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當他醒來的時候，就自言自語的說這里是天堂嗎？突然聽見天上有人說話，這里是彈彈堂世界，如果你想回到你的世界就必須收集六個勛章，第一個勛章叫螞蟻勛章，第二個叫小雞勛章，第三個叫啵咕勛章，第三個勛章叫邪神勛章，第四個勛章叫黑暗勛章，第五個勛章叫龍巢勛章，最后是時空勛章。
啊，那么多勛章啊，無語。淘氣的帥哥說。
天上的人說，不要著急，年輕人。
麗江，云南省轄地級市，位于云南省西北部，總面積2、06萬平方公里，北連迪慶藏族自治州，南接大理白族自治州，西鄰怒江傈僳族自治州，東與四川涼山彝族自治州和攀枝花市接壤，距昆明市527公里。
截至2015年，麗江市下轄古城區、玉龍納西族自治縣、永勝縣、華坪縣、寧蒗彝族自治縣1區4縣，63個鄉鎮、街道辦事處，其中4個街道、13個鎮、28個鄉、18個民族鄉。市政府駐古城區大研鎮。
（來源：文章屋網 ）
董明珠對《財經國家周刊》記者說：“格力2018年實現2000億元營收目標肯定能實現，我不允許自己犯錯。”
挑戰新標準
董明珠的底氣來自格力的持續產品升級和技術創新，從格力空調的外觀設計可見端倪。
2012年，格力推出“全能王”系列變頻空調。其中，從側面呈U字型的“U尊”掛機是格力的主打產品之一，獲2013年第14屆“中國專利金獎”。其運動導風機構是格力首創的專利技術，突破傳統空調上下導風角度不超過60°的極限，拓展至上下導風角度180°，可以實現豎直向上、垂直向下送風。
鮮為人知的技術難點，是不起眼的面板和導風板之間的接縫。按照原先設計，這條接縫為0.8毫米，達到同行業國際標準。不過，董明珠提出要降至0.3毫米。格力空調工業設計中心部長吳歡龍告訴《財經國家周刊》記者：“這意味著要挑戰行業新標準。”
要縮小面板和導風板的接縫，必須以最小間隙裝配設計10來個內部主要零部件，才能減小固定在內部件上的面板和導風板的間隙。此外，對于一些零件的斜面處理，都需要加工工藝大幅提高。格力研發隊伍花了近4個月，完成了此項技術攻關。
但董明珠和研發人員并不滿意，2012年底，她們提出要設計一款真正無縫的空調。2014年2月，全能王變頻U尊二代推出。該產品外觀完全無縫，并打破U型空調設計常規，以郁金香花瓣結構為設計原理，為空調從工業產品向藝術產品突破奠定了基礎。而且，這款空調采用格力獨創的雙級增焓壓縮機，實現了-30℃超低溫可靠制熱和54℃超高溫穩定制冷。
“這款空調研發周期較長的原因是董總提出了一個匪夷所思的要求：去掉導風板。”吳歡龍說，這在當時空調設計理念中根本無章可循。經過數次試驗，格力研發隊伍終于找到巧妙的辦法，即將導風板分置風道的上下兩端，通過滑道原理，控制導風板的移動方向，從而達到讓消費者從外觀上看不出導風板，又能控制空調出風方向的使用效果。
2014年下半年，格力推出限量版“浪漫玫瑰”系列空調。這款高約1.8米的柜機，遠觀似一位身著紅色唐裝的高挑美女，整體設計像一朵抽象的S型玫瑰花瓣。頂部，透明的面罩下是一朵盛開的玫瑰花，花瓣上的“水珠”晶瑩剔透，
吳歡龍表示，“玫瑰”空調的誕生徹底打破了原先柜機空調四四方方的傳統外觀設計，是空調由工業產品向藝術品轉變的重要標志。
傳承式創新
2013年12月21日，格力在廣東珠海舉行技術鑒定會，其自主研發的“光伏直驅變頻離心機系統”被專家組一致認定為“國際領先”。
簡單說，這款格力自主研發的光伏直驅變頻離心機系統，是“不用電費的中央空調”。其原理是將太陽能與永磁同步直流變頻離心機組結合起來，可直接利用太陽能供電，提高了太陽能利用率，達到了優化建筑能源配置、降低建筑能耗、減少二氧化碳排放量的目的。
這也讓格力成為全球首家完全掌握永磁同步直流變頻離心機組核心技術并實現量產的企業，也是首家將太陽能和永磁同步變頻直流離心機組完美結合并實現產品應用和示范的企業。
在格力的一幢辦公樓的地下室里，一臺400千瓦光伏直驅變頻離心機每年4?10月份投入工作，每天工作8小時，太陽能發電功率340千瓦，則可省電57.12萬度，若商業用電電價為0.9678元/度，則一年可節省55.28萬元，經濟效益非常可觀。
格力新能源環境技術研究院院長趙志剛告訴《財經國家周刊》記者：“格力的創新是傳承式的，光伏直驅變頻離心中央空調的前期基礎我們做得很扎實。”
早在2008年，市場上就已出現小型光伏中央空調，但業界普遍認為當時的太陽能技術還無法驅動離心機式的中央空調。格力選擇知難而上，攻關離心機。空調按照品類可劃分成離心機、螺桿機、模塊機、多聯機等，其中最大型的離心機是整個制冷行業的技術制高點。
琪琪說：“是你誘惑了過往的船只遇難、觸礁嗎？”
塞壬說：“誘惑人們，我從來沒干過這種事，我唱歌怎么會誘惑人們觸礁呢？”
琪琪說：“因為你的歌聲非常動人，那些人們都停止了活，船就會隨風漂流，然后，船就會觸礁，被撞得粉碎。”
塞壬說：“對不起，不過，我唱歌也是有原因的，以前，我長著一雙美麗的翅膀，但我和繆斯唱歌比賽時輸了，她把我的翅膀拔掉了，我就不能飛翔了，我很憂傷，憂傷時就想唱。還有，那些人們并沒有死，被我父親波賽東救走了。”
琪琪說：“我們或許能送你一雙翅膀呢。”
塞壬說：“真的？”
琪琪說：“當然，我們有很多人呢，每人拔一根羽毛，不就可以做一雙翅膀了嗎。”
說罷，琪琪命令大家每人拔一根羽毛下來，過了一會兒，一雙漂亮的翅膀完工了，塞壬帶上它，感到非常和身，一動，便飛了起來。
瑪麗昂的英語長年帶著濃厚的法國口音，這可讓好萊塢極其著迷，她叫“西恩-潘”（SeanPenn）的時候會說成“香檳”（Champagne），可愛得無以復加。好萊塢對法國女人的態度從根本上說是獵奇、艷羨加排斥的，她們不像英國女人澳洲女人加拿大女人那樣是自己人，法國女人就像企圖來占領地球的外星生物，哪怕只是先遣部隊里的小嘍，她們也是屬于比好萊塢女星更高級的智慧生物。瑪麗昂不一來到好萊塢就是巨星之姿，敢于在奧斯卡頒獎典禮上說法語，那通身的氣派，一種說不清道不明的風情，像一場大霧鎮住所有人。
連妮可?基德曼客串《Interview》記者采訪瑪麗昂的時候，都對她進行了如下“慘無人道”的贊美：“我記得每個人都在說你的同一件事情。導演這么說你的：你是超凡的，像是來自另外的星球，就像是天仙下凡。可你又是我們之中最貼近原生態的。這很矛盾。你像來自童話的人物，在樹林和星星之間飛來飛去，同時，你真的和土地母親融為一體。讓我真的有點迷糊了。”
這等明月清風世外飄渺的仙姿，一看就不能讓她在商業片里演個壞女人（《蝙蝠俠前傳3：黑暗騎士崛起》里的終極大Boss不算），可惜了那被TCCandler評為世界第二美的臉蛋和雪白長腿。
自從來到好萊塢，瑪麗昂的事業就一路高開高，什么類型的片子都拍一拍，大家發現她居然什么都能演。美國《綜藝》雜志2012年12月5日報道了瑪麗昂的新片《銹與骨》，一部令人心痛的影片，她扮演一位雙腿截肢的游泳運動員。雜志稱她“是一個能讓觀眾通過她的眼神感受到她所演繹的角色的演員，讓大家在影片中如臨其境”，并很有可能憑借此片再次獲得2013年奧斯卡影后。事實上，在她去年10月份獲得好萊塢電影獎后，這一傳言和呼聲愈發激烈。
去年瑪麗昂參加了人生中第一次戛納電影節。她穿著一套清新典雅的裸色連衣裙，臉上掛著被影迷形容為“傾國傾城”的笑容。她在媒體面前留下了激動的淚水，深深地贊美了一番戛納，最后在掌聲中優雅起身，拭去眼淚，驕傲滴挺起胸。
法國女人的生活態度
李琦的父親在一個機關當司機，母親開了一個小飯館。父母都五音不全，但李琦從小就對音樂展現出了過人的天賦。三四歲時，父親帶他去逛街，路邊只要有音樂響起，小李琦就會跟著音樂節奏搖擺，只要聽一遍，他就能哼出那首歌的旋律。他家附近有個卡拉OK廳，他只要一看到話筒，就咿咿呀呀地開始了個人表演，唱得像模像樣。
高一那年，李琦提出想學習音樂，母親心里雖然沒底，但十分尊重他的夢想，還送了一件禮物給他――一架花5 000多元托人買來的二手鋼琴。直到現在，李琦仍常常感慨：追尋音樂夢想讓他找到了自己獨特的人生價值，而能在這條不平坦的藝術之路上走下去，更是離不開父母的支持。
高中畢業后，李琦順利考入徐州師范大學（現江蘇師范大學）音樂系，主修音樂表演專業。那時的他戴著牙套，變換著各種發型和發色，常被人毫不客氣地說“長得像妖怪”，這令他特別自卑。直到獲得校園十佳歌手第一名之后，他才認識到憑借才華，自己一樣能得到別人的尊重。
在參加“好聲音”之前，最令李琦引以為傲的是大四那年舉辦的“Let’s琦”校園演唱會：“6 000人哪，那場面！”這大概也是徐州師范大學校史上最成功的一次演唱會了。當時李琦和同學成立了一個樂隊，李琦擔任主唱。樂隊整整排練了八個月的時間，等到正式演出時，舞臺下人頭攢動，一眼望不到邊。李琦在舞臺上賣力演唱，興奮到差點虛脫，最后差不多直接趴倒在舞臺上。
追尋音樂的道路并不平坦，用李琦的話來說，他一直都在“賭”。大學畢業南下杭州，便是人生的第一次冒險。
當時，李琦在杭州萬塘路一家頗有名氣的音樂酒吧里駐唱，每晚要唱十五六首歌。“真的很累，一天也沒歇過，后來嗓子出現了嚴重問題，還專門去看聲帶。”
參加“好聲音”則是第二次“賭”。“看第一季‘好聲音’時，就喜歡得不行，打算來年一定要報名。”前后去了八九趟上海，經歷了好幾個月的等待，李琦終于進入“好聲音”的面試，之后的發展順風順水――在盲選環節獲得四位導師的集體轉身，在未經剪輯的現場錄像中，導師們為了搶他，“大戰”了整整十分鐘。在導師考核環節，他與臺灣女孩林芯儀深情對唱《一眼瞬間》，感動所有人，哈林評價像在欣賞一部迪士尼的愛情童話劇。最后一戰，他又以一曲英文歌曲《I’m Yours》，改變了一直以來的情歌曲風，讓評委們看到他身上的可塑性與潛力。最終，他戰勝了所有選手。
在“好聲音”舞臺上，李琦給人的感覺是特別放松和自信，但事實上，伴隨著他在“好聲音”中一路“過關斬將”的，是不斷的質疑聲，尤其是長相問題，讓他在網絡上遭到各種攻擊。網友調侃，他的頭型像臺灣歌手盧廣仲，長相像香港歌手蘇永康，更嘲弄這三人好像三兄弟。對此，李琦無奈地笑笑：“我不會不開心，我已經有抗體了。我會在音樂中找到自己的亮點。”
李琦還有一個力量源泉，那就是一路陪著他一起“賭”的父母。作為一直以來兒子最資深的“粉絲”，母親把自己的發型也剪成了醒目的蘑菇頭，而司機父親最享受的時刻便是在車里循環播放兒子演唱的歌曲。
冠軍的榮耀對這位20多歲的年輕人來說，“沒有任何心理準備，太意外了”。在“好聲音”的舞臺上，李琦完成了一次人生的“蛻變”。
“好聲音”制作方燦星公司宣傳人員朱女士告訴記者，臺下的李琦，活潑、搞怪、大大咧咧，總是發出爽朗的笑聲，但一登上舞臺，他就像換了一個人，完全融入了角色。朋友們提到李琦，也都會說“他是用心去唱歌的人”。
記者問他：“你情歌唱得那么好，是不是因為情感經歷豐富？”他笑著回答：“完全不是，也許對音樂的感覺是與生俱來的吧。”他寫道：“音樂是一種魔法，可以把你深藏在心底不愿意被觸碰的東西挖出來。”
目前，第一批縣級醫院改革試點縣已有311個，今年再增加700個試點縣，至2014年末全國共有1011個試點地區。不過，權威人士指出，第一批縣級公立醫院綜合改革試點運行后發現，目前縣級醫院改革還有三大難題需要解決。
首先，中央財政繼續對開展改革試點的縣級醫院給予補助。業內專家指出，如何使這種補償科學、合理、可持續，還需要深入思考，具體方案要會同財政部等部門認真測算。
其次。如何落實政府辦醫職責。中央和各級地方政府尤其是縣級政府，需要劃分和確定對公立醫院的投入責任。
最后，要強化費用監管。特別注意取消藥品加成政策后，有醫生可能利用醫療服務信息不對稱的特點，通過大處方、提高檢查費、多開檢查單等辦法來增加自身收入，加重患者負擔，抵消了取消以藥補醫政策的實施效果。
嚴防國資流失
公立醫院改革過程中，要防止一哄而起、避免一賣了之，要嚴防醫院國有資產、無形資產的流失。衛計委希望公立醫院改制堅持試點先行、取得經驗后逐步實施的原則。
隨著醫療市場的發展，醫院對固定資產投入總額不斷加大，固定資產在醫院全部資產結構中所占比重逐漸提高。
審計機關應該在公立醫院改制中發揮作用，審計應重點關注公立醫院資產家底、政府投資情況、醫院運營成本和效率等方面內容。審計要重點關注資產保值增值，防止國有資產流失。
遏制盲目擴張
不屬于縣，屬于埇橋區。符離鎮隸屬安徽省宿州市埇橋區，位于宿州市北13公里處，地處安徽宿州、淮北和江蘇徐州三市之間。符離鎮域面積140.11平方公里，耕地7.6萬畝。符離鎮是中國燒雞之鄉、皖北重鎮，主要特產為符離集燒雞，主要景點有黃花洞、白居易東林草堂等。
位置境域：符離鎮地處安徽省宿州市北部、黃淮海經濟開發區腹地，東經116°54′54.37"～117°03′00"，北緯33°43′13.65"～33°53′8.63"，總面積140.11平方公里。城市區位介于宿州市、徐州市、淮北市三城市中間，離宿州市區10公里，淮北市區30公里，徐州市區50公里。
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定義難統一
關于什么是網格有很多不同的定義。借助于人們對Internet的了解和認識，有人將網格稱為下一代的Internet，以強調網格應用的重要性和意義；也有人將網格看做是中間件系統，雖然網格的功能需要依靠中間件的支持和管理完成，但網格決不只是中間件；還有人認為網格僅僅是把現有的計算機、設備、數據等連接起來進行共享和協作，這個觀點是過時的，因為他們沒有將網格看做是一個整體。實際上網格已經打破了傳統意義上的共享和協作的概念，它可以使我們如同使用一臺計算機那樣使用Internet中的各種資源。人們對網格的定義有如此多的分歧，正說明網格的多面性。
IBM認為：互聯網把分散在不同地理位置的電腦組織成一個“虛擬的超級計算機”，其中每一臺參與計算的計算機就是一個“節點”，而整個計算是由成千上萬個“節點”組成的“一張網格”，這種計算方式叫做網格計算。
網格與Internet的區別
有人說：“今天我們上網，明天我們就上網格了。”這種說法不夠準確，讓人誤以為有了網格人們就不再需要Internet了。其實，網格作為建立在Internet上新一代基礎設施，用戶必須通過Intertnet獲取網格的服務。網格使得資源的共享不再僅僅停留在數據的傳輸層次上。通過網格服務，可以實現多層次的資源共享，包括對計算資源、存儲資源、數據資源、各種儀器資源甚至是人才資源的全面共享。
未來的網格，如同分布在世界各地的電網所產生的電能一樣，可以將網格上的各種資源轉化成巨大的計算能力，人們可以通過購買的方式得到這種計算能力。
商業應用有待開發
網格技術應用的一個重要意義就是讓超級計算機涉及更多學科的計算領域，今天網格技術已被廣泛應用于很多領域。1997年加利福尼亞大學伯克利分校的科學家們啟動了一個名為seti@home的項目，這是迄今為止最知名的計算網格，科學家希望能利用Internet范圍內的計算網格，來分析用無線電天文望遠鏡探索地球以外的生命時所產生的大量數據。正在日內瓦建設的存儲網格，是為了幫助歐洲核研究組織（European Organization for Nuclear Research，ERN）的科學家們利用龐大的存儲網格每年將處理數十億gigabyte的數據，這些數據是CERN的粒子加速器所產生的，當CERN于2007年正式建立聯機模式后將源源不斷地產生大量的數據。過去，模擬運算需要用幾天時間；而現在，只用幾分鐘時間而且只需極低的成本就可以完成了。
目前網格計算還只是被普遍用于科研領域，較少的商業應用大多集中于金融、制造業，廣泛的商業應用還有待開發。
網格不是萬能的
在網格計算熱情高漲的今天，必須有清醒的認識，網格不是傳說中的銀彈，它不可能解決所有問題，有專家認為：并非所有的計算都能夠在網格中得到加速。只有那些可以并行運算的應用才可能被拆分成若干任務分配到多個網格計算節點，通過并行處理來提高計算速度，而有些串行計算應用是不適合在網格中計算的。
也許網格相對于單點計算機的計算能力要強大很多，但是導致計算任務的失敗（比如器件失效）可能性也相對增大；一臺計算機單獨完成一項計算任務比100臺計算機并行協同完成同一計算任務失敗的概率要低得多，因為，當各個計算節點的處理結果相互耦合時，一臺計算機的內存單元的失效所導致的計算錯誤就會造成整個計算的失敗，而且故障很難定位。
產品服務各領
在網格對大多數人來說還很陌生時，IT生產廠商們卻都已將網格看作是繼Internet和Web之后計算機應用領域的第三次技術革命，Sun公司網格計算總監Gentzsch博士說：“這是業界的趨勢，如果你不做，別人一樣會做，而你可能最后落得沒有生意可做。”
IBM作為網格技術的積極倡導者2001年宣布投資40億美元開發網格產品，其DB2數據庫為網格開放標準提供了廣泛支持，IBM存儲部的產品也將支持網格計算的實施。IBM全球服務部提供網格計算的構建、運行和維護所需的一整套IT技能，IBM還與五家提供網格管理軟件的廠商(Platform Computing、DataSynapse、Avaki、Entropia，以及UnitedDevices)共同合作，在其網格解決方案中使用上述廠商的生產網格軟件，應當看到在網格集成應用方面IBM具有相當的實力。
安全體系必須健全
就像網絡安全一樣，網格安全也是一個讓人無法回避的問題，網格意味著異地客戶設計的指令會在本地計算機中執行，我們清楚的記得，Unix的莫里斯蠕蟲是如何通過堆棧溢出來盜取root權限，從而入侵系統進行破壞。更高的復雜度意味著更多的缺陷，復雜的網格計算系統必然面臨著同樣的安全威脅。
Oracle的CEO Larry Eillson就曾表示，網格技術的應用有著重大意義，但是把網格技術從實驗室搬到企業來運用還有很多的工作要做。網格技術的確能夠很好地處理過剩問題，但是在安全方面卻還遠遠不夠健全。IBM公司也表示，最初企業版的網格技術應用程序都將是最基本的。在這一階段企業用戶最擔心的問題就是安全性、可伸縮性以及整合性。
網格是連接在Internet上為用戶提供服務的，網絡安全服務并不能完全解決網絡計算環境中的安全問題，網格安全問題比網絡安全問題更為復雜。目前Globus項目已經通過提出網格安全基礎設施GSI保證網格計算環境的中的安全認證和安全通信等能力。
【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）-02-01021-02
縣級公立醫院綜合改革，是國家深化醫藥衛生體制改革新形勢下提出的一項重大戰略任務。開展縣級公立醫院綜合改革，把縣級醫院建設好、發展好，可以為整體推進公立醫院改革發展探索和積累寶貴的經驗，通過提高縣級醫院的能力和醫療服務水平，可以分流患者，緩解上級大醫院的壓力，為大醫院的改革創造條件。醫療保險支付方式是醫療保險制度中的核心內容之一，涉及醫、患、保三方，是醫療保險過程中涉及各方利益的最直接、最敏感的環節，已成為我國深化醫藥衛生體制改革面臨的一個重點和難點。縣級公立醫院作為農村醫療衛生三級網絡（縣、鄉、村）的龍頭，又是聯系農村和城市之間的紐帶，覆蓋面非常大。完善醫保支付制度，推進縣級公立醫院改革，其目的不僅僅是為了控制費用，更主要是建立縣級公立醫院的正向引導機制，促進內部良性運行機制的建立[1]。
國內外醫療保險制度改革的實踐表明，支付方式的改革和完善是控制醫療保險費用支出的有效辦法。與后付制相比，預付制更能調動醫療機構參與風險管理的積極性，因此，預付制方法正逐漸成為付費方式的主流。由于不同的醫療費用支付方式會對醫療服務供方產生不同的激勵和制約機制，定點醫療機構必須主動適應醫保費用支付方式的改革，才能實現醫療保險機構、參保人員和定點醫療機構“三方共贏”的目標[2]。本文擬對支付方式改革促進縣級公立醫院改革的探討，以期為縣級公立醫院改革提供理論指導。
1 石獅市縣級公立醫院改革簡介
根據福建省、泉州市2011年公立醫院改革試點工作安排，石獅市醫院被列為全省縣級綜合性公立醫院改革的試點單位。石獅市醫院結合當地實際，堅持集中和放權、目標和考核、投入與調整等相結合原則，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進公立醫院管理體制、運行機制、補償機制、監管機制和協作機制等綜合改革。在領導機制方面，由市委市政府主要領導親自掛帥；在管理機制方面，實行院長聘任制和組閣制、人員編制及招聘改為備案制；在重大機制方面，實行藥品零差率，同時完善醫療保障支付制度：醫院努力探索慢性病防治按病種及人頭實行總額預付的支付方式改革，逐步擴大按病種付費的病種數量，建立費用總額控制機制，推進其他支付方式改革。據新農合資料醫療費用流向統計，石獅市2012年留在本市級（縣級）及市級以下醫療機構住院的醫療總費用達66%多，其中縣級醫院占39%多，即農民看病費用有4成在縣級醫院，縣級醫院成為了群眾看病的主要場所，也是解決“看病貴”問題的突破口。因此，縣級公立醫院是改革醫療服務體系收費方式的主體。
石獅市繼續積極穩妥推進公立醫院改革試點工作，按照點面結合、突出重點、探索漸進的要求，鼓勵在政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開等重點難點問題方面大膽探索，積極推進公立醫院法人治理結構、人事分配、績效考核、補償、價格等體制機制改革，切實提高醫療服務質量和水平、提高醫務人員積極性、提高社會滿意度、降低醫療服務成本和費用，促進公立醫院可持續發展，其改革無疑是一個成功的范本。
2 支付方式改革與公立醫院改革的關系
2.1后付制的利弊分析
我國公立醫院的醫療服務收費一直以“服務項目”為單位，醫療保險機構在償付醫療服務供方的醫療衛生資源消耗時普遍采用的也是“按服務項目付費”方式。這種支付方式，醫院的收入與服務量有關，所有的醫療費用風險主要都由支付方來承擔，醫院積極提供服務項目，無需承擔任何的風險。同時病人對醫院的選擇性大，在醫療服務行為發生后按實際費用進行付費，需求比較容易得到滿足。但這種后付制，醫院可通過多提供服務項目，獲得更多的經濟收益，對醫院有較強的經濟刺激，容易促使醫院過度使用醫療資源[3]，它是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個制度上的原因，我國醫療費用的不合理增長也與這種支付方式有著密切的關系[4]。
2.2支付方式改革對公立醫院改革的潛在激勵作用
醫保支付方式改革，是通過采用單一的定額（按人頭、診次、住院人次或病種/組）或總額包干預付的方式，或混合支付方式（一般在定額支付基礎上實行總額控制）進行付費，將支付方式由后付制轉向預付制，充分發揮基本醫保的基礎性作用，實現醫療機構補償機制和激勵機制的轉換。總額預付制對醫院服務量方面有高度的控制權，能促使醫院和醫務人員主動采取措施控制過度用藥和過度檢查，但可能阻礙醫療服務技術的更新和發展，醫院往往采用減少提供服務數量、等手段來降低費用支出，以獲得盈余[4]。不同的支付方式對公立醫院產生不同的激勵和約束導向作用，從而影響醫療費用支出水平與增長速度、臨床治療的決策、醫療行為取向、醫療服務質量以及服務效率[5]。支付方式的改革將改變支付方一直以來的“被動性”和因付費方式不合理帶來的不必要的醫療衛生支出，促使醫院分擔部分醫療費用風險，從而產生控制成本的動力。
通過醫院與醫保機構談判協商機制的建立，使醫保機構向醫院的費用支付本質上變成一種市場購買關系，從而影響醫保基金在不同醫院間的配置，并直接決定醫院經營收入乃至生存與發展。醫療機構只有提高自身的競爭力，才能從醫保支付中獲得更多的團購服務于補償，也能從眾多患者中獲取更多自付費用，從而必然影響到醫院內部運行機制的改革[6]。實行總額預付或定額預付意味著醫保給醫院的費用是比較固定的，若醫院的運行成本太高，造成的虧損就必須自己承擔，這就要求醫院在保障醫療質量，保證患者安全的前提下盡可能減少浪費，減少不必要的支出，以求得合理的利潤空間。支付方式改革后，醫院將會把更多精力放在控制成本上，在經營模式上實現從粗放型向集約型轉變，公立醫院也將花更多的心思用于探索適宜的臨床路徑和技術，尋找疾病的最佳臨床治療方案。
3 支付方式改革后縣級公立醫院改革對策建議
《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》指出：縣級醫院是縣域內的醫療衛生中心和農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，并與城市大醫院分工協作。縣域醫療機構一般以能夠診治本縣域服務人群的80%以上疾病為總體目標要求，努力實現“小病不出鄉，一般大病不出縣”，在減輕民眾醫療服務的直接費用的同時盡量降低民眾的醫療服務間接費用。面對支付方式改革，縣級公立醫院應明確自身的功能定位，充分認識到作為醫療衛生部門在醫改中的重要作用，不斷創造條件主動適應醫保支付方式改革。
3.1加強成本內控，改善衛生服務效率
第一，強調成本核算觀念，明確將成本核算分攤到各部門的薪酬分配中去，形成各部門注重成本，減少浪費的風氣；注重醫院整體運營狀況和綜合效益的分析，健全醫院財務制度，鼓勵科室通過增加工作量、縮短平均住院日等提高運行效率，提高資源利用率，降低運行成本[7]；醫院可以依據醫保機構制定的標準成本核算方法和臨床實際消耗測算同一指標（診次、住院天數、病種（組）或人頭等）的實際成本，與標準成本進行比較，找出影響醫療服務成本的因素，為后續的管理提供依據，還有利于醫院在與醫保部門進行支付費用額度交涉和談判過程中，做到有據可依。
第二，公立醫院應著手建設一個以管理為中心，涵蓋醫療、財務、費用、績效等的綜合內部信息管理系統，推進醫生工作站、電子病歷信息系統，實現路徑操作信息化，質量控制信息化，統計匯總信息化和遠程監管信息化[8]，使管理者能對醫療相關環節和指標的實時動態監管。促使醫院人、財、物等資源科學地運轉起來，從而降低管理成本、提高服務水平、改善醫院的運行效率。
第三，集全院力量通過科學研究（包括循證醫學的方法、衛生經濟學評價方法等）探索各種疾病的最佳診療模式，形成可操作的相關臨床路徑，并以此來規范和引導醫生的診療行為，改善醫療服務質量，降低服務風險成本。
第四，以市場經營的策略，采購保證質量且價格合理（質優價廉）的醫療物品（藥、試劑、儀器及各有關材料）和勞務（人力資源），在確保醫療服務質量的基礎上盡可能壓低醫療服務要素支出，降低醫療服務的生產成本。
3.2改革縣級公立醫院人事分配制度
首先，縣級公立醫院要根據本院的功能定位，以滿足本縣域民眾的的基本醫療服務需求為導向，按照醫療護理的服務規律合理編制崗位和相應人員數量及能力要求，結合當地的社會經濟發展狀況與區域地理位置，編制循序漸進、不斷提高的各類醫護專業人才要求和招聘、培養及待遇計劃。
其次，深化用人機制改革，打破以往縣級事業單位用人機制中由非專業機構決定的不合理框架，落實縣級醫院用人自。打破以往編制內外待遇截然區別的不合理機制，醫院用人要以各類專業人員的國家執業資格為基礎聘任條件，全面推行聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。
再次，建立健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，體現醫務人員技術服務價值。根據醫院的具體情況合理制定指標，加強醫院各類人員的績效考核，并以當地相應專業人員的待遇為依據制定醫院各類各級員工的基本工資待遇基數（基本工資待遇），再根據醫護員工完成的績效核定其各自的報酬，促使醫院員工的利益與醫院的整體利益一致，并體現醫護員工特殊勞動價值，充分調動醫護員工的勞動積極性。
3.3 貼近群眾，提升醫療質量內涵，提高社會民眾的滿意度
醫療技術高，服務質量優，價格合理是百姓就醫的重要取向。縣級公立醫院能否在協商、談判、爭取到合理的病種（組）定額收費的結果后，如何獲得更多的病例和可持續的病源關鍵在于社會民眾對質量和服務的認可。這就要求醫院在提供服務的時候切實以病人為中心，讓患者及其家屬切實感受到醫院的方便、快捷和舒適，做到全方位滿足患者多樣化、個體化的需求，提高社會民眾的滿意度。
3.4實施品牌戰略，確保在同行競爭中的優勢地位
構建品牌是醫院在同行競爭中保持優勢地位的重要途徑，實施品牌戰略有助于醫院市場優勢的確立。縣級醫院可通過特色文化建設、技術以外服務的拓展和延伸等提高醫院的知名度、美譽度和病人對醫院的信任度，盡可能實現同樣質量水平下具有較高附加值。品牌戰略是要讓社會民眾確實認可縣級醫院能夠保證相關病種（組）的治療質量，并為患者節約醫療費用，還要把醫療服務質量和社會民眾的滿意作為核心目標。
3.5提升醫務人員專業素養，留住人才
醫療行業是十分強調專業能力的職業，在醫務人員職業生涯不斷發展的動態過程中，過硬的專業素質是醫務人員職業生涯發展的根本。醫務人員要努力從醫德修養，學科水平，技術能力，服務能力和科研能力等方面來提升自己的專業素養。醫療行業管理者要加強對醫務人員的醫德醫風教育，嚴格醫療服務監管。同時，要用待遇留人，給醫務人員合理的報酬，給予他們均等的發展機會，解除后顧之憂；用事業留人，不斷引進新技術，新項目，始終站在專業學科的最前沿，讓他們覺得有成就感，有施展才能的舞臺；用感情留人，不管是在工作方面，生活方面，給他們創造條件和機會，維護他們的利益，讓他們感到溫暖。
參考文獻：
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[3] 王洪濤，畢若孟，于炳江. 建立多元混合型醫療保險模式的探討[J]. 齊魯醫學雜志，2009，24（2）：183-188
[4] 韓成祿，崔爽，夏修偉. 公立醫院公益性質對改革醫療體系支付方式的影響[J]. 齊魯醫學雜志，2012，1（27）：87-89
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中圖分類號 P901 文獻標識碼 A 文章編號 1007-7731（2015）19-97-04
Analysis on the Current Condition of Landscape Pattern and its Driving Forces of Yongdeng County
Lin Changwei et al.
（Dingxi Teachers College，Dingxi 743000，China）
Abstract：Based on RS，GIS and FRAGSTATS，the current condition of landscape pattern and its driving forces of Yongdeng County have been analyzed in this paper by using the Landsat TM images in year 2009. The results show that landscape dominance of Yongdeng County is high，and the landscape diversity is low. Grassland and Farmland are the dominant landscape types. The fractal dimension of each landscape type is low，which indicates the patch shape of each type is simple and regular. Landscape fragmentation index of constructed land is high than others，its patches distribute dispersedly. Patches of grassland and plain dry land distribute closely，fragmentized degree of landscape of them are inconspicuous. The evolvement of landscape pattern of Yongdeng County falls under the effect of physical factors such as climate，landform and soil，synchronously both social and economical factors such as population number and fluctuation of policy influence the landscape pattern a lot.
Key words：Yongdeng County；Landscape pattern；Landscape indices；Driving forces
景觀格局是景觀生態學研究的核心內容之一，它的形成與變化是一定地域內人類與自然環境長期相互作用的結果，一切的自然營力及人類活動都將引起其變化[1]。景觀空間格局的分析和研究，不僅有助于探討景觀格局與生態過程的關系，而且對于建立區域生態廊道，提高生物多樣性，控制水土流失，增強景觀的連續性具有特別重要的意義[2]。我國西北部絕大多數黃土丘陵區土地利用開發過度，脆弱的生態環境給人們的生產生活帶來了極大的影響，目前許多學者針對黃土丘陵區的土地利用、景觀格局及生物多樣性進行了研究[3-7]。永登縣位于我國三大高原的交匯地，近年來由于景觀格局的演變導致一系列生態環境問題的出現，而關于該縣域景觀格局的研究還未見報道。為此，本文采用相對成熟的景觀格局指數分析法對永登縣景觀格局特征及驅動力進行分析，以期對永登縣土地利用的可持續發展及生態環境的改善提供依據。
1 研究區概況
永登縣位于甘肅省中部（102°36′～103°45′E，36°12′～37°07′N），是青藏高原、蒙古高原與黃土高原的交匯地，轄區總面積約6 090km2，山地和丘陵面積占總面積的88.5%。地貌上表現為石質山地與黃土丘陵交錯分布，根據地形特征可將縣境內分為4個區：西部和北部石質山地、中南部黃土丘陵地、大通河和莊浪河谷地以及東部秦王川盆地（圖1）。縣內地勢由西北向東南傾斜，海拔在1 600～3 000m。永登縣地處隴中北部溫帶半干旱區，屬大陸性季風氣候，年平均氣溫5.9℃，年日照約2 700h，平均無霜期121d，年降水量在300mm以下，年蒸發量達1 700mm以上。縣域內由東南向西北，隨著海拔高度的升高，氣溫隨之降低，降水隨之增多，土壤由南部的灰鈣土向西北逐漸變為栗鈣土、灰褐土和亞高山草甸土，植被由南部和東南部的荒漠化草原、干草原，向西北逐漸變為森林草原，呈現明顯的地帶性規律。
圖1 研究區域示意
近年來，由于人們對生態環境的脆弱性、復雜性認識不足，陡坡開墾、毀林毀草開荒現象嚴重，導致永登縣出現許多諸如山體、滑坡、水土流失、牧草退化等生態環境問題，嚴重阻礙了當地農業生產和社會經濟發展。
2 研究方法
2.1 數據處理 本文以2009年永登縣TM影像為數據源，以植被、土壤、地貌等自然地理要素為指標，在ARCGIS10.0和ARCVIEW3.3軟件的支持下，通過目視解譯與野外調查，得到了永登縣土地利用矢量數據，并繪制了研究區的景觀類型圖。在ARCGIS10.0軟件中將矢量數據轉為柵格數據，利用Fragstats3.3軟件對柵格數據進行計算和分析，獲得相應的屬性數據及景觀格局指數。
2.2 景觀格局指數 由于永登縣位于三大高原的交匯地帶，綜合考慮到其地形、地貌和社會經濟發展狀況，以及本文研究的需要，選取以下景觀格局指數來分析永登縣整體景觀結構特征。
2.2.1 多樣性指數
2.2.1.1 多樣性指數（H） 反映景觀元素的多少及各景觀元素所占的比例。其計算是基于Shannon-Weaner指數，計算公式如下：
[H=-（pi）log2（pi）]
2.2.1.2 均勻度指數（E） 描述景觀中不同景觀類型分配的均勻程度，其值越大，表明景觀各組成成分分配越均勻。計算公式如下：
[H（max）=log2（m）]；
[E=H/H（max）]
2.2.1.3 優勢度指數（D） 景觀優勢度指數用來測定景觀結構中一種或幾種景觀類型支配景觀的程度，其值越大，表明某一種或少數幾種景觀類型占優勢。計算公式如下：
[D=H（max）+（pi）log2（pi）]
2.2.2 形狀指數 分維數用來度量景觀斑塊形狀的復雜程度，通常F值的理論范圍為1.0～2.0。F值越接近于1，表明斑塊體形狀越有規律，人為干擾的程度越大；F值越接近于2，表明斑塊形狀越復雜。計算公式如下：
[F=2log2（Pi4）log2（A）]
2.2.3 破碎度指數
2.2.3.1 破碎度（C） 破碎度指景觀被分割的破碎化程度，間接反映了人為活動對景觀的干擾程度，其值越大，景觀破碎化程度越大。計算公式如下：
[C=NiAi]
2.2.3.2 分離度（S） 分離度是指某一景觀類型中不同斑塊個體分布的分離程度。計算公式如下：
[Si=PiBi]其中：[Pi=12nA]，[Bi=AiA]
3 結果與分析
3.1 景觀斑塊特征分析 由表1得出，永登縣景觀斑塊總數為6 242，斑塊總周長為114 254.135km，總面積為5 885.651km2，整個景觀中，建設及工礦用地和荒漠的斑塊數最多，分別為2 302、1 761；草地和平原旱地的面積最大，分別占總面積的72.99%、12.22%。永登縣平均斑塊面積和平均斑塊周長分別為0.943km2、18.304km，大于全縣平均斑塊面積和平均斑塊周長的景觀類型有1個，為水域（1.349 km2，29.264km）；小于全縣平均斑塊面積與平均斑塊周長的景觀類型有4個，其中以建設及工礦用地（0.038km2，1.042km）為最小，平均斑塊面積與平均斑塊周長的大小表現基本一致。平均斑塊面積反映了各類型景觀的分布特點以及研究區的大地貌特征，永登縣是一個以牧業和農業景觀為主的地區，居住地以農村居民地為主，反映為建設及工礦用地平均斑塊面積最小且分布分散；平均斑塊面積較小的類型還有林地和荒漠，這2種類型主要分布于耕作條件較差、坡度較大的地區，分布面積小而零碎。草地作為永登縣的基質景觀，平均斑塊面積最大；平原旱地多集中分布于地勢平坦的河谷及盆地內，人工化程度高，平均斑塊面積也較大。
表1 永登縣景觀格局指數
[景觀
類型＼&斑塊數＼&面積
（km2）＼&面積比例（%）＼&平均斑塊
面積（km2）＼&周長
（km）＼&平均斑塊
周長（km）＼&分維數＼&分離度＼&破碎度＼&多樣性＼&最大