緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇死亡病例討論范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

1) 出院日期要具體到時分——死亡病人不存在出院，首囑中無出院醫囑，只有“臨床死亡”醫囑，所以首頁中的“出院日期”實際上應是死亡日期，要求同死亡醫囑，要具體到時分，與心電圖心臟停搏時間保持一致。

2) 入院時情況1、危2、急3、一般——死亡病歷一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都應填1

3) 出院診斷填寫——“主要診斷”指此次疾病治療的時間最長花費精力最大醫療費用最多的（一般是本科是專科疾病范疇）。突發性的疾病如急性心梗心源性猝死等不應列為主要診斷，可寫在其他診斷中，但在“出院情況”死亡中填“√”，余下的診斷不填。（死亡一欄中，只填寫一個“√”，不能填多個“√”以免造成一個病人死多次的誤會）

4) 用數字表示的填空，特別注意“尸檢”“隨診”二處的填，一般都應填2表示否認。

（二）死亡記錄書寫時易出錯的地方

1) 死亡時間要具體到分鐘（要求和心電圖死亡時間保持一致）

2) 最后診斷和死亡原因應基本上和死亡討論的結論保持一致。

3) 死亡記錄書寫完成時間應在死亡后24小時內完成（但要真實，有的書寫為死亡后3—5分鐘內完成不妥）

（三）死亡討論易出錯的地方

1) 死亡討論應在死亡后一周內完成（未完成的是中缺）

2) 有部分電子版本缺主持人項目，應及時糾正。

3) 最后診斷主次排列同首頁出院診斷的要求。

4) 死亡原因一定要落實到具體疾病，不能是“多臟器衰竭、呼吸循環衰竭等”病人的終末狀態。

5) 一定要有主持人簽名（缺主持人簽名的有一小部分應特別注意）

6) 死亡討論不要求記錄完成時間（如果書寫了時間，一般要求討論后24小時內完成）

（四）入院記錄出錯的地方

一般的慢性病的死亡病歷，再入院的情況多，既往史的輸血史和藥物過敏史與本次疾病有密切聯系的疾病史不能省略。（備搶救會診時備用）

（五）病志易出錯的地方

首次病志中擬診討論要注意診斷依據充分，診斷不清的一定要有鑒別診斷；病歷分型絕大部分應為C、D型病例，個別猝死的病例也可能出現在A、B型病例中。“診療計劃”生命體征不平穩者一定要及時下病危；惡性腫瘤治療效果差的，有嚴重并發癥的；慢性病，治療時間長，效果差，入院時整體精神差的一定要先病重（以免出現死亡后，出現醫療糾紛）；入院前未完成的診斷中的“金指標”在檢查計劃中一定要列出來，寫在診療計劃中重點追蹤，決不能遺漏。

“死亡病志”搶救記錄要求及時完成，特殊情況可在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明，內容包括病情變化情況，搶救時間（要具體到時分）及措施，一定要記錄病人呼吸、心跳、意識、瞳孔等生命象征的情況，先后出現極項的順序，死亡后必須有心電圖報告單作為心臟死亡的依據。要求參加搶救的人員要寫明姓名及專業技術職稱等，所有時間一律要求具體到分鐘。應有上級醫師閱讀后的認可簽名，記錄醫師的簽名。

對于病情極為嚴重的，家屬（患者授權委托者）特殊情況下的直系家屬要求放棄搶救的可以放棄搶救。但一定要有關人的親筆書面簽名，以免發生不必要的醫療糾紛。

（六）有關檢查化驗單易出錯的地方

CT報告單是腦溢血、腦梗死的“金指標”入院后來不及做就死亡的病歷中應有門診的CT報告單（或復印件）其他的病理報告，特殊的病原學報告單死亡時未出來的，出來后一定要有補充病志記錄和原始報告單。

（七）醫囑單易出錯的地方

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手足口病（Hand foot and mouth disease）又稱為發疹性水皰性口腔炎[1]，是一種傳染性疾病，多發于5歲以下兒童，臨床上主要表現為手、足、口腔等部位出現皮疹，部分患兒同時伴有心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等癥狀體征，手足口病的病情發展快，嚴重時可導致患者死亡[2]，本文分析手足口病死亡病例的流行病學特點和臨床特點，為相關醫療衛生工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用現況描述的方法，對20例手足口病死亡病例的流行病學特點和臨床特點進行分析。病例選擇為筆者所在醫院2009年1月-2010年12月的手足口病死亡病例，男12例，女8例，低熱3例，中度發熱9例，高熱8例；發病至入院時間2～4 d，平均（2.1±0.6）d；患兒均伴有發熱癥狀，高峰體溫為39～40 ℃。

1.2 方法 采用現況描述的方法，對20例手足口病死亡病例的流行病學特點和臨床特點進行分析。

1.3 統計學處理 采用Epidata軟件對數據進行錄入，并采用Excel 2003軟件對數據進行統計處理[3]。

2 結果

2.1 流行病學特點

2.1.1 時間分布 20例手足口病死亡病例中，6月份死亡的最多，共6例，所占比例為30%，并且，手足口病死亡病例在4月份開始升高，6月份達到頂峰之后呈下降趨勢，見圖1。

2.1.2 地區分布 在20例手足口病死亡病例中，城市人口有4例，所占比例為20%，農村人口有16例，所占比例為80%，城市人口死亡病例與農村人口死亡病例的比為1∶4。

2.1.3 性別分布 20例手足口病死亡病例中，男性病例有12例，所占比例為60%，女性病例有8例，所占比例為40%，男性死亡病例與女性死亡病例的比為3∶2。

2.2 臨床特點

2.2.1 發熱 20例手足口病死亡病例中，低熱的有3例，所占比例為15%，中度發熱的有9例，所占比例為45%，高熱的有8例，所占比例為40%。

2.2.2 皮疹 20例手足口病死亡病例臨床均出現不同程度的皮疹，其中，斑疹有4例，所占比例為20%，丘疹有11例，所占比例為55%，皰疹有5例，所占比例為25%，皮疹位于手部的有6例，所占比例為30%，皮疹位于足部的有9例，所占比例為45%，皮疹位于口部的有2例，所占比例為10%，皮疹位于臀部的有3例，所占比例為15%。

2.2.3 臨床癥狀 20例手足口病死亡病例中，具有神經系統異常癥狀的有14例，所占比例為60%，其中，精神不振的病例有8例，所占比例為57.14%，手足痙攣的病例有6例，所占比例為42.86%。

20例手足口病死亡病例中，具有呼吸系統異常癥狀的有17例，所占比例為85%，其中，上呼吸道感染病例有12例，所占比例為70.59%，呼吸困難病例有4例，所占比例為23.53%，肺部出現痰鳴音的病例有1例，所占比例為5.88%。

20例手足口病死亡病例中，具有循環系統異常癥狀的有12例，所占比例為60%，其中，周圍循環系統異常的病例有7例，所占比例為58.33%，中心循環系統異常的病例有5例，所占比例為41.67%。

20例手足口病死亡病例中，具有消化系統異常癥狀的有18例，所占比例為90%，其中，嘔吐的病例有5例，所占比例為27.78%，腹瀉的病例有7例，所占比例為38.89%，同時具有嘔吐、腹瀉兩種癥狀的有6例，所占比例為33.33%。

3 討論

由于手足口病目前尚沒有有效的疫苗來預防，也沒有特效治療藥物，因此，手足口病的防治工作還要依據其流行病學特點以及臨床特點來進行[4]。手足口病具有腸道病毒感染的共同特征。從最常見的無癥狀或僅有不痛、不癢、不結痂、不留疤、輕度不適至嚴重的并發癥，甚至死亡。還有大量的隱性感染者，不表現出任何癥狀。顯性感染與隱性感染之比大約在1∶100。病死率在百分之一到千分之一不等。治療是否及時，對發生嚴重并發癥死亡影響很大。絕大部分腸道病毒感染和手足口病為輕型病例，臨床主要癥狀為手、足、口和肛周有皮疹，口腔黏膜出現皰疹，伴有發熱、咽痛、倦怠、乏力等癥狀，預后良好。無后遺癥。少數病例由于病毒侵犯神經系統，臨床表現為腦膜炎、腦炎、肺炎和神經源性肺水腫，病情進展快，往往病死率較高。

本次研究主要對20例手足口病死亡病例的時間特點、地區特點、性別特點以及發熱、皮疹等臨床癥狀進行了分析，研究結果顯示，20例手足口病死亡病例中，6月份死亡的最多，農村人口較多，男性病例較多，并且臨床表現有皮疹、發熱，以及神經系統異常、呼吸系統異常、循環系統異常、消化系統異常等癥狀。由此可見，手足口病的流行病學特點以及臨床特點十分復雜，醫學領域應該加以重視并不斷探索有效的醫療手段，確保患者的生命健康。

參考文獻

[1] 楊文升.手足口病三例死亡病例報告[J].右江醫學，2010，38（2）：244-247.

[2] SUN Zhou，XIE Li，DENG Jing，et al.Risk factors of hand，food and mouth disease among children in Hangzhou city[J].Disease Surveillance，2010，57（8）：606-608.

篇（3）

A Probe into the Innovations and Practice of Clinical Internship Patterns of Undergraduate Students of Intensive Care Medicine

by Zhang An

This paper chiefly deals with the reform of teaching patterns for clinic internship of undergraduate students majoring in intensive care medicine. It emphasizes normative and scientific guidance of undergraduate students majoring in intensive care medicine, which means cultivating undergraduate students’ ability of clinic application in many aspects,and exploring the training patterns for intensive care medicine professionals by combining theory and practice, discussing difficult diseases death cases, bedside interactive teaching, combining multi-media and practical operations, and combining the communication between doctors and patients, thus contributing to the construction of intensive care medicine professionals.

Key words: education of intensive care medicine; clinical internship; innovation; practice

中圖分類號：R-09文獻標識碼： A 文章編號：

重癥醫學在我國是一門新興的學科，國內ICU雖然起步晚，但因人民生活水平的提高，對醫療衛生工作提出了更高的要求，ICU顯得尤為重要，ICU更能體現一個現代醫療單位的醫療水平。而ICU人才短缺，國內尚無醫科院校設立重癥醫學這一專業，由于ICU有著與其他臨床科室許多相別之處，故而在學生臨床教學方面都有特別的地方。

1、第一周護理老師帶教

本周的實習內容為先讓學生熟悉環境，如各功能單元、物品存放及日常流程，讓學生懂得有關消毒、隔離、洗手等常識，理解院內感然的防控，同時由于ICU病情重，病人監測指標多，線路復雜，讓學生懂得該如何觀察病情，特別是如何觀察、解讀監測指標，讓學生將癥狀和體征與客觀的監測指標聯系起來，為以后的分析判斷病情打下基礎，有助于學生對重癥醫學的理解

2、 PBL教學法

PBL（problem-based learning）教學法（以問題為基礎教學法）融入疑難病例及死亡病例討論中。日常的查房工作屬于傳統的教學方法，更多的是教師灌輸，但學生剛涉及重癥醫學專業，其效果有限。由于ICU的病情危重，疑難病例及死亡病例多，非常適合PBL教學法。每周安排一次疑難病例或死亡病例討論，提前告知要討論的病例，讓學生先查找相關文獻，在討論中，以學生為主體、以問題為中心，在教師的整體把握和指導下，強調學生的主動參與。將基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透，培養學生以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維，從臨床醫生的角度進行實用性知識的學習。

3、 床旁互動式教學：

ICU學科特點方面有：突然性，學科交叉性，學生水平不平衡性。ICU患者起病急、病情重、需緊急處理等特點，對學生的基礎知識要求高，恰恰重癥醫學雖然是一門獨立學科，但常涉及內外科的各亞專科，學科交叉性決定了其對知識面的要求大于任一學科。床旁互動式教學顯得非常重要，讓每一位同學都參與病史詢問、查體、分析、歸納、提出診療計劃，充分發表各自意見，然后教師總結，反過來學生再提問，教師再解答。通過學生-教師-學生-教師這種互動式教學，也是便于學生理論與實踐相結合，對于提高學生的綜合素質具有非常重要的作用。

4、臨床操作培養：

先讓學生觀看標準的操作視頻，如心肺復蘇中的胸外心臟按壓，通過觀看視頻，讓學生有初步的認識。然后安排學生在模擬人上練習，整個練習過程均有教師做演示、指導、評價，講解動作要領。通過上述培養后，再讓學生在病人身體上操作，在學生操作時用攝像機將過程攝下來，當天或第二天安排時間組織學生觀看自行攝制的視頻，先讓學生討論、點評，再由教師點評。

5、應用日常醫患溝通融入學生的人文素質培養：

ICU常常因為封閉式管理，需要醫生同患者家屬溝通。通過在教學中傳輸“以人為本”的醫療觀，真正樹立為病人服務的思想，為人民行醫的理念，而不滿足于把疾病處理好。溝通過程中充分尊重病人的想法、要求，尊重他們的生命權、知權情。要理解病人的疾苦，切實為他們解除疾苦。教育學生對待病人要一視同仁。樹立醫療為人民服務的思想。醫療活動是與人打交道的，以合適方式與病人、家屬進行有效交流是學生將來走上工作崗位后所必須學會的技能。

ICU是重癥病人集中的地方，病情危重，涉及專業多，各種監測設備多，實習學生剛進入ICU感到無所適從，一片茫然，心理畏懼，這就需要恰當的教學方式方法，讓學生學有所獲，達到人才培養的目的。目前國內ICU尚在起步階段，雖然衛生部已有ICU醫師標準化培訓細則出臺，但在本科生臨床實習方面尚無更多的文獻和經驗可借鑒。本研究通過探討ICU本科生臨床實習教學模式，探索重癥醫學的人才培養新方式，將有利于重癥醫學人才隊伍的建設。

參考文獻：

篇（4）

目前我國大多數醫學院校沒有獨立的腫瘤學課程，更沒有專門的腫瘤學教育機構，醫學生臨床腫瘤學知識的獲取，大多來自于病理學、遺傳學、影像學、內科學、外科學、婦科學、兒科學等課程教育，學得的知識零散、陳舊、不能反映腫瘤防治的整體性。進修人員普遍存在進修時間短、業務水平參差不齊、基礎理論及相關專業知識匱乏等問題。根據進修生的這些具體情況，科室定期安排專業知識講座，請有經驗的專家講解和臨床關系密切的一些相關基礎知識；帶教老師在查房時利用病房現有病例的臨床資料，分析講解常見惡性腫瘤的診斷、治療及最新研究進展；定期安排教學查房，在病房內患者床旁更為直觀地分析講解病情。由于理論授課多數由帶教老師自選內容，并且不同醫院所見病例及臨床治療亦有所不同，因此，容易導致不同醫院進修生理論水平不均衡。隨著腫瘤治療的理念、局部治療方式、藥物種類、治療策略迅速發展，不僅各學科發展迅速，且衍生出不少腫瘤治療相關新興學科，如生物免疫治療學、介入醫學、核醫學、激光學等等。因此，又可導致理論教學缺乏知識的跨學科綜合性。惡性腫瘤的發展是一個動態的變化過程，因而治療就要根據這種變化適時改變治療方案，以期最大限度地阻止疾病進展，提高和改善患者的生存質量。傳統的腫瘤學教學重點強調腫瘤的主要治療手段，忽略了與其他治療手段的有機結合，缺乏治療的延續性。因此，需要改革和探索新的進修生教學培養模式。

2多學科協作指導腫瘤學進修生的培養方法

2.1綜合治療概念及多學科協作組：

所謂惡性腫瘤的綜合治療，是根據患者的機體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病理分期），結合細胞生物學改變，有計劃地、合理地應用現有的多學科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善患者生活質量。它克服了單一治療手段的局限性，已成為惡性腫瘤治療的主要發展方向。這是腫瘤治療的基本原則，它強調了在治療過程中，要注重局部與全身并重、分期治療、個體化治療、生存率與生活質量并重、注重循證醫學等特征。這一概念涉及了多個學科的參與；所謂合理性與計劃性，就是強調要通過制定決策前的多學科評估、討論合理安排患者的治療策略，以最大限度的延長生存及改善生活質量[5]。多學科協作的治療模式是目前國際公認的腫瘤治療模式，多項國外研究表明該模式的應用可為食管癌、結直腸癌和乳腺癌等腫瘤患者提供更合理的治療和改善預后[6-8]。在歐美部分醫學發達國家，已有法律規定腫瘤患者的治療方案應由以腫瘤外科、腫瘤內科、放療科醫師為主體的多學科協作團隊共同制定。盡管我國的多學科協作組起步稍晚，但在多家腫瘤專科醫院及三甲醫院的腫瘤科已將這種診療模式應用于臨床實踐，并取得了一定成績。我們的腫瘤綜合治療科及組建的腫瘤多學科協作團隊亦證實了該診療模式的可行性及適用性。

2.2多學科協作應用于腫瘤學進修生培養的必要性：

多學科協作是實現腫瘤個體化綜合治療的有效形式，打破以往的以專業、學科為治療單元的束縛，轉而以根據腫瘤的綜合診治需要為單元，其中涉及腫瘤內科、腫瘤外科、放射治療科、病理科、放射診斷科、核醫學科、介入超聲科、介入放射科及中醫科等多個腫瘤相關專業。這種協作不僅彌補了多學科知識缺乏統一體系的不足，而且促進了多學科專業之間的交流，利于腫瘤學專業人才的培養。對于腫瘤學臨床進修生來說，多學科綜合治療不是單一的腫瘤學知識應用，而是涉及其他多個學科方面知識的綜合，對臨床腫瘤病例的認識不能僅局限于腫瘤學專業的角度，應該從其他多個學科層面去考慮，更深層次地了解腫瘤的發生、發展及預后，從而強化系統的腫瘤學知識，培養科學的思維模式。

2.3具體實施方法：

進修生的進修目的一般都很明確，主要是抱著學以致用的目的來的。因此，進修生的培養重點主要以臨床實踐為主，同時不能忽視基礎理論的教學。基礎理論的提高才能更好的指導臨床實踐。

腫瘤學是涉及多種相關學科在內的綜合性學科，因而理論教學應該具備有多層次知識結構，將相關的治療理論知識進一步延伸，擴展其知識面，建立起全面、系統的知識體系。首先制定系列腫瘤學培訓內容，主要包括：各系統腫瘤的綜合治療原則、各學科診療的基本理論知識以及前沿知識、和多學科綜合治療的病例分析與解析等內容。理論教學以集中授課和自學相結合。在具體的腫瘤臨床教學過程中重視腫瘤綜合治療的規范化、個體化原則，各種腫瘤的治療都有其相關的治療策略，但每一位患者的治療卻不可能套用固定的治療模式，這就要求腫瘤治療要因人而異，在實施規范化治療的同時兼顧個體化治療，從而實現治療效益的最大化[9]。在臨床實踐中，每周組織上級醫師查房，在查房過程中及查房后由科室組織病歷討論，進修生講解自己對某病例臨床分析、治療方法的認識，由上級醫師對其補充、完善，從而使他們深入理解病例討論在臨床腫瘤綜合治療中的作用。通過病例討論，不僅擴大了他們的知識面，開拓了處理問題的視野，而且利于培養他們的橫向思維能力。另外，定期開展疑難病例的多學科教學查房，在與各個科室參與人員的討論中，他們主動參與討論，接受新知識、提出新見解。最后，通過集體討論，對提出不同的治療觀點，進行綜合分析兼顧利弊，制定出最佳的治療方案，從而使他們了解應用多學科的知識來看待問題和解決問題，使之真正體會到腫瘤綜合治療的重要性。

篇（5）

文章編號：1004-7484（2013）-02-0927-02

艾滋病與梅毒、乙肝、丙肝的傳播途徑基本相同，由于艾滋病病毒感染者及病人的行為因素原因，在艾滋病病毒感染者及病人中，有同時感染兩種或者三種上述疾病及性傳播疾病的可能。而且由于艾滋病病毒對機體免疫功能的損害，艾滋病病毒感染者及艾滋病病人感染結核菌的機會大大增加。本研究通過對96例HIV/AIDS合并上述傳染性疾病的病例隨訪等資料的分析，初步了解了一些麒麟區HIV/AIDS病例感染多種傳染性疾病的狀況及其與疾病進展的關系。

1 對象與方法

1.1 病例資料的選擇 對2005年至2012年麒麟區HIV/AIDS的結核篩查資料、隨訪資料、美沙酮服藥相關檢測資料、艾滋病治療等資料進行整理，篩選出合并感染過肺結核、丙肝、乙肝、梅毒、淋病的HIV/AIDS病例96例。

1.2 方法 對合并感染上述傳染性疾病的HIV/AIDS病例的基本信息、傳播途徑、病程進展情況作回顧性研究。

2 結果

2.1 感染狀況 96例合并感染過肺結核、丙肝、乙肝、梅毒、淋病的HIV/AIDS病例中，感染過肺結核病及丙肝的病例較多。單純合并感染1種傳染性疾病的病例84例，合并感染2種傳染性疾病的10例，合并3種傳染性疾病的1例。在感染肺結核的病例中有10例為痰涂片陽性病例。

2.2 病例基本情況

2.2.1 性別分布情況 96例病例中男性病例較女性為多。

2.2.2 傳播途徑情況 96例病例中經注射感染艾滋病病毒的51例，占53.13%；異性性傳播38例，占39.58%；性接觸加注射傳播2例，占2.08%；同性性傳播1例，占1.04%；母嬰傳播1例，占1.04%；傳播途徑不詳3例，占3.13%。合并感染結核病病例中經各種傳播途徑感染艾滋病的病例均有，合并感染丙肝的病例以注射吸毒感染者為多，感染梅毒的病例均為經性傳播病例。

2.3 病例病程進展情況 據統計麒麟區累計報告HIV/AIDS病例中死亡病例占14.20%，未合并感染其他傳染病的病例中死亡病例占12.28%。在合并感染其他傳染性疾病的96例病例中，已死亡病例31例，死亡數占32.29%。合并感染結核、丙肝等傳染性疾病病例死亡比例高于總死亡比例及未合并感染其他傳染性疾病死亡比例。合并感染其他傳染性疾病已死亡病例數占總死亡數的21.83%。在96例合并感染其他傳染性疾病病例中合并感染結核及合并感染丙肝的病例死亡人數共29人，占死亡數的93.55%。

3 討論

3.1 從HIV/AIDS合并感染多種傳染病資料的分析看，肺結核是麒麟區HIV/AIDS較為常見的機會性感染，合并感染肺結核將加快艾滋病病人的死亡進程。在艾滋病合并肺結核病例中，痰涂片陽性病例達29.41%。而痰涂片陽性的肺結核病人是結核病的主要傳染源。有資料顯示HIV感染可使結核病的發病率增加30倍[1]。HIV感染可以加速結核病的進展，結核病也可使HIV感染發展為AIDS，兩者關系密切。HIV/AIDS合并肺結核患者的預后主要取決于結核病治療的效果，機體細胞免疫功能及是否及時抗病毒治療。因此需加強對HIV/AIDS的結核病防治宣傳及篩查，特別需加強對有結核可疑癥狀及X線檢查異常的HIV/AIDS病例的痰檢工作，以便早期發現、診斷、治療HIV/AIDS合并肺結核感染病例。

3.2 HIV合并HCV的感染與獲得HIV感染的途徑有關。HIV合并丙型肝炎主要存在靜脈吸毒者中，HIV/HCV感染可加速丙型肝炎的病程，加快肝硬化、肝細胞癌的發生，增加抗反轉錄病毒藥物的肝毒性作用。大量研究表明，HIV感染者和艾滋病患者合并丙肝的死亡率明顯高于單純患艾滋病或單純丙肝[2]。HCV感染及相關的肝臟疾病（終末期肝衰竭和肝癌）已成為影響HIV感染人群病死率的重要因素。對HIV/AIDS，特別是對經注射吸毒感染的病例需進行丙肝的檢測與治療，以減低肝臟的慢性損傷。

3.3 梅毒不僅能增加HIV傳播的幾率，而且能降低HIV感染者的免疫能力而影響疾病的進程[3]。我區合并其他感染傳染性疾病病例中合并梅毒感染病例占11.46%。近年來我區HIV經性途徑傳播比例逐年升高，因此需加強對病例的梅毒及相關性傳播疾病的檢測及干預，減少HIV/AIDS病例的梅毒傳播。

從資料分析可知艾滋病感染者/病人本身的行為因素，容易感染丙肝及梅毒等多種傳染病，由于抵抗力低下容易感染肺結核，并加快艾滋病病人的死亡進程。因此在對艾滋病感染者/病人的管理中應加強對相關傳染性疾病的篩查與干預，同時應做好對相關醫務工作人員的職業防護工作，避免工作人員的職業暴露。

參考文獻

篇（6）

急性重癥膽管炎(ACST)是常見的外科急腹癥,也是膽道良性疾病死亡的重要原因。病死率高達26%～30%。筆者自2000~2008年間共收治急性重癥膽管炎患者21例,取得滿意療效。現報告如下。

1 臨床資料

本組21例中,男16例,女5例,年齡24~71歲,全組病例既往均有膽道感染或膽道蛔蟲史, 所有病例均有不同程度的右上腹或劍突下疼痛,鞏膜黃染15例,體溫,39℃14例,≤36 ℃4例,WBC≥20.0×109/L13例,收縮壓≤12 kPa10例,出現精神癥狀3例。其中合并結石15例,蛔蟲1例,2例既往有膽道手術史。肝功能受損148例。病程14 h~6 d。所有病例均經B超或CT檢查證實有肝內外膽管擴張及膽囊腫大。所有病例的診斷均符合1983年肝膽結石專題討論會紀要診斷標準[1]。

2 結果

行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術12例,行膽總管切開取石、T管引流術7例,,單純行膽囊造瘺術2例;治愈19例,死亡2例,原因為術后感染性休克,多器官功能衰竭(MSOF)及低鉀及血癥循環驟停。患者平均住院時間21 d。

3 討論

3.1 要正確認識ACST的臨床特點,綜合分析,準確判斷。近年來,對ACST采取更積極的手術治療,使得其治愈率大大提高,但其死亡率仍高達20%~30%,ACST是目前良性膽道疾病死亡的首要原因[2]。急性膽管炎診斷標準:病人出現休克或有以下2項以上癥狀者,①精神癥狀,②脈博>120次/分,③白細胞計數>20×109/L,④體溫>39℃或

3.2 合理的圍手術期處理是手術救治成功的先決條件。ACST是一種全身多臟器損害綜合征,對生理擾亂很大。本病就診時病情都較危重,多呈中毒性休克狀態,肝腎功能也有不同程度的損害。因此,有效的抗休克措施、合理地應用抗生素及加強肝腎功能的保護是手術成功的先決條件[3]。病人入院后應迅速開放兩條靜脈快速輸液,輸入平衡液為主,以糾正脫水、酸中毒和電解質紊亂,在補充血容量的同時,給予大量抗生素控制感染。

3.3 適時掌握手術時機與正確選擇手術方式是搶救成功的關鍵。ACST病程中患者多伴有嚴重的水電解質紊亂、感染性休克、肝腎功能不全等并發癥。早期應采取積極、快速、有效的抗休克治療,力求休克能在短時間內得以糾正,這對提高ACST的治療效果,降低死亡率具有重要意義,但不能過分強調需完全糾正休克。經積極抗休克等治療后,若病情有所好轉即應把握手術有利時機,及時行手術治療[4]。ACST是由于膽系梗阻及膽道感染致肝功能進行性損害,非手術治療對于一般急性膽管炎是有效的,對ACST也能在一定程度上緩解病情,但對持續的機械性梗阻的患者往往難以奏效,它不能消除由梗阻引起的一系列病理生理變化[5]。無限制的保守,必將出現中毒性休克、肝腎綜合征、DIC等嚴重并發癥。 故ACST一經確診,經6~12 h的術前準備無明顯好轉者,應立即手術,積極地解除膽管梗阻,引流膿性膽汁,打破惡性循環。

參 考 文 獻

[1] 中華外科雜志編輯部.肝膽管結石專題討論紀要.中華外科雜志, 1983, 21:273-276.

[2] 曾嵐,賀成光.急性重癥膽管炎18例診治體會.農墾醫學,2003,25(5):363.

篇（7）

患者姓名：

病案號：

檢查者：

上級醫師：主治

副高

正高

住院醫師：

項目分值與檢查要求

扣分標準

扣分分值

扣分及理由

得分

病案首頁5

各項目填寫完整、正確、規范

某項未填寫、填寫不規范、填寫錯誤

0.5/項

一般項目1

一般項目填寫齊全、準確

缺項或寫錯或不規范

0.5/項

主訴2

1.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷

主訴超過20個字、未導出第一診斷

1

2.主要癥狀（體征）及持續時間，原則上不用診斷名稱代替

主訴不規范或用體征或用診斷代替，而在現病史中發現有癥狀的

1

現病史8

1.起病時間與誘因

起病時間描述不準確或未寫有無誘因

1

2.主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述

部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚

1/項

3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征

1

4.疾病發展情況，入院前診治經過及效果

疾病發展情況或入院前診治經過未描述

1.5/項

5.一般情況

（飲食、睡眠、二便等）

缺一般情況描述

0.5

6.經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述

缺或描述不準確

2

既往史3

1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的

1/項

2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史

缺手術史、傳染病史、輸血史

1/項

3.藥物過敏史

缺藥物過敏史或與首頁不一致

1

個人史1

1.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業、地方病接觸史及冶游史

個人史描述有遺漏

0.5

2.婚育史：婚姻、月經、生育史

婚姻、月經、生育史缺項或不規范

0.5/項

家族史1

1.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史

如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員

0.5

2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況

0.5/項

體檢檢查5

1.項目齊全，填寫完整、正確

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示

1/項

2.與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分

與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區域淋巴結

2/項

3.專科檢查情況全面、正確

專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全

2/項

輔助檢查1

記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫院名稱

有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷

1

診斷3

1.初步診斷疾病名稱規范、主次排列有序

無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規范

2

2.有醫師簽名

缺醫師簽名

2

3.入院記錄（或再次入院記錄）由經治醫師在患者入院后24小時內完成

無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執業醫師書寫入院記錄

單項否決

首次病程記錄5

1.首次病程記錄由經治或值班醫師在患者入院后8小時內完成

首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成

單項否決

2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強

照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉

2

3.擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別論斷；

無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠

4

4、針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現出對患者診治的整體思路

診療計劃用套話、無針對性、不具體

2

上級醫師首次查房記錄5

1.上級醫師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成

上級醫師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成

單項否決

2.記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現

未記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現

1

3.記錄上級醫師對疾病的擬診討論（論斷依據與鑒別論斷的分析）及診療計劃和具體醫囑

無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似

4

日常上級醫師查房記錄5

1.按規定書寫主治醫師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定每周至少二次）

對一般患者未按規定時間記錄上級醫師查房記錄者

2/次

危重患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄者

3/次

2.主治醫師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果

主治醫師日常查房無內容、無分析及處理意見

2/次

3.按規定書寫科主任或副主任以上醫師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見

疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫師查房記錄

單項否決

一般患者一周無科主任或副主任以上醫師查房記錄

2/次

副主任以上醫師查房無分析及指導診療的意見

3/次

日常病程記錄15

1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果

未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發現無分析及處理措施等

2/次

2.按規定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定至少每三天一次）

對一般患者未按規定時間記錄病程記錄者

2/次

對病危患者未按規定記錄

3/次

3.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義

，有分析、處理意見及效果

未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄

1/次

4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫囑更改的理由及效果

未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明

1/次

5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名

對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況

2/次

6.普通會診意見應在申請發出生48小時內完成

無會診意見或未在發出申請后48小時內完成

2/次

7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的

會診記錄單未陳述會診申請理由及目的

1/次

8.病程中應記錄會診意見及執行情況

未在病程中記錄會診意見及執行情況

1/次

9.有創檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成

無有創檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成

單項否決

10.有創診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名

有創診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名

2/次

11.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

2/次

12.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應

輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷

1/次

13.搶救記錄、搶救醫囑應在搶救結束后6小時內完成

搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后6小時內完成

單項否決

14.搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫囑與搶救記錄內容相一致

無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）

單項否決

搶救記錄有缺陷

1/項

開具的搶救醫囑與搶救記錄內容不一致

2

15.交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規定時間內完成

無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規定時間內完成

單項否決

交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同

單項否決

16.出院前一天應有上級醫師同意出院的病程記錄

缺上級醫師同意出院的記錄

2

17.其他

病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項

酌情扣分

圍術期記錄15

1.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前論斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等

無術前小結或有缺項、漏項等

2

2.擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄

擇期中等以上手術無術前討論記錄

單項否決

3.應有手術者術前查看患者的記錄

無手術者術前查看患者的記錄

3

4.有手術前一天病程記錄

無手術前一天病程記錄

2

5.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄

無手術前、后麻醉醫師查看患者的病程記錄

2

6.應有患者接入手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄

缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄

2

7.手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況

無手術記錄或未在患者術后24小時內完成

單項否決

缺項或寫錯或不規范

1/項

無手術醫生簽字

5

8.麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成

無麻醉記錄

單項否決

9.術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等

缺術后病程記錄或記錄不規范

3

缺項或寫錯或不規范

1/項

10.應有術后連續3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者記錄

缺術后每天一次、連續3天的病程記錄

1/次

術后3天內無手術者或上級醫師查看患者的記錄

1

出院（死亡）記錄10

于患者出院（死亡）24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況

、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘

缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成

單項否決

缺某一部分內容或記錄有缺陷

2/項

出院記錄缺醫師簽名

5

死亡記錄無死亡原因和時間

2/項

死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成

缺死亡病例討論記錄

單項否決

死亡病例討論記錄不規范

2

知情同意書5

1.手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書

手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書

單項否決

2.手術、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等

缺項或寫錯或不規范

2/項

3.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書

使用自費項目無患者簽名的知情同意書

2

4.患者病危，應將病情告知患者家屬并發“病危（重）通知書”

病危（重）通知書應發未發

5

5.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書

放棄搶救無患者法定人簽署意見并簽名的醫療文書

單項否決

6.非患者簽名的應簽署授權委托書

非患者簽名無授權委托書

5

非授權委托人簽署知情同意書

5

醫囑單及輔助檢查5

1.每項醫囑應有明確的開具或停止時間

醫囑開具或停止時間不明確

1

2.醫囑內容應當清楚、完整、規范，禁止有非醫囑內容

醫囑內容不規范或有非醫囑內容

1

3.每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名

醫囑無醫師簽名

1

4.住院48小時以上要有血尿常規化驗結果

住院48小時以上無血尿常規化驗結果；也未轉抄門診化驗結果

1

5.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

5

6.手術病例術前完成常規檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片等）

未完成術前常規檢查

0.5/項

7.所開具的輔助檢查醫囑應與檢查報告單回報相一致

檢查醫囑與報告單不一致

5

8.輔助檢查報告單粘貼整齊規范，結果有標記

檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記

1

9.化驗單張貼準確無誤

化驗報告單張貼錯誤

2

10.住院期間檢查報告單完整無遺漏

針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單

單項否決

書寫基本原則5

1.嚴禁涂改、偽造病歷記錄

有涂改或偽造行為

單項否決

2.修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名

修改不規范

1

3.各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名

記錄缺醫生的親筆簽名或非本人簽名

2

4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤

記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤

1

5.醫療記錄與護理記錄內容相一致

醫療記錄與護理記錄內容不一致

單項否決

6.醫囑所開具的診療措施應與病程記錄內容相一致

診療醫囑與病程記錄不一致

5

7.病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致

病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致

5

8.病歷內容應客觀準確不得互相矛盾

病歷中記錄內容互相矛盾

單項否決

評價結果說明：

總分：

日期：

年

月

日

篇（8）

肺炎是兒童時期的常見病和多發病，發病率和病死率均居小兒疾病之首。因小兒生理解剖的特點，嬰幼兒發生肺炎時病情容易加重，是嬰幼兒病死率較高的原因之一。而嬰幼兒肺炎住院數為學齡兒童的39.5倍[1]，嚴重影響嬰幼兒的身心健康。為了能及早判斷患兒病情輕重，筆者應用小兒危重病例評分對106例重癥肺炎嬰幼兒的預后進行了評估，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組106例患兒均為2008年7月—2011年6月在我院兒內科收治的重癥肺炎，診斷標準參照《實用臨床兒科學》[2]和實用兒科臨床雜志《重癥肺炎的定義和標準》[3]。男64例，女42例，其中1～6個月34例，～1歲42例，～3歲30例，平均年齡10.5個月。住院7～25天，平均11.6天。

1.2評估方法

（1）按《小兒危重病例評分法》[4]的標準進行評分；（2）首次評分在入院后24 h內完成，以后分別在入院第3天，第7天及出院前進行；（3）首次評分時，評估患兒是否存在單器官或多器官功能衰竭及疾病轉歸的關系。

1.3評估項目

根據標準評分系統對脈搏、呼吸、血壓、血酸度、動脈血氧分壓(PaO2)、pH、血鈉、血鉀、血紅蛋白、肌酐或血尿素氮(BUN)、胃腸功能表現10項指標進行監測。滿分為100分，分值>80分為非危重，分值71～80為危重，分值≤70分為極危重。

1.4統計學分析

采用SPSS13.0軟件分析，兩組之間率的比較用x2檢驗。

2 結果

2.1評分結果

（1）～100分屬非危重病例，共32例，占30.2％；（2）～80分屬危重病例，共58例，占54.7％；（3）0 ～70分屬極危重病例，共16例，占15. 1％。

2.2首次評分與轉歸

本組共死亡11例，占患兒總數的10.3％；其中0～70分死亡 7例，占死亡總數的63.6％：70～80分死亡 4例，占死亡總數的 36.4％；～100分無死亡病例。隨著評分值的降低。患兒病死率明顯增高。 見表1

表1 106例患兒首次評分分值與轉歸關系

注：x2=13.62，P0.05；2組與3組存活率、病死率比較x2 =4.87，P

2.3評分結果與病情變化關系

所有病例都進行了第一次評分，2～4次評分例數少是家屬及病情原因未進行，故例數少于首次評分。第4次評分為入院第七天或出院時的評分，有的住院天數少于7d或病情重住院時間長，故第2、3次評分分值低，但有第4次評分(已去除死亡及自動出院的病例)。但首次評分后持續低分者，預后差。見表2。

表 2- 4次評分分值結果對比

2.4評分與器官功能衰竭的關系 評分越低，發生多器官功能衰竭、累及器官數的病例越多。見表3。

表 3 首次評分與器官功能衰竭的關系對比

3 討論

小兒危重病例評分系統的建立，使越來越多的醫護工作者認識到，救治危重患兒的成功與否，減少危重患兒死亡率的發生，需要對患兒疾病有準確的評估和預測。通過評估與預測的分值的結果，對危重者進行密切觀察，及早干預，顯示出極為重要的作用。本研究證實：106例患兒通過首次評分得出的結果，能準確判斷病情的輕重、累及的器官及病情的預后；評分值越低病情越重，發生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官數越多，病死率越高（P

參 考 文 獻

[1］Rudan I， BoschiPinto C， Biloglav Z， et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia ［J］. Bull World Health Organ， 2008， 86(5): 408-416.

[2］吳梓梁.實用臨床兒科學.廣州:廣州出版社，1998：919.

篇（9）

結果

年齡分布見表1，病因及性別見表2。

討論

死亡原因：本組結果表明，急診病例死亡率最高的是外傷，其中70%是交通意外，其次為墜落傷和斗毆。交通意外主要原因：①公路發展落后于車輛發展。②部分駕駛人員技能差，有酒后駕駛和疲勞駕駛因素，30%～50%農村摩托車駕駛人員安全意識淡薄，不帶頭盔。③部分人法律意識不強，打架斗毆現象在農村時有發生。外傷死亡者以青壯年為主，搶救成功與否意義較大。因此城管部門要加強法制教育，做好交安全宣傳，治安部門要做好治安管理，在市民中普及急救知識，從而將創傷死亡率和致殘率降到最低限度。心臟性猝死占急診死亡病例第2位，本組報道除2例為風心病心衰，肺心病呼吸衰竭死亡之外，余均可能為冠心病。約50%的病人平時無任何癥狀，年齡以中青年為主，有年輕化趨勢，應引起關注。可能與現代人的飲食結構改變、生活節奏加快、緊張、生活規律差、飲酒、吸煙、肥胖、高血脂、高血壓、社會壓力及心理壓力大、植物神經功能失調等高危因素增加有關。

篇（10）

急診患者病情危重,病情變化快且可預見性小。我國正趨向老齡化社會,隨著經濟的發展,工程建設和汽車持有量的增加,相關致死人數隨之增加。回顧性分析急診死亡病例臨床資料，可以了解急診死亡病例的死因構成,研究其變化規律和趨勢，可為急診科有針對性地準備急救措施,對完善急救流程有重要的意義，提高危重患者的搶救成功率。現將本院2008年1月～2009年12月急診搶救室244例死亡病例進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象是2008年1月～2009年12月江蘇省人民醫院急診搶救室接診時患者呼吸心跳停止,常規心肺復蘇（CPR）至少半小時無效死亡即院前死亡病例和接診時生命體征不穩而需立刻進入搶救室的危重患者，經搶救無效在發病24 h內死亡的病例。

1.2 分析方法 按姓名、性別、年齡、既往史，發病時間、死亡時間、死亡原因逐項進行統計分析。

2 結果

2.1 接診時患者呼吸心跳停止,常規心肺復蘇（CPR）至少半小時無效,即院前死亡142例,占58.20%。接診時患者生命體征不穩的危重患者經搶救無效于發病24 h內死亡102例,占41.80%。

2.2 年齡和性別分布 發病24 h死亡者，70～79歲年齡段的死亡病例最多。其后依次為60～69歲及80～89歲年齡段,這3個年齡段共死亡68例,占66.67 %。有12例無性別記錄，余90例中男57例，女33例，男女比例1.73。院前死亡142例，70～79歲年齡段的死亡病例最多,其后依次為80～89歲及60～69歲,這3個年齡段共死亡91例,占64.08%。60～89歲年齡段是急診死亡的高峰年齡段,共死亡159例,占65.16%。見表1及表2。

表1 急診發病24 h內死亡病例的年齡和性別分布（n,%）

表2 急診院前死亡比例的年齡和性別分布

2.3 死亡時間分布 142例院前死亡病例，其中19例死亡時間記錄不詳，余123例死亡病例中00：00 ～6：00時間段的急診死亡病例僅25例，占20.32%。

2.4 死亡原因分類 院前死亡組，該組資料有43份顯示基礎疾病不詳（包括搶救生命時未追問基礎疾病者），其余病例中既往有腦梗死、腦出血、冠心病、糖尿病、高血壓等心腦血管高危因素者66例，排列首位。各種創傷排第2 位,腫瘤排第3 位。前3位死亡原因占院前死亡病例的比率高達69.72%。其中外傷病例23例，男性17例遠高于女性6例，外傷病例主要為車禍傷，其次為高空墜落傷。入院24 h內死亡組，排列首位是腦出血16例，占15.68%，其次是創傷13例，占12.74%，再次是晚期腫瘤11例，占10.78%。見表3，表4。

表3 院前死亡病例的基礎疾病（n142）

表4 院前死亡外傷病例（n23）

3 討論

60～89歲是急診死亡的高峰年齡段,共死亡159例,占 65.16%，與上海市市區以60歲以上老年患者為死亡高峰年齡段相同［1］，文獻［2］報道在2562例急診死亡患者中老年人在占很大比例（41.30%）。老年病的研究應予以重視，這種高死亡率，可能與人的壽命延長有關。因此老年人的健康問題是值得關注的重要問題。20～69歲死亡病例，男77例，女29例，男女比例2.66，可能與男性工作壓力大、不良飲食和生活習慣（吸煙、飲酒）及其工作性質等因素有關。

院前死亡0:00～6:00時間段死亡病例較少，原因尚不明確。有文獻［3 ］顯示00:00～ 08:00 接警死亡患者最多，也有文獻［4］顯示6：00～10：00 和18：00 ～22：00時間段的急診死亡病例相對較多。文獻［5］顯示院前心臟性猝死組患者死亡在2：00～4：00達最低，然后開始上升，至8：00～10：00達最高峰，然后保持下降趨勢。

本組資料顯示,急診發病24 h內死亡排列首位的是腦出血。腦出血短期內死亡的主要原因是出血量大導致腦疝形成。文獻［6］認為，鉆孔血腫清除引流術適用于各個部位的血腫，特別是對深部血腫，如丘腦出血、破入腦室的出血等。該方法對患者損傷非常小，手術往往在局麻下進行，能在數分鐘內一步到位進入血腫腔，且可在病房及觀察室進行。文獻［7］腦出血后病情進展迅速，短時內即進入深昏迷，提示出血量大，部位深，預后差，不宜手術，因此應有針對性地開展一、二級預防工作是關鍵，防患于未然，降低腦出血的發病率及死亡率。本資料顯示心梗及腦梗死亡病例較少，可能與介入技術的發展與成熟有關。

本組資料顯示,死亡原因中各種創傷占第二位,尤以車禍傷居多，由于交通運輸業和建筑業的迅速發展以及城市流動人口的劇增,使得創傷成為危害人身安全的重要因素。交通傷具有發生頻率高、傷亡多、損失大及可預防性的特點，死亡年齡分布以青壯年為主［8］ 。改善道路交通條件、提高全民交通安全意識及加強醫療急救網絡建設,是預防和控制道路交通事故嚴重后果的主要措施［9］ 。

本資料顯示，腫瘤病例在急診死亡中位列第三位，有文獻報道［10,11］在某些地區，已成為所有急診死亡患者死因順位的第2位。這一變化，要求急診科的醫師必須加強這方面的腫瘤基本知識的學習，擴大知識面，提高搶救水平，對腫瘤急診患者必須采取積極而正確的措施。

急診死亡原因一直是急診醫學關注的焦點,了解急診死亡構成有助于急診科做好搶救準備,提高應急反應能力,有針對性地提高急診搶救水平;同時也有助于衛生管理部門制定區域衛生發展規劃,促進急救水平的提高。

參 考 文 獻

［1］ 劉中民.改善急救模式提高創傷救治水平. 中華急診醫學雜志，2002，11:79-80.

［2］ 劉國良.急診病人2562例死亡原因分析.實用內科雜志，1988，8（12）：665-667.

［3］ 梁實，江捍平，賈清旺,等.深圳市2002 年院前死亡病例普查.中華急診醫學雜志，2004,13（11）:733-766.

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篇（11）

2、對急危重病人，如診斷不清又不能轉診，應及時就地進行搶救，如遇特殊情況應請示上級醫師或醫務科。

3、首診醫師接診病人牽涉到他科情況者需請有關科會診，并有詳細記錄，涉及到多科疾病要請示上級醫師或醫務科。

4、對急危病人收治入院，首診醫師應隨同值班護士一起將病人送入病房，以防發生意外。

5、首診醫師連續三次未能確診或治療無效及危重病人應及時請上級醫師復診、簽字，如遇下班，應向接班醫師交代病情。

6、根據醫院有關規定，結合具體病情分別為：

(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。

(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。

(3)其他部位外傷者屬外科。

(4)藥物中毒者歸屬內科。

(5)自縊病人，根據病情歸屬外科或耳鼻喉科。

(6)觸電、溺水病人歸屬內科。

搶救病人爭分奪秒，各科必須團結協作.

醫生查房制度

1、住院醫生每天上午查房一次，根據病人情況，開好醫囑，作好各種小治療，下午重點巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應巡視病房一次，做到當天的事當天做完。上級醫生查房時要做好準備，并報告病歷。

2、科主任對本區病人的診治全面負責，主治醫生協助科主任搞好醫療質量的管理。

3、科主任每周大查房，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，指導下級醫生工作。

4、各級醫生對危重、大手術前后及特殊檢查的病人應隨時巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應及時報告科主任。

5、急診科查房時間每日三次(早中晚各一次)，各當班醫生對查房中了解到的情況及時寫好交班報告，并向下班醫生床邊交班。

病例討論制度

1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織專科或科外專家討論。由科主任或具有副主任醫師以上職稱醫師主持，經治醫師必須做好記錄。

2、術前討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫生主持，全科醫生、麻醉醫生、護士長及有關人員參加，訂出手術方案，研究術中可能發生的情況，術后觀察、護理要求等，討論情況記入病歷。并報請醫務科或者院長批準。

3、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死亡后一周內討論;尸檢病例，待病理檢查報告后進行，由科主任主持，大科室主任、醫護有關人員參加，認真總結經驗教訓，必要時，請醫務科派人參加討論并將討論情況記入病歷，并認真填寫《死亡病例討論摘要》后和病例一道存檔。

4、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，由統計室當天收辦歸檔手續，次日送回科室，由負責醫生或經治醫生書寫借條，經討論后，一周內歸還病案室，否則按違規記載處理。

5、臨床病例(臨床病理)討論：

(1)各科應選擇適當的在院或出院(或死亡)的病例，每月舉行一次臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。如臨床科室與病理聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

(4)開會時由主治科的主任或副主任醫師以上職稱醫師主持，負責介紹及解答有關病情，診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)，會議結束時主持人作總結。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

6.討論會由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科參加，討論情況記入病歷和記錄本中。

會診制度

1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

2、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，一般在24小時完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。科間會診，原則上由專科高年資醫師承擔，進修醫師和無資質醫師不能獨立執行會診。

3、急診會診：被邀人員隨請隨到。

4、科內會診：7天不能確診的，由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

5、院內會診：10天不能確診的，由科主任提出。經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷。陪同病員到院外會診。也可收集病歷資料，寄發有關單位進行書面會診。

7科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

8、病情需要申請醫技科室急診檢查者，主管醫師填寫申請單需經上級醫師簽名后送出，非急診病例或病情需要者，一般不作急診申請和床邊檢查。

9、門診必須執行首診科室、醫師負責制。連續三次未能確診者、危重病人應及時請上級醫師復診簽字，涉及兩個或多個科室，一時不能確診者，應由掛號第一科和第一個接診醫師負責，確診后方能轉入另一科。

1 0、凡遇疑難門診病例，應本著先科內、后科外，先院內、后院外的原則分別辦妥會診手續進行會診。必要時門診辦公室可以出面組織會診，協商責成科室收入院。

附：轉診制度

1、轉院病種：對結核病(開放型)、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關科室可提出轉院申請。

2、轉院程序：由經治醫師提出，科內討論或科主任審核，門診病人經門辦、住院病人經醫務科或主管院長批準后方可轉院，任何個人或科室不得自行決定轉院，不得借故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟醫院介紹病人。

3、對危急、重病人轉院時，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。轉院途中應有醫務人員陪同。

4、病人如需要專科治療，須經轉入科同意，轉出科寫轉科記錄，并通知住院處。

5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時，應按主要疾病(或原收治科)確定收治科室，嚴防互相推委，延誤治療。

急診搶救制度

1、搶救室設備要齊全，制度要嚴格，做到隨時投入急救工作，在搶救當中需要各有關科室支持時，必須及時、積極地給予支持;病人需要轉入病房時，要及時收容，嚴禁推拖，搶救科室有呼救權和轉診權。

2、一切急救用品施行“四定制度”(定數量、定地點、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證性能良好、避免搶救時出現故障，搶救室物品一律不外借，值班護士要接班交班，并作記錄。

3、參加搶救的醫護人員要嚴肅認真，緊張而有序地工作，由主要的醫師和護士長組織搶救，必要時科主任或院領導組織有關科室共同進行搶救，各級人員應聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。

4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經負責人允許，不得進入搶救室。

5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面困難時，應及時請求上級迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準確、清晰、扼要、完整，而且必須注明執行時間。

6、醫護密切配合，完成自己所擔負的任務，口頭醫囑要求準確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時間等，護士要復述一遍避免有誤，并及時記錄于病歷上補開處方。

7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便統計與查對，避免醫療差錯。

8、病人經搶救后，如病情不允許搬動者，應留在搶救室繼續觀察與治療，確定專人看護或經常巡視。

9.對已住院治療的急診病人要定期進行追蹤隨訪。

10.搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補充并保持整齊清潔。

11.不得因搶救而忽視正規操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。

病歷書寫制度

1、病歷記錄應用鋼筆書寫，語句要簡練、通順;病史要準確、真實;字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、倒填，醫生應簽全名。

2、門診病歷封面的一般項目要求由患者本人或近親屬填寫，醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

3、住院病歷的書寫要求：

(1)新入院病人的病歷在24小時內完成，并由本院執業醫師書寫入院錄。對于實習、進修生書寫的病歷，帶教老師應在72小時內完成修改任務。對急癥、危重病人要及時書寫入院錄，情況許可時，隨時完成病歷。

(2)病歷書寫應包括一般項目、主訴、現病史、個人生活史(女性應包括月經、生育史)，家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結、初步診斷、治療處理意見等。

(3)實習醫生或進修醫生書寫的病歷由帶教醫生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補充，并簽名。書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改過多應重抄。

(4)首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。

(5)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內每天一次病程記錄;第三天的記錄要反應上級醫生查房意見和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時間。病危患者隨時記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時，應在搶救完成后6小時內據實補記;病重患者至少每二天記錄一次，病情穩定后可3天一次病程記錄;病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級醫師應及時冠簽。住院滿30天的病人應書寫階段小結。

(6)上級醫師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成。主治醫師查房記錄要求每周兩次。主任醫師或副主任醫師以上醫師查記錄要求每周一次。

(7)科間會診由會診醫師填寫會診意見單并簽字，集體會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。

(8)手術病人的術前小結、術 前討論、手術同意書、手術記錄等，均應詳細填寫。

(9)醫生輪換時，應書寫交、接班記錄。

(10)凡決定轉科或轉院必須書寫記錄，轉科記錄由經管醫生書寫;轉院記錄由主治醫生書寫，科主任審查簽字。

(11)出院記錄于病人出院前完成，內容包括病歷摘要，治療經過，各項檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當日完成，除書寫病歷摘要、治療經過，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，填寫好死亡小結，死亡討論在7天內完成。

(12)各種知情同意書(包括手術同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等)均應在醫療活動前完成。

醫生值班、交接班制度

1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。

2、值班醫師每日下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交接班工作。值班醫師對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

5、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

7、值班醫師不得脫離工作崗位，如因搶救病員而未得到休息時，科主任可根據情況給予適當補休。

8、每日晨，值班醫師應將值班中病房情況在晨會交待，重點病員向主治或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

9、急診值班人員(含藥房、檢驗、放射、記賬等)必須堅守崗位，隨時應診急診病人，以保證臨床醫療工作的順利進行。如離開須標明去向;值班醫師應搞好交接班，特殊病人重點交班，觀察室病人床邊交接;接班醫師未到位，交班醫師不得擅自離崗;遇有疑難病人，要在上級醫師指導下處理。

10、各科不得安排尚未取得執業醫師資格的醫務人員單獨上崗。

查對制度

(一)醫囑查對制度

1.上午轉抄醫囑后，須經2-3人查對。

2.查對醫囑者均應在查對登記本簿上登記簽全名。

3.臨時醫囑應記錄執行時間，簽全名。若有疑問的醫囑，必須詢問清楚后，方可執行。

4.搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生認為無誤后，方可執行;保留用過的空瓶，經倆人核對后，再棄去。

5.整理醫囑后，必須經第二人查對后執行。

6.護士長每周應總查對醫囑2-3次。

(二) 服藥、注射、輸液，處置查對制度

1.服藥、注射、輸液，處置前必須嚴格三查七對;三查：備藥處置前查;備藥處置中查;備藥處置后查;七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

2.備藥前檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質;安瓿針劑有無裂隙，有效期及批號。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3.擺藥后，必須經第二人核對后方可執行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。

5.發藥或注射時如，如病人提出疑問，應及時查清方可執行。

(三)輸血查對制度

1.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血‘查血袋有否破損。

2.查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血的報告有無凝集。

3.輸血前交叉配血報告要經兩人核對無誤后，方可執行，執行完畢，報告單應貼在病歷上。

4.輸血完畢，應保留血袋，以備必要時送驗。

(四)飲食查對制度

1.每日查對醫囑后，抄寫飲食單并填寫飲食通知單后查對床號、姓名、飲食種類是否相符(普食除外)，將飲食通知餐員，護士與配餐員均應在飲食單上簽全名。

2.發飲食前，查對飲食單上與飲食種類是否相符。

3.開飯前，在病人床頭再次核對。

(五)手術室查對制度

1.術前準備時，接手術病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、病歷及X線片等。

2.查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等;

3.準備和消毒皮膚前。再次核對手術通知單、病歷、X光片、診斷報告單等，防止手術錯誤;

4.查無菌包的消毒日期是否全符要求，包內器械是否齊全;

5.手術臺上一切用物均應點數，由洗手護士與巡回護士對點，無洗手護士時，由醫生與巡回護士對點，并記錄備查。

6.凡體腔或深部組織手術，不允許用小紗塊，一定要用尾巾，同時必須清點數目并登記，待術畢，數目相符才棄之。

7.凡體腔或深部組織手術，關腹或縫合前，須經洗手護士、巡回護士兩人核對用物，用時術者清理腹腔完畢后，方能關腹或縫合切口。

8.凡屬于手術清點范圍內的物品，未經巡回護士許可，不得隨意拿出手術間。術中增減物品，應當時作詳細記錄。

9.術中急救用藥，應將用過安瓿、血袋保留以備查對，手術后再丟棄。

10.關完體腔，再次清點手術中所有物品，在記錄本上簽名。

11.手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理特檢單送檢。

(六)供應室查對制度

1.準備器械包時，要查對品名、數量、質量及清潔度，各種器械包必須經護士二人查對無誤后方可包裝滅菌，并標明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。

2.發無菌物品者，應認真清點品名、數量、物品滅菌日期。3.定期清點過期包及滅菌物品，及時處理重新滅菌。

4.回收物品時，要查對數量、質量、清潔處理狀況，若發現物品短少、損壞，則按賠償制度處理。

5.滅菌時查溫度、壓力、時間;滅菌后查滅菌效果指示劑、溫度計及有無濕包情況。達到要求后方可發出使用。

分級護理制度

(一) 特別護理

1、病情依據

(1)病情危重，隨時需要搶救的病人;

(2)各種復雜的大手術或新開展的大手術，如器官移植;

(3)各種嚴重外傷，如大面積燒傷等;

2、護理要求

(1)設專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準備搶救;

(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。

(3)認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人診療安全。

(二)一級護理

1、病情依據

(1)病重、病危、各大手術后需要嚴格臥床休息，生活不能自理者;

(2)各種內出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者;

(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產嬰兒;

2、護理要求

(1)嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要;

(2)注意心理護理;

(3)嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據病情制定護理計劃;觀察用藥后的反應及效果，并及時做好各項護理記錄。

(4)加強基礎護理，防止發生合并癥，保持室內清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。

(5)加強營養，鼓勵病人進食。

(三)二級護理

1、病情依據

(1)病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者;

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;

(3)一般手術后或輕型先兆子癇等。

2、護理要求

(1)臥床休息，根據病情許可，可在床上坐起;

(2)注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每1—2小時巡視病人一次;

(3)加強基礎護理，協助翻身，加強口腔，皮膚護理，防止發生合并癥;

(4)給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

(四)三級護理

1、病情依據

(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段病人、正常孕婦等;

(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的病人;

(3)可以下床活動，生活可以自理者。

2、護理要求

(1)按常規每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況;

(2)督促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次;

(3)對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導;

(4)進行衛生宣教。

手術分級管理制度

一、醫師分級

1.住院醫師：取得執業醫師資格后的醫師。

2.主治醫師：取得主治醫師資格后的醫師。

3.正、副主任醫師：取得相應資格后的醫師。

二、手術分級;手術根據復雜程度分為

1.一級手術：普通常見的基本手術。

2.二級手術：中等手術。

3.三級手術：疑難重癥大手術。

4.四級手術：新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。

三、各級醫師參加手術的范圍

醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫師主持，住院醫師參加，禁止低級別醫師做高級別手術。

四、手術批準權限：決定手術治療方式、參加人員及具體分工