緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇病歷整改措施范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

一、醫療方面：

1、第二類精神藥品處方門診處方用量過多，未特殊說明，診斷與用藥不一致；

2、聯合使用抗菌藥物無指征

3、院中設置皮膚科，超診療科目執業

4、門診病歷個別書寫前規范，現病史簡單

5、醫院未開設皮膚科，皮膚科醫師未見執業醫師證，無護士，輸液人員未知，科室外承包。

6、查閱內科在架、歸檔病歷，

（1）歸檔病歷的入院診斷不規范。

（2）住院5天以上均有3次談話。

（3）沒有執行病歷評審制度（無評分、評級）

（4）醫師考核、三基本臺賬較為完善。

整改措施：

1、開展精神藥品處方專項培訓，重新制定管理制度，超量開具精神藥品處方的醫師，將予以處方數五倍罰款；

2、組織全院一線科室人員開展抗菌藥物使用專項培訓，藥房安排專人進行處方審核，做到當日處方即時審核，對不符合用藥指征的處方將不予以發放藥品；

3、對于醫政醫管科檢查中發現的院中開設皮膚科問題，我院高度重視，立即整改；

4、門診病歷現病史書寫簡單，加大檢查力度，對我院門診病人在每周一次的檢查基礎上，進行不定時檢查，發現不書寫病歷及現病史書寫過簡的醫師，予以通報批評，并處以10元罰款；

5、加大入院病歷評審力度，

(1)科內病歷評審，在病人出院前，主管醫生應對病歷進行一次認真的自檢，發現不足及時修改，上級醫生對下級醫生書寫的病歷要認真審閱，有不妥之處進行修改，科主任負責全科病歷評審，平時可進行抽檢，及時發現問題及時解決。對出院的病歷逐份評審考核，不合格病歷不許出科。 

（2）病歷終末評審制，病案室每周將收回的病案按專業科室分類放置在指定位置，由病歷質控小組在病案室評審本周出院的病歷，病歷評審標準采取百分計分法，滿90分以上的病歷為甲級病歷，80分-89分為乙級病歷，79分以下為丙級病歷。原則上不允許出現丙級病歷，若出現將予以每份病歷一百元處罰。

（3）請上級醫院專家進行病歷點評，并立即印制了病歷評審表，做到每份病歷有評分評級記錄。

整改情況：

以上各項問題，均已整改到位

二、護理方面

1、藥品管理不規范

2、護理安全管理不到位

整改措施：

1、我院立即對病房和門診輸液室的副腎素進行避光保存，并加強對藥品管理的培訓，此外我院還將每周五定為藥品清查日，由護士長對科內所有藥品進行徹底檢查，主要檢查藥品是否帳物相符、藥品有無失效積壓，若發現藥品有變質、過期、標簽模糊或脫落應立即停用，報科室、藥房處理，并做詳細記錄，發現問題及時上報、及時解決。

2、進一步規范我院瓶裝醫用氧的使用，加強氧氣瓶的管理，確保瓶裝氧氣的使用安全、有效，指定專人負責氣瓶安全使用和管理， 每天檢查鋼瓶氧氣使用情況，并購置氧氣推車，將氧氣瓶固定在專用手推車上，防止傾倒。不定期對全院氧瓶安全性進行檢查，及時查找、發現、處理存在的隱患，確保氧氣的安全使用。

整改情況：

以上護理問題，均已整改到位。

三、院感方面

1、滅菌生物監測頻次不符合要求

2、物品下發記錄項目不全

3、供應室工作制度、應急預案過于陳舊

4、工作人員缺少培訓，對消毒供應新知識不知曉

5、口腔科布局不合理，無菌物品管理不規范

整改措施：

1、要求供應室消毒人員一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求進行壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。

2、重新規范各項工作記錄，并要求每天要按時填寫各項工作記錄。

3、院感科根據本院實際情況重新制定消毒供應感控管理各項工作制度及應急預案,督導相關制度落實到位。

4、進一步加強相關人員的知識培訓，積極參加本次舉辦的“徐州市消毒滅菌質量控制與管理消毒員消毒滅菌知識”培訓班，了解醫院感染管理工作發展的新趨勢、新動態，提高我院感染管理水平。

5、因醫院目前受條件限制。進一步加強無菌物品的管理與使用，建立無菌物品存放區工作制度，固定清潔區與無菌物品存放區域，并有醒目標識，設專人管理，避免混放現象。

整改情況：

篇（2）

一、存在問題：衛生室環境太差，健康脫貧宣傳氛圍不夠濃厚；整改措施：領導高度重視 加強監督力度

1、成立健康脫貧督查小組 

組長：** 

成員：**

2、督查小組每村進行督查整改，對照檢查要求逐一核對村室基本設備，整體環境要求室內外墻壁粉刷，標語上墻，突出健康脫貧工作內容。

二、存在問題：健康脫貧資料整理歸檔混亂；整改措施：要求村室及時下載打印縣衛計委健康脫貧類文件，歸類存放，本村貧困人員花名冊定期更新打印，文件擺放整齊，健康臺帳按月更新。

三、衛生院存在問題：貧困戶掛床情況時有發生，簽約服務填寫不規范，健康脫貧資料整理不夠整齊。整改措施：要求醫生杜絕掛床現象的發生，病歷及時歸檔，病人出院后系統及時辦理出院手續。規范填寫家庭醫生簽約手冊。健康脫貧規范整理，擺放整齊。

篇（3）

一、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關于印發XX省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

篇（4）

二、醫院存在亂用藥，亂檢查等問題。

整改措施：

一是抓源頭，嚴格落實藥品和大型醫療器械兩個100%的集中招標采購制度。

二是推行藥品使用合理性專家組集中評價制度，市衛生局組織人員采取定期與不定期的方式到各醫院抽取門診處方、住院病歷，組織專家組集中進行用藥合理性評價，對使用不合理用藥的醫生，按照管理規定給予處罰。

三是探索建立長效機制，嚴格控制醫療費用的增長。一是堅持把藥品管理作為行風建設的重點環節；二是加大懲處力度，提高自律意識；三是降低醫用器材和衛生耗材的采購價格；四是堅決懲處違規收費現象；五是推行醫療機構輔助檢查項目互認制度；六是繼續推行單病種限價管理；七是開展廉價醫療服務“綠色通道”；八是加大合理用藥管控力度。

三、患者反映中心醫院轉科難問題，一些科室對不應該在本科室治療的病人偏偏留在本科室，浪費金錢不說，還耽誤了病人的治療時間。

整改措施：

從源頭抓起，采取首診負責制，根據患者病情分診到相關科室，在治療過程中確需會診或轉診者，由醫務科負責組織協調，盡可能滿足患者需求。

四、市中心醫院為應對甲流感設立了發熱門診是好事，但發熱病人到門診看病，醫生都讓做抽血檢查，應不應該。

整改措施：

市中心醫院為我市甲型h1n1流感患者的定點救治醫院，并且承擔著全市重癥“甲流”患者的救治任務，為此市中心醫院專門投資100余萬元建立了一層專用負壓病房。發熱病人有細菌和病毒感染之分，發熱病人在就診時常規檢查血常規，是衛生部《關于“甲流”患者的標準就診流程》所要求的，其目的是對發熱患者進行初步的鑒別診斷，以防造成部分患者漏診和誤診，歸根結底是為病人負責。以后我們會在這方面加強宣傳解釋，并做好醫患溝通工作。

五、兒科就診秩序亂，患兒哭鬧，聲音吵雜，不利于醫生診療及與患兒家屬溝通。

整改措施：

一是加強導診，及時疏導和分流病人。

二是合理設置病人候診區域，實行“一室一醫一患”。

三是盡快完善實施叫號制度，徹底改變就診秩序混亂現象。

六、患者低燒到我院呼吸內科看病，疑為“病腦”要病人做腰穿等檢查，后到中醫科，接診醫生為朱新勇醫生服務態度很好，利用中醫望、聞、問、切為病人仔細診療疾病，效果不錯。因此提出醫務工作者如何體現以人為本，增加病人的信任度？

整改措施：

一是加大對醫務人員的培訓力度，提高醫務人員的醫療水平。要求各醫院要加大對醫務人員的培訓力度，市衛生局每年組織一部分人員參加各種學習，努力提高全市醫務人員的醫療水平。

二是加強醫德醫風教育，在醫院倡導和開展“三精”服務：即精品、精細、精心，增強醫務工作者的責任心。

七、反映一嬰兒出生后因出現呼吸困難由下級醫院轉到市中心醫院新生兒科搶救治療，病情穩定后家屬提出出院，但新生兒科醫生告訴患兒家屬要住院15天才能出院，但是患者還是提早出院，并且情況正常。

整改措施：

一是加強和家長的溝通，講解到位，讓家長理解。

二是加強與下級醫院的雙向轉診工作，使患兒病情穩定后，爭得家屬同意轉下級醫院康復，以保證患兒治愈，也減輕患兒家庭一定經濟負擔。

八、醫院藥價高于零售藥店，藥價虛高等問題。

整改措施：一是抓源頭，嚴格落實藥品和大型醫療器械兩個100%的集中招標采購制度。

二是推行藥品使用合理性專家組集中評價制度，市衛生局組織人員采取定期與不定期的方式到各醫院抽取門診處方、住院病歷，組織專家組集中進行用藥合理性評價，對使用不合理用藥的醫生，按照管理規定給予處罰。

三是探索建立長效機制，嚴格控制醫療費用的增長。一是堅持把藥品管理作為行風建設的重點環節；二是加大懲處力度，提高自律意識；三是降低醫用器材和衛生耗材的采購價格；四是堅決懲處違規收費現象；五是推行醫療機構輔助檢查項目互認制度；六是繼續推行單病種限價管理；七是開展廉價醫療服務“綠色通道”；八是加大合理用藥管控力度。

九、做為醫院如何做到首診負責制？

整改措施：

“首診負責制”是醫院工作的核心制度，要求每個醫生都掌握，并按制度去落實。如有爭議，有醫務科協調決定，首診科室不得拒收病人和相互推諉。凡因拒收病人、擅離崗位、不負責任、不及時搶救、延誤治療而造成事故或醫療糾紛者，追究當事人責任，給予嚴肅處理。

十、醫院住院病人“一日清單”執行的較好，但門診病人取藥、檢查沒有明細清單，如何做好門診收費透明度？

整改措施：

一是加大對一日清單的檢查力度。

二是與軟件公司，對醫院院運行的門診收費程序進行改進升級，力爭在年底完成這項工作。

十一、曾參與過2007年行風面對面評議的代表提出一患者來我院泌尿科實施霧化電切前列腺手術治療時，醫生為病人用進口貴重電切刀沒有告知，經協商醫院需退還病人1000元，但至今仍未退還到位。

整改措施：

一是對廣大醫務工作者加強教育，提高對告知的認識，在以后的工作中，認真履行告知簽字義務，與患者做好溝通，避免此類事情的再次發生。

二是責成市中心醫院立即退還患者現金一千元，并道歉。

三是印制特殊材料使用告知協議書，使用前醫患雙方協議簽字，同意后方可為患者使用。

十二、電梯間人多時空氣不好，醫院內外環境衛生需改善。

整改措施：

一是對醫院的衛生問題，以后衛生局將每季度對全市各醫院衛生情況進行檢查，并將檢查結果在天中晚報和××日報上進行曝光，對衛生不好的單位予以通報批評，并限期改正。

十三、中心醫院大廳門前停車秩序待規范，停車難問題急需解決。

整改措施：

一是加強與交警支隊的聯系，盡快解決門前交通秩序和車輛停車位的安全管理。

二是加強與城管、轄區綜治辦的聯系，解決摩托車、電動車、自行車的存放，秩序規范，合理使用門前現有場地。

三是協調上述部門及園林部門，力爭合理使用沿溪路住院部門前東區的地帶，解決摩托車、電動車、自行車的存放地，擴大汽車停車位。

四是加強院內停車場地管理，對職工、家屬的機動車輛指定專門區域停放。禁止在門診、住院部、東病區與就診車倆混放，占用停車資源。

十四、關于評議現場播放的反映市中醫院視頻短片所提的問題。

整改措施：

市中醫院已于09年4月份與患者家屬達成協議，現已解決。

十五、關于評議代表所提張玉珍醫患糾紛的問題

整改措施：

市中醫院正積極與患者家屬協商，盡快達成一致意見，如意見不一致，雙方再走司法程序。

十六、關于衛生許可證到底該誰辦的問題

2009年以前，根據《食品衛生法》要求，所有食品生產經營單位統一由衛生行政部門發放衛生許可證。2009年6月1日，《食品安全法》正式實施，新法要求食品安全實行分段監管，食品生產加工環節由質監部門發放食品生產許可證，流通環節由工商部門發放食品流通許可證，餐飲消費環節由食品藥品監督管理局發放許可證，原來的食品衛生許可證不再發放。在新法開始實施后，由于國家工商總局沒有及時下發實施細則，造成遲遲未能辦理食品流通許可證，流通環節的商戶也無法辦理營業執照，我市直到10月底才開始辦理食品流通許可證。餐飲業交給食品藥品監督管理局監管后，衛生部門再發放許可證違反新法規定，但由于機構改革沒有到位，藥監部門沒有相應的執法隊伍承擔起監管任務，2009年6月1日《食品安全法》實施之日起許可證發放間斷約一個月后，經市衛生局報請市政府批準，在機構改革未完成前，由市政府授權餐飲業仍暫由衛生部門代監管，現餐飲業衛生許可證仍由衛生部門發放。

十七、許可證辦證難，辦證過程中有利用職權吃拿卡要等違紀問題

餐飲業衛生許可證的辦理首先要持從業人員健康證明和相關的申請材料到行政服務大廳申請，對符合申請條件的，衛生部門要派監督員進行現場驗收。由于國家法律法規對于餐飲業衛生許可證的辦理有嚴格的程序規范和硬件要求，許可門檻較高，尤其按上級規定實施量化分級管理以來，關鍵項缺一項都不能許可。而我市屬于經濟欠發達地區，硬件設施普遍較差，部分餐飲單位需要整改后再次驗收，加之一些技術服務性要求，比如健康體檢及健康證明的辦理需要幾天時間，造成有些商戶感覺辦證時間較長和辦證難。一直以來，我們嚴格執行20個工作日辦結規定，無論能否許可，20個工作日必須給商戶明確答復，如果條件符合，盡量提前辦理，比如我們針對不同情況，采取集中辦理、一站式服務等措施，盡量為群眾提供方便。

對于辦證過程中吃拿卡要的問題，今后我們仍將一如既往的嚴格執行衛生監督員“十不準”和“八條禁令”，凡是舉報查證屬實的，對這些個性問題將嚴肅處理，堅決調離監督崗位，決不姑息遷就，涉嫌違法違紀的將移交有關司法紀檢部門。

十八、醫療市場監管問題

我所自2004年起開展醫療市場監管工作以來，圍繞“一準入、二規范、三查處、四取締”的工作原則，把醫療市場集中整頓和日常監管有機結合起來，重拳打擊非法行醫，使醫療市場由當初的混亂局面得到了有效遏制，非法行醫現象明顯減少。2008年初，為了進一步加大監督力度，市衛生監督所由原來一個醫管科增加到兩個科，從人力財力上進一步向醫療市場監管傾斜，加大了投入。但由于城中村、城鄉結合部的特殊性，目前確實存在非法行醫打而不死現象，有些非法行醫者不掛招牌，屋里擺的是空藥盒，靠低價吸引消費者，取締一次又開業一次，可以說是全國通病。針對這種現象，下一步我們將根據最高人民法院關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋，將連續取締兩次仍繼續開展非法行醫活動的人員移交司法部門處理。

十九、醫院體檢能否辦理健康證問題

衛生部《預防性健康檢查管理辦法》及河南省衛生廳有關規范性文件明確要求，開展預防性健康檢查的衛生機構必須經過同級衛生行政部門的資格認定和批準，而我市目前經過認定的技術服務部門只有市疾病預防控制中心一家。

二十、關于群眾反映工作人員在接種疫苗的過程中服務態度欠佳問題。

整改措施：

一是堅持每周一門診例會，對接種門診工作人員嚴格要求，堅持公平、公開和公正原則，不徇私情，不吃宴請，要求其在日常工作中衣冠整潔、佩戴胸卡、文明用語、熱情服務，杜絕“四難”現象發生。我們要求所有工作人員嚴格按照有關規范的要求進行操作，向受種者或其監護人耐心詳細講解有關注意事項并經其知情同意后再進行疫苗接種，接種后留觀30分鐘后再讓其離開。對于需要預約的疫苗，我們的工作人員會告知其到規定的時間再來接種疫苗。

二是加強自身業務知識的學習，不斷提高自身業務水平，為廣大受種者提供更加熱情、更加周到的服務。

二十一、關于群眾反映的有關“向受種者推薦自費疫苗”的問題。

一是嚴格落實各項規章制度。對一類疫苗（免費）、二類疫苗進行公示，將服務承諾、國家免疫規劃程序、免費疫苗名稱等全部張貼在門診室墻壁上，積極接受廣大人民群眾的監督。

二是加強教育，不斷的向疫苗接種工作人員強調有關規范和要求，使其更加熟悉有關規定并遵照執行。

三是繼續加大宣傳力度（通過報紙、電臺等媒體宣傳國家有關預防接種的法律法規），定期向工作人員進行相關方面的培訓和教育，力爭使每一位工作人員都嚴格按照有關規定進行規范操作，堅決杜絕類似現象的再次發生。

二十二、關于新農合運行過程中如何解決鄉鎮人員的繼續教育問題。

整改措施：

國家新型農村合作醫療實行后，對保障農民的身體健康起到了很大的作用，這幾年經過國家的大力投入，各鄉鎮衛生院的硬件設施基本上得到了明顯的好轉。但軟件差，醫務人員少的問題仍普遍存在，80%的醫院醫護人員不夠。

一是加大對醫務人員的培訓力度，現在計劃在3年內對全市鄉鎮醫務人員培訓一啟遍。

二是認真落實農村衛生人才隊伍建設“51111”工程，根據市委的安排，首批農村衛生人才工程的招聘工作已圓滿完成，88名在專以上畢業生已到基層衛生院工作，相信在市委、市政府的大力支持下，3年內農村缺醫的現象會得到一定的解決。

三是加大城市醫師支援農村工程的力度。

二十三，關于農民參合率下降的問題。

這主要是農民對新農合知識了解不夠造成的，下步工作中，我們將以簡報的方式通報各單位的農民參合進程和新農合用藥問題，以此促進我市參合率的上升。

二十四、關于代表對私立醫院的滿意度調查中發現的審批和醫療廣告等問題。

整改措施：

一是嚴格私立醫院的審批程序，把嚴關口，嚴格按標準審批。

二是嚴格按照政府的規劃審批醫院。

三是聯合工商行政部門嚴厲打擊各類醫療廣告。

二十五、關于衛生人才流失的問題

整改措施：

衛生人才的管理是有嚴格的規定的，國家規定副高以上的人員更換執業地點，必須經市委人才辦批準方可辦理。近幾年我市在衛生人才建設方面從提高他們的待遇入手，基本上沒有流失衛生人才，相反是其他地方的衛生人才積極到我市要求工作的人員越來越多。

二十六、關于衛生局工作秩序問題

整改措施：

加強管理，確保局機關的正常工作秩序，因工作需要外出時應在門前掛牌，并注明聯系方式。

二十七、關于120車輛漫天要價的問題

整改措施:

救護車接病號按國家規定的收費標準是50元，但是，現在個別醫院為了多收病號就把這個費用給減免了。

二十八、關于電視報道一名考官收錢的問題

整改措施：

一是積極與各部門溝通，加強每年執業醫師的監督。

篇（5）

2、防止醫療糾紛，確保醫療安全。（1）嚴格依法執業，規范執業行為。（2）認真履行行業準入制度，把好異地執業準入關。（3）嚴格執行醫療糾紛、醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制。（4）認真組織學習并全面貫徹落實醫療衛生法律法規、醫療制度及醫療操作規程，嚴格按醫療操作規程開展醫療活動。（5）加強對糾紛多發科室的巡查，加強對問題醫生的重點督導。

3、加強學科建設，創建學科品牌優勢，增強核心競爭力，力求快速實現我院實力增長由資源依賴型向能力依賴型轉變。繼續把婦產科作為我院重點學科發展，加快人才引進步伐及人才培養力度，培養合理人才梯隊，為申報市級重點專科做好準備；其次，做好乳腺外科建設工作，將其作為我院的特色重點專科培養；增設疼痛門診，拓展骨科業務范圍；鞏固發展血液凈化中心工作，將血液凈化中心做大做強。

4、加強門診建設，規范專科、專家門診，改善專家門診診室條件，力爭將內科專家門診、糖尿病專科門診規范到位。

5、以加強住院醫師管理為著眼點，抓好“三基三嚴”工作，強化內涵建設，挖潛增效，內強素質，外樹形象，強化醫師業務培訓與技術考核，探索建立崗位考評機制和激勵機制，提高全院醫師技術水平及工作積極性。（1）不定期對住院醫師基本理論知識、基本技能操作進行抽考，成績記入年終考評。（2）每年進行兩次三基知識閉卷考試。對考試成績優異者，給予獎勵。（3）對新入院醫技人員進行崗前培訓，尤其是法律、法規及醫療文書書寫規范的培訓。（4）對參加執業醫師考試的大學生重點強化培訓。

6、加強對醫療環節的全程監控。每月對全院醫療文書（申請單、報告單、處方、門診病歷、住院病歷）抽查2-3次，并對醫療過程進行不定期抽查，對檢查中存在的和潛在的問題及時反饋，提出處理意見和整改措施，并進行追蹤檢查。每季度或半年召開一次醫療質控專題會，對醫療不合格項進行處置并在醫院局域網上公布。

7、負責突發公共衛生事件的指揮和協調.。并在6月底進行一次突發公共衛生事件應急演練。

8、抓好傳染病疫情上報、登記和管理工作，并對傳染病知識進行一次考試。

篇（6）

“以病人為中心、以提高醫療服務質量”為主題的醫院管理年活動已開展了五年，在這五年的醫院管理年活動中，醫院質量控制管理在醫院管理中起到了較重要的作用。為搞好醫療質量控制管理工作實現優質高效的醫院全面管理，我院成立了質量控制管理辦公室、建立了三級質量控制網絡體系，對醫院質量進行動態的實時控制，取得了較好的效果，現總結如下：

1 明確質量控制辦職責、完善三級質量控制網絡體系

質量控制為醫院管理的核心，為實現醫院決策層、管理層和執行層對醫療質量實時信息的有效監測及控制，實現醫療質量的良性循環上升，我院在醫院管理年活動伊始就成立了醫療質量控制辦公室、并在此為核心的基礎上建立了三級質量控制網絡體系。質量控制網絡是醫療質量控制的前提和保證。我院組成的三級質量控制網絡體系為：一級質控組織：由院長直接領導的醫院質量控制管理委員會。具體職責為：⑴制定全院質量控制方案制度；⑵調整醫療質量控制定期考核標準；⑶督促指導質控網絡開展工作；⑷根據醫療缺陷討論結果，評價，制訂整改措施并予以落實；⑸定期分析醫療質量中存在的問題，提出整改意見，督促落實。二級質控組織：成立質量控制辦公室。主要職責：⑴在質量管理委員會的指導下，突出目標，完善考核辦法；⑵充分發揮協調、反饋、控制、監督、推廣作用，促進各項工作落實；⑶組織對全院全面質量進行調查研究與分析，強化內部質量體系自檢與監督，協同相關職能部門加強考核工作；⑷將工作中存在的問題客觀分析評價，及時反饋，提出建議，跟蹤落實。⑸負責質控網絡系統的建設和運轉。三級質控組織：為科室的質控網絡小組，由科主任、護士長及一名高年資醫生或（和）護士組成。主要職責：⑴制定本科室醫療質量控制方案和考評制度，對科室診療活動的各個環節進行指導和監控；⑵及時請示匯報科室醫療質量方面的重大問題；⑶參與醫院組織系統性的督查、互查；⑷接受質量反饋信息，提出整改意見，督促落實。

2 建立質控標準、實施標準化質量管理

標準化醫療工作是科學管理的重要支柱，是醫療質量控制管理的重要環節。醫療質量控制必須有明確的目標和監測指標，因此質控辦根據衛生法律、法規及三級醫院管理醫療衛生質量督導評價標準及各項要求制訂醫療質量控制標準。醫療質量控制標準包括病歷質量、診斷質量、治療質量、醫技質量、院感質量等一系列的考核標準。只有建立了質量考核標準，才能對各醫療環節、各醫療過程進行量化考核,才能落實改終末質量控制為環節質量控制，以提高工作效率，達到質量控制目的。另外在實施標準化質量控制的過程中，我們注重結合實際情況、根據實效及時對標準加以修改、補充，使標準化質量控制管理逐步健全和完善。目前我們根據“三優”及“醫院管理年”的標準和要求結合本院的實際情況制定了《醫技科室醫療質量考核標準》、《病歷質量考核標準》等。

3 制訂質量控制工作計劃、明確實施措施

質量控制管理應有具體的工作計劃和明確的實施措施，只有這樣才能依照計劃檢查、評價，才能肯定成績、發現問題，提供信息，及時反饋信息，有針對性加強管理，進一步提高醫療質量。檢查包括對醫療各個環節工作的全面檢查，做到每年、每月、每周都有詳細的醫療質量控制檢查計劃，具體的實施措施，采取質控辦督導檢查與科室自查相結合的方法，每次檢查結果與績效工資掛鉤落實獎懲制度。我院基本上是每周組織一次醫療查房和二次質控查房，每季度對門診病歷及處方進行點評及評比一次；每季度對住院病歷質量進行分析一次；每月一次醫療質量分析會，每季度一次全院大檢查，每年組織1到2次醫療文書和護理文書評比。確立每次檢查的側重點：比如在檢查中側重對醫療文書、醫療質量、醫療核心制度落實、臨床輸血工作評價、抗菌藥物的使用原則及護理文書、護理質量、醫患溝通等檢查。

4 落實標準、改終末質量控制為環節質量控制，注重效果評價及信息反饋、落實獎懲制度

對照質量控制標準，我們采取質控辦督導檢查與科室自查相結合的方法，改終末質量控制為環節質量控制，特別是加強對醫療各個中間環節的控制，做到層層分解、層層落實，逐級負責，月月有檢查、有分析、有評價、有改進措施及追蹤反饋。醫務科、質控辦、護理部堅持每月召開1次質量分析討論會，對現存的及潛在的質量、安全問題進行分析討論，并限期整改；加強對醫療護理缺陷、醫療糾紛和投訴的歸因分析，吸取教訓，不斷改進。在開展管理年活動以來，質控辦會同相關科室，在主管院長帶領下，每周進行質量控制查房和醫療查房，對臨床各科的醫療質量予以全面分析，重點是對現正病歷的各個環節進行檢查、分析、評估及總結成績、發現問題及時督促整改。全院對照《湖北省醫院管理年活動督導檢查評分表》及《湖北省醫院管理評審標準》，先后組織16次科室交叉檢查，每季度1次全院模擬檢查，發現問題及時督促整改。反饋形式有：⑴當面反饋，及時交流，及時糾正；⑵全院反饋：對普遍存在的問題以《醫療查房情況匯總》、《質量控制簡報》等形式予以反饋，并制定整改措施、監督落實、實施獎懲。

篇（7）

二、主動定期收集征求病人意見的方式方法：

㈠定期組織召開"行風建設（工休）座談會"。院長主持，召開院級座談會每月1次，不得少于30人；科主任或護士長主持，召開科室座談會每月1～2次，不得少于20人。通過面對面的形式聽取患者及家屬的"怨言"，收集意見及建議，解答群眾提出的各種問題。

㈡聘請行風評議監督員。繼續從社會各界、各行業的同志中聘請醫院院外行風評議監督員，定期召開社會監督員會議，傾聽他們的意見及建議。

㈢定期組織行風評議監督員等到門診、住院病人當中、出院病人家中及機關事業單位、社區進行問卷調查和巡訪，隨時把握病人對醫院滿意度的變化情況。

㈣實行職能科室負責人定期到病區征詢意見制度，每月上旬職能科室負責人定期到病區傾聽病人意見，了解病人對科室有關工作、制度落實情況的評價。

㈤醫院設立意見箱和表揚、批抨、建議欄，每月由專人搜集和開啟意見箱；公布舉報電話，所有員工均掛牌上崗，接受社會各界的監督。

三、主動定期收集征求病人意見的內容：

㈠征詢醫護人員醫德醫風、行風建設方面的意見建議：

1、向病人及其家屬征詢他所接觸到的本科室或其他科室醫務人員的服務態度：有無對患者生、冷、硬、推、拖現象；言語是否文明、責任性和技術水平如何、解釋工作是否耐心、入院宣教工作是否到位；對提出的各項問題是否及時解決辦理、是否隨叫隨到。有何建議要求。

2、向病人及其家屬征詢醫務人員有無行業不正之風：有無利用工作之便索要、收受"紅包"、吃請；是否因病施治、合理檢查、合理用藥；有無開大處方、亂收費、濫檢查、搭車開藥、搭車檢查；有無偽造病歷、化驗單、疾病證明等醫療文書；有無以醫謀私，吃、拿、卡、要等。有何建議要求。

㈡征詢在就醫條件、就醫環境方面的意見建議：

篇（8）

（一）成立組織，下發方案。6月17日，縣衛生局、縣政府糾風辦下發了《關于在全縣范圍內開展對衛生行業民主評議活動的實施意見》、《關于建立縣衛生行業民主評議行風工作領導機構的通知》。領導小組由縣衛生局局長和縣監察局分管領導任組長，縣衛生局和縣紀委、縣監察局有關領導和科室負責人為領導小組成員，具體負責全系統行風評議工作。各縣級醫療衛生單位也分別成立了以院長（主任）為組長的評議領導小組。局里的《實施意見》中明確了評議范圍為縣級醫療衛生單位，并根據上級布置明確了評議內容、評議方法和步驟，整個評議從6月中旬開始到11月底結束。

（二）開展動員，明確要求。6月20日，縣紀委、監察局、糾風辦負責人，縣衛生局領導班子成員、縣級醫療衛生單位主要負責人參加了省政府糾風辦、省衛生廳召開的全省衛生行業民主評議行風活動電視電話會議。6月25日，縣衛生局召開了縣級醫療衛生單位、各鄉鎮衛生院負責人會議，對民主評議行風工作進行了專門的布置和動員。會議深刻分析了我縣衛生行業行風建設存在的突出問題，對全系統行風評議工作提出了四點要求：一是評議方案規定的步驟程序要到位。把宣傳發動、檢查整改、組織評議及總結三個步驟按時間要求分階段開展，認真落實到位。二是要查糾突出問題。在評議過程中要主動查糾自身存在的突出問題，同時要向患者、向行風監督員征求意見建議，然后疏理各自存在的突出問題，認真落實整改措施。三是要落實惠民措施。根據當前群眾反映最為強烈的看病難、看病貴問題落實相關措施。四是注重資料積累。資料積累既是對工作的檢驗，也有利于各自理清工作思路，明確下一步工作重點。

各醫療衛生單位也都按局里布置召開了由全體員工參加的動員大會。

（三）開展督促檢查，推進工作平衡

7月18日，縣衛生局下發了《關于召開衛生行業民主評議階段性工作匯報會的預備通知》（安衛辦〔〕13號），要求各縣級醫療衛生單位抓緊做好宣傳發動、檢查整改階段的各項工作，在規定時間內完成規定任務，并寫出階段性工作小結，準備交流匯報。匯報內容包括：宣傳發動情況，公開評議內容及投訴渠道情況，征求意見情況，目前已征集的意見、建議等。各單位接到通知后，都緊急行動起來，查漏補缺，使各項規定任務更加扎實地予以推進。在此基礎上，7月28日上午縣衛生局召開了衛生行業民主評議階段性工作匯報會，聽取了各單位前一階段工作情況的匯報，并就下一階段工作進行了布置安排：要求各單位寫出《民主評議意見匯總及整改措施》，在9月中旬開好評議大會。我們還及時下發了《全省衛生行業民主評議行風檢查表》，要求各單位進行對照檢查和填報，到7月26日各單位均已填報完畢。8月28日接受了省糾風辦和省衛生廳組織的醫院行風明查暗訪。9月26日接受了市糾風辦和市衛生局組織的醫院行風明查暗訪。

（四）積極征求意見，明確整改目標

各評議對象都及時公布評議內容，投訴電話，并采取多種形式開展征求意見。整個行風評議過程中，各單位聘請行風監督員56名，累計組織明查暗訪25次，召開各類座談會47次，舉行各種公開評議活動55次。梳理評議意見84條，其中反映體制機制問題12條，反映服務流程問題36條，反映看病難看病貴36條。縣人民醫院各科室在原來每月召開一次工作座談會征求病友及家屬意見的基礎上，醫院確定7月份座談會的主題為以民主評議行風活動七項內容作為座談的重點，征求病人的意見，目前全院14個病區均已召開座談會，并將座談會內容詳細記錄在統一的座談會登記本上，各科整理后上報院辦，院辦收集后梳理匯總。7月24日下午，縣人民醫院邀請了本院13位社會監督員來院，傾聽他們對行風建設的意見，各位監督員暢所欲言，將他們聽到的、見到的、感受到的行風問題反映給了醫院。該院還向病人發放問卷調查150余份,征求他們對服務的評價和意見。縣中醫醫院深入病區和門診，發放病人滿意度調查表各50份，主動聽取患者的意見，找出醫療服務中還存在的一些簿弱環節，認真剖析原因。在進行認真梳理和匯總后，及時將存在的問題及患者提出的意見、建議以書面形式反饋到相關部門和科室，有針對性地提出整改措施和解決辦法。根據患者提出較多的有關食堂飯菜問題、夏季蚊蟲多、看病不方便等問題，該院認真制定了各項措施加以改進和完善。如投入10多萬元對食堂進行了規范化改造，院總務科在對周圍環境進行清理的同時定時進行滅蚊噴殺，實施了門診醫生工作站系統管理等。梅溪分院根據自身的實際情況，分別召開了各病區住院病人（家屬）座談會、單位職工民主生活會等座談會，深入了解病員和職工對醫院行風建設的意見建議。每月向服務對象、門診病人、住院病人及出院病人等各類人員發放問卷調查，廣泛聽取他們的意見和建議。還主動走出去，深入到工廠、企業等單位聽取他們對本單位行風建設的意見和建議。安吉三院通過電話回訪、當面詢問、會議討論等方式，征詢意見212次，征得意見11條，其中服務態度4條，便民措施3條，均已處理整改。縣婦保院發放了200份社區問卷調查表，80份臨

床對后勤滿意度情況調查表。縣衛生監督所組織服務對象填寫《安吉縣衛生監督所民主評議行風工作問卷調查表》,采取不定期組織暗訪組對各科室的行風情況進行跟蹤檢查暗訪,對發現的問題做好記錄。所班子成員還于7月21至22日深入基層，走訪了3家餐飲單位與2家職業危害企業，征求意見。

各單位在前階段征求意見的基礎上梳理出社會各界對本單位的意見建議，有針對性地提出整改措施并認真落實。8月20日前各單位都寫出了《民主評議意見匯總及整改措施初稿》上報局里。同時，各單位還將《民主評議意見匯總及整改措施初稿》下發到各科室征求意見，并請各科室寫出《科室存在的問題及整改措施》，開好科室全體會議進行整改動員。

（五）召開評議大會，落實整改措施

在自查自糾的基礎上，各單位邀請行風監督員對本單位形成書面評議材料，9月18日至28日，各單位都召開了行風評議大會，在行風評議大會上各單位主要領導向員工公布了《民主評議意見匯總及整改措施》；請行風監督員進行面對面的評議，并形成了書面評議材料；還請縣政府糾風辦領導和局領導作了重要講話。根據評議大會評議意見，各單位進一步完善了《民主評議意見匯總及整改措施》，均已上報局里。根據民主評議中提出來的整改措施，各單位認真抓好落實，于9月中旬和10月上旬分別上報《整改措施落實情況報告》給局里，以檢驗成效。同時各單位布置各科室寫出整改情況報告。

二、查找梳理出的主要問題

在各單位民主評議中查找問題的同時，局班子成員深入醫院座談，征求醫務人員和患者意見，并請行風監督員進行明查暗訪。現將對縣級醫療單位的意見梳理匯總如下：

（一）醫院思想政治工作有待加強。少數醫務人員思想混亂，正氣不足，道德素質有待提高。要增強責任心，更加愛崗敬業，把患者的利益放在首位。要注重年輕醫護人員思想素質的提高。淡泊名利，勤奮敬業，構建和諧的醫患關系。

（二）防范醫療糾紛、醫療事故的意識要切實強化。對局里一再通報的糾紛教訓、案例沒有深入探討，教訓記取不夠，有些差錯一犯再犯。

（三）完善科室設置更加方便群眾就醫。建議醫院設立精神科，免去精神病患者到湖州或杭州看病。康復科開設項目少，病人等候時間長。

（四）合理檢查、合理用藥，避免大處方、避免檢查過多。切實把患者的利益放在首位。

（五）加強名醫名科建設，提高醫院整體技術水平。

（六）各醫院都要不斷提高急診搶救水平。

（七）梅溪分院傳染科的隔離措施不夠到位，對病人與家屬的宣教要加強。

（八）窗口科室服務態度有待改進。存在著言語生硬，不夠熱情，對病人提出的問題解釋不夠耐心，有時工作不專心，小差錯時有發生。

（九）加強病房探視人員的管理，為患者創造良好的就醫環境。特別是icu，要給病人營造安靜的環境。

（十）病區健康教育形式單一，內容不豐富。

（十一）住院病人第一天費用太高，清單中化驗項目過細，病人易誤解，認為亂檢查、亂收費。

（十二）患者欠款后，工作人員催款態度令人反感。

（十三）醫患溝通不夠，溝通技巧欠缺。部分病人認為治療方案告知不清。

（十四）優化服務流程，減少排隊次數，方便群眾就診。b超檢查等候時間長，且秩序亂。

（十五）醫保審批手續麻煩，地方難找。

（十六）化驗報告單集中在一個時間提取，人多且亂，容易搞錯。

（十七）實施電子病歷，減輕醫護工作量，將時間還給病人。

（十八）醫療文書書寫潦草。病人反映處方字跡潦草，出院小結看不清、看不懂，建議電腦打印。

（十九）、輸液室經常排長隊，病人意見較大。

（二十）加快人民醫院病房科教大樓建設，改善住院環境。老住院樓沒有獨立衛生間，病人不方便，走廊上有臭味，沒有洗澡設施和晾衣處。安吉三院規模小，發展空間狹，門診樓陳舊落后，病房嚴重不足，院內停車場太小。

（二十一）空調關閉太早，后半夜悶熱。

（二十二）食堂飯菜貴，沒有訂營養餐服務。

（二十三）、病房電梯口前沒有座椅，電梯繁忙，等候時間長。

（二十四）檢驗窗口設置太少太小，不夠人性化，不方便且影響醫患交流

（二十五）開拓創新意識不強。安于現狀，對新技術的開展和應用不夠，沒有真正地站在病人的角度思考問題。

（二十六）環境衛生工作需要加強，特別是輸液廳、院內公共廁所、病區等場所還存在著臟亂差臭的問題。

（二十七）120急救管理流程問題、資源整合問題應認真研究。

（二十八）科室間的團結協作精神不夠。缺少對疑難雜癥的多學科專家會診，少數醫生自以為是，不注重學習和請教。

（二十九）后勤服務能力水平有待提高。為臨床一線服務的思想還需進一步強化，特別是水、電、醫療設備的服務效率不高。

三、初步成效

近年來，我縣衛生系統深入開展行業作風建設，先后開展了樹立衛生系統新形象主題活動，治理醫藥購銷領域商業賄賂專項行動，醫療質量管理年活動，平安醫院創建活動，改善醫患關系、防范醫療糾紛專題研討等一系列活動，今年又集中精力開展行風評議活動。在這些行風建設的扎實工作中，醫療衛生單位的行風建設得到了顯著加強。在本次行風評議中，各單位推出便民惠民新舉措23條，制定相關制度15項，建立長效機制10項。主要成效如下：

（一）“以病人為中心”的服務理念逐步樹立。總體上，我們的醫院是全心全意為人民服務的，我們的醫護人員是盡心盡責的。在今年的行風評議過程中，“以病人為中心”的服務理念進一步得到了強化。

（二）服務態度、服務質量有了明顯改善。老百姓總體上是相信我們醫院的，對醫院的服務也是滿意的。多次的問卷調查表明，患者對醫院的滿意度都在97%以上。

（三）衛生法制意識、依法行醫意識明顯增強。醫患關系總體較好，醫療糾紛尚在可控范圍。尤其是今年以來，我縣醫療糾紛得到了及時處置，群體性醫鬧事件明顯減少。

（四）醫院管理制度逐步建立和完善。大多數管理制度是完善和有效的，也是認真執行到位的。

（五）醫藥購銷領域商業賄賂蔓延的勢頭得到了有效遏制。現在這方面的反映逐步淡化，醫護人員的自我防御能力不斷增強。22種詢價招標的抗生素在各醫院得到了普遍運用，切實減輕了患者的負擔。

（六）物價管理不斷規范。醫療單位違反價格管理規定的事件沒有發生。醫保管理得到加強。

（七）在處置麻疹、手足口病、抗震救災、含三聚氰胺奶粉事件等突發公共衛生事件的過程中，醫務人員以人民利益為重，不怕犧牲，不畏勞苦，英勇奮戰，作出了重大貢獻，無愧于白衣天使的光榮稱號。

（八）就診流程得到優化。縣中醫院8月份建成了醫生工作站，實施了門診電子處方，患者就醫排隊次數明顯減少。縣人民醫院8月份建成了в超叫號系統，9月份建立了醫生工作站，并正在進行門診叫號系統建設。

（九）后勤管理得到加強。5家醫院的食堂進行了全面的規范化改造，實行量化分級管理。病人的滿期意度不斷提高。

四、下一步整改措施

行風評議工作，提高全體員工的思想認識是整個評議工作的前提條件，只有思想認識到位，整改才有動力；找出自身存在的突出問題是行風評議工作的重點任務，只有找準問題，整改才有方向目標；搞好整改落實是行風評議的檢驗標準，只有認真整改，才能不斷自我完善；人民群眾滿意是行風評議的長遠目標，只有群眾滿意，我們的各項工作才算真正有效。評議大會的結束意味著整改工作的全面開始，我們必須真心誠意、扎扎實實地做好下一步的整改工作：

（一）要認識問題，端正認識。要看到這些問題的存在，要看到這些問題老百姓不滿意，要看到這些問題解決了對我們自己來說是有利的。只有端正認識，整改才有動力。:

（二）要堅定決心，逐個整改。問題不少，不是一下子能夠全部解決的。新的問題還會不斷出現。這就需要我們發揚螞蟻啃骨頭的精神，問題一個一個解決，困難一個一個克服。不要把問題積累起來。有些問題，只要我們有決心整改是容易解決的：服務態度問題，告知不到位問題，病歷、出院記錄字跡潦草問題，環境衛生問題，這些問題只要有決心都不難整改，難的是我們沒有決心。

（三）要加強教育，形成氛圍。特別要加強問題剖析的教育。有些問題之所以發生，是因為我們一些同志不了解自己存在著問題。沒有教育的氛圍，輿論的氛圍，對問題的存在就會視若無睹。

（四）要區分層次，逐級整改。醫院管理層要有整改措施，科室管理層要有整改措施，每個醫務人員也要有整改措施。每個層次都把自己的問題解決好了，整個醫院才會讓老百姓滿意。

篇（9）

中圖分類號:R197.323文獻標識碼:B文章編號:1005-0515(2010)08-298-02

病歷是醫療活動中臨床多學科相互配合,相互作用的全部原始記錄,是病人接受檢查、診斷、治療、護理及疾病發生、發展和轉歸等全過程的詳細、系統的原始記錄。它不僅反映患者的病情,也體現了醫療機構的專業水平、醫療護理質量和管理水平。是處理醫療糾紛、醫療事故鑒定等活動的重要依據。在醫療保險管理體系中也發揮著重要作用。近年來年我院高度重視病歷質量內涵管理,建章立制,健全院、科兩級病歷質量管理網絡,配備專(兼)職人員。加強病歷檢查力度,采取定期檢查和不定期抽查相結合,把握病歷形成的各個環節,并從以下幾方面加強病歷質量管理。

1建立機構健全制度明確職責

1.1抓好組織建設。健全院、科兩級病案質量管理網絡,成立病案質量管理組織,設立醫院病案質量管理委員會,病案質量控制管理小組,確定科室病歷質量控制員。

1.2 健全規章制度。建立了病案管理、病案質量監控和反饋、病案討論等制度,把落實各項制度作為病案質量管理的內容之一,并在工作中不斷完善。

1.3 明確職責。明確院科兩級病案管理人員和質控人員工作職責,落實工作任務,定期對歸檔病歷、運行病歷進行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見,并形成通報發至臨床各科室。

2制定標準嚴格考核

2.1醫院病案管理委員會根據新版病歷書寫規范,制定病歷書寫質量考核標準,征求科室醫護人員意見后下發至各科室,督促醫護人員認真嚴格執行制規范和標準。醫教科組織病歷質量管理小組,每月抽查7%的出院病歷,對每份病歷按標準進行檢查評分。每季度由院病案管理委員會組織考核檢查。

2.2在病歷中檢查發現的問題,以病歷質控檢查表的形式反饋給科室,各科室對照反饋表的問題,分別組織科室醫護人員進行討論、分析、提出整改措施,科室負責人和病歷質控員形成病案質量整改報告報醫教科。

3 針對病歷缺陷,采取相應措施

經統計在抽查的病歷中普遍存在的問題有:病歷填寫漏項、填寫不全、涂改、錯項,占抽查病歷的90%,首頁漏項填寫不全較多,偶有家族史、既往史、輸血史等漏項。病歷描述用語不規范,使用非醫囑內容的占抽查病歷的6.2%,三級醫師查房雷同不能體現查房水平和層次的占抽查病歷的20%。病程記錄簡單流于形式,缺乏對病情變化及重要輔助檢查結果分析的占抽查病歷的13%,輔助檢查漏項占10%,還有診斷漏項,病情變化過程描述不清楚,無上級醫師查房,異常結果未復查等問題,針對上述病歷缺陷,我們采取的措施:

3.1加強質量教育,對醫護人員病歷書寫進行規范化培訓。采取走出去請進來的形式組織院科兩級多層次的學習培訓,派出科室負責人參加省市規范培訓,請上級醫院專家教授對院內醫護人員開展培訓,科室不定期進行針對性的強化培訓。

3.2充分發揮科室病歷質控員的作用,加強運行病歷的檢查,特別是相關科室相互抽查,發現問題,及時溝通、及時反饋,及時糾正,有效提高運行病歷的質量。

3.3加大對各科室病歷質量的管理力度,定期與不定期結合開展病歷討論。科室負責任和科室質控人員發現問題及時組織討論,對照病歷書寫基本規范統一標準,統一認識,達成共識,并反饋到書寫者,自覺糾正,避免重犯。

3.4嚴格檢查,獎懲兌現。加強院科兩級的檢查力度,醫院定期組織病歷小組開展檢查,及時通報檢查結果,制定病歷質量獎懲標準,將病歷質量與與年度專業技術考核掛鉤,與評先進掛鉤,與職稱晉升掛鉤;根據每月檢查結果,對病歷質量較高的科室和個人全院通報表揚,對病歷出現問題較多的科室和人員進行經濟處罰并通報。

4通過病歷質控管理,促進醫院質量管理工作

篇（10）

護理記錄是患者病歷的重要組成部分，是護士根據醫囑和病情變化對患者在住院期間護理過程進行客觀記錄，也是醫生觀察診療效果和調整治療方案的重要依據之一，又是護士“舉證責任倒置”重要的法律判定依據，如何書寫符合要求的護理文件已成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和難點［1］。

我院在護理記錄書寫方面給予高度重視，護理記錄實行病歷質控院科兩級管理，護理部定期抽查，及時根據存在問題制定相應措施，病房設立病歷質控護士，對每份病歷進行自查，實行科室自我完善控制，兩年來，我院護理記錄書寫質量有了很大提高，現總結如下。

1　措施

1.1規范化的培訓方法

1.1.1法律法規培訓醫院定期組織法律法規培訓，護理部用實際病歷教育引導，重點分析護理記錄中易出現的法律問題，通過警示作用，加強護士的法律意識，保證護理記錄的真實、客觀、及時、準確、完整。

1.1.2文書書寫培訓采取全院大講課和科室小講課相結合的形式，定期興辦學習班，講述如何書寫護理病歷，目前存在問題如何整改，怎樣進行病歷質控等，對年輕護士狠抓基本功訓練，鼓勵老護士做好傳、幫、帶，經常檢查、督促她們、正確及時書寫各項護理文書。

1.2臨床思維訓練觀察患者病情變化是護士的基本功，也是護理記錄素材的主要來源，有人認為，臨床護士工作的3/4是觀察［2］，護理記錄觀察是護士在臨床工作中有計劃、有目的地考察某個患者、某種現象或事物的知覺過程［3］，在實踐中強化專科疾病護理常規的掌握，根據專科疾病護理觀察項目及內容，確定護理要點，將中級職稱以上護士視為業務骨干，發揮其專業指導作用，審查危重患者的護理計劃和護理措施的落實，并對低年資護士在病情觀察方面予以重點指導。

1.3加強自控、科控、院控三級質控要求每位護士對自己所管床位患者的病歷，每天進行自控，科控員及護士長把好病歷出科關，經常檢查督促在院病歷完成情況，護理部及質控科每周對病歷進行抽查，質量控制科對CD型及死亡病歷進行終末質控，每月將檢查結果及整改措施及時反饋給臨床科室，要求及時整改，并定期在護士長會上總結分析，結果與資金掛鉤，通過反復檢查，不斷改進，使病歷缺陷逐漸減少。

1.4加強醫護溝通，確保記錄的一致性在一份病歷中，患者的出入院時間、死亡時間、病情變化時間應明確，遇到有分歧時應相互溝通達成一致，同時加強護患溝通，以保證病歷的真實性，醫護或護護之間發現記錄中有不相符內容，應核實后修改，嚴格執行查對制度及執行醫囑制度，執行醫囑后或查對醫囑后應及時簽名，皮試結果記錄及時，下班前應回顧本班工作完成情況。護士長應加強檢查督促，防止差錯的發生。

2　效果

檢查標準按《病歷書寫基本規范》和我院在此基礎上制訂的《護理記錄書寫規范》，2007～2008年護理部隨機抽查全院2007～2008年2～11月住院期間終末出院病歷中護理記錄各150份，抽查300份護理記錄顯示，書寫質量2008年較2007年有較大程度提高，護理記錄單中如字跡潦草、錯別字、簽名、涂改等改進最大，缺陷率由31%下降至5%，其次是記錄時間及頻次缺陷率由23%降至4%.

3　討論

強化護士法制觀念，樹立自我保護意識，提高護理人員文件書寫質量的法律意識和質量意識，加強醫護人員對病情及治療的及時交流，及時核對醫護記錄，努力保持護理記錄的真實性、可靠性、準確性、完整性等法律證據效力原則［4］，在“舉證倒置”的醫療環境下，護理人員應不斷加強法律意識，規范自己的行為，能在法庭上提供有效、真實的證據，以保護護患雙方的權益。

科學化管理是保證護理記錄書寫質量的重要手段，實施自控、科控、院控三級質控制度，可使病歷質量管理趨向扁平化，針對護理記錄書寫人員班次不固定，參與書寫人員多，臨床監控難度大等問題，特設病歷質控護士對護理記錄進行檢查把關和審查，最大限度地減少護理記錄缺陷。

參 考 文 獻

[1]周榮慧.規范護理記錄書寫標準完善護理病案質量。護理管理雜志，2002，11（6）：19.

篇（11）

一、在學習實踐活動，我們多渠道征集意見和建議。

（一）是通過召開病人家屬座談會、結合“送醫送藥下鄉”開展“問計于民”活動，從病員及家屬需要入手，以提升醫院服務為宗旨，查看實際情況等發放意見征求表等。

（二）開展談心交心活動，我們制了定談心活動工作方案，要求領導成員與中層領導、黨員之間，黨員與黨員之間，中層領導之間，領導、黨員與群眾之間要開展廣泛的談話

（三）設立“意見箱”，開通熱線

（四）是精心準備，開好黨支部專題組織生活會

二、認真整理，歸納總結收集意見 1、對科學發展觀的學習還不夠扎實，領導班子在運用科學發展觀指導醫院工作還做得不夠對科學發展觀的理解還不夠深入;班子的整體戰斗力不是很強，解放思想不夠，缺乏創新精神，墨守陳規，安于現狀，有求穩怕亂思想。遇到困難和問題，有畏難避讓情緒，執行力不強。干工作、做事情習慣于用老辦法、舊思維，開拓精神不強，工作的前瞻性和決策的科學性有待進一步提高。謀劃醫院的發展步子不快，措施不多，缺乏科學的符合實際的長遠規劃。

2、學習的主動性、自覺性不夠。除按計劃安排集中學習外，個人堅持學習不夠，理論水平不高，理論聯系實際、指導實踐不扎實，對現代科學管理知識的掌握不多，在學以致用上下功夫不夠。

3、在制度建設和按制度辦事方面還有缺陷，有時存在隨意性，在醫院管理方面不夠嚴謹和扎實，工作布置的多，督促檢查少。規章制度有時沒有得到嚴格的貫徹和執行，沒有使制度、規范和流程起到規范人、約束人和教育人的目的。對醫院內部管理存在的薄弱環節抓得不緊，只停留在口頭上號召多，具體落實措施行動少，存在老好人的思想。特別是對醫院人員上下班、值班工作，不敢嚴格管理，怕得罪人。敢抓敢管的工作作風仍有待培養。

4、班子工作安排布置多、協作不夠，對臨床一線部門強調任務多，幫助創造條件、解決問題少；部門之間協作不夠，相互配合，及時補臺不到位有時存在不協調等現象。班子對自己直接主管的部門尚能積極主動投入管理，但對分管的其他工作仍處于被動管理狀態，主動去發現問題、解決問題少。有些制度的可操作性不強，致使工作流于形式或脫節，難以落實。部分班子成員統領和駕馭全局的能力仍有待鍛煉和進一步提高。

5、醫院思想文化建設不夠，領導工作方法不夠細致，缺乏做深入細致的政治思想工作，教育職工方法比較簡單，有時開會談些文件、資料，簡單說一下，缺乏針對性，缺乏個別談心，做政治思想工作，使一些職工沒有正確領會工作要求，思想不穩定，工作態度有抵觸現象。

6、隨著業務量的增加，目前業務用房嚴重不足，不能滿足日益增多的病人的住院需求，病房擁擠，特別是精神科最為突出，我們醫院編制床位是45張，實際開放的是140張，精神科病房真正能容納的是90人，現在常住病人都有110左右，估計到今年4月份，病人將達到150人，所以這是目前最為突出的問題。因沒有獲得國家擴大內需項目， 以上問題始終沒得到解決而制約著我院的發展。

7、由于機構設置及功能定位問題，我院雖已是肩負著全縣精神病患者的治療工作，但精神科僅僅作為鄉鎮衛生院的一個科室來發展，力量薄弱、加之新一輪醫藥衛生體制改革的啟動，把精神衛生納入公共衛生管理，這樣的局勢，已不適應當前精神衛生工作發展需要。

8、專業技術梯隊不合理，缺少技術拔尖人才且技術人員水平參差不齊，人員培訓少，特別是護理方面進修人員安排少。缺乏科室領軍人才，影響力不夠深。能獨擋一面的人才數量少，專業技術隊伍規模有待擴大、結構有待優化、素質有待提高，人才梯隊建設需進一步加強，高層次技術人才、學科帶頭人培養工作任務艱巨。

9、精神科、門診綜合科、婦產科科室布局及工作流程己不適應形勢發展，特別是綜合科和婦產科，各科室發展思路沒有拓寬和創新，精神科100病人只分一個病區管理，安全隱患較多。

10、部分崗位的工作安排和工作量分配不夠合理，有的崗位工作量太少，有的崗位工作量太大，不平衡。

11、工作紀律性不夠強，規章制度執行力度不夠。少數人離崗現象仍很嚴重，違規換班現象仍較多。醫院的工作主要是人對人的服務。從對患者的服務方面看，目前我院服務人員的業務素質、服務態度還有待于進一步提高。收費服務窗口部分人服務態度差，工作協調配合不夠，時有病人投訴現象。

12、醫療設備和醫療技術人員配備方面存在一定的差距，護理人員少，必要的醫療設各 (如婦科治療儀)沒能配備，影響相關業務的開展。

13、職工福利期望提高，職工住房條件差，部分人員仍住在危房中。

三、針對存在問題，制定整改措施

緊密聯系我院工作實際，對影響和制約我院衛生事業長遠發展的突出問題，認真落實整改措施，建立完善長效機制，既突出研究解決涉及全院的重大問題，又注意解決實際工作中的具體問題；既突出解決制約科學發展、和諧發展的關鍵問題，又注意解決群眾反映強烈的突出問題；既有長遠目標，又有階段性要求，達到近、中、遠結合；既提出整改措施，又注重落實整改責任，把整改的各項任務分解落實到主管領導、責任單位，明確整改時限。分管領導具體抓，責任科室具體落實，形成一級抓一級，層層抓落實的工作機制。對近期內能解決的問題，提出明確的進度和要求，限期予以解決；對短期內難以解決的問題，在認真調查研究的基礎上，提出對策措施，主要從以下七個方面解決問題。

（一）、加強醫德醫風方面：加強醫院效能建設，提高工作效率，切實糾正紀律松懈的問題，進一步完善各項規章制度，建立并完善工作績效考核機制。加強紀律，加強值周工作，嚴格執行考勤制度、請銷假制度，建立工作人員去向公示板。利用一個月時間改變職工離崗現象，違規換班現象和收費服務窗口部分人服務態度差現象。 （二）、改變門診綜合科、婦產科工作新流程。將門診和住院部工作流程分開。加強以上科室的宣傳，增加社會知明度。

（三）、加強人員培訓、提高醫療質量方面

目標及時限要求：到2012年6月底，要選送4名以上的醫務人員到上級醫院進修學習，同時通過上業務課等形式加大院內業務培訓，進一步改變技術人員水平參差不齊的局面。

整改落實的具體內容和措施：繼續加大人才培訓，制定了全員培訓計劃。特別是加強護理人員的培訓。改變我院缺少技術拔尖人才且技術人員水平參差不齊的局面。

（四）、改變工作作風方面：目標及時限要求：利用半年的時間要從根本上改變黨員干部的工作作風和工作能力。形成雷厲風行、務實高效的工作風氣；

整改落實的具體內容和措施：不斷提高理論聯系實際的能力、不斷增強領導衛生事業科學發展的能力，建立一支適合我院衛生事業科學發展的衛生管理干部隊伍。

（五）、加強醫院思想文化建設方面：

目標及時限要求：通過醫院開展和參加各部門的文化娛樂生活，從根本上改變我院職工文化建設不夠的局面。

整改落實的具體內容和措施：開展各項文化娛樂活動，積極組織參加上級有關部門組織的文化娛樂活動。豐富職工文化生活，于元月下旬開展一次“醫院在我心中”演講比賽。

（六）、機構設置及功能定位問題。精神科僅僅作為鄉鎮衛生院的一個科室來發展，力量薄弱、加之新一輪醫藥衛生體制改革的啟動，把精神衛生納入公共衛生管理，這樣的局勢，已不適應當前精神衛生工作發展需要。多向有關部門匯報情況。

（七）加強醫療安全方面：結合醫院管理年活動，規范病歷書寫，在元月31日前取消格式病歷，嚴格執行醫療核心心制度，設置責任主治醫師，真正行三級查房，嚴防事故發生。

四、保障措施

（一）、這次科學發展觀活動整改落實工作任務重、要求嚴、標準高，事關活動成果的實現和鞏固，是對領導成員的一次重大檢驗和考驗，必須切實加強領導，強化措施，抓出成效。