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關鍵詞:年輕醫生,臨床科研,課題,科研素質

Abstract:Becausemostofyoungdoctorsdonotknowhowtodotheresearchwork,weputforwardtheimportanceoftheresearchwork.Inthearticle,weexplainhowtodoclinicalresearchworkfromfiveaspects,therearecombineresearchsubjectwithclinicalpractice,newideasandpracticality,thequalitiesoftheresearcher,abilityinscientificresearch,cooperationinresearchwork.Forthesakeofthedevelopmentofclinicalmedicine,youngdoctorsmustdowellinclinicalresearchwork.

KeyWords:youngdoctor,clinicalresearch,subject,qualityfortheresearcher

在當前醫學發展中,面對眾多的醫學難題,為了更好地服務于廣大患者,大家都在強調加強科研力度。醫學的科學研究分為基礎科學研究和臨床科學研究。臨床科學研究是指以病人為研究對象的科學研究,其目的是提高診斷水平、治療效果,改善預后和進行疾病病因的宏觀研究。隨著臨床流行病學的發展及循證醫學的興起和應用,臨床科研由經驗醫學向循證醫學的轉變,臨床科研不應只是認病例報告、病例分析的方式來總結臨床經驗,很多其他方法如隨機對照研究、交叉研究設計、病例對照研究、診斷研究、醫學序貫分析等方法來研究臨床問題,所采用的統計分析方法也不局限于單因素分析,多因素分析更適用于臨床問題的研究。臨床科研就是從臨床需要出發提出問題,用可靠的方法進行研究,已得到可靠證據回答所提出的問題,解決臨床問題,再用于指導他人的臨床實踐。臨床與科研是相互促進的,臨床為科研提供研究的方向,為科研提供樣本,是對科研成果的檢驗;科研為臨床提供了新的理論和新的方法,提高臨床醫生的分析能力,可以改變臨床醫生的思維方式。有的年輕的臨床醫生不免疑惑,我們是把知識應用于實踐的醫生,我們的工作主要是面對病人、為病人服務,我們沒有時間也沒有科研基礎,如何進行科學研究尤其是臨床科學研究?

1科研選題要緊密結合臨床實際

任何科研都從選題開始,好的選題是成功的一半。科學研究的目的不外乎驗證已知、探索未知。因此科研工作者一定要會發現問題和提出問題。要對事物有仔細的觀察和深入的了解才能提出問題。要善于捕捉臨床實踐中的研究課題:課題最好出于自己比較熟悉的、與工作實踐緊密相關的領域,不要超出距離當前工作太遠的范圍,或是探討自己一無所知的問題。臨床人員從事實驗室研究應緊密圍繞臨床,密切聯系實際去選題,希望最終能用于臨床實踐或解釋疾病的某個問題。科研選題的基本過程就是在工作中、學術交流中、意外事件中發現問題,再大量查閱文獻資料,進行可行性分析,確定課題。如在老年病房的工作中發現老年心力衰竭的患者較多且難于治療,經過查找文獻知道,心力衰竭是大多數原發心血管疾病的嚴重或終末階段,在心力衰竭的治療中,目前仍存在許多疑惑和難點,資料表明隨著社會的老年化及醫學的進步,心衰的發病率也逐年上升。根據Framingham研究,心衰2年的病死率在男性為37%、女性為33%,而心衰6年的病死率則分別達到82%和67%,病死率甚至高于多數常見惡性腫瘤。這樣就對老年心力衰竭的研究產生了一定的興趣,同時也認為對心力衰竭的研究會對臨床治療帶來益處。

2醫學科研選題強調創新與實用的原則

醫學科研選題的基本原則是課題要具有重要性、創新性、科學性、實用性及可行性。創新性是臨床研究的“靈魂”,創新首先要有創新意識,不能只滿足于緊跟和填補空白;要有辨證思維,敢于懷疑,修正過去的常規及定律;要有魄力和毅力,敢于冒險,能持之以恒;要有明確目標———提高診療水平。這就要求花費時間看國內外在此領域的進展,若國外有而國內沒有,則可將相關技術引進并加以改進,若國內外都有,則可研究是否能夠突破。在進行老年心力衰竭的研究中,通過大量檢索文獻,發現目前對心力衰竭的研究已從研究血流動力學異常轉變為研究神經內分泌激活,而目前對全身炎癥反應的研究也涉及到循環系統,因此在課題的選擇上對心力衰竭的研究著眼于其與炎癥反應的關系上,從而探討新的治療方法。

創新是一個過程,提出問題,進行實驗,得出結果,加以驗證。創新包括:(1)研究問題的創新:科學的解釋研究中遇到的現象,針對已有問題提出新的解釋,發現新的現象,并提出科學合理的解釋;(2)研究方法或技術的創新:新方法或技術的建立,已有方法或技術的改進,已有方法或技術的新應用;(3)研究材料的創新;(4)研究模式的創新:把復雜問題簡單化,在復雜系統中把發現的問題科學解釋,發現新的實驗系統,進行學科交叉,在選題上瞄準各學科的結合點,進而積極探索。

實用性是醫學研究的“價值”體現,科研要有明確的研究目的,以解決特定的醫學問題,具有理論意義或應用價值,有社會效益和經濟效益。

醫學科研選題應注重創新性、科學性、實用性。這三項是評價研究項目的意義和價值的指標。同時又要權衡科研選題的創新性和實用性。

3醫學科研需要的科研素質

臨床科研是醫學工作者,主要是臨床醫生把臨床實踐中存在的問題,通過科學研究找到解決辦法,再應用于臨床,使廣大患者受益,擺脫疾病的痛苦。這就要求臨床醫生既具有基本的科研素質,即濃厚的研究興趣、端正的科學態度、嚴謹的工作作風,又要掌握基本的科研技能,即具備一定的知識背景、科技技能、英語能力及網絡應用能力及具備良好的個人品質。作為科研工作者的基本素養包括很多方面,但最重要的是有事業心、具備一定的基本功、有創新精神、力爭第一、善處逆境、團結人、體魄健壯、經得起長期艱苦磨練等。“嚴謹”是最重要的基本功,尤其是嚴謹的學風、寬廣的知識面、扎實的專業基礎和表達的基本功[3]。表達的基本功也就是文字表達的基本功,文字表達的基本功的練習可以從寫科普文章練起,要善于總結,提高論文的寫作能力。

4培養獨立從事臨床科學研究的能力

臨床科研工作涉及基礎與臨床的諸多方面,要求一個人既要有臨床工作經驗,又要掌握基本科研技能,還要有一定的組織、協調和中英文寫作、表達的本領。基本科研技能包括標本采集、試劑配制、切片制作、免疫組織化學染色及鏡下觀察等等。這就要求必須盡快掌握實驗操作技能,及時與實驗室技術員有效溝通,并及時與導師和同事交流,匯報實驗進展情況和遇到的問題,不斷修正實驗方案以獲取必要的協助,必須善于發現問題,依靠自己解決問題。年輕醫生,包括一些碩士生、博士生,過于重視理論而輕實際操作,或者說不屑于做些“小事”,殊不知,正是通過“做”而不是“說”的過程才會不斷的發現問題、思考問題并找出解決辦法,從而提高獨立臨床科研能力,這也是科研能力訓練方面的薄弱環節。

5充分利用優勢科研資源,加強科研合作能力的培養

科學研究是一門專業化的學科,需要科學的氛圍和環境,需要專業化人才,醫學研究也需要職業化,這就要通過學習達到職業研究人員的水平或聘請職業研究人員加入研究隊伍或與職業研究單位進行合作。臨床醫生對疾病的認識過程經常會遇到局部與整體、外因與內因、分析與綜合等復雜的認識問題,所以醫生除了運用醫學知識之外,還必須與人文科學相結合,與社會科學工作者一起研究臨床上隨時遇到的思維邏輯及心理行為問題。多學科的結合及相互滲透,對解決臨床難題十分重要,常被視為醫生的基本素質。臨床與基礎也需要合作,這就要有共同的科研興趣,具有相同的研究領域或研究興趣。要有合作的基礎,具有良好的科研背景,優勢互補。要有合理的利益分配協定,簽訂符合國際慣例合作協議(包括知識產權的歸屬,成果及利益的分配)。

臨床研究更需要團隊精神,要凝聚力量,在臨床科室內部要鼓勵醫生多參與科研工作,有時要激勵,有時要推動,努力營造好的學術氛圍。合理配備科研資源,統籌協調,揚長避短,努力爭取,量力而行。要加強對外交流,對學術動態要高度敏銳。

總之,臨床科研意義重大,臨床科研能力的培養是臨床醫學繼續教育的重要內容,在臨床實踐活動中占有重要地位。只要我們采取嚴謹求實的科學態度,樹立求真務實的科學精神,就能不斷改善和加強年輕醫生臨床科研能力的培養,從而更好地促進臨床醫學發展。

參考文獻

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醫學基本理論、基本知識和基本技能是臨床醫生的基本功底,是醫療實踐的基礎。這個道理是眾所周知的,但常常不被重視和理解,時下人們的注意力往往會被高新技術、高精尖設備所吸引,常常單純依賴先進技術與先進設備來進行診斷和治療疾病,以至忽視醫學基本理論、基本知識和基本技能的學習和應用,忽視應用“三基”進行臨床正確的思維和分析,因而常導致診療的失誤,甚至產生嚴重的不良后果。

一、正確詢問病史是確立初步診斷的基礎

醫師對疾病的認識,始于接觸病人時對病人主訴的傾聽和詢問病史,然后進行體格檢查。有了初步印象然后根據需要進行其他檢查,做出鑒別診斷和診斷。有時抓住一個關鍵病史,可能肯定一個診斷,也可能否定一個診斷。

例1某縣醫院一位干部,被診斷為泌尿系感染,據此長期給予口服抗菌素治療,雖然歷時數年仍未奏效,幸而沒有發生二重感染。復查時我們讓病人再送尿到醫院檢查,仍讓平日為他檢尿的化驗員檢查,并把所謂尿中有2～3個膿細胞找出來,當我們對此進行觀察時,發現形態很像膿細胞,但體積不夠太,當即以標準圖譜進行核對,結果確定所謂的膿細胞實際是尿道小園上皮細胞。曾經多年做過化驗并指導做臨床化驗的人都了解,膿細胞一旦出現,基本都是成團的,不會出現2～3個/Hp。當我們看到幾十張化驗單時,就已覺察診斷有誤。隨后問了病史,果然病人從無尿急、尿頻、尿痛及發燒病史,而沒有這樣的病史,就不可能有泌尿系感染及尿化驗的膿細胞出現情況。據此,我們否定了原先的診斷,停止了長期服用抗菌素,為病人避免了錯誤治療的風險。

例2病人王某,診斷為食管憩室,住院待手術。細問病史,發現病人吞噬困難為發作性,曾一周滴水不進,發作與情緒有關。復習X線食管造影片,發現食管中段有一明顯膨出,雖經X線診斷食管憩室,但這一診斷與病史不符,決定臨床醫師自己到放射科做食管鋇餐透視,用稠厚的鋇觀察時,發現食管向三面膨出,不存在憩室樣改變;再用稀鋇觀察,發現每次服稀鋇時均不能將鋇劑完全排入胃內,食管的下端始終都有一個液平面,比較符合賁門失弛緩癥,隨后立即請放射科一位老醫生來會診,同意賁門失弛緩癥的診斷,由于賁門張力大,致食管腔內張力過大導致食管中段膨出,原發病應是賁門失馳緩癥。之后做了Heller手術,病人痊愈出院。本例是依靠細問病史,發現了診斷錯誤,糾正了診斷,避免了手術失誤,教訓不可謂不深。

例3上夜班時,白班交代有一名急性闌尾炎病人待手術。細問病史,發現病人講述發病之初有過6小時不敢活動,并有腹部板狀強直,6小時后緩解,疼痛局限于右下腹的病史,經仔細檢查,發現右上腹亦有壓痛,肺肝界消失。當即認為可能系十二指腸潰瘍穿孔,立位腹部平片發現膈下有游離氣體。據此糾正了先前的診斷,手術證實為十二指腸球部有一0.5cm穿孔,因有大網膜覆蓋沒有繼續漏出內容物。

以上3例都是從病史細問中發現診斷有誤,經進一步檢查,糾正了錯誤診斷,采取了正確的決策,避免了病人受誤診誤治的痛苦,詳問病史是診病治病的基礎,這是值得臨床工作者深刻認識的問題。

二、影像學檢查必須和臨床的基本資料相結合

近些年來,影像學檢查發展迅速,應用越來越廣,精確度越來越高,是臨床醫學中不可缺少的部分,很受臨床醫生重視,但是有經驗的醫生都能認識到,影像學診斷不是100%的準確,有一定的局限性,因此應用影像學檢查結果做診斷時,必須與臨床醫學的基本理論、基本知識,以及全面的臨床資料相結合。

例1患者,青年男性,突然發生大咯血,既往無此病史,也無任何檢查資料,經48小時的治療不能控制咯血,共咯血3000多ml,病人有呼吸困難、發燒、WBC升高、休克、紫紺,右肺完全實變,呼吸音消失,病人處于垂危狀態,已不可能耐受做支氣管鏡檢查;面對病人,醫生清楚,外科干預是唯一能挽救病人生命的辦法;但醫生面臨是切肺葉、還是切右全肺的選擇。病人年輕,選擇肺葉切除對病人最有利,但切右上葉、還是切右下葉?缺乏判斷的依據。但從病史中了解到,病人在發病之初先感右下胸發熱,然后大口咯血。入院時,內科醫師發現當時只有右下肺可聞口羅音,右上肺呼吸音清晰;此外沒有其他任何資料,就憑這個病史及入院時體征,做出急診切除右下葉肺的決定。術中發現右肺完全被血所灌注,當即切除下葉肺,暫不縫支氣管殘端,反覆擠壓上葉肺,擠出大量像面條一樣的凝血條,徹底排盡后,縫合支氣管殘端,上葉肺完全擴張,術后病人不再咯血,順利出院。

例2病人,X某,初診為肺膿瘍,要求會診。詳問病史,發現病人從來沒有咳黃膿痰歷史,近期內亦無發冷發燒病史,據此病史可否定肺膿瘍的診斷。肺膿瘍診斷的重要根據是X線的結果,閱片發現左肺有2個類似肺膿瘍影,有液平,還有許多很不規則的條索樣陰影,不是典型肺膿瘍,但看不懂這個胸片。當再次對病人進行體檢時,發現病人左上胸近鎖骨下區有典型的腸鳴音,此時才恍然大悟,認為此片符合先天性膈癥,腹腔內臟疝入胸腔,結腸有部分梗阻,所以有液平。

例3病人,X某,因火車出軌時胸腹受擠壓傷后呼吸困難,輕度紫紺,病人沒有肋骨骨折亦無氣胸,但左胸有多個不規則陰影,心臟明顯右移,閱片后當即診斷為外傷性左膈破裂,但主管醫師不同意。理由是:(1)做過鋇透,未發現鋇路達左胸;(2)做過氣腹,氣體未到達胸腔。當即了解到患者做鋇透是服了鋇之后才到X線處檢查,這樣結果不能否定膈破裂。如膈破裂孔不大,正好被內臟堵住,氣體可以不能達到胸腔。為慎重決策,決定共同觀察,讓病人在熒光屏跟前吞鋇,結果證實胃已在胸腔,當即急診做膈破裂修補。

以上3例證明,影像學大多數情況可以幫助確診,但如果不與基本知識相結合,不與病史、體征綜合考慮分析,就可能出現誤導、誤診,甚至誤治。因此我們主張臨床醫師必須綜合全面資料(病史、體查及各種化驗各種特殊檢查),進行合理的臨床思維,才能做出正確判斷和決策,以避免失誤。

三、要用基本理論和基本知識指導臨床實踐

基本理論和基本知識是臨床決策的基礎,結合醫務人員個人經驗,常能指導我們做出正確決策,不然就可能發生錯誤。

以下2例腸梗阻病人均在條件很差的基層醫院治療。腸梗阻(1),青年,男性,腸扭轉6小時住院,沒有休克,立即手術,腸扭轉復位,但術后休克,死亡。腸梗阻(2),老年,男性,腸梗阻3天,來院時已休克,彌漫性腹膜炎。急診手術切除40%壞死小腸。術后回病房,病人仍處于休克狀態,計算喪失休液超過15%體重,具體失液>1萬ml。決定采用多途徑快速補液糾酸。該院不能做血氣,不能做離子測定,因此沒有任何化驗數據可計算。快速輸液,補堿,嚴密觀察心肺反應,結果在6小時內補液9600ml,其中5%NaH2CO3700ml,病人血壓升到正常,神志恢復,到早上8時交班共13個小時輸液11000ml,此后病人恢復順利,痊愈出院。此例對該院醫務人員震動很大,他們從來就沒有這樣大膽輸液與糾酸。因此,過去這樣的病人多于術后死亡。兩個病例,在同樣條件下,輕的死亡,重的治愈,不同的是一個沒有用外科的基本理論和基本知識決策醫療實踐,憑個人印象,另一病人雖危重,但運用了基本理論、基本知識,并結合個人經驗在嚴密觀察中(守在病床邊觀察)大膽決策,隨時調整,結果救治了病人。此后該院搶救類似重危病人多例。

以上兩例腸梗阻的不同結果教育了我們外科醫生,不但要準確診斷,及時正確的手術,外科醫生如果只能做好手術,而不能在圍手術期處理,應用外科基本理論、基本知識處理病人,那么就會失敗。成功的一例是熟知休克、腸梗阻、水電酸堿平衡的基本理論和知識,并熟練掌握臨床如何準確應用,并在嚴密觀察病人的條件下,不斷地調整處理,所以能在較短的時間內使病人轉危為安,且不發生治療的負作用,這就是三基三嚴的威力。

四、綜合分析,正確的臨床思維出新知

古語云:“格物致知”,意為探究事物導致掌握知識。又云“溫故知新”,即復習已學過的知識,深入思考會有新的認識。一個好的臨床醫師,必須學會全面掌握資料,熟知基本理論和基本知識,重視個人與集體經驗,并運用正確的臨床思維,進行深入的綜合思考,才能較為準確地把握疾病的本質,做出較好較正確的臨床決策。

例1某基層醫院一7個月小兒,麻醉意外,呼吸心跳停止,經搶救復蘇成功,4小時呼吸恢復,翌日神志恢復,第三天病兒再度昏迷。在這個不能做血氣分析、離子測定的醫院里,判斷昏迷原因有一定困難。根據復蘇以來水電平衡的記錄根據和臨床各種表現及查體,依據外科基本理論基本知識及經驗,結果排除腦水腫昏迷的可能性,并認為可能因脫水治療導致低鈉發生昏迷。由于醫院條件所限,沒有化驗數據支持,上述結論僅是分析推斷。于是只好進行謹慎的試驗治療,用高滲鹽水極為緩慢速度靜點,6小時后病兒清醒了,此后恢復順利。

例2某心臟手術后病人,在ICU兩天恢復,較順利轉回病房,回病房的第二天,病人發生低血壓,病情危重,進行全院會診,有的認為可能人工心臟瓣膜有問題,故低血壓用任何升壓藥都沒有效果,有人提出如果是人工瓣膜有障礙就需再度手術,但有人詳問這幾天病情發展,并檢查了病人,不同意以上意見,認為病人昨日共有3900ml尿液,頸靜脈不怒張,靜脈壓不高,聽診人工心瓣活動正常,而且術后病人一直血液動力學較平穩,不存在瓣膜失功能問題,應當在心臟以外找原因。此時有位專家未征求主管醫生同意,就讓護士取500ml鹽水快速輸入,病人血壓立即上升,事實證明病人是脫水使血容量下降,血液濃縮粘滯度增加,產生低血壓,當血容量不足較嚴重,血液濃縮的情況下任何升壓藥是不會有效升壓的,此時爭論已無意義。因此主觀想像有害無益。詳細的詢問病情,親自去檢查病人就是掌握資料,運用外科基本理論基本知識加上醫生的豐富經驗進行綜合分析,邏輯思維,做出正確決策解決了病人存在的問題。每位外科醫生都經常接觸低血壓、低排,每位醫生都要天天面對水電平衡,也經常學習休克理論和水電酸堿平衡理論,但是更重要的是運用這些基本理論基本知識,腳踏實地直接地(不是只聽別人匯報)、全面地了解病史,加上豐富的實踐經驗,加以綜合分析去偽存真,往往可以得出正確的結論,做出正確的臨床決策。

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2加強師資力量，實行導師、教研室團體培養模式

為加強我院研究生臨床輪轉的規范化管理，建立和完善培訓體系，保證研究生培訓質量和考核通過率，臨床階段以教研室為單位進行二級學科管理，每個教研室選派一名執行負責人，和研究生導師一起共同作為研究生培養的第一責任人，全面負責研究生的臨床過程培養。學生按臨床輪轉時間表進入科室，接受科室業務培訓、考勤管理、規章制度管理和醫德醫風管理。作為研究生指導教師，應針對學校要求和學生特點制定合理的培養計劃、督促學生按要求進行臨床輪轉，培養學生的臨床科研意識，督促學生發表與臨床應用相關、符合畢業要求的科研論文，按期拿到學歷和學位證書。

3課程彈性化，加強臨床準入培訓課程建設

住院醫師規范化培訓要求培訓時間為36個月，而研究生從入學到最終畢業實際參加輪轉時間一共不到34個月。在此期間還要進行理論課程學習，修滿一定的分數，如何有效利用時間保證研究生完成兩個層次的培養任務是急需解決的問題。其有效方法之一就是充分利用學生的業余時間，實行彈性課程實習，盡量減少課程學習與臨床輪轉沖突，統一安排晚上和周末上課，同時優化課程體系、創建精品課程，提高課程的質量和專業覆蓋度。加強臨床準入培訓課程建設。目前我院開展了兩門崗前培訓課程，臨床綜合素質訓練課程和臨床通用技能訓練課程。前者主要包括醫德醫風教育、介紹醫院的規章制度，合理用藥原則以及醫患溝通技能等，后者主要是“三基”訓練，病例書寫質量、急救基本操作流程、醫療技術操作規范、護理相關知識等。使研究生對醫院在臨床工作中的要求有所了解，為臨床實踐的順利開展打下良好的基礎。

4加強臨床輪轉環節的過程管理

抓好專業實踐的過程管理是確保專業實踐成效的基本條件。為推進臨床醫學專業學位研究生培養，所有學生必須在合格的住院醫師基地內輪轉。切忌“流水式”管理和“跟班式”管理，入學之初，由教研室為學生制定輪轉計劃，一旦確定，不能隨意變更。如確須變更，應至少提前2周由學生本人提交書面申請及修改后的輪轉計劃，經由導師、教研室主任、教育處審批后方能執行。嚴格考勤制度，教研室指派教學經驗豐富的高年資醫生負責帶教，并成立導師指導小組，充分發揮相關專業導師和導師組的群體指導作用。為保證教學時間和質量，一個帶教教師最多指導2名碩士研究生。積累臨床經驗必須有一定的工作量，對轉科時間和目標都提出不同的量化要求，應積極為學生創造實際操作機會。每月至少撰寫3份普通病歷，讓研究生參與到科室的業務學習和疑難病例討論，有意識安排研究生在實踐中多與患者溝通，在實踐中提高溝通能力，樹立“人性化服務理念”。臨床實踐培訓中應以病例教學及手術（操作）演示為主，以學生為中心，建立學習小組，開展情景式（PBL）教學，使學生由被動接受變為主動探索，提高學生自主發現問題、分析問題、解決問題的能力。

5規范考核制度，建立有效監控機制

每個臨床醫學專業學位碩士研究生的培養周期至少為3年，培養過程長、涉及專業、科室、帶教教師較多；只有統一標準、嚴格要求、把握好每個環節才有可能保證學生學業結束時能取得相關證書。因此要加強研究生在臨床培養過程中的管理與考核，其考核方式、標準要與住院醫師培訓考核要求相銜接。專業學位研究生完成第一年臨床輪轉后，按照國家有關要求參加執業醫師資格考試并注冊。日常考核：研究生應根據每天完成的臨床培訓工作如實填寫《研究生培訓登記手冊》，帶教教師審核并簽字，作為研究生輪轉出科考核的重要內容和參加階段考試的重要依據。出科考核：在研究生臨床培訓過程中，各專科培訓基地必須高度重視臨床技能規范化培訓，研究生在完成規定的每一科室輪轉培訓后，由專科培訓基地負責人組織指導老師按照培訓內容及考核項目要求進行考核，檢查培訓內容的完成時間與數量、重點考核職業道德和臨床技能，將考核結果認真記錄在《研究生培訓考核手冊》中，作為參加住院醫師第一階段考核的重要依據。階段考核：專業學位研究生按照住院醫師規范化培訓實踐要求完成臨床實踐培養后，于畢業當年參加住院醫師規范化培訓結業理論和實踐考試，合格者獲得北京地區專科醫師培訓合格證書。模擬考核：教學管理部門分學科選拔醫德高尚、醫術高超，有教學經驗的臨床醫學專家成立學科考核委員會，在執業醫師資格考試和階段考核前各組織一次模擬考試，一方面旨在讓學生對自己有一個大致客觀的了解，繼續強化自己的臨床知識和技能，另一方面通過模擬考核，使教研室及時發現問題，及時修改或調整培養計劃，提高培訓效果，保證臨床培養質量。

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2研究生招生和導師隊伍建設

臨床醫學科學學位研究生是醫學科研工作的主力軍和新生力量，吸收高質量的生源報考是研究生培養單位的重要工作，對學科科研工作的發展具有重要影響。在當前越來越多的單位獲得研究生培養資格的形勢下，各個院校、醫院間同樣存在競爭關系。作為研究生培養單位和導師應當努力去發現和吸引優質生源，通過多種渠道開拓生源和主動聯系學生報考。每年暨南大學針對在讀本科學生設立數百項本科生創新科技項目，臨床醫學專業本科生通過參與這些創新項目，可以早期接觸到科學研究，對實驗研究形成初步認識，也通過跟指導教師做實驗產生科研興趣，成為將來潛在的研究生報考生源。另外，暨南大學附屬第一醫院面向重點醫科院校在讀的臨床醫學等專業的大四學生舉行夏令營，介紹醫院和專業的基本情況并與導師見面座談，對獲得保送資格并通過面試考核的學生直接錄取為免試研究生。目前已經有不少院校采用這種模式吸引免試生報考，收到不錯的效果。另一方面，研究生導師隊伍建設在研究生培養體系中是非常關鍵的一個環節。要打破以往對研究生導師的錯誤認識，導師是一個工作崗位，意味著責任和義務，而不是一種地位和身份的體現。對于臨床醫學科學學位導師的遴選，應當更加注重科研素養和基礎研究工作經歷，保證研究生在就讀期間得到導師有效的指導和幫助。對于只從事臨床工作的導師，可以轉為專業學位導師。暨南大學在這一方面做出了頗有成效的改革，為科學學位導師的遴選制定較高的科研業績標準，打破了導師終身制，改為定期審核制，實施動態管理，只有通過審核的導師才能進入招生目錄，獲得招生資格，極大提高了導師隊伍的整體素質。

3研究生課程安排與設置

以往的研究生課程設置上普遍存在知識結構陳舊、應用性不強的問題。許多研究生在入學階段選修的課程只是為了滿足學分的需要，而進入研究工作后會發現所學課程用處不大。因此，針對臨床醫學科學學位研究生的培養目標，應當在課程設置上更加注重實用性，特別是對于研究過程中所必須的實驗操作技術和文獻管理技能，應該給予格外重視。近年來研究生招生對報考生源本科專業的要求也日益嚴格。為適應衛生部關于臨床醫師資格考試報名資格的要求，暨南大學自2012年起要求報考臨床醫學專業的研究生，無論科學學位還是專業學位，本科所學專業必須是臨床醫學。這一規定也逐漸在越來越多的醫科院校實行。這一規定帶來的結果就是將來生物類及其他相關專業的本科生將不能攻讀臨床醫學研究生。盡管臨床醫學本科生具有良好的醫學專業知識，但由于本科課程設置的緣故，絕大部分臨床醫學本科生接觸的實驗課以形態學和動物實驗為主，在細胞及分子水平的實驗技能方面比較欠缺。考慮到這一實際情況，在研究生課程設置方面除了基礎理論課程之外，更應該側重實際操作的實驗課程，使學生在課程中能夠掌握生物醫學研究中常用的細胞和分子生物學的實驗原理和操作技術，并且能夠分析和解釋實驗結果。為了能及時了解最新研究進展，跟蹤最新研究技術，文獻檢索、管理和閱讀是研究生必須掌握的一項基本技能。只有熟練掌握了這一技能，才能在海量的科研文獻中快速找到相關結果，為科研選題、研究方案設計做出正確的決定。有條件的綜合性大學可以通過開設公選課的形式幫助研究生盡快掌握這些技能，在專業的醫科院校或者醫院，則可以通過聘請專家講座等形式來實現。暨南大學是一所綜合性大學，圖書館在每個學期面向全校研究生開設文獻檢索、Endnote軟件操作等培訓班，開通了著名的文獻出版機構湯森路透的在線教程，并且提供了許多培訓教程PPT下載，使研究生可以通過多種渠道學習，取得了很好的效果。

4科學研究的指導與過程管理

臨床醫學科學學位的研究生導師主要來自醫院的臨床醫生，也有少量導師來自大型教學醫院中設立的研究所。根據筆者觀察在研究生指導方面主要存在以下幾個問題：①臨床工作太忙，沒有時間指導學生。許多導師擔任臨床科室的主任或者副主任，每天門診、病房以及手術等臨床工作非常繁忙，可能幾個月都沒有時間跟學生深入交流研究課題，指導就無從談起。②科研經歷欠缺，指導能力不足。由于歷史原因，現有的很多研究生導師本人在讀書和工作期間一直從事臨床工作，未曾接受過正規的科研訓練，沒有建立科研思維方式和掌握常用的科研技術方法，因此很難給學生提供切實有效的指導。③責任心不強，指導方式欠合理。有些學術成就較高的導師，本身有行政職務或者很多學術兼職，經常開會、出差等，而且同時指導的碩士、博士研究生很多，為了省事就采用了博士指導碩士，師兄指導師妹的方式，這樣無疑使學生失去了接受導師直接指導的機會。因此，在提高導師指導效果上可以采取多種措施。首先，建立定期交流和指導的機制，比如每周舉行課題組的周會，討論最新的相關領域研究進展，匯報實驗結果和總結經驗教訓等。其次，培養團隊協作精神和合作意識。同一課題組內可以將常用的實驗技術建立規范的操作流程，減少在技術摸索上需要花費的時間，提高科研效率。對于以臨床工作為主并且缺少科研經驗的導師，可以與基礎研究的教師建立導師組聯合培養和指導研究生。最后，要注重研究生科研素質和能力的培養，使研究生在讀期間能夠較好地掌握專業外語、文獻檢索、統計分析、生物學軟件等必備技能，并且鼓勵學生積極參加跨學科的學術沙龍、國內外著名學者的專題演講、前沿研究熱點以及最新實驗研究技術的報告和講座等，這樣可以很好地開拓視野，有助于啟發科研思維。

5研究生培養質量的考核評價與激勵措施

2013年7月中旬，教育部下發了《關于深化研究生教育改革的意見》，特別提出對研究生實行嚴格的中期考核和論文審核制度，加大淘汰力度；同時也要改變單獨評定研究生導師資格的做法，防止形成導師終身制。這表明教育部已經把提高研究生培養質量放到了重要位置。科學學位的研究生教育以培養研究生具有獨立從事科學研究的能力為主要目標。研究生的科學研究能力體現在以下幾個方面：一是發現科學問題的能力；二是科學實踐的能力；三是撰寫科學論文的能力。作為科研成果的重要表現形式，科研論文在研究生培養質量的考核中占有重要作用。隨著國內整體科研水平的提高，對研究生也提高出了更高的要求。目前越來越多的培養單位鼓勵研究生發表SCI論文，有的單位甚至把發表SCI論文作為獲得學位的必要條件。20世紀80年代后期，南京大學首先將SCI（Science　Citation　Index，科學引文索引）引入科研評價體系后，現在SCI已經成為國內學術界重要的評價指標之一。每個被SCI收錄的期刊有對應的影響因子（Impact　Factor，IF），它是通過對期刊引文進行統計分析得出的數值，將其作為衡量期刊影響力的一項指標。期刊的影響因子越高，表明該刊物對其學科領域越具影響。盡管SCI作為一項學術評價指標存在一定的局限性和不足之處，但是同時它在推動我國近年來科學技術國際化發展道路上發揮了巨大作用，是目前較為公正合理的評價標準之一。當然，應該拋棄唯SCI論的觀點，在學術評價中考慮具體學科的實際情況，結合具體論文的引用情況、期刊的特征因子等其他評價指標等，建立更為合理的評價機制。學校或者院系層面設置適當的獎勵措施對于提高研究生積極性具有很好的提升作用，常見的方式有設立優秀研究生論文獎和優秀畢業研究生獎等。暨南大學研究生院在鼓勵和推動研究生發表高水平研究論文方面制定了一系列的政策，根據中科院學術期刊分區，對于以第一作者發表一區論文的研究生，給予高達5萬元的獎勵，同時給導師提供10萬元研究經費。

篇（5）

初三學生觀察孕婦三年？

評委不信

論文造假，青少年科技創新大賽評委們的擔心并非空穴來風。

“曾有學生在論文中寫到，用某種儀器做了某個實驗。那可是相當專業的實驗啊？結果一問，學生連儀器長什么樣子都不曉得。”“有學生就高速公路的環保問題發表看法。啥子高速公路的綠化要達到多少，噪音要控制在多少分貝———后來發現，這都是國家制訂的標準，他是把國家對高速公路的修建要求搬上來了！”“還有學生把重慶那邊的材料借過來，連重慶兩個字都忘了改成‘成都’。”評委們說起了論文造假史。

為何刮起造假風？專家們認為，都是中考加分政策惹的禍。原來，在英特爾成都市青少年科技創新大賽獲得一等獎的初中學生，中考時可以享受加15分的優惠。為了能拿獎，請人捉刀的現象也就自然無法避免了。

盡管市教育局現已宣布，取消該賽事一等獎中考加分，但本屆參賽作品早在教育局宣布之前就已經提交。為了“防偽”，昨日，評委們還是打起精神，仔細甄別。

讀完一位學生對溫江發展優勢的分析，評委搖頭：“基本上是抄的政府文件。”

其中，最讓評委生疑的當數《子癇患者血清超敏C反應蛋白水平的變化及意義》這篇論文了。其中一些內容讓評委難以相信會是初中學生能做到的。比如，從2007年~2009年，對幾十位孕婦進行臨床觀察。“初中生也可以進行臨床觀察？”看到這里，一名評委的語氣變得有些冷，“一會兒要好好問一問，她到底在里面做了好多實際的工作？”

學生：

爸爸做實驗和觀察，自己做的記錄

文章的作者小李(化名)走進了教室。她遇到了比其他參賽者都要多得多的問題。

有的問題小李都不知道該不該回答。比如，提取血清的離心儀器是什么顏色？“他們問的問題有點刁。”小姑娘顯得有些委屈。評委們沒有掩飾對她的懷疑。“他們問了我，實驗是不是自己做的。我說實驗是我看爸爸做的。他們就問這個實驗論文，我自己寫了好多。我說4/5都是我寫的。”

小李告訴記者，實驗確實不是自己做的，但數據是自己在父親的指導下記錄的。臨床觀察結果也是父親告訴她的：“我又不是醫生，沒得資格觀察病人。”

小李的父親是一所大醫院研究生殖系統的專家，他證實了女兒的說法。“她有興趣，我就帶著她做，教她看數據。”他告訴記者，論文的確是孩子自己寫的，自己只是修改了一下，“畢竟有些醫學專用術語，娃娃還不太清楚”。

父母“代勞”多少

論文才算是娃娃自己寫的？

“初中生寫這種科學論文，是肯定需要幫助和指導的。這是很正常的，也是必須的。如果每篇論文都是一個新發明，那就不得了了。關鍵是，論文的創意是不是本人的？本人對論文又有好大貢獻？這才是我們在答辯中所關注的。”一位評委事后告訴記者。

篇（6）

同時教學課件、視頻的網絡平臺化可以使學生對所學課程隨時進行回顧以及師生間進行再探討。仿真頭模教學系統是口腔臨床醫學專業本科生轉化口腔理論知識，連接臨床實體操作的過渡和橋梁。為提高學生仿真頭模訓練的效率，首先為學生播放教學多媒體視頻，對各步驟進行定格、放大，使學生對整個操作程序有一個大體了解。然后，老師進行示教，再次對關鍵步驟進行講解，從而讓學生做到“心中有數”。

隨后，讓學生進行仿真模擬訓練，帶教老師指導學生按照標準進行操作，讓學生在自己動手操作中，體會臨床口內操作的局限性，同時及時調整椅位，做到“手上有數”。有了這“兩個有數”，我們制定每個科目的教學計劃，讓學生在規定時間內獨立完成仿真操作訓練，從中發現問題、解決問題。為了解決臨床實際操作機會少的問題，我們將原定每個科目(如全冠制備)1次訓練增加到3次。通過仿真頭模訓練使學生在臨床實際操作中，上手快，操作準。實驗考核是實驗教學體系中一個比較重要的部分，不僅能檢驗實驗教學質量，也是考查學生臨床操作是否規范熟練的渠道。

篇（7）

以首都醫科大學各臨床醫學院七年制、五年制的大四年級臨床專業學生和在校學習的大三年級臨床專業醫學生為研究對象，共計798人。

1.2研究方法

1.2.1測量法。

按2014年新《國家學生體質健康標準》的要求，采集學生身體機能、身體素質與運動能力等方面的測量數據。

1.2.2統計法。

使用新《標準》測試數據采集軟件生成excel原始數據，將數據導入SPSS軟件對其進行相關統計學分析。

1.2.3比較分析法。

通過比較各組數據，分析學生體質健康的各項差異性。

1.2.4文獻資料法。

收集國內外的相關文獻與資料，了解大學生的體質健康現狀與對策。

2結果與分析

2.1《國家學生體質健康標準》（大學生部分）的測試項目

2014年是新《標準》試行的第一年，大學生測試內容包含7個項目，分別是BMI（15分），肺活量（15分），50米跑（20分），耐力男子1000米、女子800米（20分，附加10分），立定跳遠（10分），座位體前屈（10分），男子引體向上、女子仰臥起坐（10分，附加10分），合計100分，附加20分。

2.2初下臨床與未下臨床醫學生整體體質情況比較

大四年級初下臨床醫學生的體質健康整體評價為優秀6人，占1.5%；良好84人，占21.3%；及格281人，占71.1%；不及格24人，占6.1%；平均分74.36，標準差為7.89。大三年級未下臨床醫學生體質健康整體評價為優秀3人，占0.7%；良好95人，占23.6%；及格284人，占70.5%；不及格21人，占5.2%；平均分74.45，標準差為8.14。在進行獨立樣本t檢驗中發現，平均分所對應的相伴概率值為0.875，大于顯著性水平0.05，因此，兩個年級的總平均分方面不存在顯著性差異，即初下臨床的醫學生與在校的臨床專業醫學生相比，體質健康沒有出現明顯的變化。

2.3初下臨床與未下臨床醫學生各單項成績平均分比較

初下臨床醫學生的BMI平均得分為95.29，標準差為10.71；肺活量83.65分，標準差11.61；50米跑68.37分，標準差9.13；耐力67.54分，標準差13.59；體前屈81.2分，標準差11.95；立定跳遠67.16分，標準差15.44；男子引體向上（女子仰臥起坐）54.59分，標準差31.22。未下臨床醫學生的BMI平均得分為94.49，標準差為11.03；肺活量13.01分，標準差0.712；50米跑68.42分，標準差10.97；耐力68.91分，標準差13.57；體前屈79.21分，標準差11.8；立定跳遠67.24分，標準差16.87；男子引體向上（女子仰臥起坐）55.78分，標準差31.66。在各個單項進行獨立樣本t檢驗中發現，僅體前屈的平均得分存在顯著性差異，其成績對應的相伴概率值為0.018，小于顯著性水平0.05，說明初下臨床的醫學生在柔韌性方面要明顯好于未下臨床的醫學生，其它項目沒有明顯差異。臨床學生有著共同的體質特征。BMI反應的體重指標為優秀，代表身體機能的肺活量為良好，身體素質方面除了柔韌性略好以外，其它素質均表現不佳，速度、耐力、彈跳素質均在及格檔，而引體向上和仰臥起坐則在不及格檔。

3結論與建議

3.1結論

通過比較分析，可以看出，2014年新《標準》測試，初下臨床學生與在校臨床專業學生的體質整體情況不存在顯著性差異。但是在各個評價指標方面，身體形態表現最好，身體機能表現良好，身體素質明顯偏弱。

3.2建議

篇（8）

成人臨床專業學生是一個特殊的群體，他們具有豐富的臨床實踐經驗，迫切要求理論知識能與臨床實踐相結合，從而提高自己的臨床業務水平。但長期以來，由于生物化學是醫學生第一學期的課程，他們還末接觸到臨床知識，所以無論從教材的編寫、教學大綱的制定、教學計劃的執行，還是教學內容的安排都是針對普通的醫學生，即我們一直在將在職臨床專業的學生當作初入大學的沒有臨床知識的學生一樣在培養。所以在調查中發現，在職臨床專業學生普遍感覺生物化學學習內容偏多、偏深、偏難，與專業課和臨床實踐聯系不緊密、不實用。不能滿足在職臨床專業學生的需求，缺乏在職臨床專業的培養目標。

1.2生物化學教學方法陳舊

在職臨床專業學生不同于普通大學生，他們脫離課堂時間比較久，年齡偏大，記憶力減退而邏輯思維能力比較強；同時他們大量的時間及精力主要放在工作和家庭生活中，也沒有更多的時間用于生物化學的學習上。所以傳統的老師講學生聽的填鴨式教學模式只能使課堂氣氛沉悶，影響他們學習的積極性和主動性。

1.3生物化學教師缺乏臨床實踐經驗

目前的生物化學教師均畢業于醫療專業或化學專業，沒有系統地在醫院進行臨床實踐，不能很好地了解臨床醫療活動的新進展，在教學過程中難以將生物化學知識與臨床實踐知識緊密結合。使得生物化學與臨床的聯系被淡化，教學內容空洞化，紙上談兵，降低了教學效果和學生學習興趣。

2在職臨床專業生物化學教學改革思路及方法

2.1突出學生特點，重組教學內容，適應崗位需求

根據在職臨床專業的培養目標及在職臨床專業學生的特點，生物化學教材內容應與普通臨床醫學專業學生有所不同。為此，我們邀請了臨床專業課教師和臨床專業一線醫務人員共同分析研究課程內容，結合生物化學基本理論知識和臨床疾病，合理地調整了在職臨床專業生物化學的教學內容和學時比重，如在講物質代謝時，忽略復雜的結構式和反應式，抓住反應特點、生理意義、臨床意義等與臨床相關的內容重點講解。注重知識的更新，搜集整理本學科的研究熱點、新成果、新發現、前沿動態以及每年諾貝爾獎的成果，將其融入到授課過程中，豐富教學內容，吸引學生的注意力，拓寬他們的視野。同時增加案例教學，講解每個章節的內容都先推出一個案例，讓學生在學習中不斷思考，變被動學習為主動學習，加強該課程與臨床的聯系，促進理論聯系實際，滿足學生的學習需求。我們在實用和夠用的原則下改革教學大綱，優化教學內容，增補和完善與臨床專業密切相關的內容，突出實用性，減少理論性，以保證生物化學的教學設計符合在職臨床專業人才培養需要。

2.2優化教學方法、改革教學模式，增添教學活力

生物化學的理論性強，內容比較抽象，同時在職臨床專業學脫離課堂時間較長、用于生物化學學習的時間有限，并具豐富的臨床專業知識，所以傳統的、單一的教學方法不能滿足他們的需求。我們根據各個章節的教學需要及學生的特殊需求，選用多元化的教學方法，使課堂氣氛活躍，學生的學習興趣提高，同時引導學生“在學習中研究，在研究中學習”，發掘學生積極討論與研究的能力。PBL教學法是以問題為基礎，學生為主體，老師為導向的小組討論式教學法。國內很多探索和開展PBL教學的醫學院肯定了其積極性的作用和效果，評價基本是正面的。我們運用PBL教學法，在每節課開課前和結束后，均會結合本章節的基本理論知識和其在臨床上的應用給出思考題，同時針對在職臨床專業學生的特點建立生物化學的教學QQ群，學生在課后可以以該問題為中心查閱一些資料，并在QQ群中進行討論，在下一周的課上老師再進行歸納總結。這使得以教為主的學習模式變為以學生為主的探索性學習，提高了在職臨床專業學生的學習興趣，并且為他們提供了一個討論平臺，獲得了學生的一致好評。在職臨床專業在臨床一線崗位工作多年，具有豐富的臨床實踐經驗，單一的生物化學基礎理論知識的教學不能引起學生的學習興趣，也難以滿足學生的需求。教師可以在教學中使用CBS教學法，讓他們應用生物化學知識了解疾病的發生發展規律及治療原則。如在講完脂類代謝后，列舉一個高脂血癥病例，要求學生對該病例作出初步診斷，分析該疾病形成原因，為明確病因應做何檢查，如何治療疾病，患者在日常生活中應該注意哪些問題。通過病例分析，不僅使學生增加了對疾病的了解，掌握了脂類代謝的基本內容，同時還將糖、蛋白質、脂類三大物質代謝結合起來指導患者日常生活。這種教學方法使得原來抽象難懂的理論知識成為了實際應用的手段，大大地激發了學生的學習興趣，使原本被動記憶變為了主動探索，提高了教學效果。在職臨床專業學生相對普通院校學生而言年齡較大，記憶力相對較差，同時他們還要花費大量的時間及精力在工作、家庭、生活上，所以用在學習上的時間較少。對于很多生物化學知識點學習起來枯燥乏味，較難記憶的情況，可采用歌訣、歸納總結、列表比較等方式來提高學習興趣。如我們在講人體必需的氨基酸有8種，我們可以用這樣一句話來記：攜一兩本淡色書來（纈氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、色氨酸、蘇氨酸、賴氨酸）。又如在講三羧酸循環時，對該反應過程中的底物、中間產物和產物可進行如下的歸納：乙酰草酰成檸檬，檸檬又成α-酮，琥酰琥酸延胡索，蘋果落在草叢中。讓這些復雜、枯燥的理論知識用歌訣來記憶，使學生當堂就能記住，提高了學習效率，節省了課后的復習時間。

2.3提高教師素質、增強與臨床的聯系

為增加生物化學知識與臨床的聯系，我們不僅要求教師精通生物化學教材，還要求教師每年必須有3個月時間在臨床一線實踐，一方面加強臨床基礎知識的學習，密切與專業課老師的交流；另一方面加強臨床實踐，密切與臨床醫生交流，為生物化學知識與臨床實踐的緊密結合奠定基礎，確保在授課時，生物化學知識和臨床知識能相互滲透。

篇（9）

三年制臨床醫學專業就業主要面向基層醫療衛生機構，據《中國衛生和計劃生育統計年鑒2013》記載，2012年我國社區衛生服務中心執業（助理）醫師大專學歷者占41.0%，鄉鎮衛生院執業（助理）醫師大專學歷者占41.4%，可見專科層次醫療衛生人員是基層衛生機構的主力軍。為提高人才培養質量，為基層醫療衛生機構輸送高素質實用型醫學人才，我校臨床醫學專業于2010年實施人才培養模式改革，公共衛生課程也隨之進行創新改革，現報告如下。

1改革背景

為順應人民健康需求增長和深化醫藥體制改革要求，我國于2009年啟動國家基本公共衛生服務項目，以促進基本公共衛生服務逐步均等化。基層醫療衛生機構包括鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心，是開展基本公共衛生服務的主體機構。在該背景下，基層醫療機構承擔的工作任務逐步從過去單一的醫療服務轉為醫療服務和公共衛生服務并重，即要求基層醫療衛生人員必須同時具備開展基本疾病診療和基本公共衛生服務的能力。目前，我國大部分農村基層醫療衛生水平低下，基層醫療衛生人員數量、素質、結構均不能滿足人們的基本需求。在許多鄉鎮衛生院，可勝任醫療衛生服務工作的人員嚴重缺乏，明顯阻礙了農村基層醫療衛生事業的發展。何坪[1]等人對重慶市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層衛生機構進行調研，以評價專科臨床醫學專業畢業生實際工作能力。結果表明，重慶市基層醫療機構全科醫師數量及能力均處于較低水平，幾乎沒有專業的全科醫師；三年制臨床專業畢業生臨床基本診療能力不強，開展公共衛生服務不力，缺乏相關理念、知識和技能，難以獨立開展和全面承擔相關工作，素質普遍偏低，自我職業歸宿感也較低。同時，《教育部、衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》《教育部、衛生部關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》[2~4]等的相繼出臺，對臨床醫學專業人才培養提出了新的要求，專科醫學教育應以“3+2”模式著力培養全科醫生，即在欠發達的農村地區工作的三年制醫學專科生，畢業后接受兩年的臨床和公共衛生技能培訓。以“基本公共衛生服務和基本醫療服務”為重點，強化臨床實踐技能以及全科醫學知識培訓，并將其作為三年制臨床醫學專業人才培養目標的核心。

2改革措施

根據“卓越醫生教育培養計劃”的目標任務，臨床醫學專科教育應圍繞農村醫療衛生服務“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”六位一體的基本要求，深化三年制臨床醫學專科教育人才培養模式改革，優化教學內容和課程設置，強化全科理念和基本公共衛生服務能力培養。為提高臨床專業學生基本公共衛生服務能力與水平，應在原有預防醫學課程基礎上，針對具體工作崗位能力需求進行必要的建設與改革。在此基礎上，我校公共衛生教研室對基層醫療衛生機構開展的基本公共衛生服務項目與內容進行大量調研[5]，結合國家基本公共衛生服務規范內容[6]，針對臨床類學生編寫了《基層預防保健技術》教材。教材共十一章，內容即建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、2型糖尿病）、重性精神性疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、中醫藥健康管理、衛生監督協管。在編寫過程中，將預防醫學、健康保健等基礎知識與基本公共衛生服務規范內容有機融合，并編寫配套的實訓教材，使實訓內容按章節整合；改革教學方法，探討使用任務驅動教學法進行教學，并聘請基層醫療機構一線人員擔任兼職教師進行教學和實訓指導，提升課程教學效果；同期開發了課程教學網站，包括課程相關資料及課外學習資源鏈接，學生可在課后進行自主練習及拓展學習；同時，在臨床專業學生頂崗實習中，增加基層醫療機構實習內容[7，8]，以進一步培養學生基本公共衛生服務能力。本課程教學使專科臨床類學生能理解基本公共衛生服務的意義，掌握基本公共衛生服務要求與技能，為以后在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心順利開展相應工作奠定基礎。

3討論

我國醫療衛生事業的發展，對臨床醫學專業專科人才培養提出了新的要求，作為基層醫療衛生機構的主力軍，應同時具備開展基本醫療和基本公共衛生服務的能力。在傳統的臨床醫學專業課程體系中，公共衛生課程較少，僅有預防醫學一門課程，與基層實際工作結合不太緊密，應在一定程度上增強臨床醫學專業學生公共衛生能力培養。《基層預防保健技術》即是在全科理念指導下，綜合采用調研、查閱文獻資料、專家研討等方法，針對臨床醫學專業專科生開發的基層實用性校本教材，具有一定的創新性，對其他高職醫學院校有一定的借鑒作用。該教材根據國家基本公共衛生服務規范內容和要求進行編寫，并配套相應的實訓教材和網絡資源，針對性地提高臨床專業學生基層工作能力。在課程教學中應注意教學方法改革與創新，強調實訓操作。如在講解居民健康檔案建立與管理時，讓每一名學生自己創建一份健康檔案，增強學生動手能力；同時在臨床見習與頂崗實習中增加相應的基層公共衛生服務內容，以培養真正的全科醫師。我校基層預防保健技術課程于2011級臨床醫學專業開設，并在教學過程中結合國家相應政策規定不斷更新，以更貼近實際崗位工作任務。2011級臨床醫學專業學生實習評價結果顯示，學生基本公共衛生服務意識及能力均較以前的學生有所增強，崗位勝任力有所提高。

綜上所述，我校自主開發的基層預防保健技術課程能有效提高專科臨床醫學專業學生基層公共衛生服務能力，符合專科臨床醫學專業人才培養目標，但因為是一門新課程，如何使教學內容和方法更貼近實際崗位需求，尚待進一步研究。

作者:王 丹 楊柳清 單位:重慶三峽醫藥高等專科學校

參考文獻：

[1]何坪，鄧宇，羅利剛，等.重慶市專科層次臨床醫學專業培養現狀分析及對策研究[J].全科醫學教育研究，2011，14（124）：3593-3595.

[2]中華人民共和國教育部，中華人民共和國衛生部.教育部衛生部關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見[Z]．教高[2012]6號.2012-05-07.

[3]中華人民共和國教育部，中華人民共和國衛生部.教育部衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見[Z].教高[2012]7號.2012-05-07.

[4]國務院辦公廳.國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[Z]．國發〔2011〕23號.2011-07-07.

[5]譚濤，肖智勇，郝坡，等.以需求為導向整合高職高專類臨床醫學教學內容的探討[J].重慶醫學，2012，41（36）：3905-3906.

篇（10）

醫學生在進行臨床實習前的實踐課只是臨床見習和實驗室模擬訓練，其動手實踐的對象為標本、模型人及病案。實習生進入醫院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應的過程。臨床上就會表現出動作僵硬，動手能力差。

1.2組織紀律松懈

醫學生進入醫院實習期間，缺少了學校老師學生的管理，加之有些同學自我控制能力差，則出現紀律松懈、懶散，學習不求上進。

2影響臨床實習的因素

近年來，隨著醫療體制的改革、高校擴招及就業壓力等因素影響，使醫學生臨床實習的教學效果欠佳。調查發現影響醫學生臨床實習的因素主要有以下幾個方面。

2.1崗前培訓不足

醫學生實習前學校一般都組織實習動員和培訓，教學醫院也有崗前實習培訓，但培訓內容大多為醫院規章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統性培訓，更缺少轉入不同科室前該科室獨特診療常規及注意事項培訓。使實習生進入每個不同科室都需要有一個比較長的適應過程，難以很快進入角色。

2.2高校擴招

隨著高校招生數量地逐年增加，醫學院校招生規模更是不斷擴大，進入臨床實習醫學生不斷增多，而相對穩定的實習醫院承擔的臨床實習任務越來越重，醫院教學資源則難以滿足不斷增多的實習生學習需求，臨床老師帶教也難以對成群結隊實習生逐一指導。這樣，通過臨床實習也難以培養出技術精湛的臨床醫學人才。

2.3醫患關系影響

由于不斷增多地醫療糾紛報道，醫患關系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學生親自操作。調查顯示，1/3的實習生沒有進行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學生只是偶爾操作。隨著相關醫療法規的頒布，患者維權意識日益提高，有些患者拒絕實習生對其檢查，甚至個別患者對醫生帶著成群的實習生查房也產生反感，使學生在臨床實習中顯得無所適從，嚴重影響了醫學生臨床實習的教學質量。

2.4升學、就業壓力

調查顯示，醫學生中25%的本科生放棄實習，全力準備考研；30％的專科生積極準備升本考試。他們平時加緊學習英語及醫學理論知識，參加考研或升本輔導班。75％的實習生在春節前后就忙于查閱招聘信息、準備和投遞個人簡歷、參加就業招聘會，甚至有些學生因實習期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學生根本無法專心臨床實習。

3臨床實習中的教學管理

為了培養合格的臨床醫學人才，順利通過由醫學生到臨床醫生的轉變，保證臨床實習教學的質量，下面就臨床實習中的教學管理加以探討。

3.1加強崗前培訓

醫學院校在學生到醫院實習前進行實習動員和培訓，實習動員師生共同參與，調動學生實習興趣，了解實習的目的、意義及程序；培訓為實訓教師和臨床經驗豐富的帶教老師指導，帶教老師重點就臨床實習中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學習方法及相應法律法規進行培訓，實訓教師重點對臨床實習中的常用診療技能進行規范化指導、強化模擬訓練，提高學生到醫院的臨床動手能力。帶教醫院培訓應分階段進行，進入實習前醫院醫教科對實習生進行醫院管理、整個實習流程、轉崗程序、規章制度等大體培訓，讓學生盡快熟悉實習環境和流程，避免進入新的學習環境而茫然無措。轉崗實習前相應科室應對實習生進行本科室的特色診療、注意事項進行培訓，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫患關系，影響學生實習。

3.2加強實習期間管理

建立實習雙重分級管理制，一是“學校-教務處實習科和系部輔導員-實-實習學生”分級管理，教務處實習科定期進行實踐技能考核，結合醫院醫教科選擇患者進行現場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學生開展病例討論；系部輔導員密切聯系實，對學生的出勤、心理、生活等進行管理和幫助。二是“醫院-醫教科-帶教醫生和實-實習學生”分級管理，醫教科結合帶教醫生對實習中的病歷書寫、動手操作進行指導，組織醫生、學生共同開展病案討論；結合實和帶教醫生對學生的出勤等勞動紀律加以管理。由此可見，實在實習管理中起著重要作用，是學校、醫院與實習生之間的橋梁。應選用管理能力和溝通能力強的優秀學生擔任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習管理。

3.3嚴格畢業考核

學生實習結束返校進行畢業考核，畢業考核應著重進行實踐技能考核，也是對臨床實習效果的檢驗。我校畢業考核是模擬臨床執業醫師考核的程序進行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進行。考試不通過不予畢業。實踐證明，嚴格畢業考核，是促使學生重視臨床實習、加強技能訓練的有效途徑。

篇（11）

選自本院門診或住院患者,因上腹痛(不適)、納差、反酸、燒心、嘔血、黑便等原因需胃鏡檢查的心血管疾病患者,患者血壓控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,合并不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、Ⅲ度房室傳導阻滯、嚴重肺氣腫及心功能不全等病例排除在外。無痛胃鏡檢查組(實驗組)100例,男66例,女34例,中位年齡65歲;普通胃鏡檢查組(對照組)118例,男78例,女40例,中位年齡68歲。

1.2方法

術前準備電子胃鏡、氧氣、多功能監護儀等器械,并向患者解釋檢查方法與過程以消除患者的緊張情緒。受檢者術前口服利多卡因膠漿10mL。實驗組患者在檢查前于右前臂建立靜脈通道,先后靜脈緩慢注射阿托品0.25~0.5mg、芬太尼0.03~0.05mg、異丙酚1~1.5mg/kg(速度20~30mg/10s),觀察被檢查者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度,待其肌肉松弛、睫毛反射消失即停止用藥,開始插鏡檢查,根據檢查時間的長短及患者反應,酌情追加異丙酚和阿托品。對照組常規進行胃鏡檢查。

1.3觀察指標

在患者檢查前、插胃鏡時及檢查結束2min時分別測定血壓、心率、血氧飽和度,并詢問患者胃鏡檢查舒適度。血壓、心率、血氧飽和度通過多功能監護儀直接測定,患者舒適度通過詢問調查,根據患者胃鏡檢查過程中的自身感覺,判斷舒適度程度并進行分級,舒適度分為:無不適、難受但能接受、難受難以接受3個等級。

1.4統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件對所得數據進行統計學處理。組間樣本均數的比較用方差分析,兩樣本率的比較用χ2檢驗。

2結果

2.1患者檢查中血壓、心率及血氧飽和度變化

實驗組在檢查過程中血壓、心率及呼吸均較檢查前明顯下降,且差異有統計學意義(P<0.05),但在檢查結束后基本恢復正常,血氧飽和度在檢查前、中、后差異無統計學意義(P>0.05)。對照組檢查過程中血壓、心率及呼吸均較檢查前明顯上升,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2不良事件發生情況

實驗組無不良事件發生。對照組中檢查后出現收縮血壓大于180mmHg者26例,160~180mmHg者30例,140~160mmHg者46例,心率大于130次/分者15例,130~120次/分者8例,100~120次/分者46例。