緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇鄉村醫療衛生范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

1.1制訂實施方案，注重考核的科學性

組織專家研究制定了“會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法”、“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”、“會寧縣鄉鎮衛生院績效考核主要指標及分值表”、“會寧縣社區衛生服務機構績效考核主要指標及分值表”和“會寧縣村衛生室績效考核主要指標及分值表”，這一系列制度的建立分別從政策依據、目標任務、考核組織、考核內容、考核方法、考核程序、結果應用和保障措施方面對基層醫療衛生機構的績效考核進行了明確規定和細化。

1.2設計測評指標，控制考核的規范性

根據“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”，確定了鄉鎮衛生院院內管理與建設、基本醫療服務、公共衛生服務、中醫藥服務和群眾評價與監督等5個方面的考核內容，并設計了鄉鎮衛生院和村衛生室2套考核指標體系，每套指標體系均由三級指標構成。同時，將基層衛生人員按專職和兼職崗位劃分為18類崗位，并建立了相應的人員考核指標。

1.3設定統計分值，確?？己说墓?/p>

農村基層衛生機構三級考核指標均按權重確定，并分配分值?？己朔椒ú扇〔殚嗁Y料、財務審計、現場檢查、走訪調查、群眾滿意度問卷調查和召開座談會等方式。

1.4重視結果應用，保證考核的有效性

將農村基層衛生機構的考核結果與激勵緊密銜接，保證考核的有效性，在激勵上主要采用以下三種方式：（1）物質激勵與非物質激勵相結合。物質激勵上，縣財政局將基層衛生機構補助經費的70.0%按月撥付，預留30.0%，實行績效支付，考核合格兌現全部資金，不合格按照一定比例扣減經費，扣減經費用于獎勵合格且排名靠前的衛生機構；非物質激勵，考核結果與員工的評優選先晉升職稱掛鉤，對考核優秀的機構及負責人給予通報表揚，得分靠后、不合格的通報批評并限期整改，連續2年考核不合格的免去負責人職務。（2）緊密銜接農村基層衛生機構的各項重點工作。在考核過程中，將績效考核工作同衛生質量評價、公共衛生服務開展和新農合工作開展等工作銜接起來，精簡了工作環節，提高了工作效率。（3）兌現考核結果。2010年獲獎勵最多的鄉鎮衛生院獲得獎勵資金達到6.8萬元，扣減資金最多的鄉鎮衛生院達到6.5萬元，有11所鄉鎮衛生院獲得省、市、縣先進集體、38人次獲先進個人，有17人次取消評優選先資格、6所鄉鎮衛生院被通報批評，責令整改，1名院長被免職。

1.5建立長效機制，明確考核的導向性

會寧縣下發了《會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法》，成立了基層醫療衛生機構績效考核領導小組及其辦公室，并分別于每年的6月中旬和12月中旬，對基層醫療衛生機構進行2次集中考核；鄉鎮衛生院于每年6月上旬、12月上旬完成轄區內村衛生室的績效考核工作。同時，縣上成立了由紀檢、人事、財政和衛生等部門組成的績效考核監督小組。

2試點成效

2.1增強了內部質量管理的自覺性，效率意識和機構活力顯著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基層醫療衛生機構只有3家；而得分較低或不合格的4家衛生機構，經積極組織整改，出現了后進機構趕超先進機構，工作落后人員趕超先進人員的良好局面，使鄉村衛生質量內部管理的自覺性得到了顯著改善。在2010年年終考核中，得分90分以上的機構有1家，80分以上的9家，全縣30所鄉鎮衛生院（包擴2所分院）考核100%及格，績效考核工作取得了初步成效。

2.2促進了鄉鎮衛生院職能轉變和鄉村衛生服務模式的轉變在2010年上半年實施績效考核之后，會寧縣積極分析與總結績效考核結果與經驗，及時調整考核方案，探索形成了以基本公共衛生服務為重點，兼顧基本醫療服務的考核內容體系，通過綜合績效管理，以促進鄉鎮衛生院職能和鄉村衛生服務模式的轉變。通過2010年下半年績效考核結果分析，各基層醫療衛生機構明顯地由“以醫療服務為主”逐漸向“注重公共衛生，兼顧醫療服務”模式轉變，從而調動了鄉村衛生機構和人員公共衛生服務的積極性；在2010年年終考核中，30所鄉鎮衛生院公共衛生工作成效比上半年提升了40.0%，對提高鄉村衛生服務水平起到了明顯的推動作用。

2.3促進了會寧縣鄉村一體化管理工作通過實施對鄉鎮衛生院的績效管理，使得鄉村衛生服務一體化的工作有了較大進展，鄉村兩級醫療衛生機構在運行機制、質量效率等方面發生了明顯變化。2.3.1行政管理得到加強。各鄉鎮衛生院對聘用村醫100%實現目標責任管理，鄉村醫療機構和人員績效考核覆蓋率。2.3.2醫療服務質量得到明顯提高。2010年擴大免疫規劃疫苗接種率均達到99.5%，住院分娩率達到93.9%。出、入院診斷符合率達到90.0%以上，處方書寫合格率達到92.0%，病歷書寫甲級率達到90.0%以上，兩種及以上抗生素處方從23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康檔案32207戶，建檔172062人，建檔率為29.8%?；鶎俞t療機構就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，患者及時就診率達到95.0%，群眾對醫療衛生服務綜合滿意度達到91.0%。2.3.3隊伍素質得到提升。2010年全縣組織疾病預防控制、婦幼保健、新農合門診統籌、財務管理、居民健康檔案建檔、衛生監督執法及合理用藥等專業知識培訓3500多人次，省、市、縣進修173人次。地產中藥材治療10種常見病在284個村衛生室全面開展，一些中醫適宜技術在鄉鎮衛生院和60%的村得到推廣應用。2.3.4藥品零差率銷售全面推行。降低了藥品價格從2010年6月開始，全縣30所鄉鎮衛生院和284所村衛生室全部使用基本藥物并實行零差率銷售，藥品價格平均降低了11.0%。截至目前，零差率銷售共為群眾減輕藥品費用320多萬元。

2.4農村衛生服務的綜合滿意度上升通過績效管理使得鄉鎮衛生院內部管理意識和機構活力明顯增強，就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，群眾對鄉鎮衛生院的綜合滿意度由56.6%提高到91.4%。

3試點經驗

3.1績效考核指標體系設置要具有科學性和導向性績效考核指標分類和分值設置要體現農村衛生工作的政策導向，體現衛生機構的職能定位，并引導鄉村衛生機構的發展方向。政府要加強對投入資金的管理，嚴格控制鄉鎮衛生院的辦院規模。適當整合農村衛生資源，調整鄉鎮衛生院的功能定位，鄉鎮衛生院要負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導。根據地域和人口分布情況，嚴格界定功能和任務、核定人員編制、核定收支范圍、標準及轉變運行機制和嚴格控制規模[1-4]。

3.2農村基層衛生機構績效考核一定要調動衛生機構的工作積極性績效考核要與農村衛生日常管理工作相銜接。應該按照鄉鎮衛生院的收入情況和任務完成情況，評估鄉鎮衛生院真正所需要的投入量，按需分配。對于任務完成情況良好的鄉鎮衛生院給予全額補助，對于任務完成得不好，酌情縮減投入，以引導鄉鎮衛生院院長樹立以完成鄉鎮衛生院的職能任務為重點的工作目標，開展鄉鎮衛生院的管理。以優質的服務獲得社會的認可和政府的足額投入，徹底摒棄單純追求經濟效益的經營管理理念，實現鄉鎮衛生院的良性發展。

3.3做到考核過程與考核結果的應用并舉在考核過程中，要將績效考核工作同衛生質量評價、公共衛生服務開展、新農合工作開展等工作銜接起來，以精簡工作環節，提高工作效率。同時加強對考核結果的應用，并與衛生服務質量分析和改進相結合，保證考核的有效性。在激勵上要采用物質激勵與非物質激勵相結合，考核結果與員工的評優選先和晉升職稱掛鉤，與負責人職務掛鉤，考核結果兌現要公正、及時。

3.4提高鄉鎮衛生院領導的管理水平是關鍵鄉鎮衛生院能否實現職能定位，院領導的作用是關鍵。招聘鄉鎮衛生院院長，要公開競爭上崗，實行院長負責制，明確其的法人代表地位，保證其相應待遇。鄉鎮衛生院領導必須品德、知識和能力等兼備，具有高度的責任感[5-6]。同時，應加強對鄉鎮衛生院領導經營與管理方面的培訓，鄉鎮衛生院領導自身也要加強學習，提高認識，認清形勢，增強市場競爭意識、創新意識、人才意識和法制意識，樹立信心，不斷提高各方面的能力，全身心地投入經營管理中。

4存在問題

4.1考核方法較簡易目前，會寧縣績效考核采用較為傳統的“打分法”，然后加權平均作為最后的成績。這種方法簡便易行，便于收集數據和客觀測量，但考核結果的信度與效度方面存在問題，對績效管理效應的敏感性較低。

4.2考核結果導向作用發揮不夠一些基層醫療機構在進行績效考核設計時，常常以拉開工作人員的薪資為出發點，而不是通過考核改善衛生服務績效為核心。雖然，薪資差距是績效考核的激勵措施，但績效考核的基本目標是促進機構的績效改善。應繼續重視績效結果的分析與應用，以促進鄉村衛生服務的持續改善。

4.3考核結果的公平性有待提高在實施績效評價中，因考評主體的不同而造成考核結果不公平的現象有所存在；同時，為防止賄評現象的發生，從2011年起，實行績效定期評價與農村衛生日常督導等管理相結合的形式。

4.4績效考核過程管理需更嚴謹在農村衛生機構績效評價中，要關注結果應用，也要兼顧績效評價過程；績效評價容易導致注重短期利益，而忽視衛生服務能力的培養和發展。為此，2011年我們已經在績效考核過程管理、復雜程度控制等方面，采取了相應的過程管理改進。

5改進措施

篇（2）

寧夏回族自治區中寧縣是國務院命名的“中國枸杞之鄉”，是世界枸杞的發源地和正宗原產地?？h內四面環山，黃河橫貫其中，土地肥沃，溝渠縱橫，林茂糧豐，魚兒逐波，95%以上為自流灌溉，盛產枸杞、紅棗、糧油、瓜果、畜禽等產品，是全國枸杞、商品糧、瘦肉型豬生產基地縣、經濟林建設先進縣，素有“塞上江南、魚米之鄉”的美稱。中寧縣隸屬地級中衛市管轄，地處寧夏回族自治區中部、寧夏平原南端，黃河青銅峽上游。中寧縣轄5個鎮、5個鄉、112個行政村。2008年底全縣總人口30.9萬人（其中：農業人口20.43萬人，占全縣人口的66%；漢族占83.2%，少數民族占16.8%）。2009年，全縣地區生產總值達44.6億元，增長10.7%；工農業總產值達51.4億元，增長24%；地方財政收入達1.53億元，增長14.5%；農民人均純收入達3997元，增長11%；城鎮居民人均可支配收入達9468元，增長20.5%。

二、中寧縣新型農村合作醫療制度概況

㈠醫療資源得到有效的利用全縣有各類衛生機構197個，擁有醫院病床530張。各醫療機構全年完成診療次數46.37萬人次；收治入院人數1.53萬人次。在此基礎上，2009年又投資79.6萬元，完成了125所村衛生室標準化建設，并對全縣2家衛生服務中心進行功能調整，醫療資源得到了更有效的利用。㈡農村合作醫療覆蓋率高中寧縣堅持“以收定支、保障適度、收支平衡、略有節余”的原則，從2005年開始實行新型農村合作醫療，2007年中寧縣農村合作醫療覆蓋率已達到100%，參加農民為193300人，基金總額為1057萬元，人均籌資額10元（2008年增加為20元）。㈢農民對新型農村合作醫療制度態度積極調查的所有農民都對“新農合”予以積極肯定，認為該制度的確在一定程度上減輕了他們的醫療費用負擔。

三、中寧縣新型農村合作醫療制度存在的問題

通過實地調研，我們可以發現，新型農村合作醫療制度建設總體進展順利，較好地緩解了農民“因病致貧、因病返貧、小病不治、大病硬抗”的問題，受到了農民群眾的歡迎。但受經濟基礎差、籌資機制不完善、管理經辦機構建設滯后、農村衛生技術人才匱乏，特別是業務經費水平偏低等因素的制約，總體上還是比較脆弱的，一些困難和問題亟待解決。

㈠宣傳力度不足在本次調研的過程中，我們發現，有一部分農民并不是非常理解新型農村合作醫療，僅僅是響應領導號召加入新型農村合作醫療，對新型農村合作醫療帶給他們的實惠也不是很關心，甚至出現忘記自己把醫療證放到哪里的，有些年輕力壯、身體好的農民存在一定僥幸心理，不愿參加新型農村合作醫療，認為自己年輕、身體好，不會得病，白交冤枉錢?？梢娹r民群眾對新型農村合作醫療的認識還是不夠深入。究其原因，還是部分鄉村干部對新型農村合作醫療政策抱著完成任務的思想，導致新型農村合作醫療宣傳走過場、不廣泛、不深入。

㈡農村醫療衛生技術人才匱乏近年來隨著各級政府不斷加大投入，使農村醫療衛生機構的硬件設施有了改善，但由于鄉鎮和村級醫療衛生機構缺乏吸引力，技術人才嚴重匱乏，特別是全科醫生和技術帶頭人匱乏更加嚴重。本次調查的田灘村衛生室，是類似“祖傳”的經營方式，衛生室所有者是一名還未取得醫師執照的大專畢業的年輕醫生，他的母親是該村著名的赤腳醫生，除此之外該衛生室再沒有其他的醫療衛生技術人才。

㈢農村醫療機構趨利問題仍未解決經過實地調查和查閱資料，我們發現該縣的農村醫療機構，特別是鄉鎮衛生院編制少，財政保障機制不健全，一些機構還存在過度醫療等趨利傾向，一些縣、鄉醫院存在過度醫療問題。如“軟組織挫傷住院6天”“、牙髓炎住院4天”“、上呼吸道感染住院一周”等等。

㈣長效穩定的籌資機制尚未形成目前，新農合資金籌款多少、是否增加，既沒有法律制度約束，也缺乏長效籌資機制，在很大程度上取決于各級政府重視程度。去年，該村新農合籌資標準雖已提高到100元，但與城鎮職工和城鎮居民醫療保險相比差距仍然較大，并且實行一年一次收費，籌資成本高，參加新型農村合作醫療人群不穩定，保障能力較弱。

㈤信息化建設相對滯后，管理成本高新型農村合作醫療信息平臺建設進展緩慢，全中寧縣都還沒有建立信息管理平臺，在報銷過程中存在手工操作、信息不準確、不安全等問題，造成群眾報銷不方便、管理成本高、監管困難。在資金管理方面風險較大，一是怕基金崩盤，二是怕基金沉淀。

㈥報銷和大病醫療救助制度有效銜接需加強盡管全面實行了新型農村合作醫療，并且制定了《農村特困戶和特重大疾病醫療求助辦法（試行）》，但是，在具體工作中，發現有部分老百姓得了大病，對這個政策還不是太了解，對怎么報、報多少這些實際問題還是比較茫然，使這項惠民政策未落到實處，不能從根本上解決一些患有重大疾病的患者負擔較重的問題。

㈦基金征收難度大目前全村新型農村合作醫療參合率達到90%以上，這一惠民政策應該說很受百姓歡迎，但在實際工作中，存在一些問題。一是農民對健康認識不到位，風險意識差；二是由于制度還不健全、服務不到位，導致今年參加，明年退出的現象發生。加之農村有很多外出務工人員，導致人口流動性大，這也對整個新型農村合作醫療基金征收造成困難。

㈧保障范圍有盲點調查中我們發現，目前實行的“新農合”對于普通農民來說適用范圍上還存在欠缺。新農合現在對于大病的保障程度比較高，群眾非常認可，但是在小病以及更重要的日常買藥方面上“，新農合”就顯得效果不大。

四、完善新型農村合作醫療的對策與建議

㈠加強宣傳，正確引導一是宣傳工作人員要吃透精神，掌握政策要領，清楚“新農合”現階段主要是防止因病返貧，而不是全面實行免費醫療；二是宣傳不僅面向農民，還要面向涉及“新農合”的領導、工作人員和醫務人員；三是宣傳方式上注意做到集中宣傳和經常性教育相結合，走村進戶把道理講清，把政策宣傳與服務指導相結合，從而增強農民自覺參合的主動性；四是要加強農民的風險共擔意識，做到風險共擔，利己利人。

㈡努力培養提高農村衛生人員工作素質建議衛生、財政、教育等部門，借鑒穩定和培養農村教師隊伍的做法，研究制定切實可行的穩定和培養農村衛生隊伍的政策法規，提高鄉、村醫療衛生人員的工資和生活待遇，逐步做到國家對村醫生的補貼和待遇不低于原村教師的水平。同時，參照農村師范教育的做法，為農村免費定向培養衛生人才，并建立相應的激勵和約束機制，為農村基層培養一批留得住、用的上、有相應技術水平的農村衛生人員。

㈢理順體制，靈活機制，輕裝上陣建議自治區編辦會同財政、衛生部門，盡快出臺加強新型農村合作醫療管理經辦機構建設的指導性意見，明確各級管理機構和經辦機構的職能定位、編制標準以及工作經費的保障機制。由于歷史原因，鄉鎮衛生院因基本建設、附屬設施醫療設備等造成現有債務，全區藥品實行“三統一”以后，衛生院收入很少，化解債務困難很大。自治區政府應參照義務教育債務和鄉鎮行政債務的化解辦法，將鄉鎮衛生院債務給予化解，以便衛生院能夠輕裝上陣，更好地為新農合服務。

篇（3）

    寧夏回族自治區中寧縣是國務院命名的“中國枸杞之鄉”,是世界枸杞的發源地和正宗原產地?？h內四面環山,黃河橫貫其中,土地肥沃,溝渠縱橫,林茂糧豐,魚兒逐波,95%以上為自流灌溉,盛產枸杞、紅棗、糧油、瓜果、畜禽等產品,是全國枸杞、商品糧、瘦肉型豬生產基地縣、經濟林建設先進縣,素有“塞上江南、魚米之鄉”的美稱。中寧縣隸屬地級中衛市管轄,地處寧夏回族自治區中部、寧夏平原南端,黃河青銅峽上游。中寧縣轄5個鎮、5個鄉、112個行政村。2008年底全縣總人口30.9萬人(其中:農業人口20.43萬人,占全縣人口的66%;漢族占83.2%,少數民族占16.8%)。2009年,全縣地區生產總值達44.6億元,增長10.7%;工農業總產值達51.4億元,增長24%;地方財政收入達1.53億元,增長14.5%;農民人均純收入達3997元,增長11%;城鎮居民人均可支配收入達9468元,增長20.5%。

    二、中寧縣新型農村合作醫療制度概況

    ㈠醫療資源得到有效的利用全縣有各類衛生機構197個,擁有醫院病床530張。各醫療機構全年完成診療次數46.37萬人次;收治入院人數1.53萬人次。在此基礎上,2009年又投資79.6萬元,完成了125所村衛生室標準化建設,并對全縣2家衛生服務中心進行功能調整,醫療資源得到了更有效的利用。㈡農村合作醫療覆蓋率高中寧縣堅持“以收定支、保障適度、收支平衡、略有節余”的原則,從2005年開始實行新型農村合作醫療,2007年中寧縣農村合作醫療覆蓋率已達到100%,參加農民為193300人,基金總額為1057萬元,人均籌資額10元(2008年增加為20元)。㈢農民對新型農村合作醫療制度態度積極調查的所有農民都對“新農合”予以積極肯定,認為該制度的確在一定程度上減輕了他們的醫療費用負擔。

    三、中寧縣新型農村合作醫療制度存在的問題

    通過實地調研,我們可以發現,新型農村合作醫療制度建設總體進展順利,較好地緩解了農民“因病致貧、因病返貧、小病不治、大病硬抗”的問題,受到了農民群眾的歡迎。但受經濟基礎差、籌資機制不完善、管理經辦機構建設滯后、農村衛生技術人才匱乏,特別是業務經費水平偏低等因素的制約,總體上還是比較脆弱的,一些困難和問題亟待解決。

    ㈠宣傳力度不足在本次調研的過程中,我們發現,有一部分農民并不是非常理解新型農村合作醫療,僅僅是響應領導號召加入新型農村合作醫療,對新型農村合作醫療帶給他們的實惠也不是很關心,甚至出現忘記自己把醫療證放到哪里的,有些年輕力壯、身體好的農民存在一定僥幸心理,不愿參加新型農村合作醫療,認為自己年輕、身體好,不會得病,白交冤枉錢?？梢娹r民群眾對新型農村合作醫療的認識還是不夠深入。究其原因,還是部分鄉村干部對新型農村合作醫療政策抱著完成任務的思想,導致新型農村合作醫療宣傳走過場、不廣泛、不深入。

    ㈡農村醫療衛生技術人才匱乏近年來隨著各級政府不斷加大投入,使農村醫療衛生機構的硬件設施有了改善,但由于鄉鎮和村級醫療衛生機構缺乏吸引力,技術人才嚴重匱乏,特別是全科醫生和技術帶頭人匱乏更加嚴重。本次調查的田灘村衛生室,是類似“祖傳”的經營方式,衛生室所有者是一名還未取得醫師執照的大專畢業的年輕醫生,他的母親是該村著名的赤腳醫生,除此之外該衛生室再沒有其他的醫療衛生技術人才。

    ㈢農村醫療機構趨利問題仍未解決經過實地調查和查閱資料,我們發現該縣的農村醫療機構,特別是鄉鎮衛生院編制少,財政保障機制不健全,一些機構還存在過度醫療等趨利傾向,一些縣、鄉醫院存在過度醫療問題。如“軟組織挫傷住院6天”“、牙髓炎住院4天”“、上呼吸道感染住院一周”等等。

    ㈣長效穩定的籌資機制尚未形成目前,新農合資金籌款多少、是否增加,既沒有法律制度約束,也缺乏長效籌資機制,在很大程度上取決于各級政府重視程度。去年,該村新農合籌資標準雖已提高到100元,但與城鎮職工和城鎮居民醫療保險相比差距仍然較大,并且實行一年一次收費,籌資成本高,參加新型農村合作醫療人群不穩定,保障能力較弱。

    ㈤信息化建設相對滯后,管理成本高新型農村合作醫療信息平臺建設進展緩慢,全中寧縣都還沒有建立信息管理平臺,在報銷過程中存在手工操作、信息不準確、不安全等問題,造成群眾報銷不方便、管理成本高、監管困難。在資金管理方面風險較大,一是怕基金崩盤,二是怕基金沉淀。

    ㈥報銷和大病醫療救助制度有效銜接需加強盡管全面實行了新型農村合作醫療,并且制定了《農村特困戶和特重大疾病醫療求助辦法(試行)》,但是,在具體工作中,發現有部分老百姓得了大病,對這個政策還不是太了解,對怎么報、報多少這些實際問題還是比較茫然,使這項惠民政策未落到實處,不能從根本上解決一些患有重大疾病的患者負擔較重的問題。

    ㈦基金征收難度大目前全村新型農村合作醫療參合率達到90%以上,這一惠民政策應該說很受百姓歡迎,但在實際工作中,存在一些問題。一是農民對健康認識不到位,風險意識差;二是由于制度還不健全、服務不到位,導致今年參加,明年退出的現象發生。加之農村有很多外出務工人員,導致人口流動性大,這也對整個新型農村合作醫療基金征收造成困難。

    ㈧保障范圍有盲點調查中我們發現,目前實行的“新農合”對于普通農民來說適用范圍上還存在欠缺。新農合現在對于大病的保障程度比較高,群眾非常認可,但是在小病以及更重要的日常買藥方面上“,新農合”就顯得效果不大。

    四、完善新型農村合作醫療的對策與建議

    ㈠加強宣傳,正確引導一是宣傳工作人員要吃透精神,掌握政策要領,清楚“新農合”現階段主要是防止因病返貧,而不是全面實行免費醫療;二是宣傳不僅面向農民,還要面向涉及“新農合”的領導、工作人員和醫務人員;三是宣傳方式上注意做到集中宣傳和經常性教育相結合,走村進戶把道理講清,把政策宣傳與服務指導相結合,從而增強農民自覺參合的主動性;四是要加強農民的風險共擔意識,做到風險共擔,利己利人。

    ㈡努力培養提高農村衛生人員工作素質建議衛生、財政、教育等部門,借鑒穩定和培養農村教師隊伍的做法,研究制定切實可行的穩定和培養農村衛生隊伍的政策法規,提高鄉、村醫療衛生人員的工資和生活待遇,逐步做到國家對村醫生的補貼和待遇不低于原村教師的水平。同時,參照農村師范教育的做法,為農村免費定向培養衛生人才,并建立相應的激勵和約束機制,為農村基層培養一批留得住、用的上、有相應技術水平的農村衛生人員。

    ㈢理順體制,靈活機制,輕裝上陣建議自治區編辦會同財政、衛生部門,盡快出臺加強新型農村合作醫療管理經辦機構建設的指導性意見,明確各級管理機構和經辦機構的職能定位、編制標準以及工作經費的保障機制。由于歷史原因,鄉鎮衛生院因基本建設、附屬設施醫療設備等造成現有債務,全區藥品實行“三統一”以后,衛生院收入很少,化解債務困難很大。自治區政府應參照義務教育債務和鄉鎮行政債務的化解辦法,將鄉鎮衛生院債務給予化解,以便衛生院能夠輕裝上陣,更好地為新農合服務。

篇（4）

1.1對象采用多階段分層整群隨機抽樣方法，按黑龍江省綜合經濟水平〔3〕，在全省經濟水平低、中、高3類地區共抽取9個縣為樣本縣，每類地區3個樣本縣，再在每個縣中隨機抽取3個鄉鎮，每個鄉鎮隨機抽取3個自然村，每村隨機抽取30戶家庭。以戶為抽樣單位，以經?；蚓镁颖镜亍?歲農村居民為調查對象。共發放問卷9741份，收回有效問卷9740份，有效率為99.99%。年齡最大為92歲，最小為7歲，7歲～為194人，24歲～為3803人，41歲～為4216人，58歲～為1417人，75歲～92歲為110人，平均年齡為(45.04±13.08)歲。其中男性為5313人，占54.55%，女性為4427人，占45.45%。男女性別比例為1.20:1。

1.2方法由經統一培訓的專業人員，以戶為單位，使用統一的調查問卷入戶進行面對面調查和記錄，對年齡較小的調查對象(7～15歲)通過詢問本人和監護人方式調查，調查數據均納入統計分析中。調查表采用“第4次國家衛生服務調查家庭健康調查表”和衛生部專家組統一設計的“新型合作醫療實施情況調查表”〔4〕相關條目，主要涉及個人及家庭的基本情況、是否參加新農合和衛生服務需求利用情況3個方面共43個條目，其中個人及家庭的基本情況包括了年齡、性別、家庭收入等17個條目，衛生服務需求利用情況包括了2周患病、就診、治療和住院等方面的25個條目。對農村居民2周患病未就診、1年內醫生診斷應住院而未住院排名前3位的主要原因給出7個選項，要求調查對象按主次程度選出排前3位的未就診原因。

1.3統計分析采用EpiData2.0軟件建立數據庫，對調查問卷資料進行雙錄入，應用SAS8.1軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1黑龍江農民參合率情況新型農村合作醫療參合率達94.52%，高于第四次國家衛生服務調查的結果93.00%〔5〕，但差異無統計學意義(P＞0.05)，其中9個樣本縣中，參合率最高的縣達到97.64%(1033/1058)，最低的縣為88.28%(972/1101)，男、女性參合率分別為95.12%(5052/5308)和93.78%(4150/4425)。

2.2黑龍江農民2周患病率及1年內因受傷住院率黑龍江農村居民2周總患病率為13.53%(1317/9740)，低于第4次國家衛生服務調查全國水平(17.7%)〔5〕。在9個調查縣中，2周總患病率最高的肇源縣為16.29%(175/899)，其次是明水縣為15.18%(156/872)，最低樺南縣為10.87(136/1115)，不同縣農民2周患病率比較差異有統計學意義(χ2=21.505，P＜0.05)。2周患病率在7～15歲年齡組中最高為21.74%(5/23)，其次55～歲組為21.86%(331/1183)，15～25歲組最低為4.10%(5/122)，差異有統計學意義(χ2=247.320，P＜0.05)。調查人群中1年內受傷住院人數為150人，住院率為1.55%(150/9740)，不同年齡、縣(區)農民1年內因受傷住院率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

篇（5）

雖然福建是我國沿海經濟發達省份，但是，2009年福建省每千人口衛生技術人員數未達全國平均水平，甚至還不如部分西部省份［1］，農村醫療衛生人才狀況更不容樂觀。

（一）總量不足

從2009年每千人口衛生技術人員數來看，以縣為單位福建是2．21人，全國平均是2．46人。從2009年鄉鎮衛生院人員數來看，福建每千農業人口鄉鎮衛生院人員數是1．07人，全國平均是1．28人。僅在村衛生室人員數方面，福建平均每千農業人口鄉村醫生和衛生員是1．22，超過全國平均水平0．03［1］。

（二）受教育程度總體不高

2008年福建省縣區級衛生人才隊伍中碩士0．3％，本科16．6％，大專20．5％，中專49．2％，高中以下（含高中）13．4％；鄉鎮級衛生人才隊伍中碩士0．1％，本科3．7％，大專19．9％，中專54．8％，高中以下（含高中）21．5％［2］。

（三）職稱層次總體偏低

2008年福建省縣區級衛生人才隊伍中正高職稱1．5％，副高7．6％，中級23．2％，師級29．0％，士級19．7％，無職稱19．0％；鄉鎮級衛生人才隊伍中正高職稱0．2％，副高2．2％，中級13．5％，師級33．6％，士級30％，無職稱20．6％［2］。

二、海西農村醫療衛生人才現狀原因分析

海西農村醫療衛生人才隊伍建設是一個長期的系統工程，需要政府的政策支撐、引導和醫學院校的人才培養，以及政府和高校間的協調配合等多方面因素的綜合作用。其中，醫學院校承擔著醫療衛生人才培養的重任，海西醫學教育存在的缺陷是海西農村醫療衛生人才現狀的重要原因之一。

（一）學校人才培養與社會需求的不協調

隨著經濟社會的發展和人民生活水平的提高，社會對醫學人才的需求量逐步增加，國家衛生部《中國2001～2015年衛生人力發展綱要》（衛人發［2002］35號）也提出到2015年每千人口擁有衛技人員3．64人左右。為此，醫學院校招生規模得到了擴大，可農村醫療衛生人才匱乏卻未得到根本改變，急需充實大量衛生人才，而醫學生就業問題卻逐年嚴峻，我校臨床醫學五年制學生2007年到2009年就業率也僅在90．3％～93．0％，出現“有崗位無人就”和“無崗位可以就”的瓶頸現象。學校在設定人才培養規模和模式上沒有很好地與社會需求和學生的就業路徑結合，即使面對已經定向農村鄉鎮衛生院錄取的學生，也沒有加設專門面向他們的海西農村衛生適宜技術類課程，以“定單式”招生卻沒有“定單式”培養的特點。雖然醫學院校人才培養和社會需求的協調關系到衛生行政管理部門、人事管理部門和學校的溝通、研究和相互支持，但就高校而言，更多處于被動和服從的狀態，未能積極主動地融入海西建設，服務占全省近半的農村人口。

（二）學生就業指導的滯后性

大學生就業指導主要在于學生職業興趣的培養和職業生涯教育，引導學生了解和嘗試現實社會中的各種職業，積累一定的社會工作經驗，幫助學生在未來較短時間內實現個體人力資本、興趣和職業的匹配［3］。可見，就業問題對學生來說是一個了解、選擇和競爭的長期過程。大學階段大學生學習知識、培養能力、發展智力、豐富閱歷、積累經驗，是就業的準備期，準備的成效決定著就業的進展和未來事業的發展。但是，不少學生都認為就業是畢業那年的事，在對臨床醫學專業4個年級1975個學生進行無記名問卷調查中了解到，有58．53％的學生專業選擇是由親朋好友或師長決定的；有26．47％的學生完全不了解所學專業；47．44％的學生了解大學生職業生涯規劃，但只有7．89％的學生大學期間有明確的計劃，6．12％的學生從未考慮過未來的職業發展。而學校服務學生的就業指導工作也是滯后于學生畢業那年，對學生在讀期間求學意愿動機及就業思想相關問題缺乏系統科學制度化的調查分析研究并形成有效的指導，更缺乏針對立志基層農村就業創業的引導和教育。

（三）學生思想政治教育的不完善

在我院臨床醫學專業學生中，來自農村的學生超過一半，盡管他們回農村就業有地緣、親緣、文緣等優勢，但是通過調查，我們發現其中只有1．56％的學生愿意回到農村工作，65．66％的學生希望在大中城市工作；58．71％的學生表示選擇學習醫學是考慮該專業就業和發展前景好，待遇好且有保障。就是定向招收的學生，他們都來自農村，其中不少是迫于高考分數限制、家庭經濟情況和家長要求而做出的選擇，他們有的入學后就開始思考和了解畢業后如果不履行合同，到其他地方就業或考取研究生要承擔哪些責任，能否承受相關的代價等等。錄取為臨床醫學高職專升本定向基層鄉鎮衛生院的學生，入學就可享受政府給予的每月1千元生活補貼以及學校相關資助政策，但是，兩屆均有50名左右的學生因為找到非定向基層的工作單位而放棄入學資格。雖然醫學教育具有社會性、實踐性和服務性的特點，但是目前醫學院校學生思想政治教育共性強，針對性弱，沒有在專業特點、地區特點方面豐富內涵，顯然不夠完善和科學，難以較好地服務于地區特別是農村醫療衛生人才隊伍建設的需要。

三、海西醫學院校應對措施探討

為農村基層培養“下得去、留得住、用得上”的全心全意為人民服務的醫藥衛生技術人才，是我國醫學教育工作的戰略重點［4］。海西醫學院校應遵循科學發展理念，堅持以人為本，發揮教育主體積極性，融入社會發展大局，服務海西農村建設。

（一）更新觀念，站位海西

國務院出臺的《關于支持福建省加快建設海峽西岸經濟區的若干意見》，是黨和國家就加快海西建設的全面動員令。積極融入海西建設，是海西高校義不容辭的時代責任。但是有備融入，方能有效服務。

1．更新觀念，準確定位

高校要深刻認識在經濟建設和社會發展中的地位和作用，以及海西建設帶來的發展機遇和肩負的職責，以科學發展觀為指導，更新觀念，準確定位，科學介入，服務海西。作為海西醫學院校，為海西建設提供健康保障支撐是其重要職責。海西醫學院校要勇于承擔醫療衛生人才培養、醫療衛生技術創新、救死扶傷等多重使命，探尋科學有效的路徑，構筑海西醫療衛生服務體系，提升農村醫療衛生保健水平，促進和諧海西建設。

2．站位海西，科學發展

服務經濟建設和社會發展是高校主要的發展方向?！吨腥A人民共和國國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》再次強調要加強農村三級醫療衛生服務網絡建設，提出“新增醫療衛生資源重點向農村和城市傾斜，加強醫學人才特別是全科醫生培養，完善鼓勵全科醫生長期在基層服務的政策?！焙Ｎ麽t學院校要站位海西發展大局，科學籌劃學科建設，確定專業設置與從事課程開發，統籌各種辦學資源并進行優化組合，積極為海西農村享有公平、公益、適宜、可及的衛生服務發揮更大的作用。

3．巧搭平臺，服務海西農村

國家衛生部《中國2001～2015年衛生人力發展綱要》提出到2015年醫生要全部達到大專以上學歷水平，護士中具有大專以上學歷者不低于30％。海西醫學院校要充分利用學分制教育教學管理機制和成人教育體制的特點，開放辦學，搭建面向農村衛生技術人員的“教育超市”，滿足他們在職繼續教育的需求，有效緩解他們工學矛盾等困難，分階段學習，達到提升醫療水平的目標，實現既“人職匹配”又“人職發展”。建立高校教學科研和農村醫療衛生技術人員虛擬團隊，合作開展教學科研工作，實現共贏。既提升海西農村醫療衛生技術人員的業務水平及創新意識和能力，改善他們受教育程度和職稱層次，又著力解決農村常見病和多發病的預防和治療，還可豐富教師授課內容與農村病種的結合，通過既教書又育人，引導學生正確定位，明晰海西農村對醫療衛生技術人才的需要，以及醫療衛生技術人才立足海西農村的發展空間。

（二）科學指導，有效規劃

職業生涯設計可以幫助人們明確個人職業發展的目標，在工作和學習中不斷堅持為這個目標積累資源，創造條件，積極應對各種挑戰，把握機會，順利發展個人職業。但是，職業生涯設計的基礎是人們了解自己，了解社會環境，然后在紛紜的環境中找好適合自己的人生坐標。要幫助學生明確求學意愿動機，了解專業發展前景，規劃大學生涯以及職業生涯，必須圍繞個人職業生涯規劃體系，科學設計從學生入學教育到畢業教育整個大學階段的職業發展教育體系，教育引導學生把個人的職業生涯發展與祖國的繁榮富強融為一體，把個人的進步與構建社會主義和諧社會結合起來，最終服務社會，實現人生最大價值。

1．開設職業生涯規劃和就業指導課我校2006年開始分別要求二至四年級學生指定選修這兩門課程，從而有效提高了學生職業生涯規劃意識和能力。我們調查發現，2005級到2007級學生這方面的意識增強上升明顯。

2．加強職業生涯規劃和就業指導課師資隊伍建設這兩門課理論性和實踐性很強，涉及社會學、心理學、經濟學等多學科知識。由于課程開設時間短，任課教師多為學生工作系統教師兼任，大多缺乏專業培訓或必備的知識基礎，很難保障教學效果，需要科學規劃，著力加強師資隊伍建設，不斷提高教學質量和水平。

3．加強輔導員隊伍培訓，開展相應的研究，提高相關的能力和水平職業生涯規劃和就業指導貫穿學生大學生涯全過程，需要輔導員的指導和幫助。我們調查發現，一年級學生職業生涯規劃意識很弱，除了因為學生選修是從二年級開始，也因為還沒有形成賦予輔導員職責從學生一年級開始相關系統指導工作，因此，要加強輔導員隊伍職業生涯規劃和就業指導知識和能力的培訓，特別是有關醫療衛生管理和改革相關政策的學習和理解，宣傳韓啟德式的基層就業成功事例，跟蹤學生職業設計，科學指導基層就業。

（三）就業教育，突出實踐

人才是經濟社會發展的重要保證和有力支撐?！陡＝ㄊ∝瀼芈鋵崱磭鴦赵宏P于支持福建省加快建設海峽西岸經濟區的若干意見〉的實施意見》中明確指出，鼓勵引導高校畢業生和各類人才到農村、企業基層和經濟欠發達地區創業或服務。海西醫學院校要引導醫學人才面向基層就業，關鍵在于做好就業教育。而就業教育是一項系統工程，也是一項社會整體工程，貫穿學生大學教育全過程，需要整合社會各方力量，既要有理論宣傳，又要突出實踐環節，促進學生充分認識自己，結合專業特點，客觀分析社會環境，樹立面向海西農村需要的科學的就業觀念。

1．創新形式，豐富新生教育，充實職業生涯初探期良好的開始是成功的一半。新生入學就開展專業思想和心理素質調查，了解學生求學意愿動機以及心理素質情況，掌握學生成長成才的基礎信息，開展針對性的思想政治教育工作。邀請地方衛生管理部門領導到校全面介紹醫療衛生現狀及發展規劃，幫助學生及早把學習和專業發展與社會需要結合起來，明確學習目的。設立高年級優秀學生擔任新生輔導員助理，全面深入細致地引導新生，幫助新生了解所學專業，引導規劃大學生涯，確立學習目標，尋求學習動力。

篇（6）

1．農村定向普通高等教育。采取定向培養辦法為農村鄉鎮醫療衛生機構培養臨床?？粕?/p>

2．成人高等教育?，F有中專學歷的衛生技術人員，參加成人高等教育的招生考試，按照全脫產或在職教育方式培養。

3．繼續醫學教育。在進行普通高等教育和成人高等教育的同時，通過系統的繼續醫學教育解決現有在職人員素質水平的提升及診療水平的提高。目前普通高等醫學教育、成人高等醫學教育主要還是以學歷提高教育為主，教學計劃安排、教學課程設置、考核方式、臨床實習等都按照普通高等醫學教育模式進行。而來自農村鄉鎮醫療單位的在職人員已具有一定的醫學基礎和較強臨床經驗，除了學歷提高的需要外，更重要的是專業技能的提高，是對醫學新知識、新理論、新方法、新技能的學習與掌握和推廣運用。傳統的學歷提高教育模式沒有考慮農村衛生人員實際，影響了農村在崗成人衛生技術人員學習的積極性和效果。

二、構建“政府主導校院合作送教下鄉”農村在崗衛生技術人才培養的新模式

根據農村衛生人才的培養思路，總結歷史的經驗和教訓，我們進行了認真的思考并開展積極的探索與實踐，從招生方案、培養目標、課程體系、教學計劃、教學內容、教學方法、考核方法等方面進行全面的改革，全方位構建農村衛生技術人才培養的新模式。

1．廣泛深入地調查研究。2008年安徽省衛生廳組織50人分25組，分赴全省91個縣進行調查，每個縣抽查3至4個鄉鎮衛生院，共調查衛生院293個。調查采取聽匯報、召開座談會、查閱資料和問卷調查等方法，對全省鄉鎮衛生院和村級衛生機構的設置、醫療設備條件、衛生技術人員的學歷結構、知識需求狀況等進行了深入調查，為有針對性地制訂教學計劃提供了第一手資料。在調研中，我們深深地感受到，農村在崗衛生技術人員是一支特殊的隊伍，他們大多土生土長、扎根農村、深入農戶、一人多崗，與當地的農民有血緣、有感情，且大多安家在此，與周圍環境已相融，深受當地群眾的歡迎，是一支不愿離崗、無法離崗的醫療隊伍，是目前解決農村醫療衛生問題的重要力量。我們認為，培養這些已在崗的衛生技術人員，提高他們的學歷和服務能力是最有效的途徑。為此，我們進行了大膽的探索與改革。

2．探索改革招生模式。2006年11月17日，安徽省衛生廳、教育廳、人事廳、發展改革委和財政廳聯合下發了《關于開展農村在崗衛生技術人員成人大專學歷教育工作的通知》，［2］組織開展農村在崗衛生技術人員成人大專學歷教育工作，招生考試采取省內統一命題、統一考試、統一錄取，畢業后發給注有“農村”字樣的成人高等教育?？飘厴I證書，在我省農村(不包括縣城)認可，享受成人?？飘厴I生同等待遇。

3．確定新的培養目標，制訂適宜的教學計劃和教學大綱。在調查研究的基礎上，結合鄉鎮衛生院和衛生專業技術人員的實際，組織專家制訂教學計劃和教學大綱。教學指導思想為:(1)以鄉鎮衛生院和崗位需求為導向，以(助理)執業醫師考試大綱為標準的全新課程體系;(2)“以問題為中心”的教學模式，激發學員的學習興趣，培養學員發現問題、解決問題的能力。培養目標為:通過醫學高等專科學歷教育的培養，使學員掌握基礎理論、基本知識、基本技能;具備處理農村臨床常見病、多發病、地方病;對重大傳染病、危重急癥能及時診斷、早期處理;能勝任農村衛生宣教、健康指導、預防保健工作等基本技能。［3］［4］教學計劃既要符合醫學高等?？茖W歷教育的基本要求，也充分體現了特殊教育針對性強的特點。優化課程設置，適當減少公共課，加大實踐課教學環節比重，強化實踐技能的培養與訓練。增加新型農村合作醫療政策、衛生法律法規知識，及時引入現代醫學新知識、新理論、新方法、新技能技術和醫學發展前沿，課程內容盡量與執業醫師資格考試科目相街接，使學員掌握必需、夠用的基本理論和較強的實踐技能，更好地適應農村基層醫療衛生工作的需要。

4．推行人性化管理，實施彈性學制。針對工學矛盾非常突出的特點，我們采取集中授課與分散自學相結合的方式，使學員基本不脫離崗位，兼顧工作與學習。同時采取彈性學制，經與我省教育、衛生主管部門充分協商，確定基本學制為3年，允許培養對象根據教學計劃和教學大綱要求，結合自身情況制訂個人學習計劃，在2至4年內完成學業。這項措施充分調動了學員的主觀能動性，有效緩解了工學矛盾和解決學員個體學習差異，保證了學習效果和教學質量。

三、充分發揮政府的主導作用，建立臨床教學基地，進行“送教上門”試點

1．深入全省鄉鎮開展招生宣傳和調研?！肮W矛盾”不易解決是在崗人員報名積極性不高、報到率低的主要原因之一。為既落實好農村在崗衛生技術人員學歷教育的政策，又有效緩解“工學矛盾”，采取校內集中學習和開設校外教學基地兩種教學形式，在條件成熟、報考人員相對集中的地區設立臨床教學基地，實行“送教上門”。2008年，我校與蕪湖市衛生局、樅陽縣衛生局達成對其本地區學員聯合培養的協議，并與蕪湖市二院、樅陽縣人民醫院建立農村在崗衛生技術人員成人學歷教育臨床教學基地，實行送教上門。我們慎重選擇蕪湖市二院、樅陽縣人民醫院為臨床教學基地，采取與當地政府簽訂共建協議的形式進行，以得到政府的大力支持。地方政府給予經費投入，醫院提供硬件條件，學校按照高等醫學教育的基本規律和基本要求進行包括實驗室建設、師資隊伍建設、教學過程和教學管理建設等在內的教學基本建設。在完成公共課、醫學基礎課的教學后，學員進入臨床教學基地(醫院)，開展系統的臨床教學過程。

篇（7）

村衛生室一般診療費僅實用納入鄉村衛生服務一體化治理、施行國家基本藥物制度并執行零差率銷售的村（居）委會辦衛生室。

二、一般診療費收費標準及補貼方案

將村衛生室原有的掛號費、診查（療）費、打針費(含靜脈輸液費,不含藥品資料費)以及藥事服務成本兼并為一般診療費。一般診療費的收費標準為每人次5元，其中，由新型鄉村協作醫療基金補貼4元，參合農民個人擔負1元。詳細補償方案由市合管辦制定執行。收取的一般診療費必需向患者供應單子。

對已兼并到一般診療費中的原收費項目，不得再另行收費或變相收費。關于未參與新型鄉村協作醫療或市外的患者就診，其一般診療費悉數由個人自付。

三、村衛生室一般診療費新標準執行時間及政策聯接

新農合基金付出一般診療費從2012年10月31日8時起正式執行。

篇（8）

我國是個農業大國，農村居民人數占全國人數的70%左右，所以“三農”問題一直是我國經濟穩定、社會穩定的根基。而醫療保障問題更是解決農民后顧之憂的關鍵。新型農村合作醫療制度的產生，是解決農民看病難、看病貴的一個重大舉措，也是讓廣大農民直接受益的一項偉大的民生工程。而鄉鎮衛生院作為直接面對廣大農民的基層醫療衛生機構，并且是建立縣、鄉、村三級醫療服務網絡的中間力量，在新農合制度的實施中起著舉足輕重的作用。

一、寶豐縣實施新農合制度的基本情況

寶豐縣2006年新農合參保人數為240728，參保率58.14%，籌集基金總規模為1335.54萬元，2012年參保人數425610，參保率為99.3%，籌集基金總規模12342.69萬元。隨著籌集資金總規模的迅速大幅度增長，農民的住院補償費用也得到大幅提高。表1是自新農合實施以來寶豐縣鄉鎮衛生院的住院費用報銷比例的情況。

隨著新農合報銷比例的逐年提高，基本解決了農民看不起病，不敢生病的現狀，而隨著住院人次的增加，也盤活了鄉鎮衛生院。新農合制度的實施無疑讓農民、醫療機構和藥商都獲得了豐厚的收益。表2是寶豐縣鄉級醫院近幾年的醫療數據。

二、存在問題

1、隨著住院補償比例的提高，病人向上分流的現象凸顯。從以上數據可以看出，隨著新農合報銷比例的逐年提高，農民住院人次得到大幅提升，農民看病難、看病貴的現象得以有效緩解，但是就醫流向比例和基金流向比例卻在逐年下降。雖然在鄉鎮衛生院住院的報銷比例要高于縣級及省市醫院，病人在鄉鎮衛生院的住院人次比例卻隨著報銷比例的提高呈下降趨勢，病人向縣級及以上醫院分流的現象在逐年凸顯，同時新農合基金也在向縣級及縣以上醫院分流。也就是說住院的人越來越多，卻有更多的人愿意到條件比較好的縣級醫院或省、市級醫院就醫。從2008年到2011年，在鄉級住院的人次變化不是很大，但在縣外就醫的人數卻已由2008年的4206人增加到2011年的7912人，用于縣外的基金支出占總支出的40%。

2、報銷比例的提高催生過度醫療行為，醫患雙方互利于此。在調研中我們發現，在鄉鎮衛生院住院的病人，五保戶居多，因五保戶住院可享受費用全部報銷，所以難免出現他們以衛生院為家，小病大養的情況。還有些病人，本來門診治療就可以治好的小病，卻辦理住院手續，因為門診治療報銷比例很低，還不如辦理住院個人負擔的少。還有些病人，本來5天就可以出院的，卻愿意再住上兩天，為了“使治療更徹底”，因為多住幾天院對個人來說負擔的費用很少，而醫院又不能催著病人出院，也不愿催著病人出院。這些現象都屬于過度醫療行為，對醫療資源和基金都是一種極大浪費。由上表數據可以看出，隨著逐年報銷比例的提高，人均住院費用在逐年增加。從2007年的人均1108元增加到2012年的1630元。2010年實行基本藥物制度后，所有鄉鎮衛生院必須使用基本藥物目錄內用藥，并且全部零差價銷售。在這樣的背景下人均住院費用的較大幅度增加，不能不說有過度醫療行為引發的因素?？h級醫院人均費用的提高更是明顯，從2007年的人均2170元增加到2012年的人均3150元。

2012年，由于提高政府資助標準，從2011年的人均200元，提高到2012年的人均240元，基金籌資總規模有較大幅度增長，所以河南省把鄉鎮衛生院的報銷比例從80%提高到90%，同時縣級及省市醫院的報銷比例也分別提高20%。2012年第一季度的基金支出大大超出了預算，寶豐全縣第一季度住院人次由去年同期的8185人增長到13449人，同比增長64%，住院總費用比去年同期增長78%，基金支出比去年增長135%，其中鄉鎮衛生院的住院人次比去年同期增長57%，住院總費用增長54%?？梢?，補償比例的提高對農民的住院消費產生了極強的剌激作用，過度醫療現象更為突出。2012年前四個月的基金支出占全年預計總支出的46.5%，全年預計超支3297萬元。

3、基本公共衛生服務職能得不到有效發揮。醫改的初衷是建立縣、鄉、村三級醫療服務體系，實現“小病不出村，中病不出鄉，大病不出縣”，以方便農民看病，緩解城市醫院的住院壓力。而目前的情況卻使基金在發揮它本來的效用的同時，也造成基金的極大浪費。鄉鎮衛生院的基本公共衛生服務職能旨在提高全民健康水平，把以治為主改變為以預防為主。但現在的鄉鎮衛生院卻因各種原因都在忙于住院病人的管理，根本抽不出人力來開展基本公共衛生工作，對基本公共衛生服務的工作難免會越來越表面化，最終流于形式。

4、總額預付制度帶來新的難題。2012年5月，按照全省統一布署，河南省的新農合支付制度又進行了一次質變性的改革。即實行總額預付制，即結合當年新農合統籌基金總量，測算年度統籌基金預付總額，以收定支。實行“每月預撥、年終結算”，即每月按預付額的90%預撥給醫療機構。若實際發生費用超支，超支部分的70%由醫院自行負擔。總額預付制度可以對醫保基金在總額上實行控制，使基金的透支風險得到控制。并且給所有的醫療機構戴上了一個枷鎖，醫院要時刻關注自己的醫療總費用情況，從而達到對患者過度用藥、過度檢查起到一定的遏制作用，大大約束各種過度醫療行為。尤其在鄉鎮衛生院，為了有效使用醫保機構給自己定的總額醫療費，對過去因為報銷比例高而小病大養的病人，得到了醫院的主動性控制，規范了鄉鎮衛生院的管理行為。但同時帶來了新的問題：各級醫院都擔心超支自負，不敢隨便接收病人，市里往縣里推，鄉里也往縣里推，縣級醫院超支現象嚴重，叫苦不迭。

醫療體制改革作為世界性難題，每一步的改革本就如履薄冰，而我國新農合制度的推行因涉及人員之廣，涉及范圍之廣前所未有，所以出現種種不盡人意，在所難免。

三、解決問題的對策

1、提高基層醫療機構的醫療水平是解決就醫分流的關鍵所在。雖然鄉鎮衛生院的報銷比例遠高于縣外，但病人分流現象仍如此嚴重的根本原因在于城鄉巨大的醫療服務能力差異。早在2008年，國務院就提出提高鄉村衛生隊伍水平的意見，并提出三年規劃方案，由市級到縣里，從縣里到鄉里，實行下派專業醫生進行幫扶，但效果不一。有的醫院派出的是技術骨干，對基層醫療機構可以起到很大的支持，并可帶動基層醫療服務能力的顯著提高，有的醫院派出的是醫院比較清閑的人員，自然醫務能力不佳，不能起到相應的效果。建議讓縣級醫院的所有專科醫生實行輪崗制，每月定期到鄉里上班一周，并舉辦培訓講座，對基層醫務人員言傳身教，并將這種形式予以體制化，最終達到縣鄉人才一體化。并提高基層醫療機構醫務人員的待遇水平，使基層醫療機構可以留往人才，切實提升鄉村醫療服務能力。讓農民愿意在基層就診，解決農民看病難之根本，緩解大醫院的就醫壓力。

2、新農合補償比例的適度與醫院墊付醫保補償資金相結合，對農民來說更為實惠。筆者認為，一度地提高報銷比例并不是解決農民看病難、看病貴的唯一途徑。誠然，提高報銷比例，減輕農民個人負擔，可以在很大程度上解決農民因病返貧、因病致貧的現象。但農民因病返貧大都因患大病或疑難雜病，被高昂的醫療費拖累，這些醫療費大都產生于大醫院。因此在鄉鎮衛生院實行全額報銷對農民來說并不是雪中送炭之舉，90%的補償比例與100%的補償比例相差無幾。而因患大病需要墊付的大額資金也是農民看不起病的一個主要原因。在農村，有些人就是因為不能夠一次性拿出幾萬甚至數十萬的醫療費用而得不到有效治療。如果農民到醫院只交付自己應該負擔的一部分，無疑會讓農民的負擔大大減輕，從而使疾病可以得到及時地治療。在我國部分地區，已經實行醫院墊付補償資金的做法，得到病人的充分認可。所以，報銷比例的適度加上醫院墊付醫保補償資金，對農民來說應該來得更為實惠。

3、政府加強監管，引導鄉鎮衛生院的工作重心。隨著醫改的深入，政府投入也在逐年加大，衛生主管部門每年對鄉鎮衛生院的考核監督至關重要，通過行政干預手段指引鄉鎮衛生院的工作重心，監督鄉鎮衛生院的工作重心，通過考核醫藥比、門診轉住院的比例、住院人次、住院天數、日均住院費用、人均住院費用等指標可以約束醫院的“小病大養”。通過每年兩次的基本公共衛生服務考核，對服務質量、群眾滿意度、健康檔案的更新率、百姓對醫療知識的認知度等指標可以督促鄉鎮衛生院認真做好基本公共衛生服務工作。通過不斷宣傳醫改政策，提高健康教育水平，讓老百姓逐漸理解政府購買服務的真正目的，使醫改逐步進入正常軌道。鄉鎮衛生院做為直接面對廣大農民的基層醫療衛生機構，并且是建立縣、鄉、村三級醫療服務網絡的中間力量，所肩負的職能非常重要，在提高醫療服務能力的同時積極開展基本公共衛生服務，做到雙管齊下，充分發揮承接縣級帶動村級的中樞作用，為廣大農民的切身健康保駕護航。

4、提高基礎管理，積極應對制度改革。新農合實施總額預付制度，其最終目的是為了使醫?；鸩焕速M，發揮其最大的效益。所以如何使基金得到最有效的使用，不但是政府部門要考慮的問題，也是醫療機構在日常做好總額控制首先要考慮的前提，鄉鎮衛生院的公益性要求醫院不能靠推諉病人來控制醫療費用。這對醫院的內部管理提出了更高的要求。首先要對醫療費用由事后監管變為事前控制，變被動管理為自我約束，在內容控制方面下功夫，把醫院的壓力分解到內部各部門，細化管理制度，規范內部考核指標。在保障醫療質量的前提下把人均統籌費用作為首要考核指標，而不能片面地用住院人次進行考核。其次要對病種結構進行及時、有效地把握，規范診療措施，滿足病人合理的治療需求，擠掉一切不合理的醫療費用，強化核算，加強分析和控制，減少醫院的財務風險。

【參考文獻】

篇（9）

從調查看，醫療支出已經成為農村居民一項沉重的經濟負擔。在全部調查農戶中，醫療支出占消費性支出的8．5％，大病戶家庭則占30％左右。藥品銷售收入是農村醫療單位的主要收入來源。村級診所藥費收入占其總收入的70％以上，鄉鎮衛生院60％的收入來自藥品銷售。藥品加價可以達到購入價格的40％到80％。調查表明，農村中在較大范圍內存在藥品質次價高的問題。加強農村藥品監管，平抑農村藥價，是當前農村衛生工作中迫在眉睫需要解決的問題。

二是推進鄉鎮衛生院的體制改革。

此次調查的村莊，近70％的門診服務消費是由村衛生室或私人診所提供的，僅1／5是由鄉鎮衛生院提供的。當前農民的醫療服務消費行為基本表現為“小病不出村，大病到縣及縣以上醫院”。調查表明，低收入人口、婦女、兒童和老齡人口最常利用的醫療服務是村級服務。鄉鎮衛生院的價格和態度都很不令人滿意，在方便性上也比不上村級診所，質量方面也與縣及縣以上醫院有較大的距離，僅略好于私人診所和衛生室。在現有體制下，鄉鎮衛生院職能定位界定不清，客觀上需要“以醫養防”；另一方面，由于人員負擔重、設備老化等問題，需要“以藥養醫”。實行藥品的集中配送，使鄉鎮衛生院失去了藥品采購的主動權，減少了鄉鎮衛生院的收入來源。實行“差率管理”，進一步壓縮了鄉鎮衛生院藥品定價的空間，減少了“以藥養醫”的可能性。許多鄉鎮衛生院陷入了困境。如何對鄉衛生院重新定位，是必須考慮的一個問題。

韓俊說，關于鄉鎮衛生院的改革，建議可以將現有的鄉鎮衛生院職能分為兩部分，一部分由政府根據其所提供的農村公共衛生服務的項目和規模，提供經費的保障；另一部分是鄉鎮衛生院的一般醫療服務職能，逐步走向市場。在落實“每個鄉鎮應有一所衛生院”的基礎上，要整合資源集中辦好幾個區域性中心衛生院。

三是促進新型合作醫療的可持續發展。

新型農村合作醫療制度作為一種參加者互助共濟的制度，由于獲得了政府的支持，它的推行在一定程度上確實起到了減輕農民醫療負擔的作用，但合作醫療在試點中還存在不少問題，其中資金不足是最大的障礙。由于資金有限，大多數大病醫療費的補償比例在20％到60％之間。如此之低的補償比例意味著病人自付費比例依然很高，依然會為病人帶來沉重的負擔。

1998年和2003年兩次全國衛生服務調查顯示，每年僅有3％至4％的農村人口接受住院治療。由于患大病的概率相對較低，這就意味著大多數參加者從這一制度中的受益是非常有限的。新型農村合作醫療制度在注重大病醫療保障的同時，也應該包括補償部分門診費用和免費預防及衛生教育服務，滿足大多數人的基本衛生需要。

合作醫療制度不可以搞一刀切，實行統一標準。對于經濟比較發達地區，有能力執行更高的標準，就不需要規定每人每年30元的標準。而廣大中西部地區，由于農民繳費能力較低，總體繳費水平不高，而且地方財力薄弱，即使有中央政府的支持也捉襟見肘，所以，要進一步加強對廣大中西部地區的財政支持力度。

四是進一步完善農村醫療救助制度。

從2004年開始，民政部門開始對農村五保戶、特困戶、重點優撫對象等實行醫療救助。從此次調查情況看，目前各級財政用于醫療救助的資金十分有限，遠遠不能滿足需要。例如吉林省蛟河市，2004年用于農村醫療救助的資金只有1．8萬元，目前僅救助14戶，這點資金很難保證農村困難家庭有病能夠及時得到醫治。要進一步加大各級政府對醫療救助的支持力度，近期內，建立農村醫療救助制度，應以加強新型農村合作醫療制度的建設為重點，對于確實貧困的農民，政府應減免他們每年上繳的大病統籌費，使這部分人看得起病，用得起藥。版權所有

五是鼓勵農村私人醫療機構的發展。

篇（10）

隨著經濟市場的開放，大多數鄉鎮衛生院的經營意識濃，醫療質量意識淡薄，人員素質不高，設備落后，加之管理措施缺乏，致使醫療質量不高。為此，應加強全員醫療質量意識的教育，強化管理手段，完善制度，推行全面醫療質量管理等多種活動，提高醫療質量。

質量存在的問題

目前衛生院的經營意識增強，質量觀念淡薄。改革開放以來，諸多因素使鄉鎮衛生院處于“大病看不了，小病看不到”。為了解決“生存”問題，衛生院只有想方設法提高經營效果，最普通的方法是吃藥品銷售的“回扣”，一些同志片面的認為醫療質量管理已失去意義，覺得“病人少，管不管均可”。

醫療質量管理網絡不全，措施乏力。按照一級醫療機構管理的要求，衛生院應建立健全醫療質量管理的組織機構，并明確專人負責醫療質量管理工作。多數衛生院雖有人管，但院長沒有賦予其相應的管理權力，加之大多數不懂得質量管理，如何管理如何進行，又缺乏醫療質量管理具體措施，質量管理不規范。

衛技人員整體素質亟待提高。長期以來，衛生技術人員多數缺乏必要的在職教育，業務知識老化，質量意識淡化，嚴重影響醫療質量，甚至釀成差錯事故。

醫療備件簡陋，儀器設備陳舊，業務技術落后。當前衛生院醫療儀器設備陳舊、缺乏，有的衛生院甚至沒有一臺高級顯微鏡，生化檢驗、心電超聲等檢查手段尚未全面普及。

衛生工作經費補償渠道不暢。各級政府都明確提出要加大對農村衛生事業的投入，但是真正落實到衛生院的經費就很少。這樣衛生院就要竭盡全力找生存之路，還要完成大量的預防保健任務。在此情況下，質量管理其難度更大。

提高鄉鎮衛生院醫療質量的對策

加強全員質量意識教育，樹立新型“質量-效益”觀。衛生局要結合本地實際，加強全體醫務人員，特別是衛生院長的質量意識教育，使廣大職工充分認識到醫療質量是“生存之源，發展之本”，提高醫療質量就是獲得社會和經濟效益，失去醫療服務的高質量，衛生院就難以生存。衛生院長要把醫療質量管理作為頭等大事，“以質量求生存，向管理要效益”。

健全質量保證體系，強化質量管理措施。為加強醫療質量管理工作，業務院長要配合好醫療組長和護士長，院長就賦予他們與職責相應的質量管理權限，根據需要還可以成立相關的管理組織，如“醫療管理小組”、“處方質量審查小組”、“病歷質量評審小組”、“醫技科室質量檢控小組”等，發現問題及時解決。

篇（11）

新型農村合作醫療的實施，患者人數的增加，對鄉鎮衛生院護理工作有了更高的要求。本次研究選擇我院2011年1月至2011年12月新型農村合作醫療實施以來，加強護理管理工作的臨床資料與2010年1月至12月收治的未實施護理管理工作的資料進行回顧性分析，現將結果總結報告如下。1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究就我院2011年1月至2011年12月新型農村合作醫療實施以來，加強護理管理工作的臨床資料（選擇患者3467例，護理人員23名）與2010年1月至12月收治的未實施護理管理工作的資料（選擇患者3479例，護理人員24名）進行回顧性分析，實施前后一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 實施前后采取任務護理管理措施，新型農村合作醫療實施后，對鄉村衛生院加強護理管理工作，具體操作如下。

1.2.1 相關問題分析 ①人力資源缺乏：鄉村醫院在新型合作醫療開展后，患者呈增多趨勢，鄉鎮衛生院護理人員配置明顯不足，護士科室不穩定，不分科別，易引起工作懈怠，產生不滿情緒。②醫療環境對患者的需求不能滿足：鄉鎮衛生院雖實施一些建設，但仍有較多問題存在，如用房面積緊張、衛生條件欠佳、換藥室、藥療室設施不規范、供暖、制冷不到位等。隨著公眾生活水平的進步，要求就醫環境需要溫濕度適宜、寬敞、整潔、安靜?；颊咴诹粼河^察時，需對輕重患者，老幼患者進行分開，以免相互產生不良影響?；颊呦Ｍ姓麧嵏蓛舻拇矄挝?，獨立安靜的空間，周到服務的醫護人員，舒適的住院環境，對軟、硬件設施均有較高的要求［1］。③護士素養未跟著形勢發展需要：因鄉鎮衛生院多在農村地區，交通不便，經濟相對落后，人力不足，信息缺乏，護士缺少再教育的機會。因學歷、職稱晉升與工資不掛鉤，故繼續教育的積極性不高，對新知識、新技術、新進行展了解不足，忙于應付日常工作，任務繁重，積極性不高。④患者結構的變化：農村勞動力市場在近年來發生了較大變化，青壯年農民工多離鄉外出打工，留守的多為兒童、老年人，為鄉鎮衛生院的主要醫療對象。另外，因新型農村合作社具備醫療費用的報銷特點，故接診患者的人數在增加，不再局限于常見病，簡單小手術和多發病，病種也發生了較大變化，使鄉鎮護理工作加重。

1.2.2 應對措施分析 ①建立健全規章制度：護理工作正常運行的基礎需以各項規章制度作保障，有效、科學的護理規范和護理管理制度，是保證患者獲得高質量、安全護理的全提，為護理人員的工作準則，有效預防了差錯事故的發生和醫療糾紛。②深化護理人員服務意識：臨床護理為具有較高技術含量的服務性工作。護理人員需加強服務理念的學習，對患者熱情接待，做到以人為本，最大限度的滿足患者的心理需求，真正做到以人為本，尊重患者人格，為患者提供創新性、個性化的優質護理服務，以提高患者的治療依從性，積極主動配合治療。③護理人員專業技術水平的提高：醫院護理人員的服務質量對患者的就醫流起著決定性作用，為市場經濟下醫院間的競爭體現，鄉鎮衛生院多年來技術落后、知識更新慢，要使其競爭力提高，需加強護理人員基本理論、基本技能、基礎知識的學習和培訓，在提高護理質量的同時，較大程度地提高了護理人員的素質水平［2］。另外，還需加強專科護理技術的訓練和學習，以對衛生院患者的結構變化需求進行了解，對護理技術操作嫻熟掌握，除減輕患者痛苦外，還可加強護理配合，提高患者對護理人員的滿意度，最大程度地提高治愈率，使衛生院獲得良好的經濟效益和社會效益。④改善醫療環境：對住院病房、留院觀察室、候診室實施擴建。空氣保持流通，做好室內消毒、清潔，適當增家供暖、制冷設備，為患者提供滿意、舒適的就醫環境，急救、換藥、配置藥物需有獨立的房間，定點放置相關藥品、器材、物品，以確保護理工作有序、安全進行。⑤重視護理人員福利待遇：為護士爭取應得利益，提供人文關懷，在工資、獎金等方面與其它專業人員待遇接近，增加人員編制，減輕工作壓力，改善工作條件，以提高工作效率，送骨干去上級醫院進修，以提高整體護理工作質量，使新方法、新技術更好地服務于患者。⑥加強健康教育：整體護理工作中健康教育為重要護理內容，對促進患者康復有非常重要的意義，通常情況下，農民知識水平相對偏低，缺乏衛生知識，對疾病認識不足，行健康宣教具有一定的必要性，依據病種、性別、年齡進行相應教育，特別是農村留守老年人增多，需重視老年人的身心健康。及時發病病情及時治療，重點交待規范用藥方法，增強其保健意識，對疾病的發生進行有效預防，以減輕家庭負擔，獲得社會效益。

1.3 統計學分析 采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行X2檢驗，P

實施后疾病知識知曉率、患者護理滿意度、護理人員職業認同度顯著高于實施前，差異有統計學意義（P

表1 實施前后相關指標比較

組別 疾病知識

知曉率（%） 患者護理

滿意度（%） 護理人員職

業認同度（%）

實施前 69.9 71.9 65.2

實施后 95.2* 98.1* 95.8*

注：*與實施前比較差異有統計學意義（P

近年來，社會經濟的飛速發展使公眾的生活水平發生了較大轉變，對醫療服務有了更高的需求，農村鄉鎮衛生院是廣大農民健康的保障，依據“以患者為中心”的新型醫療模式，加強護理工作的管理力度，是確保護理滿意度，降低意外事件發生率的關鍵［3］。在新型農村合作醫療實施，患者數增加，對護理工作要求提高的新形式下，從健全規章制度、改善醫療環境、深化服務意識、提高護理人員專業水平、加強福利待遇、重視患者健康教育等多方面開展工作，顯著提高了疾病知曉率、患者滿意度及護理人員職業認同度，具有非常積極的意義。是確保鄉鎮衛生院工作順利開展的保障。

參考文獻