緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇腎結石治療方案范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

哪些人易得腎結石

腎結石是泌尿系統最常見的疾病之一。據統計，亞洲正常成年人腎結石的發病率為1％～5％，炎熱地區的發病率高于寒冷地區。男性患腎結石的概率大于女性，男女之比為3～41，20歲～45歲是高發高峰。女性發病存在兩個高峰：25～40歲及50～65歲，出現第二個高峰可能與絕經及骨質疏松有關。

目前認為腎結石的發生是多種因素綜合作用使尿中晶體物質濃度升高或溶解度降低，析出的結晶在局部生長、聚集，最終形成結石。下列人群特別容易受到腎結石的“青睞”：

1. 在炎熱地區生活者：出汗多，尿液濃縮。

2. 常喝硬水者：尿中鈣、鎂排泄量增加。

3. 過多食用乳品者：尿中鈣排泄量增加。

4. 多食肉者：尿中尿酸排泄量增加。

5. 大量食用菠菜者：尿中草酸排泄量增加。

6. 有腎結石家族史者。

7. 有尿路感染、腎臟疾患(如腎囊腫)、尿路梗阻著。

8. 有代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進者。

9. 特發性高鈣尿癥患者。

第一部：診斷同時辨病因

一般地說，根據病史、體檢和必要的X線、B超等檢查，不難作出腎結石的診斷。隨后，應進一步了解結石大小、數目、形狀和部位，有無合并梗阻、感染、腎功能減退，推測病因與結石成分。

尿路X線平片是確診腎結石的重要方法。靜脈尿路造影和逆行腎盂造影能明確顯示結石的位置和整個泌尿道情況。有較小且密度較淡的結石以及碘過敏者，還可做逆行腎盂空氣造影或氧氣造影，以明確結石位置。B超能診斷出X線陰性，直徑>0.5厘米的小結石，缺點是細小結石常易漏診。

此外，腎結石患者還應查血鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂、尿酸，甲狀旁腺激素，尿常規，24小時尿量，尿肌酐，尿鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂、尿酸、草酸鹽、枸櫞酸鹽，以盡可能明確結石產生的原因并推斷結石成分。特別是反復發生腎結石的患者，常存在比較明顯的遺傳或代謝性因素，需仔細查找病因。

第二部：根據病情定治療

腎結石的治療目的是緩解疼痛，消除梗阻，保護腎功能、盡可能去除結石，以及防止復發。

1.飲水排石：是否需多飲水，應根據結石的大小而定（見下表）。

2.運動排石：估計能自行從尿路排出的小結石可根據結石所處的部位，做主動或被動運動，以利結石的移動和排出（見下表）。

3.飲食調整：飲食調整應根據結石種類和尿液酸堿度分別處理（見下表）。

4.內科治療

因原發性甲狀旁腺功能亢進、類肉瘤病、甲亢、多發性骨髓瘤、尿路感染、尿路梗阻等原因導致的腎結石，應針對病因進行治療。此外，還可給予藥物治療，如高草酸尿癥患者可口服枸櫞酸鉀和維生素B6，尿酸結石患者可口服碳酸氫鈉和枸櫞酸合劑堿化尿液等。

5.手術治療

直徑小于0.6厘米的結石，可先采用保守療法。大一些的結石可在專科醫生指導下，根據具體情況選擇體外震波碎石、輸尿管腎鏡取石或碎石術、經皮腎鏡取石或碎石術以及手術切開取石等治療方案。

第三部：修正行為防復發

腎結石的預防與治療同樣重要，很多腎結石患者在結石完全清除后，就是因為沒有做好預防工作，從而導致結石復發，帶來本可避免的痛苦。已發生過腎結石的患者應根據既往結石的成分及病因進行預防：

1. 多飲水，使尿中結晶不易形成。

2. 少吃動物蛋白、動物內臟。

3. 飲食清淡、少鹽。

4. 不喝濃茶，改喝清茶或水。

5. 睡前不喝牛奶。

6. 保持樂觀，適時調整心態。

7. 多活動。

8. 每年做尿液檢查，定期行X線或B超檢查，觀察結石有無復發。

9. 解除尿路梗阻、感染、異物等致病因素。

篇（2）

對400例上尿路結石采用體外沖擊波碎石術（ESWL）治療。為了提高碎石成功率，減少并發癥，碎石前應做以下檢查：1、全面檢查包括心電圖、胸片、肝腎功。2、近期尿路平片。3、血常規、出凝血時間、尿常規、必要時進行尿細菌培養+藥敏試驗。如合并泌尿系感染，提前給與抗感染治療。4、碎石前晚服用輕瀉劑如番瀉葉。證實無泌尿系畸形，腎功能良好，結石下端午梗阻，無全身出血性疾病，無尿路急性感染后我們可行ESWL。腎結石、輸尿管上段結石采用仰臥位，輸尿管中下段結石采用俯臥位。對于復雜腎結石治療前可先置入D―J管。對單側多發腎結石先處理影響尿流引流部位，如腎盂輸尿管連接部位結石。雙側上尿路結石，先處理有梗阻一側。如雙側均有梗阻，先處理腎功能好的一側。輸尿管多發結石先處理上方結石，在處理下方結石。腎結石每次采用沖擊電壓3.5―8.0KV，沖擊次數3000次，兩次治療間隔至少7天。輸尿管結石每次采用沖擊電壓4.0―9.0KV，沖擊次數3000次，兩次治療間隔7天。同一部位最多治療3次。留置D―J管患者，留置一個月取出。上述病人治療過程中均未使用麻醉、止痛劑。ESWL治療后給予利尿、排石、觀察尿色、尿量、結石標本收集、以及對癥治療。

2 結果

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兒童尿路結石 是排是碎還是震

上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒外科 方曉亮 陳懿 耿紅全（主任醫師）

根據結石發生部位的不同，兒童尿路結石主要分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石。

兒童尿路結石，癥狀常不明顯

通常情況下，兒童腎結石無癥狀，可表現為鏡下血尿，部分出現肉眼血尿。若結石阻塞腎盂或輸尿管，則出現明顯的臨床癥狀，大年齡患兒出現腰部或腹部劇烈絞痛，嬰幼兒可有不明原因哭鬧（排尿時尤甚）、嘔吐、面色蒼白等，可能被誤診為闌尾炎。腎結石易繼發尿路感染、腎積水、尿路梗阻，甚至出現腎功能不全。

兒童輸尿管結石大多沒有癥狀，少數有血尿、腰腹痛、惡心、嘔吐、尿路感染等癥狀。

膀胱結石和尿道結石統稱為下尿路結石，患兒常見臨床癥狀為排尿困難、血尿等。

不同結石，治療方案不同

膀胱結石和尿道結石的治療方法主要包括膀胱鏡下碎石和膀胱、尿道切開取石術，絕大多數下尿路結石通過膀胱鏡下碎石術可獲得滿意的治療效果，結石清除率可高達100%。

腎結石、輸尿管結石的治療方法包括非手術治療、體外震波碎石、經皮腎鏡碎石取石、輸尿管鏡碎石取石、腹腔鏡手術、開放手術等，具體選擇何種治療方案，應根據結石的部位、大小、性質等因素綜合分析。

腎結石 輸尿管結石

非手術治療 結石直徑

體外震波碎石 震波碎石具有創傷小、并發癥少、無需麻醉等優點，是目前治療直徑≤15毫米腎結石的標準方法。復雜腎結石、鹿角形結石等，經皮腎鏡碎石取石結合術后體外震波碎石，可以代替開放手術。

體外震波碎石的缺點是，較大的腎臟結石往往需要多次碎石。 體外震波碎石療效與結石的大小、結石被輸尿管黏膜包裹的程度以及結石成分有關，大而致密的結石再次治療率高。直徑≤10毫米的輸尿管上段結石，首選體外震波碎石。

經皮腎鏡碎石取石 主要適用于所有需開放手術的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角形結石、直徑>15毫米的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石等。

優點是具有較高的結石清除率，單次結石清除率可達97%以上；缺點是具有一定的創傷，術中術后出血、術后腎臟瘢痕性萎縮為其主要風險。 結石>25毫米、經輸尿管鏡碎石失敗又拒絕開放手術的，或保留有腎造瘺管的輸尿管殘余結石患兒，可進行經皮腎鏡碎石取石。

輸尿管鏡碎石取石 適應證包括定位困難的X線陰性腎結石（

開放手術或腹腔鏡手術 不能進行上述治療，上述治療失敗或出現并發癥，存在同時需要開放手術處理的疾病，以及結石直徑>3厘米或合并重度腎積水等情況，需進行開放手術治療。 上述治療失敗，以及合并輸尿管狹窄等情況的，可進行腹腔鏡手術。

治療尿路結石，排石并非終點

通過以上方法，絕大多數兒童尿路結石可獲得滿意的治療結果，但治療并未結束。因為長期隨訪表明，尿路結石存在較高的復發率，預防復發非常重要。

兒童尿路結石形成的具體原因多種多樣，因此應重視其病因學的研究，以便從源頭上減少尿路結石復發的可能。每一位結石患兒都應進行代謝評估及結石成分分析，以便指導日常生活飲食。

充分飲水是預防任何成分的結石形成及復發的首要而簡便的方法。應該飲用礦物質水還是非礦物質水，長期以來一直存在爭論，但只要尿量維持在2000毫升/天以上，不管飲用什么水，都能有效預防結石。

同時，飲食宜清淡，應采用低鹽、低脂、低草酸、低嘌呤飲食，適當增加維生素、膳食纖維的攝入，控制無機鹽的攝入，適當運動。

延伸閱讀

兒童尿石癥4大特點

在尿石癥患者中，兒童患者占1%～3%，近年來，不同國家和地區的發病率均逐年升高。與成人不同，兒童尿石癥的流行病學特點表現在以下幾方面：

① 男女發病率相近；

② 約90%的結石位于上尿路（腎、輸尿管），只有少數兒童發生下尿路（膀胱、尿道）結石；

③ 任何年齡的兒童都可患尿石癥，但2歲以下兒童的發生率較低；

④ 兒童尿石癥的復發率>65%，遠高于成人（50%），特別是尿酸結石（>90%）與胱氨酸結石（100%）。

尿石癥4大常見病因

影響兒童泌尿系統結石形成的因素很多，如年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣等。代謝異常、先天性尿路畸形、感染、異物、藥物和某些特殊外源性物質是結石形成的常見病因。

①尿液代謝異常 可由多種病因引起，如高尿鈣癥、低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥、高尿酸癥、胱氨酸尿癥等。

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中圖分類號：R692.4 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2010）12-127-02

323 cases of kidney stones treatment of extracorporeal shock wave lithotripsy

Zhang Yuling

Xianning Central Hospital Zip: 437100

【Abstract】 Objective A retrospective analysis of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) treatment of kidney stones of the efficacy and experience. Methods 323 patients were treated with kidney stones MZ.ESWL-V type of lithotripsy machine, X ray localization, treatment in patients with supine position, the impact energy of 6-8KV, the impact of the number of 2500-3000 times a second stone treatment interval more than two weeks time, after giving antibiotics, and diuretics and other treatment Pai Shi, review 1-3 weeks after ultrasound and abdominal plain film B (KUB), 3 ~ 6 months for regular follow-up. Results 286 cases of kidney stone patients after treatment by 1-4 times emptying stone, gravel effective rate was 88.54%, with varying degrees of postoperative pain and hematuria, ureteral complications, "Stone Street" in 6 cases (1.85% ), renal capsule hematoma in 1 patient (0.3%) Conclusion ESWL treatment of kidney stones effective and reliable, as long as the proper use of lithotripsy, have good indications, will be able to improve the therapeutic effect.

【Key words】 kidney; extracorporeal shock wave lithotripsy;

體外沖擊波碎石術由于療效高，安全可靠，費用低，病人治療時痛苦小，現已成為泌尿系結石治療的常規方法。我科2004年8月～2009年6月收治腎結石患者323例，采用ESWL治療收到較好療效，現將治療體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腎結石患者323例，男226例，女97例，左腎結石145例，右腎結石153例，多發性結石23例，雙腎結石25例，結石直徑0.6～2.2cm,B超、靜脈尿路照影（IVU）顯示，患側腎盂輕、中度積水，輸尿管無狹窄。

1.2 方法

對323例患者采用MZ.ESWL-V型碎石機進行治療，X線定位，治療時患者仰臥位，沖擊能量6-8KV，沖擊次數2500-3000次，二次碎石治療間隔時間二周以上，術后給予抗感染、排石和利尿等處理，1-3周后復查B超和腹部平片（KUB），3～6個月進行定期隨訪。

1.3 療效評價

術后1-6周復查KUB或B超，當結石消失或結石≤3mm且無癥狀為臨床治療碎石成功[1]。

2 結果

286例經1-4次碎石治療后結石排空，碎石有效率為88.54%，術后患者均有不同程度疼痛和血尿，并發癥輸尿管“石街”6例（1.85%），腎包膜血腫1例（0.3%）。

3 討論

腎結石是泌尿外科的常見病與多發病，ESWL由于療效高和它的非侵入性特點，已成為尿結石治療的常規方法。ESWL治療腎結石是利用它的空化作用和應力作用將結石粉碎，沖擊波很容易造成腎組織損傷，沖擊能量過高，沖擊次數過多，都可導致碎石術后并發癥的增加和腎組織的損傷而影響治療效果。腎結石碎石治療能否取得成功收到好的治療效果，總結多年碎石工作經驗體會如下：

3.1 嚴格適應癥的選擇

現代治療技術的應用決定了治療方法的選擇原則應是安全、高效、微創且并發癥較少[2]。病例選擇不當，不僅達不到好的治療效果，治療次數過多還會引起腎臟受損。對于腎結石患者首先要根據檢查資料，患者對于沖擊波治療的耐受能力，結石部位，結石體積大小和數量進行整體評估來確定治療方案，盡量避免由于適應癥選擇不當造成的治療失敗。對IVU檢查發現腎功能嚴重受損或結石出口有狹窄者不易選擇ESWL治療。

3.2 認真做好術前準備工作

術前囑患者禁食可減少腸氣干擾利于術中結石的X線定位，可提高碎石治療的準確性。腎結石患者碎石術后，碎石排泄過程中常出現腎絞痛現象，對住院患者術前置雙“J”管，可減少碎石術后腎絞痛的發生和促進碎石的排泄。治療時優質的沖擊波源是碎石治療能否取得成功的保證，術前要做好放電試驗，定期對電容箱的使用期限進行檢查，避免治療時放電異常，沖擊電壓時高時低，不僅影響碎石治療效果，還易導致腎臟受損引起術后并發癥腎血腫的發生。腎結石往往需有多期碎石治療，要充分考慮腎臟對沖擊波能量的耐受力，向患者告之術后可能發生的并發癥，以取得患者的積極配合，確保治療的順利進行。

3.3 治療方案正確實施

對較大腎結石患者的碎石治療要分期進行，治療采取先易后難，充分掌握好沖擊能量和沖擊次數行低能量碎石，沖擊電壓控制在6～8KV以內。術中注意觀察結石影像變化，控制碎石排泄速度，以減少術后并發癥輸尿管“石街”的形成，低能量碎石對腎組織損傷小還可有效減少術后腎血腫的發生。對需多期碎石治療者，注意二次碎石治療間隔時間要在2周以上，利于術后受損腎組織的恢復，避免碎石治療間隔時間過短導致患者腎臟的不可逆性損害。

3.4 作好術后指導及衛生宣教

碎石術后囑患者大量飲水，避免劇烈運動，注意觀察尿中排石情況，作好抗感染、排石和利尿等處理，并告之術后注意事項及可能發生的并發癥。術后指導工作也是我們不容忽視的一個環節，工作不夠仔細，患者對術后注意事項不夠重視，術后發嚴重并發癥的可能因素不是沒有，本組一例患者碎石一次，術后五天發生腎包膜血腫，總結分析與術后關注不夠、腎臟對沖擊波能量的耐受差、患者過度運動等因素有關。雖然引起腎包膜血腫發生的危險因素與高血壓、糖尿病、出血性疾病、沖擊能量等許多因素有關，但對在門診治療的患者，一定要加強術后指導工作，才能避免由于術后關注不夠，患者劇烈運動導致術后腎血腫的發生所致的碎石治療的失敗。對訴腰痛、腰脹不緩解且癥狀逐漸加重者要注意觀查病情變化，行B超、CT和血常規檢查發現腎血腫及時治療及時處理。碎石治療結束后，針對腎結石復發率高的特點，對術后患者開展衛生宣教和進行飲食指導，通過改變飲食結構，預防結石復發。

3.5 定期隨訪

腎結石患者術后2～3周、3～6個月要進行定期隨訪，通過復查B超和腹部平片及血、尿液分析，可及時了解碎石治療效果、結石移動變化及術后結石事否復發等情況，同時也為科學指導預防提供理論依據。

腎結石碎石治療只有嚴格適應癥的選擇，認真做好術前準備和術后指導工作行低能量碎石，就能減少并發癥的發生，提高治療效果。

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1體外沖擊波碎石術(ESWL)

體外沖擊波碎石具有安全、有效、損傷小、并發癥少、恢復快等[4]優點：(1)治療過程中患者基本無痛苦，不需要麻醉或僅需要少量安定鎮痛藥物即可完成治療全過程。對患者的損傷較小，且患者容易耐受。(2)體外沖擊波碎石并發癥較少，較手術風險低，且其費用低，更易被患者接受。(3)體外沖擊波碎石的適應證較廣泛[4]，它既適用于腎結石，也適用于輸尿管結石。草酸鈣結石、磷酸鹽結石、尿酸結石、胱氨酸結石等各種成分的結石均可用體外沖擊波碎石治療。(4)體外沖擊波碎石術后患者恢復快，術后只需進行預防感染等支持對癥治療，患者機體修復快。但是體外沖擊波碎石也有其自身局限性[5]：(1)主要適用于腎結石，輸尿管中上段結石。輸尿管下段結石治療成功率低于輸尿管鏡取石術成功率。(2)一般ESWL治療用于結石長徑2cm者[6]，因此對于結石較大、數量較多的患者ESWL并不可取。(3)ESWL作為一種治療方法，其療效受碎石機器因素、患者個體因素、操作者技術因素等多方面的影響。

1982年體外沖擊波碎石機問世， 1985 年得到美國FDA批準用于泌尿系結石的治療，作為一種有效和安全的治療設備迅速在全世界應用。ESWL治療直徑2cm腎結石的患者，結石排凈率分別為79.9%、64.1%和53.7%。1cm的結石排凈率為76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可門診進行的優點，是絕大多數輸尿管結石及較小腎結石的首選治療方法[7]。國外學者建議將ESWL作為表面積

筆者認為，ESWL的適應證為單純性腎結石和位于輸尿管上、中段的

ESWL 除了會產生輸尿管石街等并發癥外， 其對腎臟及其周圍器官也可能會產生一定程度的損害。因此在選擇ESWL時， 必須注意掌握好適應證、控制沖擊次數和電壓[10] 。國內李遜等[11] 報道ESWL治療1826例上尿路結石， 1個月后結石排凈率為83.0%， 3個月后結石排凈率為86.5%， 有13例發生輸尿管“石街”， 最后采用URL或PCNL取凈結石。水草酸鈣和胱氨酸成分的結石較難粉碎， ESWL可能近期還會出現腎絞痛、腎被膜下血腫、腎破裂、局部皮膚淤斑等， 長期并發癥有腎萎縮[12]。李程等[13]報道電磁波體外碎石輸尿管上段結石排凈率91.0%， 中段結石排凈率92.7%， 下段結石排凈率97.5%。體積較大的結石， ESWL雖然也能夠成功碎石， 但需要多次反復， 并且治療后易發生結石碎片殘留， 容易形成輸尿管“石街”， 選用一定要慎用[2]。

2輸尿管鏡碎石術(URL)

輸尿管鏡下碎石方法包括液電、超聲、氣壓彈道、鈥激光碎石等，其處理輸尿管結石具有組織損傷小、療效確切、安全可靠等優點，特別是對于輸尿管下段結石的處理有著獨到的優勢。因該類結石ESWL定位相對困難，加之結石周圍缺乏能量傳遞空間，碎石效果不確切;而文獻報道采用輸尿管鏡下碎石者其術后無石率可達90%~100%[2]。Bapat等[14]認為，氣壓彈道碎石效率較高，對于難以粉碎的大結石效果較好，特別是對輸尿管下段結石有較高的清除率。但是，由于氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體產生機械能沿金屬探桿傳導至結石，探桿對結石沖擊力較大，容易導致結石上移，術后常需聯合ESWL治療。另外，長期停留的輸尿管結石常常合并輸尿管息肉增生，氣壓彈道對此缺乏較好的處理辦法，也降低了此類結石的清除率。術中如發現息肉增生或輸尿管狹窄、扭曲，視野不清時切忌強行入鏡，以免產生醫源性輸尿管損傷。如輸尿管穿孔損傷較輕，留置雙J 管內引流后多可自愈;如損傷嚴重、大量尿外滲或結石近端輸尿管完全梗阻以致雙J 管無法置入，應及時改行開放手術。

手術適應證：(1)ESWL定位困難的、X線陰性腎結石(

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術除有熟練的輸尿管鏡技術外，與碎石經驗也有關。在輸尿管鏡抵達結石后，首先應觀察結石大小和形態，了解結石與輸尿管壁粘連情況。如結石被炎性水腫的黏膜或增生的炎肉包裹，可用引導管試插或液壓泵低壓使管腔充盈開放，用引導管將結石從炎肉上推松動，在正常的輸尿管壁處將結石壓在壁上粉碎。這樣可保持視野清晰，不易出血，鏡體向上推進也可擴張結石的狹窄處，利于碎石取除。若結石停留時間較長，包裹結石不能松動，輔助液壓泵擴張，直接將結石粉碎，一旦結石松動，停用液壓泵，將導管通過結石，使視野清晰再碎石。此方法碎石成功率高，結石不易移位。

輸尿管結石的部位影響碎石的成功率。上段結石成功率較低，結石容易移位腎盂內。為了避免結石移位，應不斷調整液壓灌注的壓力，減少沖水速度或者速尿利尿，保持視野清晰。因此，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術不應作為輸尿管上段結石的首選方法。如結石移位于腎盂內，放置雙J管行ESWL治療，可提高結石治愈的成功率。輸尿管中下段結石治療成功率高，其原因是輸尿管移動性小，輸尿管鏡進入時不易使輸尿管折曲，而進鏡后容易觸及結石。其次由于髂血管處相對較窄，結石不易向上段移位，故應首選輸尿管鏡氣壓彈道碎石術。部分病例還可在局部麻醉下完成，術中可將結石碎塊完全取出輸尿管。

崔書平等[15]報道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石，上段結石的成功率92%，中下段結石成功率98%，總成功率97%。URL成為許多醫院治療輸尿管中、下段結石的首選[16] 。周四維等[17] 認為，URL從治療效果和費用來說，仍然是輸尿管上段結石治療的首選，尤其適用于炎性包裹性結石、嵌頓性結石、并發息肉結石、直徑≥10mm 結石或多發結石等復雜性輸尿管上段結石。從解剖角度來講，腎臟和輸尿管上段具有一定的活動性，受積水腎臟和擴張輸尿管的影響，結石上、下段輸尿管容易扭曲、成角，腎積水越重，角度越大，輸尿管鏡進鏡受阻，輸尿管上段管壁肌層較下段薄弱，所以對于輸尿管上段嵌頓性結石的碎石或取石，URL容易造成輸尿管損傷，且越是靠近腎臟的結石越容易向上移位到腎臟。另外，復雜性輸尿管上段結石，由于結石周圍的息肉包裹或遠端輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法達到結石部位，也限制了URL的應用[18] 。

20世紀90年代以后，由于醫學工程、電子、材料技術等的迅猛發展，輸尿管鏡得到不斷的完善。無論是硬鏡還是軟鏡，纖維導光束的引入大大縮小了輸尿管鏡的口徑。越來越精巧的操作器械同樣減少了工作通道的管徑。同時，輸尿管鏡下直視碎石工具也越來越精良，從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器、激光碎石器，其中超聲和氣壓彈道聯合碎石設備將二者的優點結合，可用于較大的結石，文獻報道首次治療排凈率為80.0%～89.7%。把輸尿管鏡進入到易扭曲的管腔，其中許多技巧借鑒了血管介入技術。上述設備和技術的不斷改進，大大促進了輸尿管鏡碎石術的臨床應用，輸尿管損傷等并發癥的發生率也大為下降[19]。

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3微創經皮腎取石術(MPCNL)

經皮腎穿刺取石術近年來有了很大的發展，特別是MPCNL 提出并應用于臨床后，其經皮腎穿刺造瘺通道直徑更小，并發癥發生率更低，治療范圍逐步擴大[20]。因此，對于復雜性腎結石應首選MPCNL治療，術后可聯合ESWL處理殘余結石。MPCNL的并發癥包括出血、集合系統損傷、鄰近臟器損傷、感染發熱、尿外滲等，其中術后遲發性出血最為嚴重，常發生于有結石感染或開放手術史，本次術中損傷出血較明顯者[21]。出血量大者可出現休克癥狀，應立即采取制動、抗休克處理，如出血不能控制應及早放射介入行高選擇性腎動脈栓塞。

手術適應證：(1)腎結石。包括：單發和多發性結石、鑄形結石(巨大鹿角狀結石)以及有癥狀的腎小盞結石或憩室內結石。(2)開放手術殘留和復發腎結石。(3)體外沖擊波無法粉碎的結石(如胱氨酸結石和一水草酸鈣結石)和ESWL術后殘留結石，ESWL后嚴重“石街”(結合URL處理)。(4)輸尿管上段(L4以上)梗阻較重的結石或結石長徑>1.5cm。(5)輸尿管上段結石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲，ESWL無效或逆行輸尿管鏡手術失敗。(6)輸尿管中下段結石行URL治療結石移位至輸尿管上段或腎內。(7)各種梗阻性或不明原因的腎積水。(8)手術后上尿路梗阻，感染積膿。(9)腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄。(10)孤立腎合并結石梗阻。(11)移植腎合并結石梗阻。(12)馬蹄腎并結石梗阻。(13)多囊腎并結石梗阻。(14)髓質海綿腎并結石梗阻。(15)合并感染腎結石，在控制感染的基礎上。(16)小兒腎結石梗阻明顯、輸尿管上段結石等[22，23]。

手術禁忌證：(1)全身出血性疾病必須糾正凝血功能異常才可手術。(2)結石合并同側腎腫瘤。(3)脊柱嚴重后凸或側彎畸形，不能俯臥者。(4)嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。(5)未糾正的重度糖尿病和高血壓者。(6)未糾正的急性尿路感染。(7)極度肥胖，腰部皮腎距離超過20cm以上，建立皮腎通道有困難者。(8)服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。

80年代，超聲碎石術和液電碎石術在PCNL中成功運用，由于其微創本質的特點，逐漸受到全球泌尿外科醫師和患者的歡迎。有學者比較了PCNL和ESWL治療下盞結石的總排凈率， PCNL 為95%，ESWL為37%。國內報道經皮腎鏡碎石，平均手術時間58min，最短時間20min，最長110min。這主要是利用超聲定位方法選擇腎實質穿刺點及經皮腎通道的制作所需時間較長所致，真正吸凈結石只需5～20min。PCNL治療>1cm的下盞結石效果優于ESWL，但并發癥更高，并存在需承受X線輻射、需麻醉、費用較高的缺點[24]。

隨著腔內多種醫療器械和設備的更新和發展，臨床手術經驗不斷豐富;由于MPCNL經皮腎通道細小，對腎臟創傷小，操作易掌握，基本上減少了術中大出血的危險，因此，手術適應證不斷擴大，較傳統PCNL適應證更廣泛，正逐步成為上尿路結石首選的治療方法[25]。

綜上所述，微創經皮腎取石術是治療上尿路結石安全、有效的方法。對組織創傷小，術后疼痛輕，并發癥少，恢復快，住院時間短。

4展望

近年來，隨著科技的進步，多數上尿路結石的治療可在微創情況下進行。在選擇具體治療方法時，應綜合考慮結石特點、患者自身條件、醫院條件等，并充分尊重患者意愿，才能做出最合理最恰當的選擇。ESWL仍是大多數上尿路結石的首選微創治療方案[26]。輸尿管結石根據結石的性質、位置、大小、數目，尿路梗阻程度，腎功能以及設備技術條件等可分別采用輸尿管鏡取石或碎石、ESW或二者聯合應用治療，輸尿管鏡下碎石以激光碎石效果更佳。微創PCN采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或聯合超聲和氣壓彈道碎石是治療腎及輸尿管上段復雜性結石的首選微創方案[27]。開放手術在腔內泌尿外科發展的今天，由于其創傷較大，術后恢復較慢對術后復發結石較難處理等缺點，已逐漸被其他方法取代僅有少數完全性鹿角形結石等仍需開放手術處理。

總之，上尿路結石的治療方法很多，特別是對于復雜性上尿路結石，要達到完全排凈結石常需要多種方法聯合使用。應根據結石大小、位置、梗阻程度、是否合并輸尿管狹窄、息肉、有無腎積水以及復雜性的不同等情況，同時考慮患者意愿以及所擁有的設備與技術熟練程度，合理選擇損傷最小、治療時間最短、效費比最高的綜合方法。

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篇（6）

1 中藥治療尿路結石

1.1 病例:40例患者均有發作性腹痛或腰部不疼程度的疼痛,并向或放射,有發作性肉血眼血尿或鏡下血尿,腹部相應部位有壓痛或腎區有明顯叩擊痛。所有患者均經B超,或腎、輸尿管、膀胱(KUB)平片,或CT,或靜脈腎盂造影等檢查確診為泌尿系統結石。40例中男30例,女10例;年齡16-67歲,平均32+_8歲,其中16-30歲10例,31-40歲15例,41-50歲10例,50歲以上5例;腎結石12例,輸卵管結石28例;發作時肉眼血尿29例,井鏡下血尿12例;尿中白細胞增高者7例。結石直徑0.5cm以下31例,0.5-0.9cm9例。結石大于1.0cm不作為本組治療對象。經非手術無效者,應改為沖擊波碎石或手術治療。

1.2 治療方法:自擬基本方藥:金錢草60g、海金沙30g、雞內金30g(研末吞服)、石韋30g、滑石30g、冬葵子20g、車前子20g、扁蓄15g,瞿麥15g、關木通15g、枳殼20g、白芍20g、甘草6g。疼痛甚者加延胡索20g、蒲黃15g;嘔吐甚者加姜半夏15g、代赭石30g;大便秘結者加生大黃10g(后下);腹脹納差者加神曲15g、木香15g、砂仁10g;尿中帶血者加白茅根30g、小薊30g;氣虛者加黃芪40g;發熱者加柴胡15g、銀花15g、;陰虛火旺者加知母15g、黃柏15g。每日一劑,水煎分3次溫服,10日為一療程。治療期間囑患者多飲水。每日3000ml以上,同時根據身體健康狀況適當做跳躍運動。若劇痛難忍者可配合西醫解痙止痛(如山莨菪堿、度冷丁等)。

1.3 療效標準。痊愈:臨床癥狀消失,結石完全排除;好轉:癥狀消失一月以上,結石縮小或部分排除;無效:癥狀未減輕,結石大小無變化(經B超和X線攝片證實)

1.4 治療結果:治愈27例(其中1-2個療程13例,3-4個療程11例,5-6個療程5例),好轉10例。無效3例,治愈率為67.5%,總有效率為92.5%。

1.5 體會:腎及輸尿管結石是尿路結石中的發病率較高的兩種,屬中醫學“淋證中” 的 “石淋”范圍。本病的發生多與患者平素喜食辛辣肥甘之品,或嗜酒過度,造成濕熱,注于下焦,蘊結日久,尿液煎熬為石而成。治療以清熱利濕、通淋化石為主,方中金錢草,海金沙清熱利濕、通淋排石,雞內金化石溶石,石韋、滑石、冬葵子、車前子、扁蓄、瞿麥、關木通利尿通淋;枳殼、白芍、甘草行氣緩急,以助排石;諸藥合用共奏清熱利濕、通淋化石之功。臨床根據兼證不同,靈活加藥,可收到滿意效果。同時多飲水,適當做跳躍運動也有助于結石的排出。

2 體外沖擊波碎石術治療尿路結石

2.1 資料與方法

2.1.1 一般資料:本組1935例,男1044例,女891例,年齡17-76歲,平均37歲。腎結石273例(14.1%),輸尿管結石1662例(85.9%),輸尿管下段結石937例(48.4%),結石長經0.3~2.5cm。最大為腎孟內鹿角狀結石。

2.1.2 治療方法:本組均使用X線定位碎石機(ESWL)進行治療。術前一般肌注鹽酸布桂嗪100mg或哌替啶50mg,腎及輸尿管上段結石采用仰臥位,輸尿管中下段結石采用俯臥位。復震間隔7天以上。術后均予常規抗感染、排石治療。結石>2cm的腎結石治療前放置雙“J”管。

2.2 結果:腎結石273例患者中,1次粉碎結石者140例(51.3%),2次粉碎結石者63例(23.1%),3次以上粉碎結石者43例(15.8%),總有效粉碎率為90.1%。輸尿管上段結石725例患者中,1次粉碎結石者648例(89.4%),2次粉碎結石者56例(7.7%),3次以上粉碎結石者19例(2.6%),總有效粉碎率為99.7%。輸尿管下段結石937例患者中,1次粉碎結石者765例(81.6%),2次粉碎結石者104例(11.1%),3次以上粉碎結石者62例(6.6%),總有效粉碎率為99.4%。

并發癥:(1)血尿:幾乎所有患者術后都出現肉眼血尿,多為一過性,在1天內消失。(2)腎絞痛。(3)石街:輸尿管石接多發生在2.5cm以上的結石。(4)發熱。本組未見咯血、便血、腎周血腫等嚴重并發癥。

2.3 討論

2.3.1 有關碎石前常規檢查及專科檢查問題:筆者認為對于急診結石患者,不必強求行IVP檢查,在B超檢查腎積水不重時,可直接行KUB拍片了解結石情況,急診采取ESWL治療。IVP檢查前要行腸道準備,急性結石患者一般絞痛劇烈,惡心嘔吐明顯,此時服用瀉藥困難并且無明顯效果,腸氣和糞塊影響IVP顯示,而且IVP檢查最快也要預約到第2天才能進行。工作中筆者遇到很多急性結石患者IVP檢查患腎不顯影,這就更失去了IVP檢查的意義。現在大多數醫院放射科都采用數字照相技術,KUB一般能夠在沒有腸道準備的情況下顯示結石情況,必要時可在碎石機透視下觀察結石情況。對于急性結石患者單純采用B超檢查后直接行ESWL治療的做法,筆者認為不妥。首先,KUB能夠了解陽性結石情況,對碎石定位有幫助。其次碎石前后KUB片可觀察碎石效果。還可以作為有力的臨床證據,避免不必要的醫療糾紛。本組有2例患者于外院碎石后來診,碎石前后均無KUB檢查,其中1例還是2次碎石術,我院KUB檢查示左輸尿管上段兩塊結石、右輸尿管上段一塊結石。患者對原碎石醫院極為不滿。對于B超檢查腎積水重,病史長及腎結石患者,筆者認為還是應行常規KUB、IVP檢查,以便確定適當的治療方案。

2.3.2 關于急診碎石問題:在輸尿管結石ESWL治療過程中,急診輸尿管結石ESWL治療效果最好,報道急診上尿路碎石成功率為100%,結石大小并非自然排出的決定因素,保守治療可能再次腎絞痛;腎絞痛時結石剛剛進入輸尿管或移開原位,與周圍未形成粘連,易擊碎,結石粉碎后易于排出。本組一半以上為急診碎石病例,碎石效果好,因此總碎石成功率高。急診碎石還可以迅速緩解疼痛,本組病例中幾乎所有急性疼痛患者在治療過程中或結束后疼痛緩解。

2.3.3 對于結石停留在輸尿管同一部位較長時間的患者:可試行ESWL治療,若效果不佳或結石雖已粉碎但仍不能排出者,可考慮改用其他治療方法。因為結石在輸尿管內停留時間過長,由于結實刺激引起局部炎癥,增生形成肉芽腫,甚至纖維包燒,則結石很難擊碎,即使已粉碎。由于纖維包燒也不能排出。本組例第三狹窄結石患者,發現半年,由于患者強烈要求,2次ESWL治療后,KUB片顯示:結石已碎裂,但無結石排出,1例行腔內氣壓彈道碎石術,結石順利排出;另1例患者放棄治療。另有2例病史為2個月輸尿管結石患者碎石后結石順利排出。還有1例病史僅為3天碎石治療后無結石排出,KUB復查示結石仍在原位但已碎裂,行手術切開取石見結石已碎,但仍完整嵌在輸尿管壁中。

因此,應綜合考慮以下因素:首先是病史長短,但有時病史長短并不能完全反應結石停留的真實時間。其次是結石的大小,較大的結石容易嵌頓。最后是要觀察腎盂積水程度及腎功能損害程度越重。通過綜合考慮以上因素來選擇碎石的適應癥。

3 小結

從以上論述可以看出,自80年代初期體外沖擊波碎石術(ESWL)應用以來,尿結石的治療產生了革命性變化,85%-90%的結石可以通過ESWL治療,50%-90%病人的結石可以完全排凈。但是盡管ESWL是無創方法,但術后復發率仍舊較高,且有并發癥。而中藥治療只適合1cm以下的結石。因此,尿路結石的治療,要根據個體情況、體質的強弱、結石的大小、部位等制定治療方案,一般采用中西醫結合可提高治愈率,較大的腎結石(1cm以上)可采用西醫體外碎石法,再配合中藥化石排石;1cm一下的結石,可采用中藥化石排石,多飲水,多運動。

參考文獻

篇（7）

在某些情況下，腎晶體可以自愈。腎晶體是指腎盞中尚未形成腎結石的晶體，或非常小的腎結石，可能會自行排出體外。腎結晶常在體檢時通過B超或CT發現，通常不需要治療。大量飲水和劇烈運動時，腎結晶可能落入輸尿管自行排出，腎結晶可自愈。不注意多喝水、經常出汗的患者不會自愈，反而可能進一步積聚腎結晶，形成較大的腎結石。因此，預防結石除了治療也很重要，比如多喝水，少吃含有較多草酸鹽的蔬菜，如菠菜、芹菜等。

左腎結晶嚴重嗎

左腎結晶一般不會特別嚴重。左腎結晶通常是由于尿量較少或飲水量少，使尿沉渣沉積在腎臟內所致。一般不會引起明顯的臨床癥狀。但左腎結晶如不治療，會逐漸增大，引起局部壓迫或梗阻癥狀，出現腎絞痛。因此，對于左腎結晶的患者，首先應給予低嘌呤飲食，以防止尿酸結晶的形成，同時多喝水，保證尿量在2500-3000ml以上。

篇（8）

腎結石發病率的逐年上升趨勢促使對其治療方法的研究從未停止[1]。近年來微創手術應用于腎結石的臨床治療當中， 其發展使對腎結石的診療水平逐步增高[2]。手術方式多種多樣包括：輸尿管軟鏡、經皮腎鏡、體外沖擊波碎石等。由于患者的具體病情、結石的數目及大小、年齡分布的不同， 需根據患者的具體情況選擇合適的手術方式[3]。

1 腎結石

腎結石的部位一般位于腎盂、腎盞及腎盂和輸尿管連接處等部位， 其中位于腎盂內的最多。腎結石按成分劃分可以分為尿酸結石、含鈣腎結石、胱氨酸結石、藥物性結石、感染性結石及基質石等。臨床中腎結石的成因復雜， 可能性的因素包括：年齡、遺傳、環境氣候、飲食攝入高糖、高蛋白、低纖維等過多有關。夏清麗等[1]曾進行總結性研究證實， 對某特定地區的人群進行腎臟B超檢查， 與此同時按照年齡、性別、飲食情況等進行詳細的問卷調查后， 發現此類人群中男性腎結石的發病率比女性高， 且隨著研究人群年齡的增加， 腎結石的發病率呈逐年上升的趨勢， 攝入動物肉類蛋白及白蔗糖過多者的腎結石發病率顯著高于以糧食蔬菜為主的人群。

2 輸尿管軟鏡技術

輸尿管軟鏡方法根據其形成方式不同可以劃分為組合式及普通式， 組合式的輸尿管軟鏡是可以拆卸的軟鏡類型， 可以隨時更換及拆卸組合式軟鏡的主要部件， 此類軟鏡具有主件不容易被損壞， 維修價格比較便宜的優點， 在臨床中與鈥激光聯合治療腎結石， 充分發揮了其微創、安全、有效、術后恢復快且并發癥少的優點， 主要適用于腎盞無明顯積水、腎結石體積較小且因特殊的解剖特點應用經皮腎鏡治療效果欠佳的患者[2， 3]。國內的研究者目前就組合式輸尿管軟鏡與鈥激光聯合碎石的研究報道結果較少， 嚴坤等[4]運用組合式輸尿管軟鏡與鈥激光聯合碎石術在臨床中治療上尿路結石患者30余例， 其中80.9%的患者手術進行的時間為30～70 min， 均一次性順利碎石。術中僅出現少量的出血量， 術后出現低熱者有2例， 無明顯的術后高熱、輸尿管損傷穿孔、敗血癥等不良情況的發生， 其余例患者中1例因合并輸尿管上段的息肉水腫， 輸尿管軟鏡進鏡后因腎盂內積聚著過多的血塊而無法成功碎石， 改行應用經皮腎鏡碎石而成功治療；因輸尿管扭曲狹窄而無法進鏡者1例， 后改用經皮腎穿刺取術成功碎石；2例患者由于為腎下盞結石， 在下盞漏斗與腎盂夾處過小無縫隙而無法碎石改行經皮腎鏡碎石后成功碎石1例， 另外1例則因結石過硬無法成功碎石；還有2例因輸尿管狹窄進行第2次進鏡后順利碎石。

3 經皮腎鏡技術

此種手術方法的應用建立工作通道是其首要的關鍵步驟， 理想工作通道建立應具備能夠方便到達各腎盂、腎盞及輸尿管、離腎內主要的結石路徑較近且出血的風險率低等特點， 常用的定位方法包括超聲及X射線兩種[5]， 因為B超方法主要針對實體性器官， 因此B超即可達到滿意的定位效果， 可以清晰的顯示腎結石、各個腎盞積水的具體部位， 測量出病變腎實質的厚度、穿刺針的入針方向及穿刺路徑的結構， 應用此法后避免了術中患者由于應用X線而遭受輻射的危害， 主要適用于多發性結石、>2 cm的腎結石、腎內型腎盂合并連接部位狹窄的結石、鹿角型結石、胱氨酸結石有癥狀的腎盞憩室結石、輸尿管上段或連接部狹窄、體外沖擊波碎石無效的草酸鈣結石以及取出輸尿管上段或腎盂的異物等。

國內已有一些學者對經皮腎鏡碎石的方法進行了研究[6]， 對346例行經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石方法治療的腎結石患者的臨床資料進行了回顧性分析， 結果發現其中279例患者在一期中完全清石， 32例患者進行了二期手術碎石， 34例患者應用體外沖擊波碎石的方法進行殘余結石的擊碎， 手術時間分布為65～180 min， 平均手術時間90 min左右， 除1例患者進行600 ml的術后輸血外， 進入研究的患者未發生其他嚴重的并發癥， 效果較好。

經皮腎鏡技術的工作通道可分為微創通道及標準通道兩種。已有研究對標準通道經皮腎鏡取石術和微創經皮腎鏡取石術臨床療效進行對比分析， 王軍起等[7]在徐州醫學院院報上對284例腎結石患者的臨床資料進行回顧性分析， 其中包括136例患者應用微創經皮腎鏡取石術， 另外148例患者采用標準通道經皮腎鏡取石術， 結果發現標準通道經皮腎鏡取石時間較微創經皮腎鏡取石術的手術時間縮短， 兩種通道方法的患者在術后住院的時間、結石清除率及并發癥發生率等方面不存在顯著性的差異， 兩種方法均具有住院時間短、術中損傷較小、術后恢復快、并發癥低及結石清除率高等諸多優點。部分通過臨床實驗研究證實微創經皮腎鏡取石術并發癥的發生率更加低于標準通道經皮腎鏡取石術[8， 9]。

4 體外沖擊波碎石技術

臨床中廣泛應用的體外沖擊波碎石技術主要是一種把體外的沖擊波聚于腎結石處， 沖擊波將結石擊碎成泥砂狀后經尿道隨尿液排出患者體外的方法， 具有安全、高效、損傷小、并發癥低的優點。體外沖擊波碎石技術具有凝血功能異常、腎以下尿路器質性梗阻、腎功能不全、孕婦、裝有心臟起搏器及過度肥胖等禁忌范圍及人群；對于臨床復雜且多發性的腎功能不全的腎結石患者適宜采用經皮腎鏡或輸尿管軟鏡的方法進行治療。宮志華[10]對108例應用體外沖擊波碎石技術治療腎結石的患者進行了臨床回顧性分析。結果發現108例患者的平均手術時間為95 min左右， 結石經過30～70 min后得以處理。5例患者出現殘余結石， 此5例患者于術后2周內行二期碎石或體外碎石。其中80.9%的患者一次碎石成功， 無嚴重感染及出血等并發癥的發生。

目前臨床中除了上述三種手術治療方法治療腎結石外， 藥物治療如應用中藥排石的方法也是治療泌尿系統結石的常用方法之一， 且應用中藥具有患者易接受且服用方便的優點， 在現代三種碎石技術的基礎治療之上應用中藥治療具有加速被擊碎后的結石順利排出的功效。體外沖擊波碎石后對患者加用具有較強排石利尿作用的中藥制劑， 如腎石通沖劑或排石顆粒沖劑等， 可有效促進患者體內結石的迅速排凈， 縮短碎石治療的時間， 且能夠有效減輕或減少碎石治療中的不良反應， 節約了治療費用的同時又方便了患者的治療。據體外沖擊波可致患者腎損傷機制及中成藥劑在抗組織損傷等方面的作用理論， 參與治療的中藥方劑中：六味地黃湯滋補腎陰中主要包括藥物為山茱萸、澤瀉、山藥、丹皮、熟地、茯苓等；迅速消除組織充血及進細胞修復的藥物包括：金錢草、車前子等；三七及丹參及具有活血化瘀， 并且促進及保護迅速消除組織充血及細胞修復的作用；石葦的主要作用為通淋利水， 以促進腎臟碎石的排出；黃芪則可以利水益氣， 預防并修復高能沖擊波對腎臟造成的腎小球濾過率下降、腎水腫、腎纖維化等損傷。

5 小結

目前臨床對腎結石的治療方案較多， 因此合適治療方案的選擇需謹慎。由于諸多因素的影響如醫生所掌握的微創技術的熟練程度及操作經驗、患者自身腎結石的病因及其身體情況、各種碎石工具及介入腔鏡等設備運行狀況等， 為了保證患者治療的順利進行， 醫生對于治療方法的選擇與控制也至關重要。

國內外學者已充分證實微創手術作為今天腎結石治療的優越性， 術后的中藥聯合治療更加有效的促進了碎石的排除、患者組織細胞的恢復及不良損傷的減少， 因此微創手術結合中藥排石治療具有切實可行的臨床研究價值。

參考文獻

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篇（9）

1.得了腎結石為什么要多喝水？

腎結石多在炎熱的夏季形成，因為夏天出汗多，排尿少，尿液比較濃縮；同時夏季陽光紫外線照射多，人體合成維生素A、維生素D增加，這些維生素促進腸道鈣的吸收，從而使血液中和尿液中的鈣含量也增加。尿液濃縮再加上含鈣量增高，使得夏天更容易形成結石。冬天天氣寒冷，出汗少，人的尿量增多，夏天形成的小結石會被尿液沖洗而向下移動，常常導致腎結石引起的腎絞痛在冬天發作。所以人們常常說，腎結石“生于夏天發于冬季”。

從腎結石的形成過程中不難看出，多喝水可以稀釋尿液，防止尿結石的形成，并且能延緩結石變大的速度，因此對腎結石的預防有著非常重要的意義。同時，大量飲水也有助于小結石的下移排出過程更為順利，可謂簡便易行無痛苦的物理排石方式。

2.得了腎結石如何多喝水？

在正確治療腎結石的前提下，醫生會建議腎結石患者多喝水，而且每天要喝2000～3000毫升，相當于10～12大杯水，目的是加快尿液的排出，把在腎臟中沉淀和積聚的鈣質、雜物排出體外，不至于形成結石。腎結石患者科學喝水的方法是：每日水量可分配于晨起、餐間、睡前三個時間段。清晨時飲水量為500～1000毫升。為了保持夜間尿量，睡前應飲水500毫升，排尿后再飲水300～500毫升，余下水分別于餐間喝下。

篇（10）

對于藥物治療無效或不適合藥物治療的腎結石，應選擇外科方法進行碎石或取石。所謂碎石，是指通過體外沖擊波碎石或者腔內鏡體內碎石技術，將大的腎結石粉碎成直徑

體外沖擊波碎石術

20世紀80年代，世界上第一臺體外沖擊波碎石機的誕生及其成功應用，為腎結石的治療帶來革命性變化。從此，體外沖擊波碎石術取代了大部分傳統的開放性手術，極大地造福了泌尿系結石患者。體外沖擊波碎石術是利用體外沖擊波的折射、反射幾何學關系原理，將能量聚焦于體內腎結石部位，將結石粉碎，粉碎后的結石碎片隨尿液自行排出。

適應證 體外沖擊波碎石術適用于直徑

禁忌證 >2厘米的腎結石或者鹿角形結石、孕婦、不能糾正的出血性疾病、結石以下尿路梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危患者如心力衰竭、嚴重心律失常和泌尿系統活動性結核等。

優點 體外沖擊波碎石術屬于微創技術，創傷小，恢復快，避免了開放手術的痛苦；簡單方便，門診即可進行，無需住院和麻醉。

缺點 對于大而堅硬的結石需要重復治療或者多次治療，而每次治療的間隔時間至少10～14天，總體治療時間較長。對于被息肉包裹的結石療效差，需要聯合其他微創技術（如輸尿管鏡碎石術等）。

輸尿管鏡碎石術

輸尿管鏡碎石術是利用一根直徑3毫米左右的細鏡，經過尿道、膀胱插入輸尿管，將結石擊碎取出。

適應證 對于直徑

優點 輸尿管鏡碎石術利用人體的自然腔道——泌尿道，無需再做任何通道或切口，是真正意義上的微創技術，其創傷小，恢復快。其次，鈥激光是目前臨床上非常有效的體內碎石設備，可以粉碎所有成分的泌尿系結石，它與輸尿管軟鏡有機地結合，可以達到高效碎石、有效止血以及同時處理盞頸口狹窄的多重功效。應用此項技術可以將腎結石粉碎成2毫米以下的碎末，很容易隨尿液排出體外。

缺點 輸尿管鏡碎石設備價格昂貴，容易耗損；技術較復雜，特別是對醫護人員的操作技術水平要求很高，操作人員必須經過嚴格的專業訓練，并具備很強的輸尿管鏡技術的操作技能和豐富的操作經驗，以減少輸尿管損傷、穿孔甚至撕脫等并發癥的發生。患者需住院治療，并在麻醉狀態下完成碎石過程；對于>2厘米的腎結石，有時需要分次或分期治療。

經皮腎鏡取石術

經皮腎鏡取石術是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等將結石擊碎取出，即所謂的“打孔取石”。

20世紀80年代中期以來，隨著光學、放射介入、超聲、內鏡等的發展，經皮腎鏡取石技術應用于臨床并飛速發展起來。使用微創經皮腎鏡取石術，可減少手術并發癥與腎實質的損傷，提高碎石成功率，在治療大的、復雜性腎結石中發揮了非常重要的作用。

適應證 所有需要開放手術干預的腎結石，包括直徑≥2厘米的腎結石、鹿角形結石、有癥狀的腎盞憩室內結石、沖擊波碎石術及輸尿管鏡碎石失敗的結石、肥胖患者的腎結石、移植腎合并結石梗阻、馬蹄腎合并結石梗阻等均可應用該手術治療。但對于未糾正的全身出血性疾病、嚴重心臟疾病和肺功能不全，不能耐受手術者，不適合行經皮腎鏡取石術。

優點 能高效處理大的、復雜性的腎結石，碎石率和結石排凈率都較高。

缺點 由于此術是通過經皮穿刺和擴張腎臟組織的通道來完成碎石，有些復雜病例需要作一個以上的通道，會不可避免地造成腎臟組織損傷；此外，術中術后還可能會出現出血、感染、周圍臟器損傷等并發癥，情況嚴重時需中轉開放手術。因此，操作人員的嚴格訓練和豐富經驗，以及對患者適應證的嚴格選擇和術前準備，對于提高成功率和減少并發癥的發生都至關重要。

腹腔鏡或開放性手術

隨著各項碎石技術的飛速發展，開放性手術在腎結石治療中的應用已經顯著減少，僅占5%左右。盡管開放性手術創傷大、并發癥多、恢復慢，但在某些情況下仍具有極其重要的臨床價值。腹腔鏡手術治療腎結石，并非屬于微創手術，其地位和開放性手術相同。

篇（11）

中圖分類號 R692.4 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2013）35-0019-02

腎結石是泌尿系統臨床上的常見病和多發病之一，由于病因復雜、成分多樣、癥狀不特異而使治療方法多具有很強的專業性[1]。傳統開放式取石術在達到取石效果的同時，給患者機體帶來了極大的傷害性[2]。而微創經皮腎鏡取石術則有效克服了傳統開放式取石術的諸多弊端，迅速得到了醫務工作者及眾多腎結石患者的廣泛關注和充分認可[3]。為積極探討微創經皮腎鏡取石術在腎結石患者中的臨床應用價值，筆者特對收治的腎結石患者進行了微創經皮腎鏡取石手術治療，取得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1-12月筆者所在醫院收治的腎結石患者96例，其中男51例，女45例，年齡25～72歲，平均（42.57±8.13）歲。所有入選患者均經腎結石臨床診斷標準明確診斷，入院后經各項監測指標和檢查結果逐一排查，徹底排除全身出血性疾病以及合并有膿腎、冠心病、糖尿病、截癱等患者。采用隨機數字表法將入選患者分為觀察組和對照組各48例。對照組患者男26例，女22例，平均（43.68±9.07）歲；觀察組患者男25例，女23例，平均（41.79±7.83）歲。兩組患者的性別、年齡、病情危重程度等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組腎結石患者經入院檢查并明確診斷后，對照組患者均采用傳統開放式手術治療，觀察組則均采用微創經皮腎鏡取石手術治療。首先對患者進行經硬膜外麻醉，并取患者截石位，在輸尿管鏡的輔助治療下逆行置入輸尿管插管，給予等滲鹽水持續灌注，逐步使患者改為全俯臥位，并用軟墊墊高患者的下腹部，準確選取患側的第11或12肋骨進行穿刺處理。然后采用B超或C臂機進行術中的定位引導，采用腎穿刺針進行穿刺至腎盞，當有尿液外溢時表明穿刺成功。通過針鞘將導絲穿入，并于穿刺針旁邊開約1 cm左右的切口，然后將針鞘緩慢拔出，并經通道擴張保留數分鐘后將筋膜擴張器全部退出。經皮有效建立取石通道，并采用灌注泵對通道進行反復沖洗以保持術中手術視野的清晰，對于腎結石較小的患者可以采用直接置入輸尿管鉗的方式進行夾取；對于腎結石較大的患者可以先行采用氣壓彈道碎石設備將腎結石擊碎成小塊狀，然后再采用輸尿管鉗將其夾出；對于手術未能一次性將腎結石取出的患者，則應留置腎造瘺管，再擇期進行二期碎石處理。

1.3 評價指標

分別對兩組腎結石患者的臨床治療情況進行深入細致的比較和分析，包括平均手術時間、平均住院時間、平均術中出血量、并發癥發生率、結石清除率以及患者滿意率。

1.4 統計學處理

2 結果

兩組腎結石患者經不同手術方式治療后，與對照組患者相比，觀察組患者的平均手術時間和平均住院時間均明顯縮短，平均術中出血量和并發癥發生率均明顯降低，結石清除率和患者滿意率均顯著提高，差異均有統計學意義（P

3 討論

腎結石往往是指發生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部位的結石，多數位于腎盂、腎盞內，而腎實質結石則相對較為少見，平片顯示腎區有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形的致密影，并且密度高而均勻，邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀[4]。形成腎結石的病因較多，有遺傳性因素、代謝性因素、感染性因素、環境因素、飲食因素、解剖因素、藥物因素等[5]。腎結石雖然屬于一種良性疾病，但也不排除堵塞尿路阻礙尿液排出的可能，進而造成疼痛、腎積水，嚴重的可能造成尿毒癥甚至腫瘤等惡性病癥的發生和發展[6]。從而在某種程度上嚴重危害腎結石患者的生命健康，同時也給患者的家庭帶來巨大的壓力和負擔[7]。因此，如何選擇療效確切，效果顯著的手術取石方式已成為腎結石患者臨床治愈的關鍵和重中之重。腎結石的治療目的是去除結石并保持尿路的通暢，從而使泌尿系統發揮正常的生理功能[8]。目前，外科手術在國內外腎結石治療領域處于主導地位，主要包括傳統開放手術和微創經皮腎鏡取石術等。傳統開放手術雖然療效顯著，但是創傷性較大，結石清除也不夠徹底，復發率較高[9]。微創經皮腎鏡取石術作為一種新型的手術方式，整個手術過程完全可視，安全可靠；治療腎結石往往無需開刀，對患者幾乎沒有損傷或僅有微小的創傷，且術中出血量小；能夠將碎石與取石同步進行，術后恢復迅速，讓患者遠離排石之苦[10-11]。

本研究結果提示，微創經皮腎鏡取石術對于腎結石患者臨床療效的改善和提升均具有積極的促進作用和現實意義，可作為腎結石患者較為理想的手術方案，并予以臨床應用和推廣。

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