此種教學方式，取得了良好的教學效果，部分學生鉆研的深度遠遠超出我們的想象，比如有學生竟然將“k-line”理論引入頸椎前路還是后路手術的討論中。循證醫學教學極大提高了實習生對手術的興趣，本批學生上手術的積極性及出科后自愿報考骨科的比例都較之前有明顯升高。
統一對兩組學生進行理論測試，成績以百分制評分。與傳統教學比較，P<0．05
（二）開題報告評價
對兩組學生規定時間內完成的開題報告進行評價，評價結果以優秀、合格、不合格表示。與傳統教學比較，P<0.05
二、討論
（一）循證醫學指導下CBL教學能有效提高教學效果
GreenML將循證醫學描述為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制訂出患者的治療方案”。現代醫學教育因為循證醫學的出現而出現了一種新的教學模式，循證醫學應用于臨床教育時，會提供一種以問題為基礎的自我教育學習方式，其基本的解決步驟包括：依據臨床病歷資料提出需要解決的問題；依據提出的問題尋找最好的臨床證據；評價證據的真實性、合理性和實用性；結合病人的具體情況和臨床專業知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中。循證醫學可為多因素疾病的預后及有效治療提供有力的指導，眾多研究者認為循證醫學是臨床醫學教育發展的必然趨勢，它必將逐步取代傳統的經驗醫學。以病例為基礎的學習(casebasedlearning，CBL)模式是基于以問題為基礎的學習(problembasedlearning，PBL)模式發展而來的全新教學方法。1969年Barrows教授首先創立了以學生自學為中心，老師為引導者，自我指導學習及小組討論為教學形式的PBL教學法。循證醫學和CBL教學都強調：尋找發現問題、查找參考資料、解決問題的循環式學習方法。因此循證醫學導向下采用CBL教學是打破傳統教學模式，提高教學效果的有效方法。
（二）循證醫學指導下CBL教學可激發學生創造性思維
目前我國的醫學教育，無論是本科生還是研究生，仍然沿用的“理論學習、臨床見習再臨床實習，最后直接接觸臨床”的模式。這種模式有它循序漸進的道理，但是卻忽略了理論和實際結合思維能力培養以及學生自己分析解決問題能力的培養。而且目前我們的教材大多落后于實際醫學前沿發展，傳統的理念固然重要，但是接受醫學最前沿發展動態對于醫學生，特別是研究生是不可或缺的。因為只有了解和掌握了最新的知識才能激發其創造性思維。缺乏創造性這也是目前我們的教育所面臨的困境。在神經外科專業而言其醫療技術和理念更新很快，如果僅僅是停留在書本上的知識，那將永遠不可能有自己的創造性成果和獨特的見解。因此而對于神經外科研究生來說重要的是要學會查閱并運用最新的醫學證據來驗證并給出最佳的治療方案，而不僅僅是對傳統經驗積累的思考。這正符合循證醫學的理念和要求。而對于導師，也不能再停留在傳統的教學模式，而是要運用更為開放和互動的教學方式，例如CBL、PBL等教學法進行授課，這樣才能“授之以漁”。有學者在本科臨床教學中運用循證醫學取得了良好效果，也說明了循證醫學對于醫學教育得重要性。而在我們的前期工作中在本科生實踐教學中引用CBL教學法也取得了良好效果。
選擇我院2010年1月～2014年6月收治的48例患者作為研究對象，均診斷為下消化道腫瘤同時伴有心血管病。男25例，女23例，年齡42～81歲，平均年齡63.5歲。
1.2方法
麻醉方式為氣管插管靜吸復合全麻加連續硬膜外復合麻醉。對患者進行硬膜外置管，經測量結果顯示沒有腰麻癥之后對患者進行持續追加用藥，得到滿意的測量結果之后再進行全麻誘導。
2結果
患者中出現高血壓危象3例，心律失常2例，失血量在500mL以上的6例，1000mL以上的2例，失血量在1000mL以上的患者同時存在大血管的意外損傷。其余患者的手術全過程均很順利，全過程并未發現并發癥出現。
3討論
3.1循證醫學理論與麻醉融合的過程
3.1.1術前提出問題問題可以包括多方面，例如麻醉通過何種方式進行，患者在接受手術之前會出現恐懼、焦慮等一系列的心理問題，這些情緒變化出現的同時會引起血壓波動的相關問題，以及輸液輸血的管理問題等等。除此之外，還存在關于高血壓危象的預防問題等，以及這些并發癥如何處理。此外，手術麻醉前怎樣與患者及家屬進行交流和溝通等。
3.1.2尋找實證，收集證據針對以上問題，對麻醉操作規范等資料進行查閱，通過查閱資料尋找最合適的麻醉治療證據。
3.1.3證據評價對泌尿外科、內分泌科等專家就麻醉治療證據進行咨詢，參考相關手術醫生意見，評價過程中結合科學證據。嘗試將循證醫療模式運用于消化道腫瘤手術的麻醉過程中，對整個治療過程進行總結。
3.1.4麻醉處理措施術前由泌尿外科、麻醉科等相關科室中的醫生共同組成手術協作小組，如果患者病情惡化并確診為消化道腫瘤，那么手術協作小組可以在患者及家屬同意并決定手術之后，針對患者病情，對患者血壓控制的實際情況以及血壓擴容等相關情況進行全面了解，制定出針對患者手術的最佳預案。
3.2心理治療
患者一旦住院就可能會因為環境改變、家庭經濟負擔以及擔心手術麻醉的風險等因素而受到影響，這些因素的存在都會給治療過程的順利進行帶來一定的阻礙。這時醫護人員應該注意到患者的情緒變化，以一種高度的責任心與同情心對患者表示出充分的關心和愛護，積極幫助患者擺脫這些顧慮，只有這樣才能讓患者樹立起治療疾病的信心，以一種積極的心態面對手術，安全的度過圍手術期。
2013年1到2014年5月之間在我院神經內科見習的82名學生，其中男生32位，女生50位，學生年齡分布在20歲到24歲之間，平均年齡(22．24±1．3)歲，所有學生見習前平均成績在60-100分之間，平均分(81．24±8．3)。將兩組見習學生隨機分為兩組，實驗組和對照組，兩組學生在年齡、性別、見習前成績狀況等資料上無顯著性差異(P＞0．05)。
2．方法
對照組41位實習生實施傳統一般帶教方法，實驗組具體方法為由帶教老師講解關于神經內科的書本知識，并在課上傳授臨床經驗以及臨床示教操作為主。對照組41位實習生實施循證護理帶教，實驗組教學過程具體過程如下:
(1)成立循證指導小組，由經驗豐富或者經過培訓的護士長或者責任護師組成。首先，對41位實驗組學生進行神內科常見疾病的課程指導教育，對神內科流行病理論知識指導，為學生耐心講解常用的臨床知識。讓學生對神經患者的病史、臨床特征、檢查結果進行仔細分析，指出患者存在的問題并提出可靠的解決方案。
(2)指導學生循證醫學的基本知識，對循證醫學資源數據庫進行介紹、學習文獻的評價方法以及指導學生分析循證醫學的結論等。包括EBM研究效果如何，對患者的影響，結果正確與否，力求為EBM問題的提出提供科學依據，力求為每個患者的治療方案進行及時必要的改革。(3)針對患者情況結合臨床知識對患者的治療方案進行最終決策。并且在方案的實施過程中指導學生加強與患者以及患者家屬的溝通，對患者出現的情形進行全面分析，鍛煉學生分析患者主要問題和次要問題的能力以及搜集信息的能力。全面培養見習學生發現問題、分析問題以及解決問題的能力。
3．統計學方法
使用SPSS17．0統計學軟件分析實驗產生數據，計量資料采用t檢驗，在檢驗水準α=0．05的情況下分析兩種帶教方式下兩組學生的成績，如果P＜0．05，則差異具有統計學意義，說明兩種帶教方案差異顯著。
4．指標
對兩組學生的理論知識成績、臨床疾病診斷能力進行評定。理論成績采用筆試方式，滿分為100分，臨床疾病診斷能力的評分由循證指導小組進行，滿分為100分。
二、結果
對兩組學生的成績進行統計分析，發現采用EBM帶教的實驗組41位見習生，理論知識平均成績為(95．42±8．14)，相比之下，采用傳統帶教的對照組僅為(84．78±10．47);臨床疾病診斷考核中，實驗組的平均成績為(94．48±7．97)，對照組僅為(78．45±11．54)。不難發現，實驗組成績明顯優于對照組，兩組在理論知識和臨床疾病診斷考核中差異顯著，具有統計學意義(P＜0．05)。
①隨訪時間有限，最長隨訪終止時間為18個月，而腦癱及精神運動發育遲緩多在兒童期出現，是否減輕早產兒遠期神經預后需隨訪更長時限，結果可能更有意義；
②在臨床應用中，已經發現硫酸鎂治療組存在一定的不良反應，如面色潮紅、惡心、頭痛、乏力和視物模糊、低血壓、心動過速等，因不良反應而終止治療者明顯增多，因此探索最小有效治療劑量尤為重要；
③忽略了不同早產原因對硫酸鎂發揮胎兒神經保護作用的影響，部分臨床研究以子癇前期作為硫酸鎂用藥指征，部分以早產/胎膜早破作為用藥指征；
④未按胎齡及出生體質量分層進行亞組分析，無法明確哪個孕周使用硫酸鎂可以達到其神經保護作用的最大化；
⑤目前隨機對照研究均將腦癱發生率作為觀察指標，但未對腦癱的類型、定義及嚴重程度等做出評估和細化。
2產后促紅細胞生成素干預
EPO不僅在腎臟中表達，并有改善貧血的作用，近年來發現，EPO及其受體在腦組織中也均有低水平的表達，并在腦缺氧或者腦損傷后表達增加，可能對神經系統發育有重要作用。對多種神經系統損傷動物模型的研究顯示，EPO對發育期腦損傷有神經保護作用。
2.1EPO神經保護機制
EPO的腦保護作用機制是多靶點的，主要包括：
①促進抗凋亡基因表達和促凋亡基因的下調，抑制神經細胞凋亡；
②血管新生有利于腦保護和腦損傷后的功能恢復，促血管新生是EPO發揮腦保護的又一作用靶點；
③EPO具有促進神經干細胞增殖以及向損傷區域遷移，并能促進向神經元和少突膠質細胞分化；
④EPO的抗炎作用能降低炎癥細胞浸潤及炎癥細胞因子的表達，對腦損傷有保護作用。
2.2EPO用于早產兒的安全性
早產兒應用EPO預防貧血的劑量一般是每次250~500U/kg，每周3次，療程6周，未增加早產兒驚厥、出血、凝血或死亡的風險性。但早期的動物實驗顯示，只有應用大劑量的EPO才具有明顯的神經保護作用。美國一項早產兒應用不同劑量EPO(500U/kg、1000U/kg和2500U/kg，共3次靜脈注射)的研究顯示，大劑量EPO無明顯不良反應。德國的研究也證實早產兒應用大劑量EPO(3000U/kg，共3次靜脈注射)是安全的。提示大劑量應用EPO防治早產兒腦病是可行的。早產兒視網膜病(Retinopathyofprematurity，ROP)是與胎齡高度相關的早產兒視網膜血管增生致盲性的常見疾病，鑒于,EPO具有促進血管增生的作用,有研究提出EPO可能導致ROP發生風險增加。目前有關EPO與ROP的關系仍然沒有明確的結論。新近的一項meta分析顯示，EPO有增加ROP的風險。由于EPO對ROP的影響尚無確切的結論，因此用EPO防治早產兒腦病尤其是應用大劑量EPO時要特別注意眼底的檢查。此外，EPO可引起紅細胞增生、高血壓、血液粘滯度增加等潛在不良反應。雖然新生兒應用EPO尚未見促使血液粘滯度增加導致栓塞的道，但已有應用EPO導致新生兒高血壓的個案報道。因此早產兒大劑量應用EPO時應監測血壓、紅細胞和血紅蛋白、血粘度等。
2.3臨床療效
對預防性給予EPO治療貧血的早產兒臨床隨訪發現，EPO早期干預可以改善早產兒認知功能，并發現早產兒的智能發育指數與應用EPO的累積劑量相關。德國的一項長期回顧性研究證實，EPO能改善極低出生體質量早產兒的神經發育，在學齡期進行的整體發育評估和心理發育測評中均顯示，EPO干預的極低體質量早產兒優于非EPO干預組，而且發現EPO對顱內出血的極低體質量早產兒具有神經保護作用，提示EPO對高危早產兒腦病有防治作用。2014年的meta分析顯示，EPO可顯著提高早產兒18~22月齡時的MDI(weightedmeandifference,加權均數差WHD=7.77，95%CI：3.49~12.06，P=0.0004)及PDI得分(WHD=3.85，95%CI0.62~0.79，P=0.02)，但在改善腦癱、視力受損、聽力受損方面無明顯作用。同年另一項meta分析顯示，EP0治療組神經發育不良的發生率顯著降低(RR=0.77，95%CI：0.60~0.99)，死亡率、腦癱發生率、聽力損傷、視覺障礙及MDI和PDI評分沒有顯著差異。2個meta分析所納入的文獻均只有2篇隨機對照試驗(RCT)文獻，納入的文獻大多樣本量小，劑量差別大，沒有對胎齡或體質量進行分層分析，主要觀察結果不一致，對觀察結果的評價指標不一致。因此上述meta分析結果并不能證實EPO治療早產兒腦損傷的效果。且上述meta分析均未納入最新的一項針對出生體質量<1250g的早產兒的RCT。該項研究提示，生后48h給予EPO(400U/kg，每周3次，至糾正胎齡34周)能夠顯著改善早產兒糾正胎齡18~22月齡時的認知功能。瑞典的一項以大劑量EPO(3000U/kg，共3次)預防早產兒腦損傷RCT研究中期結果顯示，EPO治療組早產兒MRI腦白質損傷評分降低、腦室周圍白質損傷和灰質損傷減輕，提供了EPO腦保護的影像學證據。
循證醫學，作為目前最有活力的新興學科，它匯集最新、最佳臨床證據，通過系統、科學的方法理論體系，指導臨床醫療決策的實施。循證性指南的“靈魂”是強調高質量的證據，因此證據的搜集與級別判定和推薦意見的形成是循證性指南制定過程的關鍵。證據質量優劣直接影響指南的質量，而嚴格的文獻評價是對證據質量優劣分析的重要環節。嚴格文獻評價，采用明確的評價原則和科學的評價工具，對已發表的臨床科研文獻從真實性和實用性兩方面進行批評性評價，找出被評價文獻的優缺點，經過評價后的文獻成為證據來源。這不僅體現了循證醫學以“證據”為核心的思想，而且為重癥肌無力中醫臨床實踐指南的構建提供了必不可少的方法學基礎。有關中醫治療重癥肌無力的臨床文獻報道繁多，鑒于目前中醫臨床醫生對實用性及科學性較高的重癥肌無力指南的迫切需求，本文通過對中醫治療重癥肌無力的現代文獻進行檢索和嚴格評價，借此拋磚引玉，為“重癥肌無力中醫臨床診療指南”修訂提供循證證據及參考。
1 資料與方法
1.1 證據產生的總體思路工作組
在確定小組成員、明確研究主題后，對相關的中文文獻、中醫治療重癥肌無力的英文文獻進行了較全面的檢索和評價。由工作組4名人員分別按照制定的檢索策略進行文獻檢索，2名人員采用背對背方式對文獻進行逐一評價，遇到對同一文獻評價結果差異較大時，由2人協商解決，若仍不能解決時由工作組成員進行集中討論解決。
1.2 文獻檢索
1.2.1現代中文文獻檢索策略
1)分析研究主題:根據本研究內容和需求，以盡量查全為原則，工作小組分別依據病名:“重癥肌無力、屢病、屢證”等主題詞、針對重癥肌無力的干預措施或暴露因素、結局等方面提取關鍵詞。以某些傳統方藥、治法、特色診療技術等均可作為檢索詞，如“補中益氣湯”“升陽舉陷”等;本領域或本行業某些造詣深厚的知名專家姓名也可作為檢索詞，如“吳以嶺”“況時祥”等。
2)檢索數據庫:①選用中國期刊全文數據庫(CNI}I)(時間:1980年至2015年8月);②選用維普數據庫(時間:1989年8月至2015年8月);③選用中國生物醫學文獻數據庫(CBM)(時I司;1978年8月至2015年8月);④百度、谷歌等網頁中檢索該病相關中醫研究。
3)檢索方式:以計算機檢索為主。
1.2.2英文文獻檢索檢索策略:
1)分析研究主題:根據研究內容和需求，分解研究的主題概念，確定關鍵詞或主題詞，確定檢索詞:Myasthenia Gravis ,MG，Myasthenia Gravis AND Traditional Chinese Medi-tine .
2)檢索資源:通過Google , IOF等國際上專業學術網站進行有關重癥肌無力文獻檢索;檢索醫學數據庫如PubMed , Medli、等，最后按照本研究的要求進行篩選。
1.3 納人標準
1)中醫藥治療重癥肌無力的系統評價或Meta分析。
2)中醫藥臨床隨機對照試驗( RCT)類文獻的納人標準:①研究類型:臨床隨機對照試驗;②研究對象:重癥肌無力患者;③報告了研究對象來源(住院或門診)和其基本情況(年齡、性別、病程等);④陳述了研究目的;⑤明確了研究的診斷標準、納人與排除標準、療效判定標準;⑥交代了隨機的方法(簡單隨機法、數字表隨機法等);⑦干預措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復方制劑，或針刺、艾灸等中醫療法;⑧報告了結局測量，并解讀;⑨研究采用統計學方法進行了說明。
3)非隨機對照試驗文獻納人:①觀察對象:重癥肌無力患者(波動期，穩定期，危象期)②有明確研究目的和診斷標準③干預措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復方制劑、或針刺、艾灸等中醫療法;④報告了研究結局，并解讀。4)基于中醫臨床診治重癥肌無力經驗總結的病例系列或病例報告。
1.4 排除標準
以“屢病”研究文獻題目，但內容描述非“重癥肌無力”文獻;文獻綜述類文獻;純理論研究文獻;純西醫治療本病臨床研究文獻及動物實驗類研究。
1.5 文獻質量評價方法Meta
分析類文獻評價采用AMSTAR量表.評價每個條款的評語選項有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并給與計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0一4分為低質量研究，5一8分為中等質量研究，9一11分為高質量研究;隨機對照試驗類文獻方法學質量評價采用改良Jadad量表[a〕評價:隨機序列的產生、隨機化的隱藏、盲法、撤出與退出3方面情況。1一3分視為低質量研究，4一7分視為高質量研究。
非隨機對照試驗的文獻質量采用MINORS量表[9〕條目評價，評價指標共12條，每條分值為0 -2分。前8條針對無對照的研究，最高分為16分;前8條與后4條目一并作為有對照組的研究的文獻質量評價，最高分為24分。0分表示未報道;;1分表示報道了但信息不充分;;2分表示報道了且提供了充分的信息。
1.6 文獻證據分級及推薦級別中醫藥的臨床證據分級方法
按照“傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議”中提出的“基于證據體的臨床研究證據分級參考建議”實施。
2 結果
2.1 檢索CNKI,CBM、維普、Pubmed等文獻數據庫
檢索文獻32 670篇，所有文獻題錄導人NoteEx-press軟件，剔重并經過篩選后最終納人430篇文獻，均為中文文獻，系統評價或Meta分析2篇，隨機對照試驗文獻61，病例系列112篇，病例報告197篇。
2.2 文獻質量評價
根據檢索所得出的文獻分類，研究小組應用前面制定的文獻質量評價方法，對文獻質量進行評價，結果見表1、表2、表3。從上述列表可以看出，中醫治療重癥肌無力的系統分析或Meta分析的文獻不僅數量少，而且質量為中等質量。占絕大多數的病例系列或病例報告類的文獻質量評分也均在12分或12分以下。
2.3 文獻證據
級別檢索得出372篇中醫治療重癥肌無力文獻中，推薦級別為IV,104篇，推薦級別為V , 268篇。