緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇腫瘤學論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

本組一共有7例胰腺-實性假狀瘤患者，男1例，女6例，年齡均在20～59歲之間，平均年齡為32歲。7例中有2例出現腹部疼痛而就診；有1例患者因為感覺腹部內含有塊狀物就診；有2例是CT影像學檢查發現左腎上腺占位；2例患者進行B超檢查發現胰腺占位而就診。本組的7例患者腹部均未有過手術史、外傷史以及胰腺炎病史。檢查患者的身體：其中有3例患者在觸診可捫及腹部腫塊，卻均無明顯的陽性體征。7例患者的糖苷類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）、血清癌胚抗原（CEA）等腫瘤的標記物檢查均未發現任何的異常。7例患者通過B超、CT以及MRI等檢查發現腹部包塊，卵圓形或圓形，呈實性、囊性或囊實性的腫物，界限清晰。7例患者在術前的診斷：胰腺囊腺瘤有2例，胰腺囊腺癌有1例，左腎上腺占位有2例，腹膜后占位有1例，有1例確診為小腸間質瘤。

1.2方法

本組的7例患者均采用手術治療。手術過程中發現有1例患者因為腫物的浸潤致使脾臟的動脈靜脈被包繞；有3例患者因為腫物與脾臟發生了粘連現象，因此必須實行胰體尾切除術和脾臟的切除術；其他的患者均進行單純的腫物切除術。其中有2例患者在手術中經過使用細針穿刺細胞病理學的檢查證實為該病。手術完成之后切下的腫物均采用病理學檢查，并進行免疫組化分析。使用10%的福爾馬林固定標本，在脫水之后用石蠟包圍，做切片為4μm，采用蘇木素-伊紅進行染色。免疫組化分析使用鏈霉素抗生素蛋白-過氧化物酶染的方法進行。所使用的抗體有孕激素受體、波形蛋白、神經元特異性烯醇化酶、角蛋白等。

2結果

2.1病理檢查

2.1.1巨檢

7例患者中有2例患者的腫物位于胰腺的頭部，有2例位于胰體，3例位于胰尾。腫物直徑為4～15cm，平均為8cm。其中有4例患者的包膜比較完整，3例患者的包膜不完整而且還和脾臟發生粘連現象。腫物的切面囊實性，囊性區為灰褐色，實性區為灰白色，在囊性區還能見渣物樣，還有2例患者的囊壁出現了鈣化。

2.1.2組織學檢查

腫瘤由不同比例的實性、假和囊性結構混合組成。腫瘤的實性區由形態一致，中等大小的細胞組成，瘤細胞呈巢狀、片狀和一些不規則的梁狀排列。細胞質較為豐富，呈透明狀或嗜酸性，有時還會含有過碘酸雪夫染色陽性的嗜酸性小滴。細胞核呈卵圓形或圓形，其中的染色質細膩、均勻，還能見到凹陷或者是核溝，核分裂很少見。在腫瘤間質內有較為豐富的血管，在距離血管較遠處的細胞常出現壞死、變性，致使殘留在血管旁的細胞環繞著血管形成了假狀的排列，纖細的血管軸心常常呈明顯的透明變性和黏液變性。假狀結構之間的空隙內充滿大量的紅細胞，呈血管瘤樣改變。實性區或出血灶周圍可見膽固醇裂隙和泡沫細胞積聚。

2.1.3免疫組化分析

免疫組化是診斷腫瘤的關鍵，診斷此瘤須輔以免疫組化。本文7例SPTP報道中，PR陽性的有5例(5/7)；NSE的陽性有7例(7/7)Vientiane的陽性有4例(4/7)；CK的陽性有4例(4/7)；Sin的陽性有2例(2/7)。

2.2治療及隨訪

本組的7例患者在手術之后有1例出現了胰瘺，進行了保守治療之后痊愈出院，其他的6例患者手術療效甚佳，痊愈之后出院。

3討論

3.1臨床特點

胰腺實性假狀瘤是發生在胰腺或胰腺周圍的比較少見的腫瘤，發生在胰腺周圍罕見，可能起源于異位胰腺。該瘤細胞既能表達上皮性標記物和間葉性標記物，且能表達內分泌和外分泌標記物，因此多數學者認為來源于胰腺的潛能干細胞。該病的發病率較低，臨床上并無特異性的表現，長以體檢發現或腹部腫塊為首發癥狀，但同時由于部分醫生在檢查上的認識不到位，常會將該病誤診，進而以過術后的病理檢查能確診該病。本文報道的7例胰腺SPT發生與胰腺的任何部位，并未出現很明顯性的傾向，2例位于胰體，2例位于胰腺頭部，3例位于胰尾；有3例出現包膜不完整且與脾臟粘連，2例囊壁鈣化。WHO把SPT定性為具有低度惡性潛能的腫瘤，因此術前正確診斷是至關重要的，對手術范圍起決定性作用。Pettiness等認為,SPT術前及術中細針穿刺細胞病理學是診斷這種少見胰腺腫瘤的可靠依據。由于診斷有不確定性和腫瘤細胞可能因穿刺而播散，也有學者認為不宜穿刺活檢。鑒于SPT絕大多數為良性，我們認為穿刺細胞病理學可行，以提高術前正確診斷率。

3.2鑒別診斷

①胰腺內分泌腫瘤：臨床上此瘤常伴有神經內分泌紊亂癥狀，組織學上腫瘤一般無完整包膜，多數伴不完整且和脾臟發生粘連現象，易伴出血、壞死及囊性變。②黏液性囊性腫瘤：此瘤常見于胰尾，體積較大，呈囊性，單房或多房囊腔內含膠狀混濁液體，伴明顯纖維性包膜。③胰母細胞瘤：此瘤多發生于男性兒童，腫瘤由上皮成分和間葉成分構成，在腫瘤中總可找到似胰腺的腺泡、腺樣結構，若以腺泡排列的上皮細胞巢為主，常可見鱗狀小體，無假狀瘤結構；免疫組化結果顯示胰酶陽性而Vientiane陰性。

3.4治療與預后

篇（2）

收集河北醫科大學第三醫院1963年1月至2010年12月收治的經病理確診并資料完整的頜骨病變265例。

1．2方法

病理分類參照WHO2005年口腔領面部腫瘤分類新進展及口腔頜面外科學第二版，并著重對頜骨腫瘤和腫瘤樣病變、炎性病變的疾病分布特征、影像學表現等進行分析。

2結果

2．1頜骨各種病變相對發生率及在上下頜骨的分布

在住院治療且經病理確診的265例患者中，男151例，女114例;性別比為1．32∶1。其中牙源性囊腫134例，男女性別比為1．53∶1;其他良性腫瘤及腫瘤樣病變101例，男女性別比為1．86∶1;感染性病變13例，男女性別比為1．17∶1;惡性腫瘤17例，男女性別比為0．7∶1。其中位于上頜骨的病變112例(42．26%)，下頜骨151例(56．98%)，上下頜骨皆受累2例(0．75%)。

2．2常見病變的影像特征

2．2．1根尖囊腫在本組病例中48例，占18．1%。發生年齡4～82歲，20～40歲者21例占43．8%。男性占47．9%，略低于女性。64．6%發生于上頜骨，35．4%發生于下頜骨。表現為上、下頜骨根尖周圍邊界清楚的類圓形骨破壞區，發生感染時邊界模糊，其內密度增高。

2．2．2含牙囊腫在本組病例中43例，占16．2%。發生年齡6～79歲，20～40歲者22例占51．2%。男性占55．8%。67．4%發生于上頜骨，32．6%發生于下頜骨。表現為類圓形、膨脹性骨質破壞，有清晰硬化邊，內含牙齒。

2．2．3牙源性角化囊腫在本組35例，占13．2%。發生年齡17～86歲，20～40歲15例占42．9%。男性占54．3%。25．7%單發于上頜骨，74．3%單發于下頜骨，12．5%同時發生于上、下頜骨。表現為囊狀或分隔的囊變區，略有膨脹，邊界清楚，部分略有硬化，病灶內密度較均勻。

2．2．4造釉細胞瘤在本組病例中29例，占10．9%，屬交界性腫瘤。發生年齡2～65歲，青壯年多見，20～30歲者占38．1%。男性占69．0%。10．3%發生于上頜骨，89．7%發生于下頜骨，尤其好發于下頜角。典型表現為伴皮質膨脹的單房或多房囊性低密度區，病變邊緣可呈扇貝形，邊界清楚，可有囊腔間隔和硬化邊。伴鄰近牙根吸收，骨皮質變薄有時中斷，腫瘤可經骨皮質中斷處侵及上頜竇、鼻腔和鄰近軟組織。本組中19例(19/29)為多房，表現為皂泡狀或蜂窩狀，分房大小不一，周圍皮質變薄，其內可見完整或不完整的骨性間隔。

2．2．5骨瘤在本組病例中16例，占6．0%。發生年齡20～65歲，20～40歲者10例占62．5%。男性占62．5%。43．8%發生于上頜骨，56．2%發生于下頜骨。表現為類圓形、不均勻高密度影，邊界清晰。

2．2．6纖維結構不良在本組病例中15例，占5．7%。發生年齡10～38歲，10～20歲者9例占60%。男性占66．7%。33．3%發生于下頜骨。表現為單發或多發的膨脹性改變，邊界清楚，呈毛玻璃樣改變或高低混雜密度影，常伴有牙齒移位。

2．2．7骨化性纖維瘤在本組病例中11例，占4．2%。發生年齡14～54歲，20～40歲者6例占54．5%。男性占54．5%。36．4%發生于上頜骨，63．6%發生于下頜骨。典型病變直徑1～5cm，也可更大。表現為邊界清楚、單房或多房膨脹性生長的類圓形或分葉狀溶骨性病灶，局部骨皮質膨脹、變薄，多有硬化邊，病灶內呈混雜密度，可有不同程度的鈣化，可伴隨鄰近牙齒移位。其軟組織成分可有不同程度的強化。以上七種疾病占本組疾病的74．34%，其余疾病相對少發。

3討論

篇（3）

情緒焦慮、抑郁、恐懼等是癌癥患者最常見的心理反應，往往貫穿于診治過程的始終。消極的心理反應或負性情緒時間過長，對腫瘤患者的治療和康復極為不利。因此，作為腫瘤專科醫師，在治療患者軀體疾病的同時，應給患者更多的關愛，幫助患者消除消極的心理反應，增強患者與疾病作斗爭的信心，促使患者配合醫師，從而獲得好的治療效果。根據腫瘤患者特殊的情感需要，將如何關愛腫瘤患者作為專業學位研究生教育的重要內容。另外，定期組織研究生與德高望重的醫師及心理康復專業醫生進行座談，交流工作體會，提高研究生的服務意識和工作能力。加強對專業學位研究生腫瘤心理康復、人文理念及服務意識的培養，將有助于提高研究生的綜合素質和臨床實際工作能力。

2構建具有腫瘤專科特點的培養體系，加強管理，完善考核和監督機制

（1）充分發揮內科學、外科學教研室的作用，重視臨床基礎知識掌握、基本技能訓練。由于目前醫學院校畢業生就業難，加之社會上“學歷熱”愈演愈烈，接受研究生教育成為本科畢業生的重要出路。不少學生畢業后閉門讀書，有的院校干脆在實習階段就放了長假，導致這些學生被錄取后臨床能力很差，必須對這些學生狠抓基礎知識、基本技能訓練。但專業的腫瘤病區病種較為單一，不利于專業學位研究生掌握多發病、常見病以及臨床基本技能。在研究生進入腫瘤病區之前，統一進行基本技能培訓，內容主要有：崗位責任、醫療規范、科研方法、醫療糾紛防范等，其中醫療規范主要包括系統體格檢查、醫療文書的書寫、無菌操作規范、胸穿、腹穿、無菌導尿等。因此，在腫瘤學研究生培養工作中，要注意充分發揮內科學、外科學教研室的作用，共同協作完成培養過程，保證研究生具有合理的知識結構，掌握扎實的臨床知識。

（2）建立科學合理的腫瘤臨床技能培訓考核體系，保證研究生臨床能力培訓的質量。專業學位研究生培養的主要目的是掌握本學科的臨床技能。努力探索腫瘤學臨床醫學專業學位培養模式，嚴格執行規范化培養方案，堅定培養技術過硬且具有腫瘤專業意識的腫瘤專科醫師的培養方向。腫瘤專科下設腫瘤外科、腫瘤內科、放射治療科3個科室，雖然3個研究方向要求掌握的基本知識和臨床技能不同，但培養方案卻具有一個共同特點，即都必須經過外科、內科的基礎培訓，掌握一定的基本技能后再進入相應腫瘤專科進行培訓。另外，多年的臨床實踐證明，多學科協作的規范化綜合治療是提高腫瘤治療效果的有效措施，也是今后腫瘤治療發展的趨勢。因此，腫瘤學專業3個研究方向的研究生培養都要注重相關學科知識和技能的培訓[1]。在臨床培養環節中，有關科室要對專業學位研究生的臨床輪轉做好入科和出科記錄，并對研究生的科室輪轉情況和臨床能力做出真實客觀的評價，成立二級學科臨床技能考核委員會，制訂詳細的考核辦法和指標體系，將研究生臨床技能考核結果作為研究生能否畢業和指導教師考核的重要參考依據。充分發揮醫院醫療質量控制系統的作用，如定期病案質量檢查、三級查房等，對研究生的病歷書寫質量等進行檢查。另外，根據腫瘤專科的特點，在基本的輪轉完成之后安排病種考核，由腫瘤外科、腫瘤內科和放射治療科聯合組成考核組，主要考核研究生綜合運用本學科及相關學科知識的能力。

（3）以教研室為主體，加強臨床技能培訓過程的管理和監督。一般的醫學院校臨床教研室主要為本科教學而設，由教學干事負責臨床教學的組織和安排，各級人員均有明確的職責，教學工作有具體的實施措施、有評估反饋、有獎懲，形成了規范的管理流程。研究生教學不同于本科生教學，每個人都有各自的導師，課題差異很大，但臨床能力訓練卻是相似的，對同一專業的研究生有著共同的要求。要提高專業學位研究生的臨床能力，就必須把研究生教學納入臨床教研室職責范疇，發揮教學干事的能動性，制訂具體的培養目標和實施措施，統一安排輪轉計劃，進行過程管理，最后統一考核。要使教研室主任和臨床醫師把研究生臨床能力的培養當作自己的重要任務，在輪轉中努力為他們創造更多的實踐機會，以提高他們的臨床能力[2]。另外，充分發揮導師在研究生培養與管理中的作用，研究生培養實行的是導師制，導師是第一責任人，在臨床專業學位研究生的培養過程中，導師的作用非常重要。因此，研究生導師必須不斷加強自身修養，無論在臨床醫療、學術研究還是在做人方面都要起到示范作用。

篇（4）

2如何培養和提高臨床思維

培養和提高學生的臨床思維能力，需要帶教老師放棄灌輸式的教學模式，營造開放自由的學習氣氛，鼓勵學生大膽反思，提出問題，探查假設，尋求合理的解決方案;要讓學生樂于獨立分析判斷，不再盲目接受別人的觀點。通過形式和內容的創新，在教學活動中，老師和學生共同參與，每個人都貢獻自己的智慧，讓不同的觀點進行交鋒，在發現問題———試驗性解決———批判性檢驗———產生新發現的過程中，不斷鍛煉、提高思維能力。

2．1改進病例討論的形式和內容病例討論不能選擇單一的病種，不能從病因、發病機制、臨床表現到治療方案的順序，按照教科書重復課堂上已經講解的內容。這種“正向”思維并不符合工作實際，因為大多數患者事先并沒有明確的診斷。應該按照臨床工作需要，由癥狀體征、檢查結果開始，最后到疾病的方式，“逆向”分析和思維，綜合以往所學的知識，并從中做出篩選，提出合理的診斷和處理。例如:在病房選取“淋巴瘤合并發熱”的病例，以病例討論的形式，安排學生進行分組，分別針對腫瘤、呼吸、心血管、風濕免疫、感染性疾病等學科進行文獻學習和深入地分析，然后提出各自的診療意見。通過準備，可以引導腫瘤組發現淋巴瘤是一種全身性疾病，淋巴瘤本身可以導致發熱，但也常合并細菌感染，并結合文獻闡述該病的病理特點、疾病轉歸預后和治療方案;呼吸組可以分析發熱的熱型，提出淋巴瘤患者發熱，可能合并肺結核、支氣管內膜結核、肺炎、霉菌感染等情況;心血管組可以針對感染性心內膜炎，敗血癥等病變進行鑒別診斷;風濕免疫組應該排除紅斑狼瘡、成人Still綜合征、干燥綜合征等結締組織病;感染性疾病組可分析合并傷寒、副傷寒、非典等可能。每個小組都進行發言，每個人都從別人的觀點中得到新收獲，使得整個討論充滿活躍的氣氛，擴寬學生的思路，不再局限于簡單的退熱處理和化療，將多個學科的內容融合在一起，使學生對疾病的認識不再局限于一個器官或一個學科，診斷和鑒別診斷的能力得到提高。在討論結束后，通過追蹤病情的轉歸，還可以進一步驗證討論的結果，使學生真正感受到臨床工作的成就感，更加熱愛醫學工作。

2．2改變教學查房模式教學查房是培養臨床思維的典型模式，但是在傳統的教學查房過程中，老師講得多，學生忙著記;老師提問的少，學生主動提出疑問的更少。教學查房應該以學生為主導，老師可以先提出諸如“胃癌術后患者出現嘔吐的原因”等開放性問題，讓學生進行分析討論，自由發言，引導學生發現問題———不同的外科手術方式有何異同，是否有術后并發癥;手術是否完全切除，是否有殘留，是否復發;術后影像學有沒有改變;有沒有梗阻可能;有沒有藥物影響;有沒有腦轉移;有沒有合并糖尿病，電解質紊亂等等。鼓勵學生提出問題后，分析不同情況的判斷依據，尋找診斷和鑒別診斷的依據，通過詢問病史、體格檢查和實驗室器械檢查，來驗證自己的觀點，并給出處理方案。

2．3加強文獻學習文獻學習絕不是就某篇文獻是否讀懂為目的，而是要通過不同文獻的對比分析，了解學術觀點不斷演變的過程，發現專家學者如何在前人的基礎上不斷推陳出新，如何創立自己的學術觀點。這不僅促進學生思維能力和自學能力的發展，也為今后的終身學習打下良好的基礎。例如:通過檢索webofscience數據庫，組織學生探討“肺癌表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitors，TKI)治療的由來”。指導學生在文獻檢索中追溯TKI藥物的研發過程，對比不同時期臨床試驗的研究目的、實施方案和研究結果，分析其中的局限性和創新點。學生可以從中發現TKI治療的機制，TKI應用的局限性，如何篩選優勢人群，如何確定優勢人群是由表皮生長因子受體(EGFR)突變引起的，如何應對TKI治療耐藥，EGFR突變檢測手段的優劣性等等。還可以讓學生比較不同年份美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南關于TKI治療策略的變遷，讓學生真切感受到臨床研究如何影響并改變臨床實踐，如何給患者帶來實實在在的獲益。

篇（5）

（二）缺乏統一的帶教標準，導致腫瘤的臨床帶教無統一章法可循經過幾十年的努力，我國已經逐漸建立起具有中國特色的腫瘤防治體系，但是腫瘤學的臨床帶教卻始終處于相對滯后的狀態。大部分醫學院校課程體系中未能專門設置腫瘤學課程，各臟器腫瘤只是在相應的學科中講授，造成內容分散，基礎與臨床聯系不緊密等。在衛計委公布的住院醫師規范化培訓標準與方案中，也未設置腫瘤學住院醫師的輪轉培養方案及至腫瘤科輪轉時的培養標準、帶教要求，如何帶教腫瘤科臨床醫師，并無標準的、統一的章法可循。

二、腫瘤學臨床帶教方面的探索

雖然在腫瘤學臨床帶教方面面臨諸多的問題，國內也缺乏統一的培養標準及帶教要求，我院還是在腫瘤學臨床帶教方面做了一些探索并實踐。

（一）開展多學科的臨床討論，并請輪轉醫師一并參與多學科工作團隊（multidisciplinaryteam，MDT）模式，是兩個以上相關學科的專家組成固定工作組，針對某種疾病進行定期的臨床討論會［2］。通過MDT，各相關學科的臨床醫師針對某腫瘤一并探討，發表各自意見，共同研究治療方案。我院定期舉辦各科腫瘤的MDT，如肺癌的病例討論會聯合呼吸科、胸外科、放射科、病理科等相關科室共同參與，相關專家均會對展示病歷提出見解，給輪轉醫師一個很好的綜合學習平臺。帶教老師可針對所帶教的臨床醫師進行有針對性的點評，切實提升輪轉醫師的臨床思維能力。MDT為來腫瘤科輪轉的臨床醫師提供了一個多學科學術交流、資源共享的平臺，有助于輪轉醫師開拓視野，提高臨床思維能力，值得推廣應用。MDT在國外的大型醫院已經成為疾病治療的重要模式，英國癌癥診治指南規定，所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經過相關MDT會診［2］。

（二）利用床邊教學培養輪轉醫師的臨床思維輪轉期間，帶教老師應選擇診斷明確、癥狀典型的代表性病例作為臨床教學的主要病例。引導輪轉醫師從腫瘤學的思維進行病史采集，規范體格檢查，發現并記錄陽性體征；引導輪轉醫師注意腫瘤病例的血液學、影像學等檢查結果，觀察患者治療期間的病情變化和不良反應；引導輪轉醫師對所學的病例進行綜合分析，幫助輪轉醫師建立腫瘤學臨床思維。在帶教過程中，可定期選擇一些疑難病例進行病例討論。讓輪轉醫師積極發表見解及看法，對輪轉醫師提出的疑問進行深入討論，可使輪轉醫師從帶教老師及其他臨床醫師的發言和討論中真正學到有益的思維方式，從而切實提高輪轉醫師腫瘤學的臨床分析思考能力。

（三）鼓勵實踐，切實加強輪轉醫師臨床能力的培養住院醫師規范化培訓以培養臨床能力為主。輪轉醫師按照培訓計劃，在帶教老師的指導下在相關科室開展臨床工作。對于在腫瘤科輪轉的臨床醫師來說，輪轉結束后應達到腫瘤專業高年資住院醫師和低年資主治醫師的水平，要求掌握腫瘤科常見病、多發病的診治，能解決部分腫瘤科的疑難病例。帶教時注意理論聯系實踐，在臨床帶教工作中鼓勵輪轉醫師發現問題、提出問題、并指導其解決問題。提高輪轉醫師學習的主動性和積極性，可定期讓輪轉醫師對某個疑難病例進行獨立分析和講解，帶教老師之后指出存在的問題與不足。臨床帶教目的主要是“授人以漁”，給輪轉醫師原則性、方向性上的引導和指點。鼓勵輪轉醫師實際動手，在輪轉醫生從事臨床操作時“放手不放眼”，及時糾正錯誤的手法，確保輪轉醫生經過臨床輪轉后，能夠達到腫瘤專科高年資住院醫師和低年資主治醫師的水平。腫瘤是一種全身性的綜合疾病，會并發各系統的并發癥，因此，胸穿、腹穿、腰穿等基本操作是腫瘤科醫師所必須掌握的基本能力。只有放手讓輪轉醫師操作，然后指出其不足之處，才能切實加強輪轉醫師的臨床實踐能力。

（四）加強循證醫學思維培訓對于從事惡性腫瘤治療的醫生來說，如何選擇最適當的檢查手段、最佳的治療方案，是必需面對的問題，合理科學的臨床決策對于改善患者生存質量、延長患者生存期、節約患者及社會支出都具有重要作用。然而科學決策的前提，取決于循證醫學的證據。循證醫學的目的是要求醫生“在為患者診治過程中，準確、公正并自覺地運用現有的最佳證據，做出相對正確的臨床決策”。循證醫學強調的是個人經驗與最佳臨床證據的有機結合。腫瘤學的NCCN指南平均每1～2個月就要更新一次，每年全球腫瘤學ASCO會議以及中國腫瘤學CSCO會議就有大量新的臨床結果發表；以前曾經是臨床一類的證據在知識的不斷更新中很有可能會降為二類證據，而以前是二、三類的證據也有可能最后逐漸上升為一類證據［3］。因此，在知識爆炸的時代，腫瘤治療的方案更新速度之快，遠非書本知識所能企及。在進行腫瘤臨床帶教的同時，應該加強循證醫學思維培訓，讓輪轉醫師在今后的臨床工作中學會從快速涌現的醫學成果中吸收有用的、正確的以及最新的臨床證據，學會用循證醫學思維去評估各種臨床問題。

篇（6）

本組15例，男9例，女6例，年齡21-58歲，平均37.4歲，右側5例，左側10例，腫瘤大小為1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，術前常規檢查腎上腺內分泌及代謝產物，監測血壓、心率，評價心肺功能，血壓偏高者常規口服a受體阻滯劑控制血壓，并擴容治療1-2周。

1.2手術方法

氣管內麻醉，側臥位，適當抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達腹膜后間隙，推開腹膜置入自制水囊擴張后，置入IOmmTrocar后縫閉皮膚，充氣后氣置入監視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應位置分別置入5-10Trocar，在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動脈，使用鈦夾或Hem-o-lok處理中央靜脈，標本經擴大切口取出。

2、結果

全部手術順利完成，手術時間70-180min，平均90min，術中術后沒有一例患者輸血，咋術后也沒沒有使用鎮痛藥，在院內觀察了4-7d后均出院。手術的過程中沒有一例出現肝、脾、腎等臟器的損傷，術后也沒有出現感染和出血等并發癥。手術后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。

3、討論

篇（7）

2006年3月—2010年2月本院收治甲狀腺腫瘤患者120例，其中，男45例，女75例，男女之比為1:1.67，女性患者明顯多于男性，年齡17—75歲，平均43.5歲，其中17—20歲6例占5%，21—60歲105例，占87.5%，61—75歲9例，占7.5%。本組甲狀腫瘤發生于左葉34例，占28.3%，發生于右葉61例，占50.8，兩葉均出現者11例，占9.2%，發生于甲狀腺峽部14例，占11.7%。全部患者中肝腎功能檢查無異常，其中老年患者合并高血壓12例，有腦梗死病史者10例。

1.2方法

全部患者均于術中或術后取病理活檢，10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切片厚度4mm，快速HE染色，置于鏡下觀察，同時收集患者的詳細的臨床資料，結合病理與臨床表現分析。

2結果

本組患者中男女之比為1：1.67，女性患者明顯多于男性，發病年齡方面20—60歲發病105例占87.5%，為該病的高發年齡段，良性腫瘤107例，惡性腫瘤13例，良性腫瘤多為多發性結節，為結節性甲狀腺腫，平均直徑為3.5cm，惡性腫瘤為孤立結節或多個結節，多為甲狀腺狀癌，癌腫直徑為2.5～7.8cm。病理表現：良性腫瘤多為結節性甲狀腺腫，大體甲狀腺體積增大，平均直徑為3.5cm，切面見大小不等的結節，包膜完整，內有囊腔形成，囊壁較薄，囊腔大小不等，內見棕褐色粘稠物質，中央部分有出血壞死和（或）鈣化。鏡下可見甲狀腺正常結構消失，結節內濾泡大小不一致，間質纖維結締組織增生，包膜厚薄不均，結節內可見出血、囊性變，纖維化、鈣化。結節外甲狀腺組織無壓迫萎縮。惡性腫瘤常為孤立或多發結節，質硬，本組大多為狀癌，單發病灶，大小不等，為實質硬結節，無包膜或只有部分包膜。切面呈灰白色或魚肉狀，部分癌組織表面呈顆粒狀突起，可見葡萄族樣的狀物突入囊腔。鏡檢可見腫瘤細胞排列成狀，大小不等、長短不一，按大小分枝情況分為I、Ⅱ和Ⅲ級狀腺癌，癌細胞核大而蒼白，染色質稀少呈細顆粒狀均勻地分布在核內而形成“毛玻璃樣核”，分布在間及瘤細胞的纖維間隔內，HE染色呈深藍色或黑色。本組1例惡性未分化癌，為梭形細胞癌，鏡下見大小不等的長梭形細胞，核分裂相多見。

篇（8）

努力克服語言交流障礙，提高教學能力

來參加培訓的外籍官員大多數來自非洲或者東歐不發達國家，沒有中文基礎，僅有少數學員接受了出國學習短期的中文培訓，且只局限于日常簡單交流。他們大部分學員英語水平較好，但是帶有濃重的地方口音，很難達到交流和溝通的目的，因此語言溝通是成為教學質量的關鍵所在。課堂上教學質量的好壞，關鍵就是教師能否清楚、準確地用英語表達出自己想要表達的思想內容。因此就要求教師有豐富的醫學詞匯，而且還需要以口述的方式恰當、準確、規范、簡練地表述，使學生易于理解接受;同時還要能聽懂學生的問題，并給予準確的回答。在實際教學過程中，我們選派了有留學經歷、外語基礎好的教師擔任授課教員，并聘請外籍教師在開課之前對授課教員進行培訓。

同時挑選了相應的腫瘤學英語視頻教材，讓授課教員在上課之前反復觀看，充分熟悉腫瘤學及相關學科的專業英語詞匯及標準發音。糾正不標準的發音，改變不正確的發音習慣，做到胸有成竹。其次是課前及課間積極主動地與學生交流溝通，逐漸適應彼此語音特點及發音習慣，培養師生之間的友誼，使相互之間的溝通更加自然流暢，即使有時不太明白重復解釋時也能互相理解。對于部分來自法語系的外籍學員來說，我們的教學壓力則更大，因為我們的教師不得不將幻燈材料翻譯成法語然后再通過法語翻譯進行授課，在這種情況下，我們的體會是放慢教學的進度，讓學員充分理解教學內容，課后留出較多的時間讓他們提出問題，采取開小灶的方式，單獨解決學員們存在的各種由于語言交流導致的問題。

加強互動教學，緊密聯系實際，加強教學效果

外籍學員與中國學生相比，由于社會、文化、教育背景等諸多方面的差異，更為自信、獨立、活躍，而且他們在當地政府都有一定的地位和權利，想法特別多，因此他們在課堂上思維活躍，對于同樣一個問題能從多個角度去思考，一旦有問題會隨時提問，與教師具有很好的互動，課堂氣氛非常活躍。他們往往不把書本作為權威，敢于提出自己的意見，這也是他們獨立自信的體現。

他們對待教師的態度非常客觀。他們會把教師當作朋友，非常友好，而且也很尊敬。但少數情況下，如果教師的教學水平或教學態度有些問題，他們會直言不諱地要求更換教師，不留任何情面。加上外籍學員的醫學基礎知識參差不齊，因此就要求每一位教師付出更多的時間和精力去精心準備每一節課，要求教師不但要知其然，還要知其所以然，這也真正體現了教學相長的教學特點。外籍學員隨堂提出的問題常常涉及到與其關聯的其他課程的知識點甚至臨床問題，涉及面廣，導致課堂的教學進度不容易控制;而且外籍學員大多來自不同的國家，知識水平差異較大，一部分學員基礎知識的較為缺乏，影響了他們對新授知識的理解，導致教學任務不能順利完成。如何來平衡這些問題是提高教學效率的關鍵。鑒于這一點我們考慮到青年教師的思維方式與學員接近，容易與學員溝通，激發外籍學員的熱情，提高學員的興趣，給他們創造一個良好的學習氛圍，可以建立良好的師生互動關系。

外籍學員學習的目的在于全面了解腫瘤的預防、診斷和治療，針對這方面我們教師就會在課堂上以啟發式主動提出各種各樣的問題，比如乳腺癌在當地的發病率如何?乳腺癌如何早期發現、早期診斷和早期治療?乳腺癌內分泌治療的重要性如何?外籍學員非常喜歡課堂上教學互動這種方式，這樣的方式既可以活躍課堂的氣氛，又可以使學員專心聽講，充分調動學員的學習積極性，與學員自己的實際經歷相結合，學員更有興趣參加教學。通過這種方式教師的角色發生了轉化，應該說是一個與外籍學員的好朋友和交流者而不簡單是知識的傳授者。我們期望后期的教學工作中不斷總結探索，尋求更合理、更科學有效的教學方法，全面提高外籍學員的教學質量，從而達到我們的教學目的。

篇（9）

DNA甲基化同眾多疾病的發生與發展密切相關，特別是癌癥，其發生過程中癌細胞基因組整體的欠甲基化和局部區域的超甲基化是其典型特征。超甲基化體現在抑癌基因的啟動子區被異常甲基化，整體的欠甲基化同重復序列(如轉座子)以及癌基因的啟動子區的甲基化程度減小、基因組遺傳不穩定性的增加密切相關。研究特定癌癥中超甲基化基因的工作較多，包括乳腺癌、結腸癌、髓細胞性白血病、肝癌和卵巢癌等。隨著高通量分析手段如ChIP－on－chip和ChIP－seq最近的發展，現在研究者真正能夠在基因組尺度分析基因組－表觀組相互作用及其對基因表達的影響。一些用于表觀組分析的生物信息學軟件也已經開發出來，如EpiGRAPH和Galaxy，兩者結合起來可以證實富含SNP的啟動子的表觀遺傳學修飾。當然還有一些較大規模的DNA甲基化相關數據庫:如MethDB、MethyCancer、PubMeth和MethCancerDB。

MethDB和MethyCancer還提供了DNA甲基化的可視化工具。DNA甲基化是腫瘤的形成過程中可逆的表觀遺傳修飾，其過程是由DNA甲基化轉移酶(DNMT)來完成的。DNA甲基化轉移酶已成為目前DNA去甲基化恢復抑癌基因功能的熱點靶分子，通過DN-MT抑制劑，可以使腫瘤中許多超甲基化的基因被重新激活。如DNMT抑制劑5－氮胞苷(5－azacyti-dine)，能夠參與DNA的合成，通過阻斷DNMT在甲基化反應中的中間步驟，導致細胞的DNMT被迅速清除同時造成基因組DNA的去甲基。5－氮胞苷的脫氧核糖類似物，如5－aza－2＇－deoxycytidine(decitabine)、Fazarabine、zebularine等也具有DNMT抑制劑的作用。

Xu等分析了啟動子甲基化對BRCA1轉錄的影響，用5－aza－CdR和TSA瞬間處理UACC3199細胞系后，檢測到了BRCA1mRNA和BRCA1蛋白的重新表達。而用zebularine處理該細胞系，則不能誘導BRCA1的重新表達。CpG位點的甲基化可降低BRCA1啟動子對轉錄因子的易感性，這是嚴重甲基化的癌細胞中BRCA1下調機制之一。異染色質蛋白1(HP1)是一種強轉錄抑制因子，位于濃縮的沉默染色質區。HP1蛋白結合到染色質上一定程度是由特異性識別第9位賴氨酸(K9)被甲基化的H3組蛋白尾端的保守染色質結構域所介導的。這種結合是不穩定的，在有絲分裂過程中，可以被H3的第10位絲氨酸(S10)磷酸化伴隨第14位賴氨酸(K14)乙酰化所逆轉。這些組蛋白修飾也可根據幾種受MAP激酶和NFkappa－B通路調節的誘導型啟動子的活性觀察到。這些修飾也可通過核受體對轉錄活性起作用。

組蛋白的乙酰化修飾

因核小體組蛋白乙酰化和去乙酰化影響染色質的結構及形態變化并直接參與基因表達的調節，且該修飾是可逆的，這為研究腫瘤的藥物治療提供了平臺。目前與組蛋白異常去乙酰化修飾調節相關的抗腫瘤藥物研發集中在HDACs抑制劑上。這類調節組蛋白異常去乙酰化的HDACs抑制劑在體外實驗中能選擇性的阻滯細胞周期、促進細胞分化、誘導細胞調亡、抑制血管生成等，同時對正常的細胞表現出相對較小的毒副作用，但這種選擇性的作用機制目前尚不清楚。目前已經確認的HDACs抑制劑分為兩類:天然化合物及其衍生物、從化合物庫中篩選得到的藥物。

天然化合物及其衍生物包含有:TrichostatinA(TSA)、Depudecin、CHAP31、TrapoxinA、TrapoxinB、Apicidin、Butyrates、Valproicacids、Pyroxamide等，其中Butyrates，Valproicacids屬于短鏈脂肪酸類，Tri-chostatinA、Pyroxamide等屬于異羥肟酸類，Depude-cin、Apicidin、TrapoxinA、TrapoxinB等屬于環狀四肽類。從化合物庫中篩選得到的藥物主要有SAHA及MS－275，SAHA屬于異羥肟酸類，MS－275屬于苯甲酰胺類。有研究報道，HDACs抑制劑TSA與DNMT抑制劑decitabine能協同逆轉某些高甲基化的腫瘤抑制基因，使其重新表達;DNMT抑制劑能增強HDACs抑制劑所誘導的對腫瘤細胞的促凋亡作用。

染色體重塑

染色質重塑是基因表達調控過程中一個非常重要的環節。染色質重塑主要包括2種類型:一種是依賴ATP的物理修飾，另一種是依賴共價結合反應的化學修飾。依賴ATP的物理修飾主要是利用ATP水解釋放的能量，使DNA超螺旋旋矩和旋相發生變化，使轉錄因子更易接近并結合核小體DNA，從而調控基因的轉錄過程。依賴ATP的染色質重塑活性導致超螺旋扭轉，引起核小體重塑。依賴ATP的染色質重塑復合體都含有一個具有DNA激活的ATP酶活性部位，即ATP酶亞基，其核心功能是水解ATP并利用ATP水解釋放的能量去減弱核小體中DNA－組蛋白的結合力。

由于核小體發生了上述重塑，使得各種染色質重塑ATP酶聚集到特異DNA位點如啟動子上，與DNA結合蛋白如轉錄因子發生直接相互作用，激活基因轉錄過程。此外，在核心組蛋白氨基末端，組蛋白乙酰化通常和基因表達活化有關，而組蛋白脫乙酰化，在基因抑制中發揮作用。越來越多的研究表明，依賴ATP的染色質重塑復合體和腫瘤的形成發展有關，因此，對染色質重塑復合體及其作用機制的研究對揭示基因轉錄的調控、基因表達的抑制、DNA重組、復制和損傷修復以及腫瘤等一些疾病的發生發展有極為重要的意義。

生物芯片技術在腫瘤研究中的應用

高通量、基因組尺度的表達譜技術的發展可使研究者對腫瘤基因組的全貌進行透視。特別是高密度微陣列和基于測序的策略已經廣泛用于確證腫瘤的遺傳(如基因劑量，等位狀態，和基因序列突變)和表觀遺傳(如DNA甲基化，組蛋白修飾和microR-NA)異常。盡管這些一維表達譜技術的應用對于癌基因的發現有所幫助，但受低頻率事件影響的基因常被忽略。而多維平行分析的整合手段能夠證實通常受多種機制干擾，但在低頻率時受單一機制和組分影響的基因和通路。利用平行整合的多維手段研究腫瘤基因組，能夠對驅動腫瘤細胞的關鍵基因和通路有更深入的了解。

生物芯片(bio－chip)是近年來發展起來的一種高通量分析工具，在各種組學，如轉錄組學、代謝組學以及表型組學研究中發揮著重要的作用。生物芯片的廣泛應用也促成了一些新的學科如系統生物學的出現，為腫瘤生物學研究帶來了新的希望。例如目前應用較廣泛的一種生物芯片—DNA芯片，可用于基因診斷、基因表達分析、新基因發現及各種病原體的診斷等。由于生物芯片技術可以對DNA，RNA和蛋白質進行高通量分析，為腫瘤的分子生物學研究提供了一個良好的工具。

1突變和多態性檢測

腫瘤細胞的基因突變和多態性是腫瘤分子生物學的重要特征之一，以往研究突變和多態性多采用PCR－SSCP，手工或自動測序、異源雙鏈分析等方法，所有這些方法都無法進行大規模和自動化的分析，而DNA芯片技術可克服這些不足。

Hacia等(1996)用寡核苷酸芯片檢測乳腺癌基因BRCAI第11個外顯子(3．45kb)內所有可能的雜合性突變，包括堿基替換及小的插入、缺失等，并據此確定發病風險。在分析的15個病例中，14例為陽性，而20例對照均未出現假陽性，同時檢出8個單核苷酸多態性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)。盡管BRCAI基因可在22個編碼外顯子內發生突變，但是他們僅有5592個堿基組成，因此，有可能制造一個合適的芯片來檢測出所有可能發生的突變。單核苷酸多態性(SNPs)廣泛存在于各種生物基因組中，根據其在基因中的位置，可將SNPs分為外顯子SNPs(eSNPs)，內含子SNPs(iSNPs)，和啟動子SNPs(pSNPs)。在編碼區域(cSNPs)和調節區域(rSNPs)的SNPs對基因功能最可能有影響。根據但核苷酸替代對功能影響的表現，可分為未知功能SNPs，候選SNPs和蛋白質SNPs。現在許多生物信息學資源和分析工具已經開發出來用于SNPs研究，例如:FlySNPWebsite，JSNPdatabase，SNPseek，SNPbrowserSoftware，SNPsFinder，GeneSNPsdatabase，SIMP，MouseSNPs，SeattleSNPs，ForensicSNPInformation，SNPselector和ssSNPer等。

DNA芯片技術用于基因組研究可創建第三代遺傳圖。Wang等用芯片技術鑒定出3241個單核苷酸多態性(SNPs)，并構建了2227個SNPs的遺傳連鎖圖譜。個體SNPs基因型可為評價疾病易感性和治療優化選擇的基礎。在人類基因組中大約1kbp出現一個SNPs，若能將所有SNPs信息裝入DNA芯片中，則可檢測腫瘤患者與正常人以及不同腫瘤患者遺傳背景的差異，為腫瘤的發病機理提供遺傳學依據。

2基因診斷與腫瘤基因表達模式

將正常人基因組DNA和腫瘤病人基因組DNA與DNA芯片上的微陣列進行雜交，可分別得到標準圖譜和腫瘤的病變圖譜。通過兩種圖譜的比較分析，可以得到腫瘤的DNA信息，突變、缺失等異常發生在何部位?屬于什么樣的異常?得出正確的判斷后就可針對病變的靶序列設計基因藥物或基因疫苗，改變靶序列的表達情況，達到治療的目的。表達譜芯片以其大規模、高通量和并行處理的優點，為研究腫瘤發展中的基因開關及表達程度提供了強有力的工具，并可隨時獲得腫瘤細胞生長各期與腫瘤生長相關基因的表達模式，從而使腫瘤的分子分型成為可能。

利用基因芯片獲取基因表達數據，采用eQTL作圖方法篩選cis－或trans－轉錄調節因子，對于了解腫瘤生長相關基因的表達調控方式，構建基因調控網絡以及認識腫瘤發生機制都十分重要。

3基因組分析及發現新基因

Welford等應用代表性差異分析結合微陣列雜交檢測了兩例不同生物學活性的Ewing’s肉瘤組織，一例為進展和轉移較快，另一例局限且治療效果良好。兩類腫瘤組織的mRNA經反轉錄成cDNA后首先進行RDA，RDA后的產物用“鳥槍法”克隆入質粒載體擴增后高密度排列到玻片上制成芯片。RDA方法可提供差異表達基因的濃聚庫，與cDNA芯片聯合則可以同時、快速、可重復地篩查上萬種DNA分子，從而獲得差異表達基因庫。

Yang等應用抑制性消減雜交結合DNA芯片技術對ER陽性和ER陰性的乳腺癌細胞系基因差異表達進行了研究。經過序列分析發現4個克隆分別為細胞發育因子19(cytokeratin)，GA－TA－3，CD24和谷胱甘肽－S－轉移酶u－3，另外4個克隆與兩個基因的EST序列一致，其余2個克隆為新基因序列。國內上海血液病研究所應用DDPCR和DNA芯片技術研究全反式維甲酸對急性早幼粒白血病細胞株NB4作用前后基因表達譜的變化，發現169個基因上調或下調，其中8個是未知的新基因。從上述研究中可以看出DNA芯片技術分析基因在不同時空表達及發現新基因方面是一個非常有效的技術。

4生物大分子相互作用研究

蛋白質芯片的作用原理同酶聯免疫吸附測定(ELISA)。蛋白質芯片不僅可以檢測蛋白質與蛋白質之間的相互作用，而且還可以測定蛋白質與DNA，RNA，配體和其他小分子化合物之間的相互作用，在腫瘤和其他疾病中可用于藥物靶向的研究與新藥的研制，同時也可用于自身免疫性疾病的診斷。德國學者Leuking等用人胎腦cDNA文庫hExl中的92個表達克隆產物及4例對照標木制成的蛋白質芯片與單克隆抗體RCS－His孵育，檢測RCS－His6標記融合蛋白在每一克隆的表達。在92個hEXI表達克隆中有54個克隆的插入序列與GenBank登記的人類基因序列一致。Leuking等人仍用上述蛋白質芯片分別與人類三磷酸甘油醛脫氫酶(APDH)、熱休克蛋白90a的羧基端片段(HSP90a)和a－微管蛋白相應的單克隆抗體反應，以觀察單克隆抗體的特異性。蛋白質芯片可用于檢測已知抗體的特異性;另一方面根據抗體的交叉反應可以發現蛋白質相互作用的新途徑，特別適用于配體—受體及藥物作用機制的研究。

MacBealh等根據DNA微陣列原理，設計出了蛋白質微陣列(Proteinmicroarray)。與微陣列上樣品共孵育的蛋白質、酶作用的底物或小分子物質分別標有不同顏色的熒光基團，反應結束后采用通用的激光共聚焦掃描分析系統進行檢測，這不但提高了檢測的信息量:而且整個操作過程簡單易行。

腫瘤生物信息學研究方法

21世紀是生命科學的時代，生物信息學為生命科學的發展提供了便利和強有力的技術支持，具有重要的基礎研究價值。在應用研究方面，生物信息學在尋找人類疾病基因、預測基因和蛋白質表達的結構及功能和合理設計藥物等方面都起著至關重要的作用。過去幾十年，已經收集了大量有關癌癥分子和遺傳特征的信息。這些知識主要是基于還原論途徑，同時癌癥也被認為是“系統生物學疾病”。而復雜的生理過程不能通過簡單地了解各個部分的功能來認識。不能用現有的處理復雜問題的方法將所有知識進行整合，還必須考慮生物網絡:復雜問題的了解不考慮基因組之外的影響是不可能的。系統生物學將實驗的多變量數據與數學和計算機方法相結合，模擬生物系統進行假設檢驗，或從高通量數據來說明未知的東西。代謝組學可建立基因型和表型之間的連接，提供信息以對病理機制和代謝表型進行全面了解，為新的靶向藥物提供篩選工具。人們越來越清楚，所有復雜性狀都受控于多個基因，涉及分子相互作用網絡。IntNetDB正是基于類似的思想為研究基因相互作用而編制的數據挖掘工具。徐興興等通過IntNetDB找到基因PPP4R1的伙伴基因，應用CFinder工具找其社團基因，Chilibot在線工具分析社團基因與腫瘤的關系，繼而推測PPP4R1與胃癌的聯系。

1986年，華盛頓大學的Swanson教授提出了基于文獻的知識發現(Literature－basedDiscovery)的理論，指出非相關的生物文獻中可能隱含著大量的不為人知的科學知識(UndiscoveredPublicKnowl-edge，UPK)。目前，對生物醫學文獻的挖掘研究已成為生物醫學領域的研究熱點，應用到生物醫學研究的各個領域。通過文獻挖掘的方法以及生物信息學的分析可以發現蘊藏在文獻中潛在的知識。

李鐵求等(2009)通過FACTA工具從PubMed找出前列腺癌的相關基因進行分類，利用GATHER、PANTHER、STRING和ToppGene等在線工具對雄激素非依賴型前列腺癌特異表達基因進行生物信息學分析。篩選雄激素非依賴型前列腺癌特異基因128個，這些特異表達基因在細胞信號轉導、凋亡、腫瘤生成、細胞粘附、細胞增殖和分化等生物學過程起著重要作用。通過生物信息學對雄激素非依賴型前列腺癌特異表達基因的挖掘發現，MMP9、EGFR、MMP2、ADM、MIF、IGFBP3、IL2、MET、BAD、RHOA、SPP1、EP300、SMAD3、RAF1、PTK2、TGFB2等基因在雄激素依賴型轉變成非依賴型前列腺癌中可能起著重要作用。建立獨立的腫瘤相關的生物信息數據庫可以更好地為腫瘤的研究提供支持。如美國癌癥研究院(NCI)的小鼠腫瘤生物學數據庫(MTB，tumor．informatics．jax．org，強生研究院的小鼠數據庫和人類腫瘤聯盟的小鼠腫瘤模型數據庫，法國的國際癌癥研究院(IARC，www．iarc．fr/)的人類腫瘤和細胞p53基因突變數據庫，斯坦福大學的SMD(genome－www5．stanford．edu/)數據庫、耶魯大學的YMD數據庫和歐洲生物信息學研究院(EBI)的ArrayExpress數據庫等。利用EST數據庫對全基因組進行腫瘤差異表達基因的生物信息學篩選，是一種經濟快速有效的篩選方法。對腫瘤標志物的鑒定具有重要意義，為腫瘤差異表達基因的篩選策略提供了新的思路。

利用gPET配對末端策略，EdisonT．L等將作圖精度提高到100bp，MCF7乳腺癌細胞系基因組結構圖對癌基因組所有可能的遺傳重排提供了詳細綜合的注釋。為了進一步分析，EdisonT．L等將MCF－7全長680，000bp的cDNA克隆定位到同一細胞系的gPET重排圖譜上。重疊被認為是導致融合轉錄的部分有效重排。該研究組已經證實了近450個可產生可變轉錄的假想重排，約75個達到了多標簽水平。

在基因組水平對于腫瘤相關基因進行掃描和篩選，可以很快地找到腫瘤易感基因和發病基因，同時依據生物信息學手段，可以很快地設計出針對這些靶標的治療藥物。因此，隨著生物信息學在腫瘤研究方面的應用，人類將逐漸認識腫瘤發生的分子機制，為抗腫瘤藥物的設計和研究提供參考，使人類將會有更好的手段去預防和治療腫瘤。

篇（10）

目前我國大多數醫學院校沒有獨立的腫瘤學課程，更沒有專門的腫瘤學教育機構，醫學生臨床腫瘤學知識的獲取，大多來自于病理學、遺傳學、影像學、內科學、外科學、婦科學、兒科學等課程教育，學得的知識零散、陳舊、不能反映腫瘤防治的整體性。進修人員普遍存在進修時間短、業務水平參差不齊、基礎理論及相關專業知識匱乏等問題。根據進修生的這些具體情況，科室定期安排專業知識講座，請有經驗的專家講解和臨床關系密切的一些相關基礎知識；帶教老師在查房時利用病房現有病例的臨床資料，分析講解常見惡性腫瘤的診斷、治療及最新研究進展；定期安排教學查房，在病房內患者床旁更為直觀地分析講解病情。由于理論授課多數由帶教老師自選內容，并且不同醫院所見病例及臨床治療亦有所不同，因此，容易導致不同醫院進修生理論水平不均衡。隨著腫瘤治療的理念、局部治療方式、藥物種類、治療策略迅速發展，不僅各學科發展迅速，且衍生出不少腫瘤治療相關新興學科，如生物免疫治療學、介入醫學、核醫學、激光學等等。因此，又可導致理論教學缺乏知識的跨學科綜合性。惡性腫瘤的發展是一個動態的變化過程，因而治療就要根據這種變化適時改變治療方案，以期最大限度地阻止疾病進展，提高和改善患者的生存質量。傳統的腫瘤學教學重點強調腫瘤的主要治療手段，忽略了與其他治療手段的有機結合，缺乏治療的延續性。因此，需要改革和探索新的進修生教學培養模式。

2多學科協作指導腫瘤學進修生的培養方法

2.1綜合治療概念及多學科協作組：

所謂惡性腫瘤的綜合治療，是根據患者的機體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病理分期），結合細胞生物學改變，有計劃地、合理地應用現有的多學科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善患者生活質量。它克服了單一治療手段的局限性，已成為惡性腫瘤治療的主要發展方向。這是腫瘤治療的基本原則，它強調了在治療過程中，要注重局部與全身并重、分期治療、個體化治療、生存率與生活質量并重、注重循證醫學等特征。這一概念涉及了多個學科的參與；所謂合理性與計劃性，就是強調要通過制定決策前的多學科評估、討論合理安排患者的治療策略，以最大限度的延長生存及改善生活質量[5]。多學科協作的治療模式是目前國際公認的腫瘤治療模式，多項國外研究表明該模式的應用可為食管癌、結直腸癌和乳腺癌等腫瘤患者提供更合理的治療和改善預后[6-8]。在歐美部分醫學發達國家，已有法律規定腫瘤患者的治療方案應由以腫瘤外科、腫瘤內科、放療科醫師為主體的多學科協作團隊共同制定。盡管我國的多學科協作組起步稍晚，但在多家腫瘤專科醫院及三甲醫院的腫瘤科已將這種診療模式應用于臨床實踐，并取得了一定成績。我們的腫瘤綜合治療科及組建的腫瘤多學科協作團隊亦證實了該診療模式的可行性及適用性。

2.2多學科協作應用于腫瘤學進修生培養的必要性：

多學科協作是實現腫瘤個體化綜合治療的有效形式，打破以往的以專業、學科為治療單元的束縛，轉而以根據腫瘤的綜合診治需要為單元，其中涉及腫瘤內科、腫瘤外科、放射治療科、病理科、放射診斷科、核醫學科、介入超聲科、介入放射科及中醫科等多個腫瘤相關專業。這種協作不僅彌補了多學科知識缺乏統一體系的不足，而且促進了多學科專業之間的交流，利于腫瘤學專業人才的培養。對于腫瘤學臨床進修生來說，多學科綜合治療不是單一的腫瘤學知識應用，而是涉及其他多個學科方面知識的綜合，對臨床腫瘤病例的認識不能僅局限于腫瘤學專業的角度，應該從其他多個學科層面去考慮，更深層次地了解腫瘤的發生、發展及預后，從而強化系統的腫瘤學知識，培養科學的思維模式。

2.3具體實施方法：

進修生的進修目的一般都很明確，主要是抱著學以致用的目的來的。因此，進修生的培養重點主要以臨床實踐為主，同時不能忽視基礎理論的教學。基礎理論的提高才能更好的指導臨床實踐。

腫瘤學是涉及多種相關學科在內的綜合性學科，因而理論教學應該具備有多層次知識結構，將相關的治療理論知識進一步延伸，擴展其知識面，建立起全面、系統的知識體系。首先制定系列腫瘤學培訓內容，主要包括：各系統腫瘤的綜合治療原則、各學科診療的基本理論知識以及前沿知識、和多學科綜合治療的病例分析與解析等內容。理論教學以集中授課和自學相結合。在具體的腫瘤臨床教學過程中重視腫瘤綜合治療的規范化、個體化原則，各種腫瘤的治療都有其相關的治療策略，但每一位患者的治療卻不可能套用固定的治療模式，這就要求腫瘤治療要因人而異，在實施規范化治療的同時兼顧個體化治療，從而實現治療效益的最大化[9]。在臨床實踐中，每周組織上級醫師查房，在查房過程中及查房后由科室組織病歷討論，進修生講解自己對某病例臨床分析、治療方法的認識，由上級醫師對其補充、完善，從而使他們深入理解病例討論在臨床腫瘤綜合治療中的作用。通過病例討論，不僅擴大了他們的知識面，開拓了處理問題的視野，而且利于培養他們的橫向思維能力。另外，定期開展疑難病例的多學科教學查房，在與各個科室參與人員的討論中，他們主動參與討論，接受新知識、提出新見解。最后，通過集體討論，對提出不同的治療觀點，進行綜合分析兼顧利弊，制定出最佳的治療方案，從而使他們了解應用多學科的知識來看待問題和解決問題，使之真正體會到腫瘤綜合治療的重要性。

篇（11）

首先，根據“按三維特征擺放圖形”（如圖一）內容本身的抽象性、概括性的特點和幼兒的個體差異，我有意識地提供了同類型經驗、不同層次的相關結構的活動，如看標記畫圖形、圖形身份證、填圖形片、按二維特征擺放圖形等。

（附圖{圖}）

圖一

“按三維特征擺放圖形”是指要求幼兒按照圖形的顏色、形狀、大小這三個方面的特征，在表格上找出符合三個特征的位置，并正確擺放圖形。表格的上下兩橫排和豎排第一行的特征標記使表格具有坐標的性質。表格中的每一個空位都表示著一個圖形的顏色、形狀及大小三者的統一。它要求幼兒不僅能準確地分別感知圖形的三維特征，而且能理解表格空位表達的是某一圖形的三個方面的綜合特征。而“按二維特征擺放圖形”（如圖二）要求幼兒按圖形的顏色、形狀這兩個特征在表格上正確地選放圖形。這比按三維特征擺放圖形少了一個維度的綜合，在操作要求上顯然低了一個層次。“填圖形”活動是根據圖形和差異線（注），找出某差異線與某圖形的內在聯系與區別，它只是對兩個圖形片進行直觀的比較和分析，沒有前兩個活動所具有的空間感知上的難度。“看標記畫圖形”和“圖形身份證”這兩個活動要求幼兒根據標記畫出相應的圖形，或根據圖形畫出相應的標記，它與前幾個活動的共同點在于都是以準確地感知圖形特征為目的的，但它沒有比較、分析、概括圖形特征的要求，只是鞏固對一個圖形特征的感知，顯然它在這幾個相關活動中難度是最低的。

（附圖{圖}）

圖二

上述幾個活動都是關于分析、綜合圖形特征的同類活動，卻有著不同的層次。選擇和提供這些活動的目的是讓幼兒通過操作活動，主動地儲存、建構有關圖形特征的知識經驗，理解表格（即坐標）所表示的數學意義，獲得多維度地分析、綜合圖形特征的初步的邏輯思維能力。

其次，在小組活動時，我注意讓每個孩子都有機會按照自己的需要和發展水平選擇適合自身學習的活動，并針對幼兒的活動情況，及時調節活動內容與要求，做好個別輔導工作，盡可能讓每個幼兒都能積極地參與活動。

例如，對個別必須通過反復操作才能理解圖形、表格的綜合意義的幼兒，我鼓勵他們先操作難度層次低的活動，再操作屬于同類經驗但較為復雜的活動，促使他們通過感知多種材料來逐步積累同類型的經驗。對于能正確地按三維特征擺放圖形的幼兒，我要求他們講述擺放的理由，提高其對幾何圖形特征的綜合、概括能力，使外部的動作逐步內化為相應的認知圖式，進而理解并抽象概括出相應的概念。