緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇內科學論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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作者選擇《中華內科雜志》為統計分析對象。該刊是我面內科領域最主要的國家級醫學刊物，其載文反殃國內內科領域技術、學術和科研的現狀和趨勢。據不完全統計，與該刊有關的國外期刊有536種，國內期刊有90余種，因而利于進行引文分折。本文就該刊1984?1898年共5卷60期中發表的666篇論文所附引文5639篇分別按語種，種類、被引次數統計分析如下：

 

一、引文平均值   666篇論文中引文最少5篇，最多35篇，平均每篇引文8.46篇?

 

二、引文語種  5639篇引文中中文1209篇，英文4329篇，日文98篇，其他外文3篇，依次占總引文量的21.43%, 76.76%、1.76%和0.05%。

 

三，引文類型  中文引文期刊1209篇，圖書156篇，特種文獻46篇，依次占總數的79.23%、10.22% 和 10.55%。

 

四、引文期刊分析（1）英文引文期刊：666篇論文中英文引文4329篇、其中英文圖書和特種文獻引用283次，占英文總引文次數的6.54；英文期刊被引40次，占98.46%，被引數大于50次的15種，以引用次數多少依次為新英格蘭醫學、美國醫學、柳卟刀、美國心臟病學、循環、胃腸病、英國醫學、英國心臟、血液、內科學紀事、癌癥、胃腸道、英國血液學，英國心臟病學、臨床研究等雜志。（2）中文引文期刊：666篇論文中期刊引文1209篇，中文引文源期刊71種，引用次數16次以上11種，占引文源期刊18.31%；被引用774次，達總引文量64.02%。這11種期刊按被引次數多少依次是中華內科、中華血液學、中華消化學、中華結核和呼吸系疾病、中華醫學、中華醫學檢驗、實用內科、中華心血管病、中華傳染病、國外醫學、中華微生物與免疫學等雜志。

 

五、中文英文引文的時間分布  1988年中文引文共275篇，前后時間跨度27年；英文引文802篇，前后時間跨度為43年。

 

從上述資料課件，引文的平均值為8.46篇，而國內自然科學主要學科期刊論文平均引文量為8.86篇，水準近似。從引文語種分析，我國內科工作者主要以英文為工具，吸收本專業新知識和技術。這表明必須掌握英文，否則本專業75%以上信息就無法得到。

 

科技期刊具有真實性、針對性、有效性和時間性強的特點。上述結果表明，引文類型以期刊最多，在英文和中文引文中分別占93.46%和79.23%，因而是吸收內科情報的主要渠道。按布拉德福法定律分析，我國內科領域主要利用新英格蘭醫學雜志等15種英文和中華內科雜志等11種中文期刊，這些期刊可作為內科專業的核心期刊。

 

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2認知理論與課程整合為內科學課程改革提供了新的思路和方法

當內科學知識的傳授超過記憶的承受閾值時，有效知識傳授降低，且不能達到預期效果，甚至有可能耗費更多的時間。這也是自20世紀下半葉世界各國醫學院校課程體系大規模改革的一個重要原因。

2.1認知記憶與內科學教學的相關性

記憶是學習各門課程的基礎，對于醫學生及內科醫生而言，醫學知識的記憶會伴隨整個學習工作的全過程。內科學教師思考的是，如何通過醫學知識的傳授方法提高學生記憶效率，如何通過提高記憶效率改善學生思維活動。記憶通常被分為長時記憶和短時記憶，短時記憶存儲量小、時間短；長時記憶存儲量大、時間長。長時記憶是知識的載體，作為一種長期靜態的存在，對學習和工作思維起的作用不大，因此，對其起作用的是動態的記憶，也被稱為工作記憶，直接參與醫生行為過程。工作記憶是通過短時記憶發揮作用的，所以在內科學紛繁復雜醫學知識的記憶中，增強短時記憶存儲效能，對于改善記憶效果有很大幫助。傳統內科學課堂教學側重于大量知識的傳授，但是學生的工作記憶閾值有限，不可能在短時間內處理和儲存大量信息，這就對教學效果產生了負面影響，于是，整合內科學知識成為教師探索的一個方向。

2.2認知負荷理論為內科學知識整合提供了理論依據

在內科學教學改革中，通過降低認知負荷設計的課程有很多，但仍然存在著一定的限制，其主要限制來源于所傳授的知識結構本身。例如，實驗室檢查內容以復雜的陳述性數據知識為主，其難度來自于巨大的信息量。對于這類課程，即便通過課程改革減少認知負荷，也不能減少傳遞的信息量，對課程的認知難度影響較小。但是可以通過課程整合的方式增加課程之間的關聯性，以降低認知負荷。例如可以把心肌酶的檢查內容整合到冠心病這一章，因為學生學習完實驗檢查后，并不能記憶繁多的檢查內容，在內科學授課中，教師還要講解一遍心肌酶學的特點。所以在傳遞信息量相同的情況下，進行課程整合，降低認知負荷，增加課程的關聯性，為知識整合提供了新的模式[3]。

2.3傳統教學法、SBL、CBL、PBL與課程整合

SBL、CBL、PBL并不是新事物，早在17世紀就已經出現了SBL的雛形，然而SBL真正發展始于20世紀60年代，它的出現與課程整合的研究幾乎是同步的。CBL、PBL之間容易發生混淆，區別在于CBL采取指導式提問方式，PBL采用開放式提問方式。關于PBL的爭議一直存在，認識也不統一。在PBL教學過程中，學生常需花更多時間對疾病進行探索，在短時間內不能抓住重點。這一現象不僅在內科學教學中存在，在其他學科中同樣存在。CBL與PBL不同，內科學教學中，單獨使用PBL的認知負荷依然很高，類似于給學生一個內科病例，讓學生自行找出病因、病理、發病機制、臨床表現、診斷，并自己制定治療方案，最后給學生一份疾病概要。而CBL更像是一個范例教學，其中包含真實病例，并帶有分析病例的過程[4]。對于同樣的教學目標，PBL的效率沒有CBL高。但由于內科學教學中存在大量規范化、相對固定的診治流程，PBL、CBL在內科學教學的現實價值是對傳統教學法的補充，而非取代。在內科學教學改革中，基于認知負荷理論的課程整合無疑是具有科學性的。當前內科學教學中，多種教學方法綜合運用已經越來越被研究者所推崇，并且成為內科學教學改革的一個新方向，認知負荷理論也起到了越來越大的作用[5]。

3以臨床需求為導向是內科學教學改革的目標

3.1循證醫學與概念圖結合使學生早接觸臨床

傳統的內科學教學將診斷學及各系統的生理、病理、疾病診治分開講解，各門課程之間缺乏銜接，全部課程學完后，學生難以對臨床實際需求產生清晰的思路。以命題為中心，結合最新循證醫學、指南或專家共識的概念圖教學則能把有關的內科學知識點串聯起來，形成條理清晰的可視化圖表，有利于鞏固、理順所學知識。如在學生制作室上性心動過速的診療概念圖過程中，可以將“心電圖”中室上性心動過速內容整合到“內科學”心律失常中，理順室上性心動過速的整個診療思路，使學生全面考慮問題，不遺漏重要內容；同時密切結合現有的循證醫學證據及最新指南，規范對室上性心動過速的整體思維。這樣不僅降低了學生的認知負荷，而且制作概念圖的過程是積極思考的過程，可以將零散的、不關聯的思維整理起來，有助于培養學生獨立思考、分析和解決問題的能力，特別是有助于培養學生的批判性思維能力。

3.2以臨床需求為導向的內科學教學內容

內科學教學改革應將批判性思維貫穿始終[2]，以認知負荷為理論依據、課程整合和概念圖為方法、臨床需求為導向，訓練學生掌握解決健康問題的方法，培養學生的崗位勝任力。在四模塊（基本素質與能力、專業基礎與技能、核心職業能力、綜合素質與能力）、兩結合（基礎與臨床教學相結合、教學與實踐相結合）、四基礎（厚基礎、寬理論、強技能、重人文）的前提下，完善內科學教學模式及知識框架（見圖1），建立一套完整的內科學教學模式，使學生更寬泛地理解疾病和健康，提高學生解決問題、自主學習和終身學習的能力。

3.3學生自評量表、學生互評量表、教師評價量表的設計

以臨床需求為導向的內科學教學需要使用多種計量學知識和評審方法，需要對能力獲取的進展和失誤不斷進行評價。設計學生自評量表、學生互評量表、教師評價量表，并評價信度、折半信度、效度，使教學內容更加適應臨床崗位需求。

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2統計學方法

使用SPSS20.0軟件進行統計學處理，計量資料以x±s表示，采用非配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗（χ2）。P<0.05為差異有顯著性。

3結果

（1）3組學生對不同教學模式教學效果的反饋見表1。通過調查，發現3種不同教學模式的學習中，以CBL、PBL模式帶教的學生學習氛圍濃厚，學生學習興趣高漲，對知識掌握能力和理解能力、臨床動手能力等方面均有較大程度提高；與PBL相比，CBL在臨床動手能力、文獻查閱及處理、分析能力等方面提高略為占優。（2）3組學生的客觀成績測試見表2。與LBL組比較，*P＜0.05，#P＜0.01。從表2結果可見：理論考試方面，CBL、PBL均明顯優于LBL組，P＜0.05，PBL組略優于CBL組；在技能考核方面，CBL、PBL組均顯著優于LBL組，P＜0.01，而CBL組又略優于PBL組。

4討論

LBL教學法特點[1]是以教師課堂授課為主，以教材為中心，全面、系統地講解理論知識。其優點在于系統性強，傳授信息量大；而缺點則是學習者較被動，理論與實際聯系不夠密切。以問題為基礎的教學模式（problem-basedlearning，PBL），以問題為導向，以學生為主體，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法顛覆了傳統的醫學教育方式，創立以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式的學習模式，在教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例進行問題研究。

有學者[2]認為，強調把學習設置到復雜的有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題從而學習到隱含在問題背后的科學知識，培養了學生解決問題和自主學習的能力。PBL可促進醫學生的實用性及創造性思維，但由于過分強調學生在教學實際中的完全主導作用，極大弱化了教師的介入和引導功能，導致學生準備相關案例討論時靶向性不強，往往易出現在耗費大量時間后學習效果并不明顯的現象，在一定程度上限制了PBL教學法的應用及推廣。基于此，一種在PBL基礎上改良的教學模式CBL教學法日益受到重視和應用。CBL主要核心是以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導。通過事先準備的教學相關案例，引導學生探索、發現和解決問題，從而使學生的學習興趣不斷得到強化，獨立探索能力得到極為有效的培養和鍛煉。在學習過程中，教師可通過具體案例或程序設定，誘導學生進行相關的探索和學習。通常情況下，教師可以在課前提供相關的病例閱讀材料，繼而輔助學生討論病例，在課堂中解決關于病例的所有問題。有學者[3]研究發現，CBL教學模式既沿襲了PBL教育模式培養學生思考、解決問題的能力，又避免了其耗時多、解決問題不集中等弊端。但在醫學教學實踐中，也發現當面對大量無法通過自學完成的病例分析，學生會產生一種浮躁心理。同時，由于討論時間短，學生難以清晰表達出這類問題分析與討論的結果。

筆者在臨床帶教中體會到，以CBL教學為例，基本的教學流程主要包括：選擇病例分組進行病例分析確定學習目標新的學習發現組員之間充分交流達成學習共識與臨床實踐有機結合。例如，在運用CBL教學法講授中醫“水腫病”時，事先需要在病房選擇一個典型的腎病綜合癥案例，并帶領學生對病患者進行詳細的病史詢問和體檢驗查，同時描述此類患者具有如顏面眼瞼四肢浮腫、腹水、胸水等水腫特征，讓學生事先對該病有較為深刻的直觀印象；之后讓管床學生進行病例表述，教師對不足及錯誤之處隨時補充和糾正，并提出需要解決的核心問題，如腎病綜合征的典型臨床表現、診斷標準、常規治療，中醫“水腫病”之陰、陽水鑒別診斷、分型證治等；最后進行小組討論，各組成員對所收集的相關信息進行充分的交流和分析，并要求組長匯總，提出相應的中、西醫診治計劃。在討論過程中，帶教老師需要較好地控制課堂時間和及時糾正錯誤，對病例要進行總結性發言，其間可借助多媒體、典型圖片等現代教學手段，以利于學生對相關的知識點更好地理解和掌握，最后提出針對該案例學習的重點和難點。教師應在討論結束時，對各小組的表現、學生們分析和解決問題能力、優點及不足等進行扼要的總結和評價，以激勵學生增強學習的積極性和主動性，以期在臨床實習中盡可能較為全面、深入地掌握腎病科相關知識和技能。

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1.1第一階段利用角色模擬，用標準化病人，讓學生體驗臨床診療場景。練習與患者溝通技巧和問診查體能力。我國近年由于醫患關系緊張、醫療糾紛的影響及患者的不配合，因醫學生觀摩病人引起的法律糾紛時有發生。患者認為隱私權受到損害，因此學生見習、實習時不配合，導致學生接觸患者的畏懼感、動手能力和跟患者溝通交流問診能力不足，臨床技能操作水平相對降低，導致臨床見習、實習教學質量普遍下降。同時也由于目前專科層次的臨床醫學見習教學多照搬以往本科的教學方法，以疾病為中心，主要目標就是對疾病的正確診斷，從而導致學生常出現由課堂初始進入臨床的茫然，理論與實踐不能很好的接軌。本研究教學以典型病例示教為主，狠抓基本技能的訓練，學生可以反復練習、實踐，提高問診查體的基本能力。校內實訓教學采用的是對聘用大一學生通過培訓，挑選合格者為標準化病人。克服了以往臨床教學或測驗中難以找到具有針對性病例的問題。標準化病人可以根據需要使用，提高了測驗的有效性。醫學實習生在實習的過程中所接觸到的病例有其局限化，而標準化病人的出現很好的解決了這一難題。根據需要，經過訓練的標準化病人可以扮演任何一種病情，并將該病主要臨床表現及特征展現在學生面前，拓寬了學生的眼界，加深了學生的知識深度。標準化病人可以作為評價者對受試對象做出更加合理、直觀和人性化的評判。如學生的理論學習的能力、實踐操作的能力、與病人溝通的能力、醫德醫風等等。這些內容都是在標準化病人與該實習生交談的過程中得出的，更為客觀和全面。標準化病人的缺點就是體征不會有陽性表現，結合學校的實訓室的胸、腹部模擬人可以彌補這一不足，根據病情選擇相應的體征，更好地鍛煉學生的問診查體能力。

1.1第二階段利用PBL教學讓學生拓寬思維，在可能的疾病內容中考慮分析，提出問題并加以解決。這可以讓學生在運用中掌握知識點。內科學在基礎醫學課程和臨床學科課程之間架起了橋梁。然而縱觀現在醫學生學習內科學的真實情況，學生多是死記硬背內科學書上的發病機制、診斷及治療，并沒有使之連成體系。這種現象的原因與學生以前所學知識有遺忘，而有限的課堂時間又不能一一講解有關。授之以魚不如授之以漁。對此采取PBL方法，以問題為基礎的學習導向，讓學生變被動學習為主動學習。本研究根據教學進度選擇適當臨床病例資料，設置問題導入點，通過小組討論的形式，以問題為基礎，培養了學生將多種因素關聯起來一起分析問題并解決問題的能力。在教學時以疾病的一個癥狀為切入點，讓學生縱向討論可能的病因，逐步增加病例資料，讓學生逐層分析，最后做出診斷，制定診療措施。學生主動的學習，查閱資料，分析病例，并且分組討論分組匯報，在此過程以前所學知識，得到了鞏固復習，通過分析運用，整個理論體系得以建立，提高了理論實踐水平。

1.3第三階段利用病例分析綜合分析。經過第二階段的練習，學生的能力得以提高，可以集中給予較復雜的病例，綜合討論分析，提出診斷和診療計劃。同時對慢性病如高血壓糖尿病等基層常見病，讓學生依據所學知識制定健康指導。組織學生到社區或者老年活動中心等場所，讓學生給患者進行實施健康教育，這種應用可以讓學生檢驗自己的水平，增強知識的掌握程度，更好的掌握如何保健和預防慢性病，有利于基層衛生服務。校內實訓授課通過三個階段的培訓，結合多種方式方法，將理論和臨床實踐在校內得以結合，彌補不能到醫院見習的不足，更好的提高學生的實踐能力，在整個教學過程中融合了臨床思維及醫德等相關內容，并為醫學生的臨床實習和以后的臨床工作打下良好的基礎，也使得學生將來能夠成為新的醫學模式的實踐者和促進者。更好的提高專科臨床學生的實踐技能，培養臨床學生的臨床思維能力，就業后在基層衛生服務中能更好更快的用得上，更好的服務于基層民眾。

2OSCE考核

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2加強各個科室間的溝通和學習

臨床指南除了包含內科學內容，還含有外科學、婦科學、兒科學、診斷學等學科知識。臨床實踐指南引入到中西醫結合內科學臨床實踐教學中，能促進各學科間溝通和學習，促進學科發展。在教學過程中，可加強學生對臨床各學科的聯合理解和聯合運用。部分指南中提及的先進的實驗室檢查，很多醫院沒有此檢查項目，更加需要檢驗科和臨床科室進行溝通、交流。檢驗科能了解到某項實驗項目的重要性和必要性，從而發展檢驗科的業務。臨床科室也能了解某實驗項目的可行性。通過各科室的相互協作，提高醫院實驗檢測水平，又能提高診療技術。如：①甲亢的治療，可選用抗甲亢藥物治療、碘131治療、手術治療。就一個病例而言，就需要外科、放射科、內科相互溝通，才能選擇最好的治療方案。②嗜鉻細胞瘤，以高血壓為首發癥狀，在診斷和治療，需要內分泌科、心血管科、外科相互參與，才能得到正確的診斷和合理的治療。

3強化基礎知識

臨床指南除了包含臨床學科內容，還含有藥理學、診斷學、病理學等基礎學科知識。臨床實踐指南引入到中西醫結合內科學臨床實踐教學中，能加強學生對基礎知識的理解，能融會貫通基礎知識和臨床實踐技能，并能靈活運用診斷等基礎知識，有助于指導治療。臨床工作中，也能促進相關科室業務開展。如：ATA甲亢指南中，診斷部分提及多種實驗室檢查，而臨床醫師對實驗室的檢查方法、原理、結果都難以掌握和理解。通過檢驗科人員的指導，才能更好地使用實驗檢查。深入理解各項檢查，能提高臨床診斷和指導治療。學生才能理解檢查項目的重要性。

4及時更新知識內容

目前，有部分醫院、科室、相關學術會議組織相關醫護人員、研究生開展指南的學習，有助于業務水品的提高和知識的及時更新。如：①甲狀腺功能減退癥的治療。目前的部分中西醫結合內科學、內科學教材在甲狀腺功能減退癥藥物替代治療中，仍將甲狀腺干粉列入治療藥物。但由于甲狀腺干粉制劑生物效應不穩定，已不推薦使用。通過這樣指南的學習，能讓學生了解最新知識。②糖尿病的診斷和治療。2000年，世界衛生組織就將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊類型。現在還可以看到地區醫院的診斷中寫到Ⅰ型糖尿病。診斷命名更改超十年了，還有地區沒有更新。治療方面每年更新，就更需要及時學習、早日運用，給患者帶來福音。

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2加強多層次和多學科的融合

在以往的教學過程中，課堂教學主要是按照齲病、牙髓病、牙周病、粘膜病來進行授課的，這種教學方式與口腔其他學科之間缺少貫通，導致綜合分析問題和解決問題的能力較差。因此，應加深與其他學科的貫通。例如“牙痛”的患者，要培養學生分析引起牙痛的原因，可以是口腔修復科、口腔頜面外科等引起，因此要充分論證各種學科的特點，做出明確的診斷。例如講解“開髓術”，應該與口腔解剖生理學聯系牙髓腔的特點。這樣才能更好的理解知識。

3改革效果

通過對2011、2012級口腔醫學專業學生在實習階段的評價，發現學生在臨床實習過程中對，可以完成一些新技術的基本操作，通過開展綜合病例分析，學生綜合分析問題和解決問題的能力得到了極大的提高。本研究設計的綜合病例全部來自臨床病例，參考國家執業醫師考試要求對病例設計的各種問題，使學生對于臨床常見疾病都能做出正確和全面的診斷與治療設計，充分表明學生分析和解決實際臨床問題的能力得到極大的提高。得到了教學醫院的一致好評。

4討論

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1.2考核方法理論考試：每個系統講完由授課教師根據所講內容出考試題，題型包括名詞解釋、填空、選擇、問答題，為防止講課老師對閱卷評分的影響，由非授課老師閱卷。對兩組學生的考試成績進行對比分析。問卷調查：最后分別對易位式教學法和傳統講授法進行無記名問卷調查，從課堂氣氛、知識掌握程度、表達能力培養情況等多個方面設計調查問卷，共提出有代表性的問題10個，每個問題的答案以5分制計分，最低為1分，最高為5分。

1.3統計學分析應用SPSS14.0軟件進行統計學分析。所獲數據采用t檢驗。

2結果

2.1學習內容理論考試比較首先我們把1、2班（共116人）作為實驗組，采用易位式教學法，呼吸系統考試成績為（92.5±10.51）分，循環系統考試成績為（94.2±12.33）分；3、4班（共112人）作為對照組，采用傳統講授式教學法，呼吸系統考試成績為（86.2±11.12）分，循環系統考試成績為（85.5±10.21）分，每個系統考試成績實驗組均好于對照組，有顯著性差異。我們再把3、4班（共112人）作為實驗組，采用易位式教學法，消化系統考試成績為（93.8±11.55）分，泌尿系統為（93.78±11.81）分；1、2班（共116人）作為對照組，采用傳統講授式教學法，消化系統考試成績為（88.2±10.97）分，泌尿系統為（86.95±11.28）分。兩組考試成績比較，差異有顯著性。最后我們把兩組所有成績匯總進行比較，仍是實驗組明顯好于對照組。

2.2問卷調查結果比較從問卷調查的結果可以看出，實驗組學生自學能力培養、課堂氣氛知識掌握程度、學習效率、滿意程度等多方面均明顯高于對照組。

3討論

內科學是學生在經過基礎醫學學習后開設的課程，是內科醫師職業崗位的完整體現，并是專業其他核心課程學習的基礎，是醫學院校終端課程。系統學習內科學，打好內科學的基礎，熟悉醫患溝通的方法和技巧，訓練與領會診斷、防治疾病的臨床思路，對于今后無論做哪一科醫師都是十分重要的，因此，這門課學習的好壞對醫學生以后的臨床工作有著深遠的影響。而內科學所涉及的科目及內容繁多而且復雜，無論是教師“教”還是學生’學”都有一定的難度。目前，課堂教學仍然是我國大學生獲取知識的一個最重要手段，其教學方法使用的是否恰當，將直接影響到教學的質量．影響到學生對知識的理解、掌握及對學習的熱情。我們在教學過程中曾應用過傳統講授法、案例教學法、角色扮演法、分層教學法、床邊教學法等多種教學方法，通過各種教學方法的相互滲透，有機地融合在內科學教學實踐中，以求提高教學效果。師生易位教學法是近我們正在嘗試應用的教學方法，要順利地實施師生易位教學法，必須先制定好詳細的教學計劃。在教學計劃中明確標出哪些部分采用師生易位教學法，哪些部分采用教師授課的方法。

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1.2統計學方法采用SPSS11.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組研究前后考核總分比較研究前兩組學生考核評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；采用參與式教學模式后，研究組考核評分顯著升高，并顯著高于對照組（P＜0.01）。

2.2兩組研究前后實踐操作評分比較研究組采用參與式教學后學生實踐操作評分較實施前顯著提高，并顯著高于對照組（P＜0.05）；對照組兩次考核實踐操作評分沒有顯著差異（P＞0.05）。見表2。

3討論

“參與式研究”理論興起于上世紀70年代，目前是國際上成人教育中非常受歡迎的一種方法，其將教育、研究以及行動三者結合在一起。將“參與式研究”理論應用于教育中，為學生提供了一種良好的學習平臺。參與式教育是以主體自主、積極參與教育活動為宗旨，以彰顯教育民主精神和教育成效為訴求的一種教育方法。它強調教育平等與合作，倡導師生全員參與、全程參與，主張教育者主導性與學生主體性的有機結合。它內在地具有主體性、互動性、合作性、公平性、創新性等特征。它既符合現代思想政治教育發展的趨勢，亦契合大學生這一特殊群體思想發展的實際需求，因而應當成為新時期大學生思想政治教育改革的一種新路徑。參與式教育將理論與實際相結合，根據教學的目標，以案例為素材，將學生引入到特定的情境中，讓學生參與其中，通過學生與學生之間、學生與老師之間的互動，平等研討，培養了學生的判斷能力、臨床邏輯思維，從而達到高層次的學習目標。參與式教育與傳統的“老師教，學生學”單項式傳遞信息的模式不同，參與教學法倡導學生“學”（參與研討），教師“導”（引導）的方式，具有研究的心智，注重擴展學生的思路，培養學生的能力。臨床醫學對實踐的要求非常高，因此參與性教學模式適合在臨床醫學教學中的推廣。參與教學法可以讓學生自己觀察、感受、分析、思考，從而掌握所學的知識。它既注重理論教學，也注重實踐教學。以小組討論的方式，使學生自主對所學內容結合臨床病例進行討論、分析、推理、判斷，明確疾病可能的診斷以及處理原則，從而使學生養成勤于思考、善于決策的習慣和能力[11,12]。使學生從被動聽課接受的過程轉為主動參與、積極思考的過程，從而發揮其主觀能動性，調動其學習的積極性。

參與式教學能夠引導學生將所學的生理學、解剖學、病理生理學、癥狀學、診斷學等知識融會貫通，相互滲透，在小組討論過程中使各個相關的知識相互滲透，提高學生的綜合運用能力。并且在討論過程中，學生和學生之間交流合作，能感受到樂觀向上的學習方法。而老師在學生討論過程中，給予必要的引導和指導。參與式教學法為學生提供了相對個性化獲取知識的方法，在緊密結合理論學習的過程中，提高學生的綜合素質。小組討論的內容是教師根據本節課需要教授的知識，搜集臨床案例，將案例與理論知識結合，讓學生采用已學過的以及本節課需要學習的理論知識去分析案例。這要求老師深入臨床搜集典型病例，并根據病例材料整理，制定不同的案例。同時要求老師根據理論知識及不斷更新的技術，及時對所教授的內容進行修正和更新。在一定程度上增加了老師工作的難度，同時也促進了教師團隊的發展。參與式教學模式小組討論過程中會提供臨床案例，根據臨床案例，結合所學過的以及本章節的內容，進行案例分析討論，要求教師精選案例，并進行編寫。案例的選擇和編寫要目標明確，主題突出。

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隨著與河北醫科大學非隸屬附屬關系的建立，我院臨床醫生教學意識和技能也在逐年提高，雖然每學年開學前各教研室都進行了集體備課和師資培訓，但無論是理論授課，還是見習帶教，仍然存在對教學大綱理解程度和教材內容取舍不一，實踐教學時對常見病、多發病的遴選和指導比較隨意，見習帶教教師每學年都由低年資主治醫師輪流擔任，造成教學效果參差不齊，教學質量難以再提高的問題。因此基于精細化管理理念，細分教學管理單元，加強臨床教學管理，規范教學過程，以提高教學質量成為我院的教學工作重點。我院2011年以內科教研室為主開始研究內科學臨床教學模塊的建立，逐漸形成教師易于掌握使用的教學素材型模塊，2012年開始采用并鼓勵教師使用，并在使用中進一步完善。

2內科學臨床教學模塊的設計管理

2.1運用臨床案例教學法（TBL），根據內科學教材和課程、見（實）綱中要求掌握的內容，搜集、篩選、整理內科學各三級學科常見病、多發病的典型病例，并按系統歸類形成“案例模塊”。

2.2運用問題教學法（PBL），對臨床診治過程分階段編排并提出臨床問題，編寫“問題模塊”。

2.3編寫教師在撰寫教案過程中，引導、補充、評價和總結應遵循的標準，形成“指導模塊”。

2.4編寫實踐考核方案、教學評價體系。

2.5利用網頁制作軟件逐個生成上述模塊的網頁課件，其內容包括：典型病例分析、理論課教學講義、問題解答、考試考核等單元。

2.6將網頁課件按照疾病系統分類組合成內科學臨床教學資料庫，生成本地網站。

2.7內科學臨床教學模塊與醫院電子病歷信息系統有效對接；充分利用醫院信息化系統，在臨床教學中動態實時調用病歷資料，提高教學質量。

2.8在臨床教學實踐中采用網頁課件教授，由教師和學生采用問卷調查評估教學效果。在設計過程中，探尋精細化管理模式與內科學教學管理的關系，對臨床案例教學法（TBL）和問題教學法（PBL）與規范臨床教學過程和完善實踐考核的相關性進行研究。并對入選典型案（病）例的標準以及問題模塊、指導模塊、考核方案和教學評估的方法學設計進行研究和探討。

3內科學臨床教學模塊的評估與教學質量管理

3.1學生考核管理

見習階段的結課考試試卷，基礎知識客觀題占70%，病例分析為主的主觀題占30%；實習階段的出科考核，問診查體病歷書寫占50%，診療操作占10%，理論考核（以病例分析選擇題為主）占30%，思想表現和出勤占10%。考試結束對考試成績進行分析，并結合學生對考核成績、學習興趣、自學能力、采集病史能力、綜合分析能力和臨床思維能力提高程度等方面的自評結果形成考試總結。

3.2師資培訓與備課管理

每學年對新擔任內科學見習、實習帶教教師進行培訓，內容包括：相關職責制度規范、教學大綱和教材、教學各模塊的使用、網頁課件制作教案講義的方法等。由內科教研室組織培訓并考核，通過后方能擔任本學年帶教任務。為了避免受到教師對教學內容的理解能力、個人臨床經驗、診治水平和表述能力不同的影響，內科教研室要求各三級專業學科授課前要通過教師間的交流進行總體和單元備課，法和學法。

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2以病例為中心的交互式教學的開展

2.1遵從臨床實踐規律，重組教學內容，實現教師與教材的交互內科護理學教學應該將教學重點放在引導學生如何將內科基礎理論和臨床護理工作相結合上。由于學生很少接觸臨床，只具備相應的醫學、護理理論知識，不容易將理論知識與具體實踐相結合，以致理論知識與護理技術操作脫節。為培養學生正確的臨床思維方式，樹立整體護理理念，有必要將教學內容進行重新整合。針對這一情況，我們將典型病例導入新課，圍繞病例，以發現患者健康問題—解決問題—總結評價為主線，通過角色扮演、情景模擬等教學手段，把內科護理學知識、護理人文、護理學基礎知識及護理操作技術等有機融合，按照護理程序對教學內容進行重組，傳授科學地提出問題、解決問題的護理工作方法和思想方法。這樣既加深了學生對護理工作的認識，又能充分發揮學生的主觀能動性，提高學習積極性，培養溝通能力，使其盡快進入護士角色，同時還使學生的理論知識和護理操作技術得到很大提高。

2.2打破“師傳生受”、“師問生答”的傳統模式，實現教師與學生的交互以病例為中心的交互式教學實現了教與學過程中師生“雙主體”的良性互動，打破了傳統的“滿堂灌”、“填鴨式”教學形式，學生不僅需要聽課或是簡單回答一些問題，還必須作為主體參與到病例討論中來，在眼、耳、手、口多種感覺器官的密切配合下，積極參與教學。而教師通過PBL和任務驅動教學設置問題、布置任務，引導學生進行討論，啟發學生的臨床思維，時刻關注學生的學習過程并提供指導。

2.3利用各種學習資源，實現學生與教材的交互新課程標準強調讓學生通過自主、合作、探究的方法實現教學的“三維目標”。課前發放學案，預設問題，布置學習任務，讓學生通過教材、網絡資源（包括文字、圖片、視頻、動畫）等獲取大量知識信息，拓寬學生的知識面，啟發學生的思維并加深學生對教材的認知，給學生提供廣闊的想像和思維空間。然后讓學生根據學案對各種學習資源進行取舍、挑選、重組，從而找到與主題相關的內容。這樣不僅實現了學生與教材的有效交互，使學生感受到了知識的魅力，還提高了學生的文獻檢索能力，使學生感受到了學習的快樂。

2.4運用多種教法學法，實現學生與學生的交互內科護理學開設于第三學年，此時學生已經學習了文化基礎課、醫學基礎課、專業基礎課，具備了一定的基礎，對臨床專業課程有著一定的興趣和好奇心，對護理操作技能較為感興趣。因此，他們較重視專業課程，在教師的引導下能主動完成學習任務，可塑性強，對未來的職業無限憧憬。故在教學中運用角色扮演法、病例分析法、情景教學法、理實一體化教學法、任務驅動法、小組討論法、多媒體教學法等多種教學方法，學生通過分析病例，進行小組討論，分工合作，共同探究來發現患者的健康問題，然后解決問題，實施整體護理，實現了學生與學生的交互。

3討論

全球醫學教育的最基本要求包括職業態度、科學基礎、臨床技能和群體保健、溝通交流和批判性思維能力等的培養，因此在內科護理學教學中要注重培養學生的綜合能力。

3.1開展以病例為中心的交互式教學有助于提高學生的自主學習能力培養學生的自主學習能力，促進學生自主學習是社會發展的需要，也是終身教育的需要。在教學過程中，學生知識的獲得必須通過積極思考和實踐活動，因此必須激發學生在學習過程中的積極性、主動性和獨立性。學生依據學案，通過預習，針對預設的問題、任務，主動查詢相關資料，獨立思考、自主探索，實現了與教材的交互，對課程的教學目標、教學內容、教學重難點有了初步的了解，然后學生帶著疑問參與課堂教學，在激發學生學習興趣的同時增強了自主學習能力。

3.2開展以病例為中心的交互式教學有助于培養學生的臨床思維能力所謂臨床思維能力，實際上指的是合理分析、處理臨床所見的各種癥狀，以便有效地實施治療的能力。針對護理專業，臨床思維能力是指臨床護士根據護理程序，在護理患者的過程中利用所獲得的健康資料，包括病史、身體評估、實驗室及其他檢查結果等，結合自己的理論知識及臨床經驗，用一定的思維方法來綜合分析，提出正確的護理診斷、制訂護理目標、實施護理措施及進行效果評價的能力。內科護理學因其實踐性很強，臨床應用廣泛，故受到師生的重視。但是由于主客觀方面的一些原因，內科護理學教學仍然是以理論教學為主，學生也是以記憶知識點應付考試為主要目的，但學生總有一天要從教室走入臨床，從理論學習進入臨床實踐，因此臨床思維能力的培養就顯得尤為重要。以病例為中心的交互式教學，通過問題設置、任務驅動、情景模擬、角色扮演、小組討論、評判總結等方式，改變了學生死記硬背的學習方式與學習習慣，引導學生將重心轉移到提高分析問題、解決問題的能力上來，培養了學生求疑、實證、嚴謹和理性的臨床思維。

3.3開展以病例為中心的交互式教學有助于培養學生的護理人際溝通能力成功學大師戴爾•卡耐基說過：與人相處的學問在人類所有的學問中應該是排在前面的，溝通能夠帶來其他知識不能帶來的力量，它是成就一個人的“順風船”。護理學的服務對象是人，學生畢業后多數從事臨床護理工作，每天接觸最多的是患者，現代護理理念強調的是以患者為中心，良好的護患溝通技能能夠幫助他們更好地為患者服務。在以病例為中心的交互式教學中，通過設置情景，學生扮演護士、患者，體驗不同角色內心的不同感受，使學生學會了運用語言和非語言溝通技巧，同時也使學生體會了不同的言行在患者心理上引起的不同感受，體會到了患者及其家屬的心情，了解了患者的心理需求，學會了換位思考，培養了學生的人文關懷能力。

3.4開展以病例為中心的交互式教學有助于提高學生的創新能力職業素質教育的核心是創新意識和實踐能力的培養。教學實踐表明，學生如果能在輕松、活躍的環境下學習，并勇于表現自我，積極發表觀點，便會逐漸形成創新意識。在以病例為中心的交互式教學中，學生通過與教材的交互、與教師的交互、與同學的交互，課前查閱資料，積極思考，課中在教師的組織、指導、幫助下，通過自我探索、小組學習、相互討論，分析病例來發現問題、解決問題，最后由師生共同評價、總結，從而融會貫通新舊知識，建構新的知識體系，活躍了思維，不僅激發了學生的學習動力，還提高了他們的創新能力。

3.5開展以病例為中心的交互式教學有助于提高教師的綜合素質教師素質是群體或社會對扮演教師這一特定角色必須具備的心理和行為品質的要求。隨著現代醫學模式的轉變，社會對護理人員綜合素質的要求也越來越高。作為醫護知識和技能的主要傳播者———臨床護理教師，其素質狀況是培養護理人才的關鍵。以病例為中心的交互式教學的開展，不但要求教師不斷汲取先進的教育教學理論、熟悉護理教育的發展趨勢，還要求其有豐富的醫學知識、基礎護理學知識、臨床護理學知識，且熟悉并掌握目前臨床新進展、新技術及人文社會方面的知識與技能，使自己的知識結構向精深的方向發展。這就促使內科護理學教師加強自主學習，不斷擴充知識容量，因為只有這樣，才能駕馭課堂教學，控制教學節奏，以淵博的知識、高深的理論、獨到的見解指導和幫助學生，并通過師生良性互動產生新知、鞏固舊知，從而掌握技能。

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護理方面：①聯合用藥不當：心血管內科用藥涉及面廣，藥品種類復雜，極易混淆；不同藥物使用劑量千差萬別，同類藥物產地不同，其使用劑量也存在著較大差異，若護理人員在聯合用藥前未對所用藥物進行認真核查與比對，給藥時未遵照藥物處方劑量，誤看劑量等錯誤給藥，可將患者置于危險境地。在靜脈給藥或推注過程中，滴速不當則可造成心臟負擔加劇、血壓波動等不良反應，嚴重者可誘發心力衰竭；②護理記錄不當：護理記錄缺乏真實性，因護理監管力度不夠，導致部分缺乏遵醫性患者擅自離開病房或醫院，導致監測記錄空白，部分護理人員胡編亂造，導致護理記錄喪失真實性；護理記錄欠缺完整，心血管內科護理工作較為繁重，如急性心肌梗死患者需每30min對各項生命體征進行檢測并記錄，患者病情穩定，監測次數可有所減少，護理人員可因工作繁重而疏忽護理記錄，造成護理少記或漏記；護理記錄缺乏實效性，心血管內科住院患者病情較為危急，急診患者較多，大部分急救護理記錄為后期補寫，可能導致護理記錄缺乏實效性。

醫院環境方面：①醫院缺乏醫療配套設施，治療技術相對落后，無法準確快速地診斷出病情；②住院環境管理不善，病房內隔音效果欠佳，噪音不利于心血管住院患者康復，病房內陪人多，空氣不好等引發住院患者不滿；病房清潔消毒不徹底，造成患者院內感染，地面濕滑造成跌倒等不良后果。

2防護措施