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住院醫師規范化培訓（規培）是目前醫學生畢業后成長為一名合格臨床醫生的一個重要階段，也是培養優秀臨床醫生的重要途徑之一。對規范臨床醫生診療思路和提高醫療質量起著重要作用。其能為剛踏入醫療行業的住院醫師打下堅實的理論和臨床實踐基礎，為培養臨床高層次醫生做出重要貢獻。隨著我國醫療體制的完善，2013年國家衛生和計劃生育委員會明確提出逐步建立健全的住院醫師規培制度[1]。我國住院醫師規培制度目前采用“3+2”2個階段模式，從而對住院醫師進行理論知識和臨床實踐技能的培訓，以培訓-考核-晉升相結合的方式推進住院醫師規培的實施，目前已取得了卓越的成效。但由于臨床各專業的特點不同，規培中住院醫師在面對某些專科性強的患者和病種時常感到一片茫然、無從下手。血液系統疾病就具有常隱匿起病、病情進展變化大、癥狀體征少、實驗室檢查多，基礎理論多和操作技能要求高等特點，使得住院醫師普遍感覺掌握和熟悉血液病的難度較大。全國血液內科的教學師資力量和規模相對薄弱也同時制約著住院醫師規培的質量。本院血液內科是國家重點學科和臨床專科，也是首批住院醫師規培基地之一。本文將分析住院醫師在本科規培的現狀，并針對存在的問題提出一些改進措施，以爭取規培制度在血液內科更好地實施，提高血液專科規培質量。

1血液內科住院醫師規培現狀特點

1.1“師生雙方”規培積極性不足

我國雖然已經建立住院醫師規范化培訓制度及相應激勵措施，但住院醫師的總體待遇不高，與現實社會的高生活成本嚴重脫節，有些住院醫師甚至在規培后面臨二次擇業，導致住院醫師規培積極性不高。許多住院醫師在規培期間忙于攻讀碩士或博士研究生而無暇顧及臨床培訓，嚴重影響住院醫師規培的質量。科室的帶教教師除了帶教任務外還要忙碌于繁雜的臨床和科研工作，常使帶教教師疲憊不堪無暇顧及帶教質量。此外帶教薪酬制度的不完善也導致帶教教師對規培的積極性不高。師生雙方不積極常導致師生溝通少、互不了解的情況發生。各帶教教師本身醫療業務和帶教能力也存在差異，嚴重影響規培質量。

1.2教學模式單一化及枯燥化

目前，規培第一階段多為住院醫師各科室輪轉學習，第二階段多為在專科進一步學習。在血液內科由于病種特殊，病房消毒隔離措施要求嚴格，且相當一部分患者由于悲觀情緒不愿配合床邊的教學查房。目前，血液科的帶教多為大課式講解專科知識，輔以床邊簡單的臨床例行查房。由于血液專科較多依賴實驗室檢查，多為大量化驗單的閱讀分析，且骨髓細胞形態、細胞免疫、分子生物學等內容抽象且枯燥，這種“填鴨式”教學方式使多數住院醫師不得要領，容易造成混淆。同時，輪轉的住院醫師一批換一批，帶教教師也疲憊不堪，乏于反復講述，對住院醫師的掌握情況無法全面了解。教學模式單一且枯燥也是影響規培質量的重要原因。

1.3注重病例講解，缺乏診療思路培養

由于血液內科專科性較強，因此，在血液內科輪轉的住院醫師經常把重點放在經典專科疾病的理論學習上。例如本科經典的白血病、多發性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、再生障礙性貧血等。由于這類疾病的臨床分類煩瑣，治療手段多樣，診療指南更新快，往往消耗規培生大量的精力，反而忽略血液專科診療思路的培養。而且診斷與鑒別診斷在臨床上往往是最難的。比如貧血，血液專科以外許多其他系統的疾病也可以引起貧血，“不怕治不好，就怕想不到”，診療思路差的住院醫師排除了幾個血液專科經典病例后常常無從下手，從而可能導致漏診或誤診。

1.4考核制度欠完善

規培的考核是衡量住院醫師對醫學理論和實踐操作技能的掌握程度，其直接影響日后的臨床診療水平，是優質醫療的基本保障。目前，國家還未出臺標準的住院醫師規培考核制度，缺乏量化的考核標準和監控體系。因此，住院醫師的考核主要由所在科室的帶教教師給予考核，很大程度上流于形式化及打感情分，規培生實際掌握水平無法考證。此外，不同帶教教師的考核標準差異也無法真實反映規培生的實際情況[2]。

1.5醫患溝通培養不足

近年來，醫患矛盾加劇，醫患的相互不信任及患者家屬對醫療知識的欠缺是主要原因之一，這務必要求醫務人員進行有效的醫患溝通以減少醫療糾紛。目前，絕大多數的醫療糾紛多是由醫療“意外”或醫療“并發癥”引起；但醫療本身就是不斷探索和存在許多不確定性的一門科學，其存在很大的個體差異，因此，需要臨床醫生應用醫療知識跟患者及家屬充分溝通，說明其中存在的風險。而目前住院醫師規培中過多的還是醫療“三基”理論和實踐操作的培訓，忽略了醫患有效溝通能力的培養，這導致醫務人員常常“吃力不討好”，引發醫療糾紛。

2改進思考

2.1教學模式創新

互聯網大數據是這個時代的創新，醫務人員應緊跟時代，推廣信息化教學。根據血液專科疾病分類特點，綜合典型病例臨床特點和實驗室檢查特點分析，結合典型的骨髓細胞形態，然后可以通過視頻、網絡制作規范的視頻教學加以推廣，以帶教教師備注講解與住院醫師自學相結合的方式，輔以以案例為基礎教學法[3]和以問題為基礎教學法[4]等多種方式[5-6]調動住院醫師積極性，變被動為主動學習的教學模式，積極培養住院醫師自我解決問題的能力，這樣不但減輕了帶教教師的教學負擔，而且大大增加了住院醫師的積極性和學習興趣，有助于全面掌握血液專科疾病重點、難點，有效完成規培目標。

2.2培養良好的診療思路

大多數輪轉的住院醫師都是非血液專科的住院醫師，在本科輪轉期間培養良好的診療思路，及時發現血液專科疾病是非常重要的[7]。血液病發病率不及呼吸、循環、消化系統疾病高，容易漏診或誤診。重視血液門診輪轉的重要性，讓規培生“系統化”分析并掌握門診常見白細胞增高或減少、貧血、血小板減少等常見病的發病原因、診斷及鑒別診斷，掌握血液專科急癥的常規處理方法，通過良好診療思路的培訓減少漏診或誤診。

2.3進一步完善規培制度和配套激勵制度

為進一步提高規培質量，首先需建立帶教教師準入標準，規范本專科診療思路和實踐操作標準，以達到規培統一化標準，減少個體差異。同時建立帶教教師的定期考核和監管機制以保證師資質量。盡量在帶教期間脫離繁雜的臨床工作專門負責帶教，以保證規培帶教質量，實現“一對一”帶教[8]，相互了解，避免師生脫節。參加規培的住院醫師醫學基礎各異，可根據住院醫師的基礎水平制訂相應的培訓計劃。完善考核機制[9]，實現在第三方參與下的交叉考核，以真正保證規培質量。做好住院醫師規培與研究生培養的有效并軌[10]，實現無縫銜接，不僅有助于培養高層次水平臨床醫生，同時有利于臨床實踐標準的統一，節約醫療培訓資源。建立合理的帶教教師和規培住院醫師薪資待遇制度，妥善解決他們的生活困難，增加帶教教師和住院醫師日常工作和加班補貼，充分保障帶教和工作學習積極性。

2.4加強醫患溝通能力培訓

良好的醫患溝通能力往往是和諧醫患關系的基礎，其能有效化解醫療過程中的各種矛盾，避免醫患糾紛。規培過程中住院醫師除了加強基本醫療理論和實踐操作技能外還需培養自身表達能力和解說能力，加強對患者心理的解讀能力，培養醫患溝通技巧，努力讓患者及家屬理解醫療行為及其風險，構建和諧的醫患關系。

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Practice and exploration of the standardized resident training in department of neurology

【Abstract】 Standardized resident training is an important way to cultivate the qualified neurology doctor. Since the time of China's experience of standardized resident training is not long，many aspects are gradually improving. In neurology department of the first affiliated hospital of Chongqing medical university，we formulate the reasonable training and strict appraisal system，strengthen the training of basic knowledge and basic skills，help students establish the ability of neurology disease diagnosis and methods of clinical research，and establish the correct ethics. In this paper，we summarize the standardized resident training work in our department，in order to provide references for other departments.

【Key Words】 Clinical medicine； Resident standardized training； Department of neurology

【中圖分類號】R246.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0670-02

目前，國家衛計委已正式發文要求在全國范圍內推行住院醫師規范化培訓制度，且將專業性臨床醫學碩士的培養在臨床部分的培訓內容參照住院醫師規范化培訓的內容?住院醫師規范化培訓對于培養合格的高水平醫學事業人才具有重要的作用，是醫師成長道路上的重要階段，有助于醫療衛生行業的健康持續發展?雖然經過大學期間的理論和實踐學習，醫學生大學畢業后尚不具備獨立開展醫療工作的相關能力?此外，近年來隨著高等教育的普及和擴招，以及市場經濟的影響，醫學生在實習期間學習熱情和求知欲逐漸減低，迫于就業找工作?考研等壓力，實習質量下滑成為一個不爭的事實，其臨床思維?理論及操作能力薄弱[1]?因而，與國際接軌，開展住院醫師規范化培訓成為一條有效途徑，有助于本科本科教育與具體臨床工作間的“脫節”問題?規范化培訓期間的臨床理論與技能培訓是否扎實，關系到今后的獨立工作能力，甚至終生的職業水平?高質量的規培生教育不僅有利于醫學生自身的水平提高，還能拉動整個醫療教育體系的提升[2]?

既往，不同的醫療機構均有各自的培養模式和方法，加之各地醫療水平發展的不均衡，導致規培醫師培養缺乏統一標準，教學質量難以把控?重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科是國家臨床重點專科?國家重點學科以及國家衛計委批準的住院醫師規范化培訓基地，十分重視教學和住院醫師規范化培訓?本文中我們結合自身實際，就神經內科住院醫師規范化培訓實踐進行探討?

1. 神經病學規范化培訓現狀

神經病學作為一個獨立的二級學科，具有自身的特點，學生在實習過程中普遍反映較難，突出表現在神經解剖知識的缺乏，包括腦?脊髓?外周神經系統解剖不熟悉，相同癥狀可能有多個部位病變導致，比如單個肢體的癱瘓可能由于支配肢體的周圍神經或者大腦皮層的病變引起?剛剛進入神經內科專科醫師規范化培訓的學員存在專科基礎差，不能準確而全面地進行神經系統查體，也不具備系統的神經病學臨床診斷思維[3]?我國傳統醫學的教學模式是由基礎醫學和臨床醫學兩部分組成，之間存在一定程度的脫節問題[4]?根據患者臨床表現，運用神經病學和神經解剖學的相關知識進行診斷和進一步的治療，是一個逆向思維的過程，需要進過科學而嚴格的培訓，多看病人，多實踐，才能掌握神經科疾病的診治?

2. 培訓目標

根據《重慶市住院醫師規范化培訓標準》，使的規培學員在完成培訓計劃后，能夠系統地掌握神經病學疾病相關的專業理論?專業知識和專科操作，建立正確的神經科疾病診斷思路，了解疾病的國內過新進展，能夠獨立診治神經科常見病多發病，同時具備一定的科研和教學能力，能夠查閱國內外臨床文獻，初步設計簡單臨床課題，成為高素質?有發展潛力的醫師?

3. 培訓內容

3.1 神經科專科臨床能力培訓：通過分管住院床位，提供足夠病種和工作量，首先讓規培醫師系統掌握專科疾病的病史采集?神經病學專科體格檢查?病歷文書書寫等基本臨床技能?強化基礎知識，如神經解剖?神經生理及神經藥理學知識?在具備以上知識和技能的基礎上，掌握神經科常見病?多發病的診斷?鑒別診斷和治療原則，包括腦梗死?腦出血?癲癇?顱內感染?帕金森?多發性硬化?老年性癡呆?脊髓疾病?吉蘭巴雷綜合征?重癥肌無力?多發性肌炎等，熟悉其病因及發病機制?熟練掌握腰椎穿刺這一專科基本操作技能，并熟知其適應癥?禁忌癥，能夠閱讀頭顱及脊髓CT?MRI影像學資料及報告，能夠閱讀肌電圖?誘發電位?經顱多普勒超聲?腦電圖報告?經過培訓后，能夠全面準確地采集病史，正確地進行神經系統體格檢查和神經科專科的腰椎穿刺及前庭微量冰水實驗，規范地書寫神經科專科病歷，有針對性地選擇必要的實驗室和影像學輔助檢查，正確閱讀和分析檢查結果，從而掌握本專科常見病?多發病的診治?同時，還需要培養危重?疑難病的診療就治，培養臨床水平，讓學員掌握神經科危急重癥，如重癥肌無力危象?高顱壓等的處理，初步掌握呼吸機的使用?

3.2 臨床科研能力培訓：許多規培學員只是忙于病歷等醫療文書的書寫，沒有得到臨床科研方面的能力培養?規培學員無法進行發病機制相關的基礎實驗，但是仍然需要結合臨床實際培養科研思維能力，科學的思維方法和態度，學會文獻檢索方法以查閱國內外醫學文獻，學會臨床綜述的寫作，熟悉專科的常見專業英文詞匯，形成自主學習能力?

3.3 教學能力培訓：學習一定的教學方法，能協助本院醫師完成實習醫師的帶教活動?

3.4 醫患溝通及人文素質培養：當今大環境下醫患關系緊張，有效?及時?全面的醫患溝通對于防范和化解醫患糾紛具有重要意義?神經科多種疾病具有病情復雜?危重及預后不佳的特點，因此良好的醫患溝通能力和人文關懷必不可少?

4. 培訓方法

4.1通過入科教育，規范神經系統查體?雖然規培學員在本科教學階段接收過神經系統查體的培訓，但是當他們結束課程學習后，大多已經遺忘?由于神經科查體的專科性和復雜性，有必要對學員再次進行查體培訓?每一輪規培學員進入科室后，由總住院醫師負責集中進行入科教育，其中包括全面的神經系統體格檢查?給每位學員分發體格檢查提綱，內容包括意識障礙?語言障礙?顱神經?運動系統?感覺系統?反射系統?腦膜刺激征的檢查，以規范化的手法進行演示，同時講述各種異常特征的意義?

a） 實行學員固定專人指導?采用類似研究生培養的導師制度，指定專門的本院醫師擔任一

名或數名規培學院的指導老師，在整個病房輪轉期間，負責學員的培訓工作?學員不必頻繁的更換醫療小組，跟隨指導老師的醫療組?指導老師多提供學習?操作機會，規范查體和操作手法，嚴格要求，發現問題及時糾正；指導MRI?CT?腦電圖?肌電圖等輔助檢查結果的閱讀，指導學員進行定位與定性診斷，及時審閱和修改病例?

b） 科學進行輪轉安排?除了在普通醫療組進行醫療實踐活動外，還需要安排急診?門診實踐?規培學員沒有獨立進行門急診資格，需要在上級醫師帶領下參與?同時安排ICU病房輪轉，讓學員通過主管危重癥患者，識別顱內壓增高?腦疝?重癥肌無力危象?意識障礙?癲癇持續狀態等神內科急癥的臨床表現和處理?安排影像科?電生理輪轉，初步掌握顱腦和脊髓MRI?CT，腦電圖?肌電圖的閱片和報告解讀?

c） 開展多種多樣的臨床教學活動?科室固定時間安排了每周一次的規培生專題講座，每一次授課安排一個專題內容，涵蓋了神經系統體格檢查?定位診斷?腰椎穿刺?中樞神經影像學?神經電生理?TCD?腦血管病?癡呆?癲癇?帕金森病?眩暈?意識障礙?脊髓病變?周圍神經疾病?重癥肌無力?肌病?重癥評估?神經康復等內容，每周安排一次教學查房，每周進行疑難病例討論，力求給學員建立完整的知識體系?

5. 考核方法

嚴格考核制度，在勞動紀律方面嚴格出勤考勤，工作日每日上下班進行考勤，引入指紋考勤的方式可以客觀?準確地進行考勤?規培學員如實填寫培訓登記手冊，指導老師逐項簽字，科主任審核?輪轉結束前，由科室和醫院教務處組織考核?科室考核包括操作考核（神經系統查體?腰穿等），病歷質量考核，業務水平和醫德醫風評價（分別由帶教老師?規培學員之間?護士評價）；教務處考核主要是理論知識閉卷考試?

6. 結語

提高神經內科住院醫師規范化培訓水平對于培養合格神經內科醫師具有重要意義?在培訓過程中必須加強規培學員的“三基”培訓，讓學員有更多機會參與臨床實踐，包括疑難病例討論?危重病人搶救，培養其獨立思考和處理病人的能力?同時必須嚴格遵循輪轉時間的規定，避免隨意性?另一方面，還需要通過一系列激勵機制進一步提高帶教老師積極性?在我國，神經科住院醫師規范化培訓誕生的時間不長，在實踐的基礎上，建立并探索適合我國國情的神經科住院醫師規范化培訓模式，持續改進，培養既有扎實臨床功底，又有高尚醫德醫風的醫學人才，最終將有利于廣大患者?

參考文獻

[1] 陳君. 醫學生臨床實習中的問題與對策分析[J]. 中山大學學報論叢，2007，27（10）：41-43.

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【中圖分類號】G642 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）09-0231-02

住院醫師規范化培訓制度是醫學專業畢業生完成院校教育之后，在經過認可的培訓基地中，以住院醫師的身份，接受以提高臨床能力為主的系統、規范的培訓[1]。住院醫師規范化培訓是為了提高臨床醫師隊伍的整體機能水平，從而提高醫療質量，更好的維護人民群眾的利益[2]。住院醫生培訓是畢業后醫學教育階段的重要組成部分，是培養合格醫師的有效途徑，是專科醫師培訓的必備前提和基礎[3]。自2010年上海市衛生系統統一開展住院醫師規范化培訓工作，我院麻醉科成為麻醉科基地之一，至今已連續招收3屆麻醉科基地住院醫師，并已有一批住院醫師順利出站。本文將對如何提高麻醉科基地住院醫師的規范化培訓質量進行初步的探討。

1.問題與現狀

目前我科已招收3批基地住院醫師共23人，詳見表一，其中包含本科學歷、碩士學歷和博士學歷等不同學歷層次，同時麻醉科專業畢業的僅占39.1%（9/23）；院校教育中麻醉學相關課程理論課時僅有10-15學時，臨床見習僅4學時，大部分基地住院醫師麻醉相關理論基礎薄弱；而在畢業前的實習中麻醉科僅作為選修的科室，不是每一個醫學生都會選擇，同時實習的時間僅為2周10天的時間，導致基地住院醫師的臨床操作技能比較薄弱。要成為一名優秀的、合格的麻醉科住院醫師，這些前期理論知識和實踐基礎還遠遠不夠。麻醉學涵蓋的范疇非常廣泛，包括了諸如麻醉解剖學、麻醉生理學、里學、麻醉設備學、臨床麻醉學、疼痛學及危重病醫學等，在臨床實際工作中更是牽涉到如心血管內科、神經內科、呼吸內科、內分泌科等學科的相關知識，同時要求對于手術各科的基礎知識有一定的了解，熟悉各種手術的大致情況以便于與手術醫師的良好協作。在掌握廣博的理論知識的同時對于臨床操作技術也有很高的要求，作為一名合格的麻醉醫師必須熟練掌握氣管插管等氣道保護技術，深靜脈穿刺埋管技術、動脈穿刺埋管技術、硬膜外穿刺置管技術、蛛網膜下腔穿刺技術以及各種神經阻滯技術，而目前B超等影像超聲技術也在麻醉領域得到越來越多的應用，對我們也提出了更高的要求。根據上海市住院醫師規范化培訓的要求，原則上博士培訓1年，碩士培訓2年，本科培訓3年。面對以上種種教與學的矛盾，如何在1-3年之間提高我們麻醉科住院醫師規范化培訓的質量，這值得我們深入的思考與研究，并在實際工作中不斷完善與提高。

2.研究與實施

為了闡述的方便，將整個培訓過程人為的分成若干個階段，但這些階段也是相互交叉，彼此間沒有實際的時間分界線。

第一階段：培養麻醉科臨床工作思路

做每一件事都有各自相應的先后順序，臨床麻醉工作也不例外，高效安全的開展麻醉工作離不開有條不紊的逐步實施每一個步驟。在剛進入麻醉科時在帶教老師的指導下逐步熟悉各項麻醉操作技術的操作流程，麻醉從開始到結束所有過程步驟，對于新進麻醉科住院醫師快速熟悉麻醉工作，更好地進入臨床工作狀態是非常必要和重要的。比如要為某個患者實施全身麻醉，就必須在術前了解患者病史、進行相關體格檢查及相關實驗室輔助檢查，排除麻醉禁忌；麻醉實施前做好物、插管所需各項設備的檢查準備、麻醉機、監護儀等的檢查準備；麻醉實施時誘導插管等操作；手術過程中的麻醉維持；手術結束后麻醉復蘇；復蘇后患者的轉歸；術后的鎮痛等。在麻醉實施前都應該通盤考慮這些步驟，才能做到心中有數、有的放矢、保證臨床麻醉的安全。假如思路不清、盲目實施，就可能在誘導時才發現患者存在禁忌如頻發室性早搏，可能導致患者出現心血管意外，對患者造成傷害；又比如完成氣管插管后才發現麻醉機沒有檢查，麻醉機不能正常工作可能造成患者缺氧等。因此在開始階段需重視工作思路的養成，熟悉掌握相關流程。

第二階段：培訓各項臨床技能

麻醉科作為臨床科室，有很多臨床操作技術需要我們學習與掌握。早日掌握臨床各項操作技術也能增強新近住院醫師的自信心和積極性，有利于他們的成長。遵循由易到難的原則，從簡單的操作開始逐步培養動手能力和手感，打下良好的基礎，有利于以后復雜操作技術的學習，開始階段挑戰難度高的技術如困難氣道等，可造成新進住院醫師的畏難情緒，產生負面的心理負擔，對其成長不利。每一項操作技術的掌握都離不開自己實際操作，而一定的操作次數是操作成功的前提。Kopacz等[4]研究發現蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉在實際操作45-60例后可達到90%的成功率，顯著高于操作20-25例的成功率。在開始學習階段注重各項操作的規范性及其操作要領，嚴格按照標準方法進行操作有助于提高成功率，減少并發癥的發生。在操作失敗時帶教老師和住院醫師一起分析原因，找到問題所在，不斷完善。比如在經口氣管插管時嚴格遵循將舌推向左側可更好的暴露聲門、提供最佳的視野；向上向前提拉咽喉鏡，可避免損傷患者的牙齒。因此在培訓操作技能時應遵循由易到難、規范操作，并保證一定的數量。

第三階段：理論與實踐相結合

麻醉學既有廣博的理論知識也有大量臨床操作技能，兩者的有機結合才能發揮出更大的作用。這一過程其實不僅僅在住院醫師規范化培訓階段，也貫穿于我們整個麻醉工作生涯中，也是活到老學到老的真正體現。這是一個漫長的過程，需要逐步的積累。開始階段可根據第二日所需實施麻醉的患者的實際情況進行針對性的理論學習，第二日麻醉實施時將理論與實踐互相對照，可以促進理論的理解同時也知道不同操作的意義和作用，同時對操作要領有實際的體會。比如針對小兒麻醉可預先學習相關的小兒禁食禁飲規定，麻醉誘導藥物藥理，液體補充等的理論知識，實施麻醉時回憶相關的理論指導臨床，相互印證，可加深理解與記憶，可讓新進住院醫師較快的成長為一名真正的麻醉醫師。在住院醫師自學的過程中，帶教老師可實時指點，同時我們科室在科主任的統籌下開展了一系列的理論小講課取得了很好地效果。在掌握基礎知識的前提下不斷擴展知識面，不斷學習相關交叉學科的相關知識，完善自己的知識結構，同時不斷關注新的知識和技術，爭取做到基礎扎實、操作過硬而又與時俱進的新型麻醉人才。

第四階段：全面提高初步具備上級醫生指導下完成麻醉的能力

經過上述階段的學習和實際操作，新近住院醫師逐步掌握臨床麻醉的基本操作技術、相關理論知識，熟悉麻醉的操作流程。這一階段帶教老師可以在自己的監控下逐步放手，讓新進住院醫師獨立完成麻醉，針對麻醉過程中發現的問題有針對性地點評和指導，使其操作更規范正確。在麻醉過程中碰到的問題進行啟發性的提問，調動他們的積極性，給他們創作獨立思考的機會，提高獨立運用理論知識解決實際問題的能力，而這是在帶教老師的監控下完成的，一旦住院醫師沒有及時解決，帶教老師可及時提供幫助并指點，在保證臨床麻醉安全的前提下又提高了住院醫師的解決實際問題的能力。比如術中高血壓、低血壓、早搏等可讓住院醫師先提出解決方案，在帶教老師認可情況下實施，通過臨床實施后達到的實際效果可加深對各種心血管活性藥物的藥理特性的理解，進一步熟悉他們的實際藥理效果和相互間的不同點和優劣，提高自己的實際工作能力。這樣在帶教老師的幫助下，在保證麻醉安全的前提下，住院醫師不斷完善自己的知識結構，不斷提高自己的操作技能，不斷提高解決麻醉實施過程中實際碰到的問題的能力，全方位提高使自己初步具備獨立完成麻醉的能力。

3.結語

通過以上四個階段的培訓學習，使得麻醉科新進住院醫師在理論知識、實際臨床操作和解決實際問題的能力都大幅度的提高，使得他們在較短的時間內具備了獨立完成麻醉的能力。這不但提高了麻醉科住院醫師規范化培訓的質量，同時也使得麻醉科住院醫師步向思路清晰、理論扎實、操作過硬的合格麻醉師的道路。

參考文獻：

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[4]Kopacz DJ， Neal JM， Pollock JE. The regional anaesthesia ‘learning curve’. What is the minimum number of epidural and spinal blocks to reach consistency？ [J].Regional Anesthesia and Pain Medicine 1996； 21： 182-90.

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[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2015）11-0133-02

隨著我國社會經濟的發展，人民群眾生活水平的不斷提高，社會對臨床醫師的綜合素質提出了更高的要求，臨床醫師不僅要掌握過硬的臨床技能，而且要具備良好的醫學科研能力。五年制本科教育是我國高等醫學教育中一種主要的培養模式，目前醫學本科生畢業后除了少數考取研究生有機會獲得良好的科研培訓，絕大多數從事臨床醫療工作，很難得到規范的科研訓練。[1]住院醫師規范化培訓是醫學專業所特有的教育階段，是醫學畢業生向臨床醫師過渡的重要階段，也是畢業后繼續醫學教育制度的重要組成部分。[2]近年來，全國各地都陸續開展了住院醫師規范化培訓工作。只有順利完成規范化培訓后，住院醫師才能成為獨立工作的臨床醫師。因此，在醫學本科畢業生的住院醫師規范化培訓過程中，除了進行必需的專業知識和專業技能培訓，還有必要進行科研能力的培養，從而促進其整體臨床工作能力的不斷提高。[3]通過培訓，把臨床能力培養和科研能力培養有機地結合起來，才能造就優秀的臨床醫學人才。

一、住院醫師科研能力培養的意義

醫學科研能力是指醫師從事醫學研究時，以科學的思維和方法，對醫學方面未知領域進行科學探索的能力。科研能力是一個綜合性的復雜系統，包括資料檢索能力、信息綜合提煉加工能力、社會調查能力、實驗操作能力、運用創新技法的能力、創新成果的表現力（論文的撰寫）等。由于疾病譜的不斷變化，醫學模式的轉變，科學技術的日新月異，加上現今的業績考核體系，對臨床醫師科研素質的要求越來越高，臨床醫師必須具備良好的科研素質和較高的科研能力，才能適應現代社會發展的需要。[4][5]

優秀的臨床醫師不但要在臨床醫療實踐中及時地診斷疾病，準確地治療用藥，以減輕病人的痛苦，提高病人的生活質量，而且要具有敏銳的觀察力，善于從臨床工作細節中發現問題，解決問題，比如尋找疾病發生發展的規律，尋找防治疾病的措施。而這些就需要進行研究、探索、分析，才能找到致病因素和疾病發病之間、臨床表現與病理生理之間的深刻聯系。[1]總之，在住院醫師規范化培訓階段，對住院醫師進行科研能力的培養，有利于其開闊視野，提高其發現問題、分析問題、解決問題的能力，提升其綜合素質。

二、本科生住院醫師科研能力的現狀

受到教育體制、教育思想、科研體制、科研條件等的限制，我國高等醫學教育對醫學本科生的科研能力培養力度非常有限。已有的數項調研顯示，醫學本科生科研水平低下，多數對科研活動不感興趣，對科研重要性缺乏認識，很少閱讀國內外醫學期刊，不會撰寫醫學論文，對于科研設計、論文寫作技巧等與科研相關的基礎知識缺乏了解，參加科研實踐活動較少。因此，大多數醫學本科生不滿意自己的科研素質。[1] [5] [6]

在住院醫師培訓過程中，盡管本科生、碩士生、博士生的臨床能力相似，但是本科生的科研能力弱于碩士生、博士生。[7]在上海市現行的住院醫師規范化培訓制度中，本科生培訓年限為3年，長于碩士生2年、博士生1年，因此，可在住院醫師規范化培訓過程中，建立針對本科生科研能力的培養方法與體系，以幫助提高本科生的科研能力。對此，我科近幾年在對住院醫師的科研能力培養上積累了一些經驗和方法，總結如下。

三、本科生住院醫師科研能力培養的方法

（一）學習科研理論，培養科研思維

由于本科生在校期間接受的科研能力訓練很少，在住院醫師培訓階段又要忙于日常醫療工作，規范化培訓基地醫院的科教部門有必要安排一定的時間（可以是周末，可以是晚上）讓本科生住院醫師集中學習醫學統計方法、臨床流行病學、文獻信息檢索與利用、循證醫學等與科研能力培養密切相關的課程和理論，從而初步培養其科研思維。

另外，培訓基地醫院多為醫療、科研條件較好的教學型醫院，經常會邀請國內外知名學者來醫院作學術報告或是組織各種學術會議，這種學術報告、學術會議就是培養科研思維的另一種途徑，應該引導本科生住院醫師積極參加。當然，只是具有科研思維還不夠，還需要科研“引路人”。

（二）選擇科研導師，制訂培養計劃

臨床醫學和科學研究都具有很強的實踐性，都需要有導師的指導。實行住院醫師科研導師制度是落實住院醫師科研培訓計劃，保證住院醫師科研培訓效果的關鍵措施。培訓基地醫院可在全院各科室遴選科研帶教導師，以具體指導住院醫師的科研實踐活動。科研導師應具有扎實的基礎理論知識和臨床實踐經驗，同時承擔科研課題，應具有中級及以上專業技術職稱。[8]

每位本科生住院醫師可有1-2名導師作為住院醫師科研能力的培養人。科研導師根據培養對象情況和臨床、科研實際條件，制訂可行的科研培養計劃，如檢索醫學文獻、開展科研設計、撰寫科研論文等，做好科研“傳、幫、帶”工作。

（三）科學選擇課題，認真切實完成

科研導師應該根據本科生的興趣愛好，結合導師自身承擔的課題情況，選擇合適的臨床或基礎課題作為研究的切入點。[9]必要時，醫院科教管理部門可以劃出一段脫產時間以支持住院醫師的科研工作。對于科研工作，一般本科生在腦海中的印象往往是實驗室的各種儀器，以及 “基因”、“分子”等高、精、尖項目，其實并非如此。所以，科研能力的培養應該首先從臨床工作開始，讓住院醫師感覺到科研就在自己的身邊，幫助他們樹立做科研的信心。立足于臨床實際，導師可以指導住院醫師對某種疾病的認識提出新觀點，比如回顧分析疾病的臨床表現，總結疾病的治療方法與療效，或以此找出新的治療方法。以呼吸科為例，導師就曾指導幾名住院醫師通過查閱病史與文獻，回顧性分析了近年來呼吸科、胸外科診斷為肉芽腫性肺疾病、隱源性機化性肺炎的病例，分別分析其臨床表現、影像特征、鑒別診斷及治療轉歸，取得了良好的效果。有些住院醫師可能會對基礎研究產生興趣，導師可以將自己的各類基金課題分成小課題，讓住院醫師參與完成。導師聯系實驗室的指導老師，讓住院醫師抽出時間進入實驗室，在實驗室老師的指導下，進行相對簡單的基礎科研工作，比如建立實驗動物模型，建立細胞培養模型，以鼓勵他們的科研熱情。當進行某些有難度的科研工作時，比如細胞轉染，在這個過程中就可以體會到科研工作有時是很繁瑣，很枯燥的，但是適當的科研壓力，可以錘煉學生勇于克服困難，攀登科技高峰的意志。

從事臨床或基礎科研工作的目的是培養住院醫師的科研能力，讓住院醫師掌握科研設計的基本原則，在合理的科研設計的基礎上，進行數據收集或者實驗操作，采用合理的方法進行數據統計分析。[9]本科生住院醫師從事課題研究不一定是要得出研究成果，而是在從事科研的過程中，培養嚴謹細致的科研思維，培養實事求是的科研精神，培養正確的科研道德觀，為其今后獨立申報科研課題，承擔科研項目，撰寫科研論文打下堅實的基礎。

四、結語

長期以來，受限于傳統的醫學教育模式和繁重的臨床工作，住院醫師培養中存在著臨床和科研相脫節的現象，即重臨床，輕科研的現象。住院醫師是各級醫院未來醫療、教學、科研工作的主要力量。如何培養住院醫師的科研能力是住院醫師規范化培訓中的一個重要課題，也是一項系統的、長期的工程。本文初步探討了住院醫師科研能力培養的方法，意在拋磚引玉。只有在培訓基地醫院、臨床科室、科研導師、住院醫師共同努力下，才能實施好這項工程，從而培養出全面發展、具有創新思想、適合時代需要的高素質臨床醫學人才，促進我國醫療衛生事業的不斷進步。

[ 注 釋 ]

[1] 黃一虹，王志榮，董晨，等.五年制醫學生科研素質與創新能力的調研及培養對策[J].西北醫學教育，2007（6）：1066-1068.

[2] 劉峰，王奕，陳遲，等.內科學專業住院醫師規范化培訓新模式的初步探索[J].中國高等醫學教育，2012（6）：48-49.

[3] 朱蕭玲，計根林.談住院醫師科研能力的培養[J].西北醫學教育，2011（4）：703-704.

[4] 潘娌妮，吳蕾蕾.淺談大學生科研創新能力的培養[J].西北醫學教育，2009（1）：20-21.

[5] 桂明，鐘狂飚，彭偉蓮，等.五年制醫學生的科研素質調查及培養策略探討[J].實用預防醫學，2010（2）：399-400.

[6] 張作鵬，梁子敬.醫學本科生科研素質的調研及對策[J].臨床醫學工程，2010（4）：139-140.

篇（5）

選取某軍隊三級甲等醫院11個病區,包括創傷骨科中心、內分泌兒科、消化神經內科、神經外科、五官科、婦產科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內科、腫瘤科、泌尿外科,發放調查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫師19人,主治醫師25人,副主任及主任醫師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調查

采用自行設計的住院患者分級護理內容認知調查表,共17項分3個等級,對63名住院醫師知曉《常規》中分級護理制度的相關知識進行調查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護師和醫師共同對以上11個臨床科室當日、次日2d內按醫囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫囑護理等級);其次,根據《常規》中的護理分級依據,評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據Barthel指數分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數進行記分。

1.3評定標準

根據《常規》中分級護理制度及Barthel指數分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數記分41~60分者;三級:病情較輕或康復期的患者,在醫護人員指導下自理生活或Barthel指數記分>60分者。

1.4統計學處理

采用SPSS10.0統計軟件包進行數據處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。

對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結果顯示:醫囑護理分級與標準護理分級差異具有統計學意義,2=56.484,P<0.01;標準護理分級與Barthel指數分級差異無統計學意義,2=0.525,P>0.05;醫囑護理分級與Barthel指數分級差異具有統計學意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級護理制度是進行護理活動的重要依據

分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據[3]。《常規》中的分級護理制度明確規定了各護理級別的病情依據與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質和保護其個人權益的服務要求越來越高,對于醫療機構來講,醫療服務質量的高低制約著醫院的發展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務質量的滿意率在醫院整體服務滿意率中占據很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規范指導臨床護理工作和提高護理服務滿意率的有力保證。

3.2提高醫師對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質量的有力保證

以醫囑形式下達的分級護理,護士根據護理等級為患者提供不同的護理服務內容,但當護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。調查資料顯示:住院醫師在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫師在校期間并未全面系統地學習其內容;對分級護理依據即病情依據完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規》中規定一級護理的患者應絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫囑護理分級中完全依賴護理者只有3.17%,部分依賴護理者為76.19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫囑護理分級確定為三級護理者為0,被標準護理分級與Barthel指數分級確定為三級護理者分別占25.53%和26.60%;醫囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數分級法差異具有統計學意義(P<0.01)。說明醫師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫療的角度出發,醫囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現護理收費的不合理,影響護士規范化的護理行為和分級護理質量落實[5],醫師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現代護理模式不相適應。因此,醫師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性。

3.3補充完善標準護理分級內容,充分體現以人為本的護理理念

受傳統觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業獨立行為的情況下,放棄自己的專業權利,未能意識到自我的能力和專業上的自[6]。調查顯示:以病情為依據的標準護理分級,雖能體現患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務,但不能有側重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應補充并完善其內容。Barthel指數分級法是美國康復醫療機構常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現需要的護理程度,但未包括醫囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標準護理分級與Barthel指數記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內容認知程度不同所致,兩者判斷方法應互為補充和完善,以充分體現患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術前后或病情變化時,用Barthel指數記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務內容,不斷反饋信息,及時更新護理側重點,用最小的勞動強度、最少的服務時間達到最有效的護理,體現護理學科的獨立性,規范護理服務行為,提高患者對護理服務的滿意度。

論文關鍵詞:醫師分級護理調查

論文摘要:目的了解住院醫師對患者分級護理相關內容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準確的護理等級評定方法。方法對63名住院醫師進行問卷調查;對188例住院患者分別按醫囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統計學處理。結果住院醫師對各護理級別的內容及要求掌握不確切;醫囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數分級的差異具有統計學意義(P<0.01),住院醫師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規范化的護理行為。結論住院醫師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性;同時應補充完善標準護理分級的內容,以人為本,確定患者對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務的效果及滿意度。

參考文獻:

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[2]黃津芳,劉玉瑩.護理健康教育

M].北京:科學技術文獻出版社,2000.35.

[3]梅祖懿,林菊英.醫院護理管理[M].北京:人民衛生出版社,1991.25~29.

篇（6）

早上8點，我正式接班。看到科室大門前有很多家屬，就知道今天的病人一定不少。監護大廳一共有7張床，單間還有一張收治需要隔離病人的床，全住滿了。我帶著一個住院醫師開始查房。

住在1床的是個昨天剛做完先天性心臟病矯治手術的小男孩，只有2歲多。小家伙哇哇大哭，身體扭來扭去。護士被他鬧得沒辦法。我檢查完，確認沒有問題，說：“小朋友，我給你聽《喜羊羊與灰太狼》的歌，你不要哭了，好不好？”我拿出手機播放音樂。小家伙不哭了，睜大眼睛聽著。這是我平常放給女兒聽的，沒想到今天派上用場了。

住在2床的也是個剛做完心臟手術的患兒，一個6歲小女孩。不知哪個護士給她扎了好多小辮子，非常可愛。小姑娘很安靜。我檢查了一下，一切正常。手術做得好，我們監護病房的醫護人員也就省心多了。我對住院醫師說：“查完房后和心外科聯系，1床和2床病情穩定，可以轉心外科病房了。”

住在3床的是一個酒后騎摩托車摔傷導致重型顱腦外傷的病人，已經住院4天了，仍然昏迷不醒，靠呼吸機維持生命，各種神經反射都比較遲鈍，看來即便能保住性命也是植物人了。我吩咐住院醫師：“向患者家屬交待病情，病人很危險。給病人用白蛋白加強脫水降顱壓治療。”

一個左耳戴耳環，胳膊上刺著文身的16歲男孩住在4床。昨晚，他與人爭斗被人用水果刀刺中心臟，心包腔大量積血，心臟受壓，發生心跳驟停。還好現場離我們醫院很近，醫生果斷在急診科為他做了開胸手術。雖然心跳恢復正常了，但由于大腦缺血時間長，現在還處于昏迷狀態，不知道能不能蘇醒。

5床也是一個因車禍受傷的病人，他在路邊走時莫名其妙被別人開車撞傷，現在仍為深昏迷狀態，雙側瞳孔已經散大，沒有自主呼吸，血壓也非常低，已經發生腦死亡了，只能靠升壓藥物和呼吸機維持生命。他的孩子出生才3個月，妻子哭得幾乎暈倒。其實病人已經沒有治療價值了，但家屬強烈要求治療，我們只能維持，這樣可以給家屬一個緩沖悲痛的時間。

6床是一個75歲的老人。他原來是位縣長，長期吸煙，此次住院查出了肺癌并肺內廣泛轉移，還有嚴重的肺部感染，因住院期間突發急性呼吸衰竭，轉入我科，經氣管插管后用呼吸機輔助呼吸。我吩咐護士注意觀察，如有異常情況隨時匯報。

住在7床的是一個肥胖的男性患者，42歲，體重90公斤，有10余年的高血壓病史。平時好葷腥飲食，好喝酒、吸煙，是典型的不良生活方式導致的高血壓病。幾天前他與朋友一起喝酒，血壓升高，突發腦出血。雖然做手術清除了血腫，但腦細胞受損，仍然在昏迷狀態。我問過家屬，之前病人以為沒有明顯的頭痛、頭昏等癥狀，就不用吃降血壓藥了，因此擅自停藥，血壓沒得到控制。病人健康知識的匱乏令人遺憾和驚訝。看來我國的健康教育宣傳做得還不到位。我覺得應該發展社區衛生院，把健康教育做到基層，免得發病就悔之晚矣了。

隔離病房內8床的病人是一個慢性支氣管炎、肺氣腫的老大爺，他也長期吸煙，今年因嚴重的肺部感染發病，在呼吸內科出現了肺性腦病而昏迷不醒，轉入我科后氣管插管上呼吸機后轉危為安了。但肺氣腫是不能根治的，只會一年比一年重，誰能保證以后總能及時搶救呢？

查完房后仍是緊張的忙碌：聯系心外科把1床和2床病人轉出去，寫轉出記錄；開醫囑，查看所有病人的病歷資料，根據病情停藥、開藥、開化驗單；找病人家屬談話；給3床病人開白蛋白，要先征得家屬同意，因為白蛋白是自費藥品，按規定需簽署自費貴重藥品使用同意書才能使用，否則費用由醫生承擔；還有一個6個月大的先天性心臟病手術后的病人要轉進來，要根據他的年齡和體重等情況調整好呼吸機參數……

快到中午總算忙完了。可午餐時，我胃口仍不好，吃得不太安心。

安慰與拯救

剛吃完午飯，手術室的麻醉師、護士和心外科的醫生就推著今天做先天性心臟病手術的患兒轉到我們科了。我趕緊把病人接進來，放在1床的位置，上呼吸機、檢查病人的各種管道和生命體征、開醫囑和化驗單。

下午兩點半是家屬探視病人的時間。家屬按要求全都戴上一次性口罩、帽子，穿上隔離衣、鞋套，在護工的指引下陸續走進監護大廳。我和一個主治醫師、一個住院醫師陪著病人家屬探視，并向他們介紹病人目前的情況。

1床患兒的母親看著孩子，心疼地哭起來。我安慰她：“孩子各項指標都正常，放心吧，很快就可以和正常人一樣了。”孩子的母親這才止住哭聲，連聲道謝。

來看4床的是病人的父親，他問兒子是否脫離了危險，并抓著我的手說：“醫生，一定要救救他！”我點點頭，“放心吧，我們會盡力的。”

探視時間到了，病人家屬陸續離開了監護病房，繼續在外焦急地等候。

生死一線間

這時，辦公室的電話鈴響起：“你好，這是神經內科，我們有一個大面積腦梗塞的病人，突然呼吸困難，需要轉你們科上呼吸機，請馬上準備一下。”不到15分鐘，病人就送來了，他由于缺氧口唇紫紺。我迅速拿起麻醉面罩，給他加壓給氧。病人一陣嗆咳。護士趕緊把吸痰管插入病人氣管內，吸出了大量的黃膿痰，接著把氣管導管接上呼吸機通氣。患者血氧飽和度迅速上升至98%。我松了一口氣，病人總算安全了，如果搶救不及時，病人非窒息不可。

下午5點多，我正在辦公室寫病程記錄。監護大廳的護士突然沖我喊：“張大夫，快來看啊，6床病人的心率下降了！” 上午我查房時看病人的心率還是100次/分左右。現在監護儀顯示病人的心率已經下降到50次/分左右了，并且還在下降。護士把搶救車推過來，我伸手已經摸不到病人的脈搏了，心音也消失了，便趕緊吩咐護士給病人靜脈注射腎上腺素，我和住院醫師輪流為病人做胸外心臟按壓。搶救了半個多小時，我抽空到病房門口告訴家屬，病人快不行了，正在積極搶救，但是沒什么希望了。又搶救了半個小時，病人的心電圖成了一條直線。

篇（7）

為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診專科醫師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。

1.2資金保障

專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。

2中國急診醫學教育培訓體系

雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。

2.1教育過程與美國不同

我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。

2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同

我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。

2.3資金保障與美國不同

上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障專科醫師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。

3急診醫學教育培訓體系的建議

3.1加強政策導向

雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。

3.2加強培訓監督

雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。

篇（8）

2重視床邊教學，注意基本功和臨床思維能力的培養，提高查房質量

病房是培養醫生最好的課堂，床邊教學是培養學生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時，引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據已掌握的基礎知識，幫助他們由此及彼，由表及里、舉一反三分析病情，從而更好的把課本知識和實際病例結合起來，加深對疾病的認識。在日常收治病人的過程中還應注意技能培訓，雖然八年制實習生經過診斷學學習，對于查體、問診的規范性都有一定提高，但是帶教老師在日常的查房工作中應根據各個患者的疾病特點，一一強調呼吸系統常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維及病例書寫，這樣由點及面、由面及點可以增加學生對疾病的認識。同時系統規范實習醫師肺部體格檢查手法，提高查體水平，并針對不同疾病強調相關陽性、陰性體征所提示的意義。同時要讓學生盡快熟悉開檢驗、檢查單、下醫囑等具體工作，特別重視醫療文書的規范書寫。呼吸科是一個操作較多的科室，動脈穿刺術、胸腔穿刺抽氣（液）術、胸腔閉式引流術等，這些操作只有親身體驗才能學會，老師應該做到在術前講解、術中指導、術后點評，增加操作規范性。此外，以PBL教學模式為指導建立教學查房制度，充分調動學生學習的主動性和積極性，引導主動思維，通過問題的自學、討論到總結，以鞏固所學知識，掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設計一系列漸進式的問題，包括基本理論、臨床知識等方面，學生圍繞病人仔細詢問病史、認真體格檢查收集第一手資料，同時根據老師提供的病史資料分析、得出初步答案，老師因勢利導提供相應指導和補充，同時注意增加指南、循證醫學方面內容，作為書本的有力補充。帶教老師還可組織學生參加疑難危重病例的討論，提前通知學生認真準備、踴躍發言，通過病案討論使學生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現、診治的認識[4]，同時有利于學生從老專家、老教授身上學習有益的臨床思維和臨床經驗，開闊視野，提高學生理解、分析問題的能力。

3針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，提高專業知識

在呼吸科實習時間不長，接觸的病例有限，單純靠查房所見，往往會遺漏一些典型的病例、體征、影像學、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實習同學開展講座，聽課人數過少，不利于充分利用時間，如果能夠在整個內科實習的時間聯合其他科室老師一起針對內科常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，每次常見人數10-20人，有事半功倍的效果。具體到呼吸科應該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面，針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，提高相關知識。

4充分利用PACS系統等教學資源進行影像、病理教學

呼吸內科實習的另外一個難點在于胸部影像學的學習，這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結合，而且需要對實物的觀摩，我院近年新建的PACS系統極大的方便了教學，利用這種系統老師在任何一個終端都可以及時瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片，又能夠按照疾病種類隨時調閱并向學生講解，方便學生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學描述，增加感性認識。此外，選擇典型病例制作教學媒體，更有利于學生系統學習和復習。

5引入循證醫學理念，組織讀書報告會，培養文獻檢索分析能力

篇（9）

2臨床醫學專業學位研究生導師的帶教理念有待轉變

上述內容中提及的“研究生”與“住院醫師”雙重身份的定位，與導師的帶教理念有著緊密的關系。在過去十幾年傳統的專業學位研究生培養實踐中，存在專業學位研究生與學術學位研究生“同質化”培養的問題。目前中國的醫療環境評價機制中，科研成果占了較大的權重，研究生水平的高低幾乎以科研能力決定［6］。因此很多專業學位導師可能還沿用以往傳統的帶教方式，注重學生科研能力的培養，再加上對核醫學的了解不夠到位，認為其在醫療過程中的地位無足輕重，故在此期間占用部分時間來用于科研，忽視了從不同角度來培養專業型研究生的臨床實踐能力和臨床思維能力。導師在對學生進行科研能力訓練的過程中，應鼓勵學生在臨床輪轉期間多思考、多發現，激勵學生多與自己交流及反饋意見，可以輪轉期間任一科室中發現的與自身所學內容相融合的臨床問題為研究方向，盡量做到從臨床實踐轉化到臨床研究，再將臨床研究應用到臨床實踐，從而實現理論與實踐的緊密轉化。

3培訓方案過于籠統，缺乏個體化體現

不論是屬于何類二級學科的臨床醫學專業學位碩士研究生在核醫學科的輪轉時間均為1個月，特別是對于與核醫學科聯系比較緊密的內分泌科及普外科等科室而言，這樣的安排略欠妥當。如對于內分泌專業碩士研究生而言，其需要了解涉及的內容包括門診、住院病房、顯像及功能檢查等。主要包括：第一，甲狀腺功能亢進患者放射性核素131I治療的原理、適應證、禁忌證、注意事項、輔助用藥種類，以及抗甲狀腺藥物治療與放射性核素131I治療各自的優缺點及相應的治療前準備與后期隨訪問題。第二，甲狀腺結節患者行甲狀腺平面顯像的原理、適應證、禁忌證及相應的注意事項。第三，亞急性甲狀腺炎患者用藥的異同。了解上述內容后對于患者治療方案的選擇會產生較大影響，特別是甲狀腺功能亢進患者。但若時間與僅要求對核醫學內容略有知曉的神經內科專業碩士研究生一樣的話，其能掌握的知識必定有限，了解的深度也僅限于表面，不夠透徹。因此可制訂個性化的輪轉計劃，避免“一刀切”的現象出現，適當延長與核醫學科聯系相對緊密的部分科室專業碩士研究生的輪轉時間，這樣才能提升學生對核醫學的理解度，于未來的醫學實踐中更好地為患者服務。

4學生學習積極性欠佳

核醫學專業作為影像醫學的一個分支，作為一個輔助科室，建科時間短，目前未引起充分的認識，而且臨床專業碩士研究生在本科學習期間接觸較少，了解知識甚少。但要在短短1個月內，不僅要了解課本知識，還需要學習影像圖片的閱讀，如此重的學習任務及略有無聊的學習內容都會影響學習的積極性，造成整體學習積極性欠佳。面對此類問題，帶教老師需因材施教，因人而異，注重教學方式的多樣化。如采用基于以授課為基礎的教學法的三基培訓﹙基礎理論、基本知識和基本技能﹚；以問題為基礎的教學法和案例教學法的聯合應用；以循證為基礎的教學法為中心的科研能力培養［7］。帶教老師也可以充分利用微信等網絡電子平臺，推送各類講座通知及提醒、理論授課和疑難病例討論會講課課件，隨時隨地、方便快捷地提供大范圍的互動式教學平臺，以便于學生有選擇性地對各自感興趣的內容或與所學專業相關的內容進行學習，提高學習積極性，提升學習效能［8］。另外科室可以制定一些日常管理考核制度及出科考核制度：如在崗情況督查、自我學習評價、相關專業常見疾病報告書寫質量考核、所涉及相關專業核醫學知識的理論考核等，來適當提高學生們的學習積極性［6］。

5帶教老師重視程度不足，未能做出因人而異的教學計劃

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2加強臨床能力的培養

實行臨床準入考核制度。研究生進入實習前，必須通過臨床基礎知識和基本操作技能考核，合格者方能進入臨床實習。①入學前曾在三級甲等醫院從事本專業臨床工作3年以上，并已取得第一或第二階段住院醫師培訓證書的研究生，經審查考核后可直接進入呼吸內科培養；②應屆、入學前未從事呼吸內科臨床工作的研究生，經大內科臨床培養、考核合格后，才能進入呼吸內科培養；③進入呼吸內科培養并已取得執業醫師資格的研究生，經我所導師組及醫務科處方權考核批準后，可參加一線值班。

進行崗前培訓。對進入臨床前的所有呼吸內科臨床醫學學位研究生進行崗前培訓，包括醫院培訓和科室培訓。醫院層面的培訓由人事培訓科組織，聘請有關專家進行專題講座，主要涉及急救技能、臨床合理用藥、醫院感染、醫療法律法規、醫德醫風、醫院的各項規章制度等。科室的崗前培訓則安排專項帶教教師對氧療、吸痰、手術無菌技術、胸腔穿刺活檢、經皮肺穿刺活檢等呼吸內科的常規診療技術及對肺部感染性疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、間質性肺疾病、肺血栓栓塞癥、肺癌等常見病的診治流程進行講解。培訓目的讓研究生在進入臨床學習前就對醫院臨床工作的要求有一個全面的認識，初步具備開展臨床工作的技能，規范研究生的臨床工作。

制定并細化培訓方案。作者所在單位要求臨床醫學碩士專業學位研究生在大內科培訓的基礎上，深入到呼吸內科培養，著重于呼吸內科的臨床思維和救治能力的強化訓練。具體要求如下：①對于內科學進行選擇性輪科，不可少于3個三級學科，其中心內科和消化內科各3個月，急診科兩個月，對內科的基本功進行進一步的強化訓練。②在呼吸內科各亞專科，如呼吸危重癥醫學、肺部感染性疾病、肺部腫瘤、肺血管疾病、間質性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亞專科進行輪轉，時間不少于1年。③結合個人的專業方向，選擇性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監測、胸外科、細菌室等相關科室進行輪轉，時間為1－3個月。④每周跟導師出1次專家門診。借鑒住院醫師規范化培訓經驗，對研究生臨床培訓制定量化指標，如對所管床位數，收治病人人數和病種的要求，操作的種類和數量，需要掌握的專科理論知識等作出詳細的規定。通過規范化的系統培訓，不但要求研究生掌握呼吸系統常見病和大咯血、自發性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見肺部真菌病等少見病。要求熟練掌握呼吸病學、危重癥醫學常用的臨床操作與技能，包括氣道廓清技術、動脈穿刺與血氣分析、胸腔穿刺置管術、胸膜活檢術、CT引導下經皮肺穿刺活檢術、人工氣道的建立與管理、有創及無創機械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監測、循環支持及循環功能監測等。

完善考核標準與方法。臨床能力的培養是一個進與積累的過程，必須格外注意對平時經常性考核的監督管理與落實。臨床科室成立考核小組，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培養手冊，詳細記錄輪科期間的臨床實踐情況，如收治病例數，書寫病歷的情況，診療操作次數，參加病例討論、學術活動、臨床科研的次數及帶教的人數等，進行自我鑒定，多方面綜合評估的方法，力求客觀和公平。

3加強臨床科研能力的培養

將科研能力的培養貫穿臨床實踐的全過程，重點是讓研究生掌握科學研究的方法和工作的流程，包括如何選題、設計合理的技術路線、分析數據和研究結果等。導師在教學查房中指導研究生掌握科學的臨床思維方法，在臨床診療過程中帶著科研的思維去思考，培養其敏銳的科研思維洞察力，善于發現問題，敢于提出不同的觀點與意見。在臨床實踐中，要調動研究生學習的積極性，激發他們對本專業熱點、難點的探索熱情，在臨床中尋找課題，如非免疫缺陷者肺隱球菌病的臨床分析、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學的研究等。通過完整的科研訓練，為今后的發展打下堅實的基礎。

篇（11）

本人1999年畢業于XXX學院臨床醫學專業，畢業后先后于XXX醫院從事內科工作，2008 年獲得主治醫師資質。2012 年 2 月來到XXX醫院，從事內科臨床工作。現將本人任現職以來的工作總結如下：

在政治思想方面，本人堅決擁護黨的領導，擁護黨的路線、方針、政策，自覺學習社會主義核心價值體系， 踐行社會主義榮辱觀，培養文明道德風尚，以寬容、和諧的心態對待工作和生活，始終堅持全心全意為人民 服務的主導思想，具有優秀的職業道德和敬業精神，自覺遵守醫務人員的相關規定，衛生部衛生行業作風九 不準，刑法修正案等法律法規，對待病人不分貧窮貴賤，一視同仁，對患者生命懷有敬畏之心，按照醫療原 則診治病人，合理檢查、合理用藥，經常放棄休息，工作任勞任怨、嘔心瀝血，為病人服務，多次拒收病人 紅包，十余年如一日，始終以飽滿的熱情對待工作，勇擔責任，兢兢業業、任勞任怨、勇于奉獻、助人為樂， 在平凡的崗位上做出一定成績，得到了領導、同志們的贊譽。

在專業技術能力方面，本人在基層醫院多年工作，積累了豐富的經驗，來到XXX院后，各項技術能力又得 到了更大的提高，能熟練掌握對內科常見病、多發病如慢性阻塞性肺病、肺部感染、塵肺病、呼吸衰竭、高 血壓病、高心病、冠心病、心力衰竭、2 型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、腦梗死等內科疾病的診治。參與搶 救內科疑難危重癥病人，積累了很多經驗。積極參加院內、院外的繼續教育學習，不斷給自己充電，提高自 身的理論聯系實際的水平，掌握內科專業疾病的新理論，新技術，積極的為病人提供最優質的醫療服務，在 病人心中有很高的信譽。 同時，作為科內的中堅力量，曾被派往醫院托管的XXX醫務室擔任醫療、保健、預防等工作，在 2012 年 廠區發生重大火災時，加班加點，徹夜不眠，勇擔搶救傷員、預防二次傷害、心理疏導等各項工作，贏得公 司高層領導及員工的一致好評，也為我院樹立良好的口碑。在科內協助科主任，負責本科的醫療、教學、科 研、預防等工作。培養年輕醫師及進修實習人員，在 2017 年全省住院醫師規范化培訓理論及技能考核中， 我科XXX醫師獲得全省第一名的好成績，積極從事XXX醫學院等醫學生的實習帶教工作，把基礎知識 及國內外內科的新理論，新技術傳授給學生，經常下社區義診，受到基層醫師及患者的一致好評。發揮主人 翁意識，齊心協力，建設科室，發展科室，在同事及病人心中樹立了良好的形象。進行健康知識講座及急救知識培訓，提高院內、 院外的急救能力。 綜上所述，本人從政治表現、任職年限、業務技能等方面已經具備了晉升副主任醫師的資格，評聘后，本人 將認真履行職責，努力做好各項工作，為衛生事業貢獻畢生力量！