緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇宮腹腔鏡聯合手術范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

1.1一般資料 選擇我院行宮腹腔鏡聯合手術的32例患者，年齡為20～45歲，平均年齡為（28±5.2）歲；住院時間為3～7 d，平均住院時間為（4±0.6）d。其中12例為不孕癥，11例為卵巢腫瘤，5例為盆腔包塊，4例為子宮肌瘤剝出。全部患者均經符合麻醉，后行腹腔鏡手 術[2]。

1.2圍手術期護理

1.2.1術前護理

1.2.1.1心理護理 對于宮腹腔鏡聯合手術來說，臨床應用時間較短，大部分患者對手術了解較少，因此在術前患者及其家屬會出現緊張、焦慮、煩躁的心理[3]。護理人員可多向患者及其家屬講解關于宮腹腔手術的知識，以及預后效果，還可請一些手術成功患者進行現身講座，分享自身經驗。消除患者恐懼、焦慮的心理，使之積極參與治療。

1.2.1.2術前準備 ①術前檢查：在手術前患者應進行三大常規、心電圖與心肺功能檢查。②皮膚準備：對腹部皮膚手術區域進行常規清潔，對于婦科腹腔鏡手術應嚴格準備臍孔皮膚，由于臍孔凹陷，難以清洗，對臍孔進行有效清洗可預防患者穿刺口感染[4]。③腸道準備：大部分行腹腔鏡手術患者都應在術前做好腸道準備，在手術前晚可行肥皂水灌腸。④術前用藥：在術前護理人員應遵醫囑靜脈滴注30min抗生素，并給予相關準備藥物[5]。

1.2.2術中護理 護理人員應準確核實患者身份，在行各項護理措施時，都要保障動作的輕柔，保護患者隱私。保持患者合適，以防局部受壓[6]。對于宮腔鏡手術患者許處于膀胱截石位，術中應將手術臟器處于較高位置，其次還需滿足手術醫師與患者的方便。術中應用到的腳架與肩托均要配有體味墊，預防患者長時間肢體受壓，導致神經損傷。術中護理人員應積極配合保障宮腹腔鏡各個系統的穩定、各個手術儀器設備數值的準確[7]。嚴密觀察術中各個液體流動情況，以防氣體進入液體中。手術結束后，應認真檢查腔鏡機械設備是否完好，并行清洗滅菌。

1.2.3術后護理

1.2.3.1護理 患者術后入病房時，護理人員應協助患者保持去枕平臥位，頭偏向一側，防止誤吸。給予患者4～6 h持續吸氧，以防發生高碳酸癥。術后6 h后可協助患者保持半臥位，并指導患者適當在床上進行翻身。術后1 d可協助其下床活動[8]。

1.2.3.2術后觀察 術后嚴密觀察患者血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征的動態，觀察患是否存在腹痛癥狀以及陰道出血量，觀察引流管、導尿管的引流情況，保障會陰處清潔。患者經術后嚴密觀察能夠有效于預防術后并發癥的發生[9]。

1.2.3.3穿刺孔與疼痛護理 術后護理人員應嚴密觀察患者穿刺孔是否存在滲血、滲液情況，及時更換滲血較多的敷料，保障局部皮膚干燥。采用宮腹腔鏡微創手術，手術創傷小，一定程度上控制了患者術后疼痛。對于盆腔粘連嚴重、下腹部劇烈疼痛的患者，可給予50 mg的雙氯芬酸鈉塞肛，同時也要做好與患者及其家屬的解釋工作。

1.2.3.4術后并發癥處理 宮腹腔聯合手術最為常見并發癥包括出血、皮下氣腫以及腹肩部疼痛。出血大多是由于血管結扎脫落所致，因此需嚴密觀察患者切口是否發生滲血、滲液。皮下氣腫大多是由于氣體從氣針處分散到皮下，或氣腹直接被灌進皮下，在這種情況下應該告知患者不用擔心，會自行吸收[10]。腹肩部疼痛通常并發于術后2 h，大多是由于腹部殘留CO2所致，應指導患者多翻身，通常在24～48 h后會自動緩解。

2結果

篇（2）

[Abstract] Objective： To investigate the hysteroscopy， laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of infertility in the application. Methods： The hospital from January 2010 to December 2010 53 cases of female infertility patients hysteroscopy， laparoscopic surgery clinical data were retrospectively analyzed. The causes of infertility are： pelvic adhesions， tubal blockage， endometriosis， polycystic ovarian， endometrial polyps. Results： All 53 patients had completed hysteroscopy， laparoscopy for infertility surgery. The pregnancy rate after surgery was 47.16%. Conclusion： hysteroscopy， laparoscopic surgery can be a comprehensive evaluation， diagnosis and treatment of infertility， is an important means of diagnosis and treatment of female infertility， recanalization rate， more effective， less invasive， should be widely applied.

[Key words] Infertility； Laparoscopy； Hysteroscopy

凡婚后有正常性生活未避孕，同居兩年未受孕者稱不孕癥。WHO[1995]編印的《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》中不孕癥臨床標準定為1年，阻礙受孕的因素可能在女方、男方或男女雙方。女性因素占60%，男性因素占30%，雙方因素占10%，是影響男女雙方身心健康和家庭的實際問題。近年來，在婚前增多、女性減肥、社會壓力增大等多種社會因素的影響下，女性不孕因素有增高趨勢。女性不孕因素中排卵障礙占25%。輸卵管因素占30～40%，子宮因素占10%，子宮頸因素占10%[1]。隨著內鏡技術的發展，應用宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術診斷、治療女性不孕癥日益普遍，顯著提高了妊娠率[2]。2012年1月至2012年12月期間，我院應用宮、腹腔鏡聯合手術治療了53例女性不孕癥患者，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2012年12月期間，我院收治的53例女性不孕癥患者。患者年齡24～44歲，平均28.8歲。包括原發性不孕19例，繼發性不孕34例；不孕年限2～9年，平均3.8年。術前對所有患者進行婦科檢查、B超檢查等，排除男性不育、免疫因素、激素分泌紊亂及染色體異常等。不孕原因總結如下：輸卵管堵塞、盆腔粘連、多囊卵巢、子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉等。

1.2 方法 選擇患者月經干凈后3～7天手術，此時子宮內膜為增生早期，內膜薄，粘液少，不易出血，宮腔內病變容易暴露，觀察滿意，操作方便。術前按常規婦科手術進行準備，接著行腹腔鏡下探查。根據不同探查結果，進一步行輸卵管卵巢粘連松解術，輸卵管造口術，多囊卵巢打孔術，子宮內膜異位病灶清除術，子宮息肉切除術等。接著將5%的葡萄糖液緩緩置入宮腔鏡，膨宮壓力為80～100mmHg，從宮底、宮角及輸卵管開口開始，接著是宮體前、后、側壁詳細檢查一遍，再鏡下插入間質部導管，注入準備好的美藍液（生理鹽水+美藍+慶大霉素+糜蛋白酶+地塞米松），最后若見美藍液自輸卵管傘端流出則表明輸卵管復通成功。

輸卵管是否通暢的判斷：①阻塞：用導管注射美藍液時壓力較大，手術過程中輸卵管傘端無美藍液體溢出；②不通暢：用導管注射美藍液時有一定壓力，手術過程中輸卵管傘端可見美藍液體少量溢出；③通暢：注射美藍液時無壓力，美藍液流出順暢。

術后處理：腹腔鏡術后，置入手術防粘連液。宮腔粘連和子宮縱隔切除術后在宮腔內放置1枚避孕環，并使用高劑量雌激素治療3個月。

2 結果

53例患者均完成宮腔鏡、腹腔鏡治療不孕癥手術，未出現子宮穿孔及鄰近臟器損傷。其中行鏡下輸卵管卵巢粘連松解術者28例，輸卵管造口術者14例，多囊卵巢打孔術者2例，子宮內膜異位病灶清除術者10例，子宮息肉切除術者2例。術前輸卵管阻塞率占19.94%，不通暢率占36.73%，通暢率占43.33%。術后輸卵管通暢率占96.23%，其余3.77%患者因頑固性粘連或阻塞部位靠近宮角而放棄治療。術后繼續隨訪至今，其中自然妊娠者25例，妊娠率為47.16%，異位妊娠2例，占8.%，自然流產1例，占4.%。

3 討論

目前，宮腔鏡、腹腔鏡是臨床上新型的醫療技術手段，可以在微創、無痕的情況下，安全、有效地應用于女性不孕癥的診斷和治療。與單一內鏡治療相比，聯合使用宮腔鏡、腹腔鏡進行手術實現了兩種微創手術的優勢互補[3]。通過宮腔鏡檢查，可以觀察宮頸管、宮腔內壁、輸卵管開口情況，如有病變可及時治療，通過鏡下插入間質部導管，注入美藍液，觀察美藍液自輸卵管傘端流出情況及輸卵管充盈部位，若伴有輸卵管傘端閉鎖、積水，盆腔粘連，多囊卵巢綜合癥，子宮內膜異位癥，子宮內膜息肉，卵巢腫瘤等，均可在腹腔鏡下手術治療。宮腹腔鏡治療不孕癥具有診斷準確、患者痛苦小、手術時間短、出血量小、術后恢復快、并發癥少等明顯優點[4]，同時還能保留子宮的生理完整性，是臨床上診斷和治療不孕癥的較好方法，已被廣泛應用于臨床診治不孕癥患者。

參考文獻

[1] 李冰.女性不孕癥的病因篩查及分析[J].中國醫藥指南，2013，11（04）：597-598.

篇（3）

宮腹腔鏡；手術；護理

作者單位：461000河南省許昌市中心醫院婦科

目前所知，微創手術造成的創傷較小，疼痛感低，而且能夠及早恢復，當前，宮腔鏡和腹腔鏡在婦科手術當中已經被聯合應用，效果明顯。本文選取80例患者對其護理措施進行效果分析，現報告如下。

1資料與方法

11一般資料

選取本院2009年1月至2012年12月80例宮腹腔鏡聯合手術患者，年齡 22～56 歲，其中有12例為黏膜下肌瘤伴盆腔粘連癥狀，6例為慢性盆腔炎雙側輸卵管粘連癥狀，6例為宮腔息肉伴輸卵管積水癥狀，4例為子宮內膜異位癥狀，2例患者月經量多，2例患者在經期出現紊亂癥狀伴有卵巢囊腫。

12方法

患者是膀胱截石位，臍孔下緣切開小切口并放置套管針構成人工氣腹，于下腹部選第 2、3 穿刺點，放置腹腔鏡進行探察，再將改成頭低臀高，將粘連帶進行松解，并還原輸卵管，且將卵巢瘤進行剝除，置入宮腔鏡予以探查，然后對病變位置電切、電灼，加壓注入亞甲藍溶液顯示病變發生位置，輸卵管造影等。

2結果

本文所選取的80例患者均獲得手術成功，手術所需時間為30～60 min，未發生子宮穿孔、大出血等并發癥狀，手術后患者能夠及早恢復健康，經4～5 d可出院。

3討論

31術前護理

護理人員需要具有較為專業的知識，護士需對宮腔鏡及腹腔鏡技術有較為全面的了解， 詳細了解兩者聯合手術方法，根據需要安排護理計劃，針對性實施護理， 降低并發癥出現幾率，減少術后恢復所需時間。對患者進行常規檢測，包括心電圖、胸片、陰道分泌物等，防止出現生殖道感染等手術禁忌證。通常月經干凈后3～7 d時間內膜較薄，此時宮腔具有較清楚視野，方便實施手術治療。

心理護理：手術進行前，由于患者對手術情況不了解，所以會產生緊張恐懼等情緒， 而且患者對術后眾多情況會出現擔憂，害怕疼痛，并擔心出現并發癥等。及時了解患者心理狀況，以積極熱情態度進行講解并給予心理指導，使患者及其家屬了解此手術方法的優點，安全性及可靠性，使其消除恐懼等不良心理，以積極心態配合手術治療。

皮膚護理：在進行手術備皮外，還需將臍孔處予以清潔。有資料顯示，予以石蠟油碘伏進行清潔消毒，能夠盡可能減少皮膚刺激，確保臍孔和皮膚不會受到損傷并殺菌，對預防術后切口感染有重要臨床意義[1]。

胃腸道護理：手術前3 d應以番瀉葉10 g泡茶飲用，手術前1 d即應用流質食物，手術前晚和清晨以01%溫肥皂水不保留灌腸，且于手術前晚22： 00起開始禁食。

陰道和宮頸護理：手術前3 d以1∶5000高錳酸鉀進行陰道沖洗，1次/d。手術當天早起以2%碘伏予以陰道擦洗。手術前3 d開始服用50 mg米非司酮，軟化宮頸，有利手術進行。按照醫囑， 做好麻醉用藥。

32術中護理

配合麻醉師進行手術麻醉，且保持側臥屈膝位，經全麻插管后將患者保持在膀胱截石位，于肩處墊好肩托，腳架需低于30 cm，使兩腿分開約110～120 °，下肢外展放在腿架上，在腿架上需墊置海綿墊，且其上放一對折布，置入極板，布且固定在腿架上，在固定腿部同時，還可以防止肢體接觸到金屬物，出現意外電灼傷情況。用床單將右上肢并在患者身側處，形成氣腹，按照情況調節手術床，讓患者保持臀高頭低狀況，手術床與地面成 30 °。配合醫師將氣腹設好，以常規法消毒鋪巾，然后進行手術切口治療。手術過程中需嚴密檢測患者病情改變情況，由于宮腹腔鏡手術所應用的致使氣腹中產生大量CO2，宮腔中所具有的膨宮液較易導致患者發生血壓改變情況，并影響到患者呼吸和心率，配合麻醉師注意患者體征改變及固定狀況，嚴格注意肢體是否接觸到金屬物，避免發生灼傷。保持室溫防止受涼。手術過程中按照其進展，護理人員需配合醫師隨時傳遞準確的手術器械。所應用操作器械均需在術后及時收回，避免劃傷導線。切口縫合并以創可貼覆蓋。病變組織需放置在標本袋內并送驗[2]。

33術后護理

手術完成后6 h內嚴格監測患者生命體征改變情況， 并聽取患者感覺。保持4～6 h的低流量吸氧，增加血氧濃度，防止出現高碳酸血癥。仔細觀察患者穿刺孔是否出現滲血情況并觀察陰道出血量和顏色，遵醫囑注射縮宮素。對所放置導尿管進行合理護理，通常術后24 h可以將尿管拔除，在其拔除導尿管后需鼓勵患者大量飲水并及時排尿。觀察是否出現疼痛，若膈下發生疼痛現象，通常和二氧化碳刺激到膈肌有一定關系，通常可以自行緩解。若出現腹痛癥狀，通常和宮腔鏡擴張宮頸時受到牽張，其反射收縮刺激到子宮平滑肌有一定關系，情況嚴重的患者可以應用止痛藥物治療。手術完成24 h后能夠下床進行適量活動，來緩解腹脹癥狀，避免出現腸粘連，也能夠避免出現下肢靜脈血栓等癥狀。術后6 h患者一般需食用流質食物，在排氣后可以食用半流質食物然后逐漸過渡到正常飲食。合理進行會陰擦洗護理，2次/d，由于術后陰道會有出血、流液現象，局部潮濕很容易導致感染，所以要求患者保持會位的清潔并經常更換護墊。

通常手術完成后的4～5 d即可出院，手術后通常都會出現少量陰道出血或是有血水樣液體狀物質流出，一般持續7～10 d，然后會緩慢的成為黃水，通常會持續1個月。在此期間患者不可進行洗盆浴和性生活。每天都需要清洗外陰。1個月實施門診復查， 若有發熱、腹痛、大出血等不良癥狀，需盡快就醫[3]。

總之，宮腹腔鏡聯合手術效果明顯，通過有效的護理能夠促使患者得到良好健康教育，使患者保持良好心理狀況，以最佳狀態接受治療并盡快恢復，有較高的臨床推廣價值。

參考文獻

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【關鍵詞】腹腔鏡;宮腔鏡;不孕癥

我國女性不孕癥約占育齡婦女10%,而輸卵管因素所致不孕占不孕癥20%,近年來此比例有增高趨勢。不孕癥病因復雜一般檢查難以作出準確和全面診斷,從而延誤治療[1]。隨著內窺鏡技術的廣泛應用和不斷進步,傳統的開腹檢查和手術越來越多地被內窺鏡下檢查和手術所取代,宮腔鏡和腹腔鏡以其微創和病人所受痛苦小已經受到廣大患病婦女的青睞。而宮腔鏡和腹腔鏡聯合檢查和手術是指一次手術同時應用宮腔鏡和腹腔鏡,全面檢查宮腔和腹腔有無病變,然后確定手術方案,完成手術。以往多用于腹腔鏡監視下進行宮腔鏡手術,以防子宮穿孔的發生,隨著腹腔鏡、宮腔鏡技術提高,宮-腹腔鏡聯合應用于不孕癥的診治越來越多。2005年5月至2009年2月在我院婦產科因不孕癥行腹腔鏡手術治療100例進行分析。

1 材料和方法

1.1 一般資料:

2005年5月至2009年2月在我院婦產科因不孕癥行腹腔鏡手術治療100例,按就診先后隨機分為2組,治療組:施行宮-腹腔鏡聯合手術。對照組:單行腹腔鏡手術。各組為50例。平均年齡為32歲(21~47歲)。20例多囊卵巢患者,余80例患者月經規律,月經周期為25~35d,月經期為3~7d。所有患者無腔鏡手術禁忌癥。手術時間安排在月經干凈1~7d。此100例病人中,原發或繼發不孕者82例,慢性盆腔痛8例,子宮肌瘤6例,盆腔包塊性質待查不除外子宮內膜病變者4例。

1.2 方法:采用宮腔鏡為沈大制造生產的宮腔鏡、德國WOLF公司制造生產的腹腔鏡、內凝器、特制輸卵管導管。麻醉由麻醉師選擇全身麻醉或持續硬膜外麻醉加靜脈麻醉。病人取膀胱截石位,在臍輪下緣或臍上做1個5mm或10mm橫切口或縱切口,于兩下腹各做1個5mm或10 mm切口,置鏡探查盆腹腔情況。同時由宮頸置入宮腔鏡檢查宮腔,根據病變情況選擇手術方式。所有不孕癥患者均行輸卵管美蘭通液,若有梗阻則行宮腔鏡下輸卵管插管通液。①盆腔粘連松解術:對于盆腔內的所有粘連帶尤其是圍繞卵巢、卵管、子宮的粘連帶以內凝器或超聲刀加以分離,恢復卵巢與卵管的正常位置以及輸卵管的游離度,確保傘端正常拾卵。②子宮內膜異位癥的手術:本組有子宮內膜異位癥7人,分別做盆腔粘連松解術、異位灶內凝術、卵巢巧克力囊腫剝除術等,術后酌情肌注亮丙瑞林或口服孕三烯酮治療。③輸卵管傘部成形術:行美蘭通液時,注意卵管傘端阻塞情況,鈍性或銳性分離傘端粘連,點狀內凝傘端漿膜面,使傘部黏膜外翻,不易再次粘連且易于拾卵。④輸卵管造口術:當輸卵管傘端完全變形阻塞、膨大無法行成形術時,于最膨大、最薄處切開使之外翻形成人工傘。⑤多囊卵巢打孔術:當鏡檢發現卵巢增大或偏大,表面光滑、灰白、發亮,白膜增厚,包膜下有大小不等多個囊泡時,可于每個卵巢表面打孔 5～8個。⑥輸卵管疏通術:對于輸卵管間質部、峽部、子宮角部的梗阻,可在腹腔鏡監視、宮腔鏡直視下,用特制的帶有金屬導絲的軟管適當用力插入患側卵管,術后每日B超下通液1次,防止再次形成粘連。⑦若有其他類型的囊腫(如卵巢冠囊腫、畸胎瘤等)則行囊腫剝除術。⑧宮腔鏡下發現子宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉,分別行粘連松解術、肌瘤切除、內膜電切。

1.3 輸卵管通暢度診斷標準:推注美蘭液若無阻力,宮腔內無反流,美蘭液在輸卵管內充盈并經傘部溢出流暢為輸卵管通暢。若有一定阻力,宮腔內美蘭液有部分反流,反復加壓推注后阻力下降,傘端流出少量美蘭液呈細滴珠狀,為輸卵管通而不暢。若注入時阻力大,美蘭液全部反流,輸卵管未充盈,傘端無美蘭液流出為輸卵管不通。

1.4 統計學分析:采用SPSS14.0軟件,計量資料t檢驗,計數資料x2檢驗和F檢驗。

2 結果

2.1 不孕癥病因:輸卵管阻塞及炎癥、子宮內膜異位癥發病率最高,大部分患者合并存在2種以上因素,100例不孕癥患者鏡下檢查結果,見表1。

2.2 宮-腹腔鏡手術情況:腹腔鏡監視下宮腔鏡插管通液發現有34例病人存在單側輸卵管阻塞,23例存在雙側輸卵管阻塞,在腹腔鏡下行輸卵管粘連松解,恢復輸卵管及卵巢的正常位置,輸卵管積水21條行造口術。對照組單行腹腔鏡手術治療后,實現輸卵管再通65條,再通率65.0%,隨訪1~2年妊娠率45.68%。治療組行腹腔鏡手術,同時聯合宮腔鏡插管通液,實現輸卵管再通82條,再通率82.0%。隨訪1~2年妊娠率56.53%。兩組比較,差異有顯著性(P

2.3 術后治療:盆腔炎、子宮內膜炎患者行經期抗炎治療3個月并理療,輔以活血祛瘀中藥治療。子宮內膜異位癥患者術后用孕三烯酮治療3個月;官腔粘連患者放置富內節育器3個月,防止再次粘連;行輸卵管再通術者于下次月經干凈3-7 d再行輸卵管通液術1次;輸卵管梗阻不通患者建議行試管嬰兒。

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【關鍵詞】宮、腹腔鏡聯合手術;不孕癥;妊娠

Clinical analysis of combined laparoscopy and hysteroscopy fordiagnosing and treating . 686 cases of infertility

Niu YingFei

(Shan xi han zhong 3201 Hospital,723000)

【Abstract】Objective Toinvestigate . theusageofcombinedlaparoscopyandhysteroscopyfordiagnosisandtreatment.Methods From2006. 10 to 2009. 6. 686patients withinfertilityweretreatedbysurgerycombinedlaparoscopy and hysteroscopyinthishospital.Results Chronicpelvicinflammatory diseasewasthefirstcausefortheinfertilityin686 patients (55.98%) resultinginhighersecondary infertility(P

【keywords 】 Hysteroscopy andlaparoscopy ; Infertility; Pregnancy

宮腹腔鏡技術在婦科領域的應用逐漸普及,為不孕癥診治開辟了一條新的途徑。我院自2006年10月至2009年6月進行宮腹腔鏡聯合手術治療686例不孕癥患者,效果良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2006年10月至2009年6月期間的不孕癥患者686例,年齡23～42歲,不孕年限1～14年,原發不孕273例,繼發不孕413例。患者均無手術禁忌癥。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設備采用日本Olympus腹腔鏡系列及配套手術操作器械,德國Storz宮腔鏡系列及配套手術器械,美國進口cook導絲。

1.2.2 手術方法全部病例采用氣管插管全身麻醉,取膀胱截石位,氣腹完成后,于臍下緣穿刺置入10毫米Trocar . 下腹兩側相應部位(無血管區)取第2、3穿刺點5(mm),置入相應的手術器械,先在腹腔鏡下觀察腹腔情況,檢查子宮雙附件情況,根據具體情況實施手術。(1)盆腔粘連松解術:分離并去除粘連,恢復盆腔正常解剖結構;(2)子宮內膜異位癥手術:行粘連松解,卵巢巧克力囊腫剝除術,盆腔內異癥病灶電灼術,消除經血池。(3)輸卵管疏通術:對輸卵管積水傘端閉鎖行傘端造口術,人工造出傘瓣向外翻轉,并予4/0可吸收線縫合固定傘瓣,以防再粘連。對輸卵管近端堵塞,(間質部、峽部),在宮腔鏡直視下,用進口cook導絲插管疏通術,同時在腹腔鏡下協助輸卵管伸展以引導cook導絲順利通過輸卵管,并防止輸卵管穿孔,緩緩推進反復多次,使近端得以疏通 。(4)卵巢打孔術:對于卵巢白膜增厚,灰白,包膜下有多個大小不等囊泡時,可行電灼打孔術,每側卵巢打孔4～10個,深0.3毫米,或行卵巢楔形切除術。(5)子宮肌瘤,卵巢囊腫,可在腹腔鏡下行子宮肌瘤、卵巢囊腫剝除術,并予可吸收縫線修補子宮、卵巢。(6)子宮縱隔,宮腔粘連,子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉等,可在宮腔鏡下行縱隔切除術,宮腔粘連分解術,環狀電極行子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉切除術。(7)輸卵管吻合術:以往有輸卵管結扎術,以及輸卵管部分切除術的可剪除斑痕,于12點、3點、6點、9點予無創傷縫線,行全層縫合。輸卵管疏通后常規行美蘭通液術,腹腔鏡下可直視觀察到輸卵管的通暢情況。手術結束后,沖洗腹腔,注入自制防粘液(低分子右旋糖酐液200毫升,地塞米松5毫克,α-糜蛋白酶4000單位)。

2 結 果

2.1 不孕原因宮腹腔鏡聯合檢查結果見表1。686例患者中有670例找到盆腔原因,檢查結果以盆腔炎為本組資料的第一位原因,原發不孕與繼發不孕兩者相比較有顯著的統計學差異,(P

2.2 術后輸卵管通常情況686例患者均順利完成宮腹腔鏡聯合手術,無不良并發癥發生。686例患者,1331條輸卵管(41條輸卵管已切除),分離粘連后,遠端阻塞者,做輸卵管整形造口術。近端阻塞者行宮腹腔鏡聯合cook導絲插管術,鏡下美蘭通液術,輸卵管十分通暢者1108條(83.24%),通而不暢156條(11.72%),術后仍然不通者67條(5.03%)。術后輸卵管總疏通率占94.96%,其中術中見輸卵管增粗積水明顯、管壁薄,經造口放出積水后半小時鏡下觀察輸卵管均有很大程度的回縮,恢復功能,故未行一例輸卵管切除術。

2.3 不孕癥合并盆腔其他疾病情況針對內異癥、多囊卵巢、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮縱隔等情況,都分別采用了上述手術方法所描述的上術式,都達到了理想的手術效果。

2.4 術后妊娠情況本文686例患者連續隨訪24個月,術后妊娠326例,妊娠率47.52%,其中發生異位妊娠28例(8.59%)自然流產27例(8.28%)術后妊娠時間最短2個月,最長23個月。

3 討 論

不孕癥病因復雜,女性方面的因素包括卵巢、輸卵管、子宮和內分泌以及免疫因素等。本報告表明慢性盆腔炎、內異癥是導致不孕的前兩位原因,其次為多囊卵巢。一般的檢查方法都有局限性,且費時較多,最終仍不能確診。宮腹腔鏡聯合手術可直接觀察盆腔、宮腔情況,了解輸卵管形態改變,粘連范圍及梗阻部位,同時根據病變情況進行矯治。宮腔鏡下輸卵管cook導絲插管通液術對近端堵塞效果好,其在腹腔鏡監視下操作可引導cook導絲的插入方向,避免輸卵管穿孔、出血、或損傷臨近臟器。而腹腔鏡對盆腔粘連、輸卵管遠端阻塞效果好[1]。

內異癥、多囊卵巢是引起不孕的主要原因,腹腔鏡是診斷內異癥的金標準。手術可明確診斷,并可去除病灶,改善盆腔環境,有助于妊娠[2]。腹腔鏡下多囊卵巢打孔術,術后激素水平得以改善,回復排卵[3]。

卵巢及子宮的良性腫瘤,通過腹腔鏡切除術后,恢復盆腔的正常結構,有利于受孕。腹腔鏡監視下的宮腔鏡手術,為子宮縱隔,宮腔粘連以及較大突向宮腔的子宮肌瘤手術提供了安全的手術方式[4]。避免發生子宮穿孔。

目前,宮腔鏡腹腔鏡手術已得到了廣泛應用。宮腔鏡、腹腔鏡都有其局限性,二者聯合使用,可以比較全面細致檢查以及治療盆腹腔多種疾病。與單一腔鏡相比,聯合手術實現了兩種微創手術的優勢互補,使患者只需經歷一次麻醉,即可完成不同部位的手術,降低了手術的風險,提高了受孕率。

【參考文獻】

[1] 曹澤毅主編. 中華婦產科學. 北京:人民衛生出版社,1999:2336.

篇（6）

中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）11-0186-02

不孕癥是婦科中的常見病，女性不孕癥的原因很多，可以是單因素造成，也可以是多因素造成，宮腔鏡、腹腔鏡聯合應用能直觀、準確全面地明確盆腔、宮腔疾患，并予以針對性治療，效果滿意。我科自2005年5月以來宮腹腔鏡聯合治療56例，效果滿意，現將護理體會介紹如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2010年5月我科共收治女性不孕癥56例，年齡在20～41歲，平均30.6歲，原發性不孕5例，繼發性不孕39例，診治盆腔炎12例，不孕年限3～8年，術前進行婦科檢查，B超及化驗檢查，排除男性不孕、激素水平紊亂、免疫因素及染色體異常等原因造成的不孕癥后，對高度疑有盆腔粘連、輸卵管阻塞、有盆腔、宮腔器質性病變等患者應用宮腹腔鏡聯合手術。

1.2 設備及方法

1.2.1 采用德國WOC公司生產的直管型檢查用宮腔鏡和蛇牌電視腹腔鏡，配合電視顯示系統，膨宮液為0.9%生理鹽水或5%葡萄糖液，亞甲藍注射液1支，0.5%甲硝唑100ml。

1.2.2 手術方法：對56例患者全部于月經干凈后3～5天行腹腔鏡聯合手術，患者行全麻氣管插管，同時消毒腹部至會手術野，取膀胱截石位，先行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態，子宮內膜性狀等情況，然后常規氣腹下腹腔鏡檢查，依次檢查子宮、子宮直腸陷凹、卵巢、輸卵管、盆腔腹膜等情況。

2結果

本組56例經宮腹腔鏡聯合治療，經過1年的隨訪已懷孕29例，其余27例因各種原因未妊娠，要繼續跟蹤。

3護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：不孕癥患者心理壓力較大，存在不同程度的焦慮、抑郁，受到來自家庭、社會的雙重壓力，護士要多與她們交流和溝通，涉及個人隱私，注意要保密，加強宣教，介紹腹腔鏡的優點，清除患者的心理壓力，詳細介紹手術的重要性、必要性及手術前后的注意事項，介紹同種患者治愈后已生育的例子，使其樹立信心，配合醫生治療，提高效率。

3.1.2 術前準備：（1）查血尿常規及凝血生化全套、白帶常規及輸血前免疫全套檢查，對有陰道炎患者治愈后再進行手術，無炎癥者手術前3天用0.5%碘伏陰道擦洗兩次，術前晚清潔灌腸，以防手術并發癥中可能涉及腸道手術，腹腔鏡手術臍孔準備很重要，先用棉簽沾強生嬰兒油清潔后，再用75%酒精清潔，最后用生理鹽水清潔，術前1小時肛塞米索前列醇400ug軟化宮頸便于操作。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理：(1)患者術后回到病房時做好交接班，注意觀察生命征的變化，給予常規吸氧、心電監護6小時，全麻病人應觀察患者神志情況，預防患者嘔吐，頭偏向一側，以免窒息。(2)臥位：術后6小時內取去枕平臥位，6小時后協助患者翻身，再床上活動雙下肢300次/日，鼓勵患者第二天下床活動，避免腸粘連，預防下肢靜脈血栓 形成，起床后應注意防止性低血壓。（3）營養與飲食：術后6小時進食流質飲食，但要避免牛奶、豆漿、甜品等產氣食物，以防腸脹氣，排氣后改為普食。

3.2.2觀察陰道出血情況：主動了解術中情況，主要陰道出血量及顏色，按醫囑常規術中及術后靜滴抗生素一次，有活動性出血要報告醫生處理。

3.2.3 腹痛的觀察：原因：(1)術中擴張宮頸引起的牽張反射刺激子宮平滑肌反射性痙攣。（2）宮頸內積血塊刺激子宮收縮引起痙攣性疼痛。（3）子宮穿孔出血刺激腹膜引起，患者訴下腹部疼痛時要觀察部位和性質，分析其原因。

3.2.4 保持會陰清潔：宮腹腔鏡術后陰道出血，陰道流液變多導致陰道炎癥，囑患者保持會陰清潔干燥，每日會陰消毒2次，以防感染。

3.2.5 術后常規并發癥的觀察和護理：（1）過度水化綜合征：由于手術時間過長或者膨宮壓力過高，灌注液入體內過多所致，術后要注意觀察患者有無煩躁不安、呼吸困難、急促等等，控制輸液速度和輸液量，防止肺水腫和心力衰竭的發生。（2）出血：術后要注意陰道出血量、顏色，若出血量超過月經量，應報告醫生給予處理。

3.2.6 健康教育：患者應自己保持會陰清潔，禁止盆浴和性生活1個月，出院后加強營養，禁止重體力勞動3個月，不適及時就診，1個月后門診隨訪。

4護理體會

通過56例女性不孕癥經過宮腹腔鏡聯合治療的圍手術期護理，經過術前評估、充分準備、及時診治、嚴密觀察手術后的生命體征，使患者安全度過圍手術期的保障，無一例并發癥發生，給婦女生兒育女帶來福音。

篇（7）

隨著近年來內鏡技術的快速發展，宮腹腔鏡以其快速、準確、全面診斷與治療婦科疾病廣泛應用于臨床，尤其是對各種疑難病癥的診斷極為有效，例如盆腔疼、痛經、不孕癥、急性腹痛[1]。目前，臨床腹腔鏡聯合手術可治療各類型的宮外孕、卵巢子宮內膜異位囊腫、子宮肌瘤、輸卵管再通等疾病，并且取得了良好的效果。本文結合2015年6月～2016年6月在我院治療的124例婦科疾病患者臨床資料，研究宮腹腔鏡聯合手術治療婦科常見疾病臨床效果。現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年6月～2016年6月在我院治療的124例婦科疾病患者臨床資料，依據手術方法分為宮腹腔鏡組和開腹組，每組62例患者。開腹組62例患者年齡24～56歲，平均年齡（36.18±2.01）歲；孕次1～3次，平均孕次（2.11±0.56）次；其中異常子宮出血9例，子宮黏膜下肌瘤21例，子宮內膜息肉16例，宮腔粘連5例，宮腔異物11例。宮腹腔鏡組62例患者年齡24～58歲，平均年齡（37.01±2.33）歲；孕次1～3次，平均孕次（2.03±0.44）次；其中異常子宮出血10例，子宮黏膜下肌瘤20例，子宮內膜息肉17例，宮腔粘連5例，宮腔異物10例。兩組患者在年齡、孕次、病情等基礎資料方面差異無統計學意義性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1開腹組 術前進行CT、B超腹部檢查，采用硬膜外腔阻滯麻醉，然后下腹正中切口，進行相應的手術治療，并用生理鹽水沖洗腹腔，出血采用電凝止血，最后常規縫合。

1.2.2宮腹腔鏡組

1.2.2.1腹腔鏡操作 患者均取截石位，于臍部做10 mm切口，刺入雙管套針，制造氣腹壓力12～14 mmHg，應用腹腔鏡探查子宮、輸卵管、卵巢以及盆腔情況，進一步明確病因。

依據病因設計2～3個操作孔，通常分為上腹和下腹區，以便于壘臺式角度操作。然后在鏡下做輸卵管再通、子宮肌瘤剔除等手術。

1.2.2.2宮腔鏡操作 對陰道進行常規消毒，然后擴張宮頸，置入宮腔電切鏡，對宮腔進行連續沖洗，仔細了解宮內病變。將鏡體抵達宮底及宮角時調低腹腔鏡光亮度，僅看到宮腔內投射線即可，注意觀察子宮肌層對光線的透過程度，避免子宮穿孔。對于需要切除子宮縱膈時，應依據宮腔內形態，并參照宮角不透光程度確定適宜的切除程度[2]。對于子宮內膜息肉、子宮內膜的切除，應使用環形切割電極，遵循從內向外切的原則。通常子宮內膜切除深度保持在2～3 mm最佳，對于有生育能力的患者，術后放置球囊導管，以免宮腔發生粘連。

1.2.2.3腹腔鏡監護 在實施宮腔鏡手術過程中，當作用電極接近子宮角部或者已達到子宮肌壁深部位，應在腹腔鏡的監護下觀察子宮漿膜局部變化情況，若出現小水泡、局部組織泛白、淤血，提示子宮即將穿孔，此時應立即停止操作。若在子宮體表面看到子宮腔內透出的光亮，表明子宮壁很薄，應及時終止手術[3]。子宮內手術結束后，應再次檢查盆腔有無積血、積液，若發現子宮穿孔、活動性出血，可在腹腔鏡下進行電凝和縫合處理。

1.3統計學方法 數據分析使用SPSS20.0統計軟件包，計量資料采用x±s表示，兩組間比較采用t，？字2檢驗，計數資料采用相對數表示，兩組差異有統計學意義為（P

2結果

2.1臨床患者手術情況對比 宮腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、血象恢復時間明顯優于對照組，差異有統計學意義（P

2.2臨床手術經濟效果對比 宮腹腔鏡組住院時間、住院費用明顯低于對照組，差異有統計學意義（P

2.3術后并發癥發生情況對比 隨訪6個月，宮腹腔鏡組患者無并發癥發生，開腹組3例出現切口感染，兩組對比差異有統計學意義（P

3討論

婦科宮腹腔聯合手術治療婦科常見疾病，可同時對宮腔和盆腔兩種以上的疾病進行診治，臨床在一次麻醉下，對盆腔并存的卵巢囊腫、盆腔以及輸卵管疾病進行治療。宮腹腔手術對患者的創傷小，手術切口小，整個手術可在直視情況下進行，有效提高了手術的安全性[4]。同時手術過程中出血量少，術后患者恢復快。但是宮腹腔鏡手術對醫務人員的操作技術要求較高，作為醫務人員應熟練掌握宮腹腔鏡聯合手術技能，確保手術的宮腹腔鏡聯合手術的順利進行[5]。

本文研究結果顯示，宮腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、血象恢復時間、住院時間均明顯優于對照組，住院費用、并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P

綜上所述，婦科宮腹腔鏡聯合手術治療婦科常見疾病效果明顯優于傳統開腹手術，具有創傷小、出血少、并發癥少、手術安全、術后恢復快等優點，將成為臨床治療婦科常見疾病的首選方法。

參考文獻：

[1]陸金山.腹腔鏡技術治療婦科病的優越性[N].吳江日報，2014.

[2]華克勤.腹腔鏡手術適應證及臨床應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，（1）.

篇（8）

1 臨床資料

1.1 一般資料

女性50例；年齡20～67歲，體重43～75 kg。病例包括：子宮肌瘤、漿膜下肌瘤、卵巢腫瘤、宮外孕、宮頸息肉、不孕癥等病例。其中肺功能輕度通氣障礙3例，高血壓合并不同程度心電圖ST-T改變、心肌勞損11例，其它ASA評級1～2級。手術時間40～180 min。

1.2 麻醉方法

術前肌肉注射苯巴比妥0.1 g,阿托品0.5 mg。采用持續硬外麻聯合氣管插管全麻。硬外選取腰2-3點穿刺,麻藥用2%鹽酸利多卡因3～5ml作為試驗劑量和維持量耐樂品6～8ml，麻醉平面控制在胸6以下。全麻誘導以力月西0.1～0.15mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg, 得普利麻2.0～2.5 mg/kg靜脈注射。麻醉中以麻醉機控制呼吸，潮氣量8～14 ml/kg，頻率15次/分，呼吸比1∶2，并視氣道壓、SPO2及呼氣末CO2濃度等變化對上述參數變化進行調整。所有病例均連續監測血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末CO2濃度。對心肺功能不良者同時以心電圖及血氣分析監測。手術過程中同時監測輸液及膨宮介質不良反應。術中輸入平衡液500～1 000 ml，膠體500ml腹內充氣壓力≤13 mmhg。術畢呼吸恢復后用配伍新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg拮抗劑肌肉松弛藥的殘余作用。20 min仍不能拔管者，以納絡酮0.2～0.6 mg催醒。

1.3 結果

持續硬外麻聯合氣管插管全麻在宮腹腔鏡聯合手術中麻醉過程可以使循環和呼吸更加平穩，使圍術期血壓、心率平穩，蘇醒期短、肌張力恢復迅速。由于局麻藥本身具有抗心律失常作用。持續硬外麻阻滯平面為T6~S5神經，可預防其發生并發癥如迷走神經緊張綜合癥。氣管插管全身麻醉，其優點是可應用肌松藥,循環緊閉機控呼吸,既保證了適當的通氣和氧合,相當的麻醉深度和良好的肌松又有利于控制膈肌的活動,便于手術操作。全麻維持常為靜吸復合麻醉，小劑量芬太尼可減少吸入對心肌收縮的抑制作用。肌松藥在不使腹內壓過高的前提下可有助于達到較為理想的氣腹, 使用肌肉松弛藥避免縱膈擺動而造成心跳呼吸驟停，中短效且無心血管影響的肌松藥是最佳的選擇。此外,應隨時注意氣管內插管的位置，氣腹后膈肌抬高可致氣管插管移位造成單肺通氣。

2 討論

與傳統手術比較，具有手術切口小、不開腹、出血少、痊愈快、手術痛苦小等優點，對腹腔臟器刺激較輕，對人體呼吸、循環等系統影響較小，術后病人恢復快等特點。選擇持續硬外麻聯合氣管插管全身麻醉, 使圍術期血壓、心率平穩，蘇醒期短、肌張力恢復迅速。由于局麻藥本身具有抗心律失常作用，而且，從應激反應的角度來說，硬膜外阻滯能減少手術和麻醉可能給患者生理造成的干擾。

肺順應性降低及明顯血液動力學變化,若處理不當可致嚴重并發癥。曾有2例發生高碳酸血癥(也可以發生于心肺功能正常患者)，排出腹腔內CO2，過度通氣數分鐘后，在腹內CO2充氣壓力＜12mmHg下完成手術，血液CO2濃度恢復正常。其原因可能是由于氣腹狀態下腹膜對CO2吸收過快(每分鐘可達20～30 ml),又或者手術時間較長，麻醉管理不當均促使CO2在體內蓄積≥70%，CO2既溶于水又能溶于脂肪，極易透過血腦屏障，在血液與腦脊液之間達到平衡，而發生神經綜合征--CO2麻醉。因此，強調在腹腔手術圍術期的仔細觀察與有效的處置對心肺功能正常者不可忽視。

對于時間較長的宮腹腔鏡手術，必要時可行深靜脈穿刺維持術中補液及CVP監測。氣腹的建立引起血液動力學輕微變化的腹內壓閾值為12mmHg ，IAP升高至15mmHg以上就會對呼吸和循環系統造成不利影響。術中需要持續監護包括: 心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末CO2濃度，必要時還應建CVP,TEB,TEE,Paw及有創動脈壓等監測，同時適當地使用呋塞米可有效預防水中毒。術后入蘇醒室觀察,待患者清醒且生命體征平穩后送回病房。持續硬外麻阻滯T6～S5神經，可預防其發生并發癥如迷走神經緊張綜合癥，而氣管插管全麻其優點是可應用肌松藥,循環緊閉機控呼吸,既保證了適當的通氣和氧合,相當的麻醉深度和良好的肌松又有利于控制膈肌的活動,便于手術操作。氣腹期間通氣功能改變、PETCO2升高時,可適當增加RR和VT以維持正常的PETCO2。誘導藥物通常選用異丙酚,它起效快,蘇醒迅速而徹底,且有明顯的止吐作用,更適用于術后只有一天護理的腹腔鏡手術。小劑量芬太尼可減少吸入對心肌收縮的抑制作用。吸入中,地氟醚對MAP,SVR及心肌收縮力影響小且能增加冠脈血流量。肌松藥可以有很多不同的選擇,具體取決于手術進行的時間。肌松藥在不使腹內壓過高的前提下可有助于達到較為理想的氣腹,中短效且無心血管影響的肌松藥是最佳的選擇。此外,應隨時注意氣管內插管的位置。氣腹后膈肌抬高可致氣管插管移位造成單肺通氣。腹腔鏡手術過程中可有動脈血CO2增高、心排血量變化、外周血管阻力變化、對局部血流影響、高危心臟病人循環變化、快速腹膜膨脹是心律失常原因之一、頭低位加重對膈肌擠壓。其在宮腹腔鏡手術麻醉中的價值如何，還有待更多病例的總結。

參考文獻

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[4] 夏思蘭，婦科內鏡學，北京人民衛生出版社，2001.

篇（9）

子宮縱隔是生殖系統最常見的畸形, 由于子宮縱隔妨礙正常著床及正常胎盤的發生,是導 致不孕或習慣性流產的最常見原因,而反復流產更容易導致輸卵管阻塞。我院采用宮腹腔鏡 聯合治療子宮縱隔并輸卵管阻塞10例,取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年5月至2008年5月,在我院不孕癥專科就診的患者行子宮輸卵管造影(HSG)、B超提示, 診斷為子宮縱隔并輸卵管阻塞10例患者,住院行宮腹腔鏡聯合手術,即宮腔鏡子宮縱隔切除 術 和腹腔鏡下輸卵管粘連松解術或輸卵管傘端造口術等手術。年齡21~40歲,平均28.5歲;其 中不完全子宮縱隔8例,輸卵管壺腹部或傘端阻塞10例,10例均有流產史。

1.2 手術方法

月經干凈3~7d進行手術,常規查血、尿常規,肝、腎功能,白帶常規,胸片,ECG,無手 術及麻醉禁忌證。術前均行宮腔鏡檢查明確診斷,以估計子宮縱隔的長度和寬度,術前12h宮 頸管內放置導尿管或陰道放置米索前列醇2片,以松弛宮頸。全部采用氣管內全身麻醉。術中 采用的設備及器械為日本奧林巴斯公司的持續灌流式宮腔鏡電切鏡,針狀電極, 奧林巴斯公 司的腹腔鏡。膨宮液使用5%葡萄糖液,膨宮壓力100~140MMHG,切割電流60~80W,電凝電流4 0~50W。

取膀胱截石位,常規消毒下腹部及外陰、陰道,鋪巾,放置舉宮器,于臍部置入腹腔鏡 ,在左右闌尾點行第二、第三穿刺點,檢查子宮形狀、大小,卵巢、雙輸卵管外形及盆腔粘 連情況。有盆腔粘連行盆腔粘連松解術,恢復盆腔正常解剖位置。在腹腔鏡監護下,擴張宮 頸 至12號,完全子宮縱隔者,于宮頸內口作為切除縱隔最低點,采用針狀電極由縱隔下極向基 底部左右對稱切割,以左右宮角部為對照,底邊與雙輸卵管開口相平,保留宮底厚度在1.5c m左右,在宮腔鏡下能同時觀察到兩側輸卵管開口,并以環狀電極切除多余的縱隔組織,切 至與周圍子宮內膜相平,如有活動性出血,則電凝止血。并在腹腔鏡下行輸卵管高壓灌注術, 輸卵管傘端造口術等手術。手術結束后放置宮內節育環,并給予人工周期治療3個月。3個月 后在宮腔鏡下行取出節育環了解宮腔情況,行輸卵管通液術。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查及手術

10例有8例為不完全縱隔,全部均為單宮頸,有3例左右宮腔大小不 一致,均在腹腔鏡監護下行子宮縱隔電切術。

2.2 腹腔鏡檢查及手術

10例盆腔都有粘連,4例與腸管粘連嚴重,4例輸卵管與子宮盆壁粘連呈包裹性,而形成盲端, 術中行盆腔粘連松解術、腸粘連松解術、輸卵管傘端整型造口術,并在腹腔鏡監護下行子宮 縱隔電切術后行以上手術。

2.3 手術情況

10例手術均在宮腔鏡、腹腔鏡聯合下一次性順利完成,無子宮穿孔、膀胱、腸管損傷等并發 癥的發生。手術出血量20~100ml,平均出血50ml。

2.4 隨診結果

8例患者均回院進行定期隨訪,隨診時間為6~12個月。3個月后在宮腔鏡下行 取環術,鏡下見無宮腔粘連、宮腔出血等并發癥,雙輸卵管開口清晰。10例中已有3例妊娠 ,5例月經正常,其余2例失訪。

3 討論

子宮畸形的發病率在0.1%~1.0%之間,子宮畸形常致早期流產、反復流產、過期流產和不 孕不育,不孕不育婦女中子宮畸形占14%[1],而合并輸卵管阻塞者不孕的發生率 更高。

10例確診患者均經B超及子宮輸卵管造影初篩診斷,由于10例患者合并有輸卵管阻塞,為了 更明確評估子宮縱隔的類型及處理并存的盆腔情況,腹腔鏡宮腔鏡聯合檢查是診斷子 宮縱隔的金標準[2],均行宮、腹腔鏡聯合手術替代了傳統開腹手術,本組10例均 在腹腔鏡的監護下進行子宮縱隔切除,提高了宮腔鏡手術的安全性,同時術中可通過透光情 況判斷子宮縱隔切開的程度,并在腹腔鏡下行輸卵管高壓灌注術、輸卵管傘端造口術、盆腔 粘連松解術等手術。10例手術均出血少,無子宮穿孔、腸管損傷等術中并發癥發生。

10例中已有3例妊娠,5例月經正常,其中1例放置宮內節育環,并給予人工周期治療3個 月后,在宮腔鏡下取環和了解宮腔內創面修復情況,并停用人工周期治療一個月后即妊娠, 術后不需要長時間避孕,所以宮腔鏡子宮縱隔切開成型術改善了子宮縱隔的產科預后,也減 少了妊娠子宮破裂的風險[3]。

采用在腹腔鏡監護下經宮腔鏡進行子宮縱隔切除術是一種操作容易、安全有效的 方法,避免了切開子宮的不良后果,故在子宮壁不留疤痕,妊娠后尚可經陰道分娩[4 ],而且合并有盆腔疾患如輸卵管阻塞的患者,宮、腹腔鏡聯合手術具有非常重要的臨床 意義。

參考文獻:

[1] 馮纘沖,邵敬於. 實用宮腔鏡學[M].上海:上海醫科大學出版社, 1999:80.

[2] 夏恩蘭. 婦科內鏡學[M]. 北京:人民衛生出版社,2001:167.

篇（10）

文章編號：1004-7484（2013）-09-4795-01

導致女性不孕癥的因素很多，且病因復雜，若無法確定病因，則難以對癥治療。隨著醫療技術的發展，宮腹腔鏡手術的出現為這些患者帶來了福音。現觀察宮腹腔聯合手術治療輸卵管不孕癥的臨床療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年1月來我院治療輸卵管不孕癥的30例患者作為研究對象，年齡20-38歲，平均年齡為28.32±2.12歲，病史1.2-8年，所有患者中9例為原發性不孕，21例為繼發性不孕。術前進行常規的輸卵管碘油造影檢查，檢查結果顯示8例患者為一側不通暢，15例為雙側通但不暢，7例雙側提示包裹粘連或者輸卵管遠端阻塞。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術器材 手術前需進行常規檢查，并做好相關術前準備工作。選用德國STORZ宮腹腔鏡器械[1]。手術過程需全身麻醉，從臍部穿刺放置腹腔鏡，并置入檢查器材觀察盆腔，最后行宮腔鏡檢查和注入美蘭通液。

1.2.2 診斷 行宮腹腔鏡檢查時，可同時在鏡下做出診斷和進行手術。診斷標準以《婦科內鏡學》為參照[2]。

1.2.3 宮腔鏡手術 將葡萄糖按一定順序（濃度為5%）置入宮腔鏡中，先入宮低，再宮角，后輸卵管開口、最后到宮體，檢查退出時則注意觀察宮頸管。如有黏膜下小肌瘤或膜息肉則切除，分離宮腔粘連。在直視情況下，將醫用導管（長1.5mm）置入輸卵管開口處，輸卵管腔內注入稀釋了的美蘭液，觀察輸卵管的通暢情況。

1.2.4 腹腔鏡手術 ①對于輸卵管造口手術，則需采用輸卵管通液，致使壺腹部體積擴大，使用電凝切開傘口，進入宮腔將輸卵管外翻。在輸卵管漿膜面使用電凝，促使傘口外翻。②對于子宮內膜異位患者，需進行卵巢內膜異位囊腫剔除手術。③輸卵管的整形以及盆腔粘連的松解手術，先將子宮后方、輸卵管與卵巢的粘連分開，整理恢復盆腔中各器官的解剖位置，若有炎性包塊需剔除。④輸卵管傘部有粘連，則行傘部成形術。剪開或電凝切開包裹暴露傘端，然后將傘端粘連分解。

1.3 判斷結果 輸卵管通暢：注入后無回流、無阻力，或者通過腹腔鏡，見輸卵管傘端有美蘭液溢出。不通：注入美蘭液時有明顯阻力，美蘭液聚集傘端無法溢出。

1.4 回訪跟蹤 術后30天左右，進行一次輸卵管通液手術（月經干凈后的3-8天）。在術后的3個月、5個月、10個月、18個月、24個月進行回訪，并作總結。

2 結果

2.1 腹腔鏡檢查 診斷結果為10例為盆腔子宮內膜異位癥導致，20例為盆腔炎導致。患者中11例輸卵管周圍炎、12例輸卵管卵巢周圍炎、7例輸卵管積水。

2.2 宮腔鏡檢查 檢查結果顯示，30例患者中有12例在宮腔鏡下進行粘連分離、內膜息肉剔除手術，成功插管21條（其他9例患者無需插管），其中2條經通液后暢通。

2.3 術后受孕情況

在23例輸卵管周圍炎和輸卵管卵巢周圍炎患者中，8例出現妊娠情況；7例進行造口手術治療輸卵管傘端粘連閉塞后，1例出現妊娠情況。這9例出現妊娠情況的患者中，發生妊娠最短時間3.1個月，最長18.5個月。

3 討論

3.1 宮腹腔鏡的重要性

宮腹腔鏡是目前檢查不孕癥中最為有效的方法，彌補了子宮輸卵管碘油造影、輸卵管通液檢查等診斷方法的不足。宮腔鏡可直觀患者輸卵管的開口和宮腔形態，有助于插管通液。而腹腔鏡的檢查則可了解輸卵管情況，另外還能準確判斷盆腔內病灶，利于準確判定造成患者不孕的原因。

3.2 宮腹腔鏡的診療價值 在造成女性不孕的眾多因素中，盆腔炎、子宮內膜異位以及輸卵管傘閉鎖是最為常見的原因[3]。盆腔炎和子宮內膜異位可造成輸卵管扭曲、周圍粘連、積水、傘端狹窄、盆腔粘連等，影響的正常運行、排卵和拾卵功能障礙，最終導致不孕。

宮腔鏡能檢測出宮腔病變或者宮腔異變，判斷造成不孕的原因，同時還能了解輸卵管的開口情況，便于準確置管通液，并結合腹腔鏡的觀察，判斷輸卵管的通暢和粘連情況，有利于治療輸卵管炎性滲出物、輕微黏連以及細胞栓子的患者。腹腔鏡可對盆腔和腹腔進行全面觀察，還可對有病變的輸卵管進行手術矯正。腹腔鏡利用生理鹽水來清洗盆腹腔，有助于清除免疫因素對和卵子的阻礙作用，使精卵子更好地結合。

3.3 利用腹腔鏡治療的注意事項 在使用腹腔鏡治療輸卵管傘端閉鎖時，首先將輸卵管周圍粘連分離，恢復到原始的解剖形態，之后再行輸卵管造口手術。輸卵管傘端切開后注入美蘭液，找到需切開的部位；當傘部成型之后，將傘部黏膜適當外翻。

利用宮腹腔鏡手術治療輕度、中度輸卵管周圍粘連、卵巢粘連、輸卵管病變、卵巢病變、宮腔內膜病變有很好的療效，具有小創口、小痛苦、快速恢復的特點，很大程度上提高了輸卵管通暢率，從而提高了妊娠率，值得廣泛推廣。

參考文獻

篇（11）

[摘要] 目的 探討分析宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術的方法在治療不孕不育癥中的臨床應用。方法 隨機抽取該院2013年8月—2014年8月診斷并治療的不孕不育患者共120例患者臨床資料，進行回顧性分析總結，按照隨機數字表法分為對照組和實驗組各60例，對照組：采用常規手段治療；實驗組：使用宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術的方法治療，然后對比和觀察兩組患者的療效和輸卵管通暢率等指標數據。結果 實驗組患者正常受孕、自然流產率分別為76.67%、1.67%，優于對照組58.33%、8.33%；試驗組91%的患者輸卵管暢通，高于對照組82.7%；差異有統計學意義（P<0.05）。結論 宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術的方法用于不孕不育患者的療效可靠，具有較高的臨床應用價值。

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關鍵詞 ] 宮腹腔鏡；聯合手術；不孕不育

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）08（b）－0006-02

[作者簡介] 劉憲(1970.7-)，女，河南信陽人，本科，副主任醫師，研究方向:婦產科方向。

臨床上用于不孕不育的治療多是常規療法，雖然使用的藥物有療效，但是治愈的效果不是太好。不孕癥患者中大多是女性的不孕，該病病因很多，下丘腦病變、垂體病變、卵巢軸病變、子宮異常、輸卵管異常、陰道異常、受精異常、著床不良等等。長期以來，不孕不育癥困擾著諸多“一心求子而不得”的家庭，是造成家庭矛盾、甚至社會不安定因素的誘因之一，給患者造成了較大的身心困擾。因此，探究一種行而有道的可行療法勢在必行。有研究表明，宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術過程中，腹腔鏡可以檢測和觀察宮腔鏡的手術操作，防治血管和相鄰器官的誤傷，避免實驗的盲目進行和危險操作，可明顯提高患者輸卵管再通率。為了研究宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術的方法在不孕不育癥治療中的臨床應用效果，該院隨機選取2013年8月—2014年8月該院收治的不孕不育患者共120例患者的臨床資料進行研究，使用宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術的方法治療的患者60例，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2013年8月—2014年8月該院進行治療的120例不孕不育患者，年齡分布范圍在21~40歲，平均年齡在（28.4±2.5）歲。將患者隨機分為兩組：對照組患者為60例，患者年齡在22~39歲，平均年齡（27.3±1.6）歲，原發性不孕患者有31例，繼發性不孕患者有29例；實驗組患者有60例，患者年齡在23~41歲，平均年齡（28.6±3.5）歲，原發性不孕患者有34例，繼發性不孕患者有26例。實驗組與對照組的婦科檢查正常，排卵期有正常排卵，患者丈夫沒有不孕的情況。

1.2 治療方法

對照組：采用常規的診療手段治療，進行普通的輸卵管通液術；實驗組：使用宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術治療，患者手術前進行麻醉，呈膀胱截石位，使用腹腔鏡檢查病因，并進行治療，比如多囊卵巢打孔術、卵巢囊腫剝除術、輸卵管造口術等等。檢查并治療后使用宮腔鏡進行檢查，并進行輸卵管通液術，對比觀察兩組患者的療效和輸卵管通暢等指標數據。

1.3 評價指標

對比觀察兩組患者的療效和輸卵管通暢等指標數據，并記錄患者的臨床表現[1]。

1.4 統計方法

所有數據都使用spss 17.0軟件進行統計分析，計量資料用平均值±標準差(x±s)，組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者分別使用不同的治療方法的臨床療效對比

對照組和實驗組不同治療方法的比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

2.2 兩組患者的輸卵管對比

試驗組91%的患者輸卵管暢通，9%的患者輸卵管不暢通。對照組82.7%的患者輸卵管暢通，17.3%的患者輸卵管不暢通。兩組對比差異有統計學意義（χ2=8.463，P＜0．05）。

3 討論

不孕癥在我國的定義是指同居超過1年且性生活正常，而且沒有采取避孕措施卻未能受孕。兩年以上未妊娠即為不孕癥，不孕癥作為一個臨床上常見的病癥，還是一個公眾化的難題。在二十世紀八十年代中末期，WHO調查了多個國家，結果表明，在發達國家不到10%的人患不孕癥，在發展中國家則高達百分之三十的人患不孕癥[2]。在我國，不孕不育癥疾病在婦女中發病率基本在15%左右。發達國家的不孕癥低于發展中國家，這可能與發達國家的醫療技術水平先進有關，這可以使患者得到及時的診斷和治療。不孕不育是常見的婦科類疾病，給病人和病人的家庭成員的心理和生理都造成了極大的痛苦。宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術能夠直接對病人的盆腔臟器檢查，從而判斷疾病的直接病因[3]。不孕不育癥的病因較復雜，治療時間較長，患者需要支付的費用較高，術前手術患者需要檢查詳細的病因，系統分析，從而更好地進行實驗。腹腔鏡這項技術應用非常廣泛，因為切口小，痛苦少，恢復快，粘連少等等，尤其是在女性的不孕不育癥的治療上，應用的越來越多，是一項必不可少的技術。宮腔鏡則是可以清楚的觀察宮腔情況，可以清楚地知道宮腔內的情況。盆腔的黏連、子宮內膜異位[4]、子宮內膜炎、子宮內膜息肉等，這些疾病可以通過宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術進行診斷，直觀的檢查宮腔和盆腔，檢查器官的異常，找到病變的部位，同時進行治療[5]，患者的受孕幾率大大增加。腹腔鏡可以檢測宮腔鏡的操作，即使有穿孔或者損傷，腹腔鏡也可以輔助進行止血、縫合[6]。

該研究對照組采用常規手段治療，進行普通輸卵管通液術；實驗組使用宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術治療，使用腹腔鏡檢查病因進行治療，比如多囊卵巢打孔術、卵巢囊腫剝除術、輸卵管造口術等等。檢查并治療后使用宮腔鏡進行檢查和輸卵管通液術，對比觀察兩組患者的療效和輸卵管通暢率等指標數據。經過治療,將兩組患者療效結果進行對比，結果表明：實驗組患者正常受孕、自然流產率分別為76.67%、1.67%，優于對照組58.33%、8.33%；試驗組91%的患者輸卵管暢通，高于對照組82.7%；差異有統計學意義（P<0.05）。可見采用宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術進行不孕不育癥的治療具有比較好的療效，并且患者輸卵管暢通率比較高。孫蓓[7]在其2014年的碩士論文中從理論性和病理試驗研究的角度證實了宮腹腔鏡治療不孕癥的顯著療效；且楊雅梅[8]在其相關研究中指出宮腹腔鏡聯合手術患者輸卵管再通率為90%，且無明顯并發癥狀，這與該研究研究結果相符。證實了宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術手術在不孕不育中的應用前景。

宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術手術的優點主要體現在:有的病變子宮輸卵管造影不能發現，但是宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術可以發現，進行輸卵管通液后可以直接判斷輸卵管的通暢與否。以前的婦科內窺鏡治療不孕癥，不僅花費時間長，而且會增加感染的風險，現如今的技術越來越發達，宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術的應用前景非常好，這也漸漸地成為宮腔病變和盆腔病變的診斷標準。該方法可以一次性的麻醉患者，同時進行宮腔病變和盆腔病變的治療，治療輸卵管不暢導致的不孕癥。微創、直觀、安全，能夠將診療相結合，這是它的優點。腹腔鏡手術時采用CO2對腹腔進行膨脹[9-10]，這可以極大地減少出血，降低感染，減短手術的時間。宮腔鏡在手術時要提供膨宮壓力和灌注膨宮液，從而擴張宮腔和保證清亮的手術視野，但是過量的膨宮液會引起不良后果，在手術時應當注意。宮腔鏡操作可能存在子宮穿孔的可能性，腹腔鏡對操作進行檢測可以減少并發癥的產生，吸出宮腔鏡操作時過多的進入腹腔的膨宮液。宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術在一次手術過程中可以同時解決患者的宮腔和盆腔病變，解決了以往的單獨使用宮腔鏡或者腹腔鏡治療的時候不能同時診斷和治療宮腔和盆腔一同病變的問題。在宮腔鏡下，輸卵管通液術對輸卵管的近端阻塞或者輸卵管部分粘連能夠起到治療的作用，而腹腔鏡手術可以對輸卵管的遠端阻塞和盆腔粘連起到治療作用，兩種手段聯合可以相互補充，一同提高不孕不孕癥的診斷的準確性和治療的有效性。

綜上所述，采用宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術治療不孕不育患者比常規手段效果好，可以明顯緩解癥狀，使患者癥狀明顯得到改善。宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術用于不孕不育患者的療效可靠，具有較高的臨床應用價值，安全可靠，值得推廣。

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參考文獻]

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[2] 符元元.宮腔鏡子宮縱隔切除術對改善妊娠結局的探討[D].鄭州：鄭州大學,2014.

[3] 劉靜.宮腹腔鏡聯合COOK導絲治療輸卵管梗阻性不孕癥的臨床分析[D].石河子：石河子大學,2013.

[4] 陸陽.不孕癥中醫辨證以及用藥規律的文獻研究[D].沈陽：遼寧中醫藥大學,2013.

[5] 張世麗.濕熱瘀結型輸卵管阻塞性不孕癥宮腹腔鏡治療前后中醫證素的演變觀察[D].福州：福建中醫藥大學,2012.

[6] 唐乾利.強精煎治療少弱癥的臨床療效及其抗氧化與調控能量代謝的機理研究[D].長沙：湖南中醫藥大學,2013.

[7] 孫蓓.宮腹腔鏡在不孕癥方面的臨床應用[D].大連：大連醫科大學,2014.

[8] 楊雅梅.宮腹腔鏡聯合檢查和手術治療不孕不育癥的臨床效果[J].當代醫學，2014,20(26):30.