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篇（1）

[中圖分類號] R733.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）03（b）-0173-03

急性白血病屬于惡性疾病，可導(dǎo)致患者的免疫功能下降，白細胞的質(zhì)量、數(shù)量發(fā)生異常，對其進行治療非常復(fù)雜，患者多次實施化療后，會對自身骨髓的造血功能造成損傷，由于患者自身中性粒細胞數(shù)量下降，自身免疫功能下降，使醫(yī)院感染的比例升高，患者的病情加重，嚴重者導(dǎo)致死亡[1-2]。為探討急性白血病實施化療后醫(yī)院感染的發(fā)生情況，本項目選取本院收治的急性白血病患者83例作為研究對象進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于本院2010年2月～2011年2月收治的83例急性白血病患者，將其劃分為A、B、C組，其中A組23例，男13例，女10例，年齡6～81歲，平均（53.4±2.6）歲；急性淋巴細胞白血病14例，急性非淋巴細胞白血病9例。B組30例，男16例，女14例，年齡7～80歲，平均（55.4±2.3）歲；急性淋巴細胞白血病17例，急性非淋巴細胞白血病13例。C組30例，男15例，女15例，年齡7～79歲，平均（52.4±1.6）歲；急性淋巴細胞白血病18例，急性非淋巴細胞白血病12例。3組在性別、年齡及疾病類型等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

A組僅用抗生素治療，給予患者頭孢他定（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20013075，4 g/次，1次/d，靜脈滴注）+萬古霉素（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20033366，1.5 g/次，1次/d，靜滴），7 d為1個療程；B組采用抗生素與G-CSF（重組人粒細胞刺激因子，日本麒麟公司）聯(lián)合治療，采用HAD方案，即柔紅霉素（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準字H44024361，50 mg/d，靜脈滴注后12 h肌內(nèi)注射）+阿糖胞苷（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20054695，150 mg/d，靜脈滴注），化療后24 h內(nèi)應(yīng)用G-CSF，4 μg/（kg·d），皮下注射，治療7 d，ANC數(shù)量>0.5×109/L時停用；C組采用抗生素與G-CSF聯(lián)合治療，采用HEA方案，即三尖杉酯堿（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021998，3 mg/d，靜脈滴注）+阿糖胞苷（150 mg/d，靜脈滴注），化療后ANC數(shù)量

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 感染比例及致死情況

83例患者中，出現(xiàn)醫(yī)院感染44例，感染率為53.01%；由于發(fā)生感染導(dǎo)致死亡4例，致死率為4.82%。

2.2 3組感染部位及感染發(fā)生率的比較

A組感染21例，主要發(fā)生在中上呼吸道、肺部、口腔及消化道；B組感染18例，主要發(fā)生在中上呼吸道、肺部及口腔；C組感染5例，主要發(fā)生在中上呼吸道。C組的感染發(fā)生率明顯低于A、B組（P

表1 3組感染部位及感染發(fā)生率的比較（n）

與其余兩組比較，*P

2.3 3組病原菌分布情況的比較

44例感染患者中，28例檢出致病菌，檢出率為63.64%。病原菌主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及肺炎克雷伯菌（表2）。

2.4 3組治療效果的比較

A組患者的發(fā)熱時間及ANC恢復(fù)時間分別為（9.7±2.3）、（14.6±2.6）d，B組分別為（7.0±1.8）、（9.8±2.0）d，C組分別為（6.3±2.2）d、（5.6±1.3）d。C組的發(fā)熱時間及ANC恢復(fù)時間較A、B組均明顯縮短（P

3 討論

急性白血病患者由于自身白細胞的質(zhì)量和數(shù)量存在異常，實施程度較強的化療后，自身免疫功能受到損傷，對造血功能產(chǎn)生影響，醫(yī)院感染發(fā)生率增高[3-4]。本研究醫(yī)院感染的發(fā)生部位以中上呼吸道部位、肺部、口腔及消化道等部位最多見，與楊小娟[5]的報道一致。由于急性白血病患者的肺功能下降，肺組織彈性減弱，氣管、支氣管內(nèi)的分泌物排出困難，易將致病菌吸入呼吸道，引發(fā)呼吸道及肺部感染[6]，而口腔感染主要由于口腔黏膜由非角質(zhì)上皮細胞構(gòu)成，更新速度極快，對化療的毒性作用較為敏感，白血病細胞浸潤對口腔黏膜造成損傷，再加上抗生素的應(yīng)用，增加了致病菌的侵入，引發(fā)感染[7]。

急性白血病患者的免疫功能下降，實施化療后身體恢復(fù)較慢，很大程度上增高了醫(yī)院感染的發(fā)生率。據(jù)相關(guān)研究顯示[8]，醫(yī)院感染的主要致病菌多為革蘭氏陰性菌，本組資料中，44例感染患者，檢測出致病菌28例（63.64%），病原菌主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及肺炎克雷伯菌，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]，因此，可以應(yīng)用抗生素對革蘭氏陰性菌進行控制。近幾年，G-CSF被廣泛應(yīng)用在白血病與實體瘤化療之后導(dǎo)致的白細胞減少，有效加速骨髓受抑制之后的粒細胞恢復(fù)，促進粒細胞的增殖分化，增強中性粒細胞的生存、趨化及吞噬功能，從而減少感染的發(fā)生[10]。

[參考文獻]

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篇（2）

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】B 文章編號：1004-7484（2012）-04-0317-01

腦梗死指的是由于腦動脈粥樣硬化及多種因素的作用下所引起的血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致腦動脈的管腔變狹窄和局部血栓形成，嚴重時可致完全閉塞，腦組織會發(fā)生缺血缺氧甚至壞死，使神經(jīng)功能發(fā)生障礙，此類患者往往起病急、重，以老年人常見。近年來，有研究中顯示［1］，脂聯(lián)素是一種由脂肪細胞所分泌出來的蛋白質(zhì)，對急性腦梗死患者的病情進展及預(yù)后有一定影響。本文中通過觀察分析急性腦梗死患者治療前后血清脂聯(lián)素的變化，總結(jié)其臨床意義如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2009年2月至2011年2月34例急性腦梗死患者，設(shè)為觀察組，男21例，女13例，年齡在56-82歲，平均年齡為65.4±1.2歲，均在入院后經(jīng)CT檢查診斷為急性腦梗死，合并糖尿病10例，高血壓12例，均排除合并有嚴重的心、肝、腎的疾病，入院后給予查心肌酶譜、肝腎功能為正常；再選擇34例體檢健康的人群，設(shè)為對照組，男22例，女12例，年齡在56-81歲，平均年齡為65.5±1.3歲，觀察比較觀察組治療前后血清脂聯(lián)素的水平，進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組人群從年齡、性別等方面比較均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢驗方法：

1.2.1 采集方法：對68例受檢者，分別在清晨抽取5ml的靜脈血，采取EDTA.K2進行抗凝后對相關(guān)凝血功能指標進行檢測；抗凝劑選擇1.8ml的枸櫞酸鈉，濃度為109mmol/L，并按照9：1的抗凝比例，以3000r/min的轉(zhuǎn)速進行10min的離心試驗，分離出血清后放入-40度的冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 檢驗方法：采用酶標儀(芬蘭雷勃公司生產(chǎn)，型號：WillscanMK3)及血清脂聯(lián)素的試劑盒(北京科美東雅生物技術(shù)有限公司提供)，實行日常保養(yǎng)、維護及質(zhì)控，在儀器處于穩(wěn)定的條件下，并嚴格按照試劑盒上的操作進行，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法對血清脂聯(lián)素進行測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：本組檢測的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量單位采用χ±s表示，組間比較采用均數(shù)t檢驗，以P

2.結(jié)果

觀察組治療前、后的血清脂聯(lián)素水平分別為6.5±2.6ng/L、9.9±3.6ng/L，對照組的血清脂聯(lián)素水平為13.0±5.6ng/L，觀察組治療后血清脂聯(lián)素水平較治療前顯著升高，但仍低于對照組，比較存在一定差異（t=10.8724，P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

脂聯(lián)素(Adiponectin)是一種由脂肪細胞所分泌的蛋白質(zhì)或內(nèi)源性的生物活性多肽。有報道中指出，脂聯(lián)素屬于一種胰島素的增敏激素(An Insulin-sensitizing Hormone)，經(jīng)動物實驗證明［2］，可有助改善小鼠的動脈硬化癥和胰島素抗性(Insulin resistance)；后經(jīng)人體實驗中顯示，脂聯(lián)素的水平可對于冠心病及II型糖尿病的病情發(fā)展有預(yù)示作用，并且顯示出其較強的抗動脈粥樣硬化、抗糖尿病及炎癥的活性，因此，近年來有學(xué)者認為［3］，脂聯(lián)素有可能對急性腦梗塞患者有作用。人脂聯(lián)素的基因是定位在3q27，其大小為17kb，一般由2個內(nèi)含子和3個外顯子共同組成，經(jīng)轉(zhuǎn)錄、翻譯后所形成單體，是一種由膠原蛋白，由247個氨基酸所組成。

有研究中顯示［4］，血管壁受損后會出現(xiàn)脂聯(lián)素發(fā)生濃集，并且對腫瘤壞死因子α(TNF-α)進行抑制，誘導(dǎo)動脈的內(nèi)皮細胞黏附分子進行表達，使動脈粥樣硬化(AS)灶的形成受到抑制，進而對血脂代謝產(chǎn)生影響。本文統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者治療前、后的血清脂聯(lián)素水平分別為6.5±2.6ng/L、9.9±3.6ng/L，正常人群的血清脂聯(lián)素水平為13.0±5.6ng/L，觀察組治療后血清脂聯(lián)素水平較治療前顯著升高，但仍低于對照組，比較存在一定差異，考慮其血清脂聯(lián)素水平降低的發(fā)生機理可能為：①缺乏脂聯(lián)素可能會引起降低肌肉內(nèi)的脂肪酸轉(zhuǎn)運蛋白(FATP-1)的mRNA表達，主要表現(xiàn)出血漿中游離脂肪酸延遲清除。②發(fā)生動脈硬化和高膽固醇血癥的過程中，出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)及呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)有一定的關(guān)系。③人體血清中的脂聯(lián)素可以對噬細胞的轉(zhuǎn)化和脂類的聚集進行抑制，但切實的發(fā)生機制目前尚未有定論，需要進一步研究證實。

綜上所述，急性腦梗死患者治療后血清脂聯(lián)素會升高，但血清脂聯(lián)素的變化與疾病的嚴重程度有關(guān)，檢測治療前后血清脂聯(lián)素對判斷治療效果及預(yù)后有重要的臨床意義。

參考文獻

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篇（3）

目的: 觀察GMCSF動員獼猴骨髓干細胞后外周血干細胞、 免疫細胞亞群和細胞因子含量的動態(tài)變化， 為臨床干細胞動員及用于治療疾病提供參考依據(jù)。方法: 健康獼猴連續(xù)5 d， 皮下注射GMCSF 8 μg/(kg·d)， 分別于0、 2、 4、 6、 8、 10 d采集外周血， 血細胞分析儀計數(shù)白細胞(WBC)總數(shù)、 淋巴細胞和中性粒細胞比例， 流式細胞術(shù)（FCM）測定CD34+、 CD133+、 CD3+、 CD4+、 CD8+、 CD56+細胞比例， 酶聯(lián)免疫分析法測定血清TNFα、 IL1β、 IL2含量。結(jié)果: WBC、 中性粒細胞、 CD34+、 CD133+細胞數(shù)量和比例均同步升高（P

【關(guān)鍵詞】 獼猴 干細胞動員 免疫細胞亞群 細胞因子

[Abstract] AIM: To explore the changes of white blood cells（WBC）， neutrophils， stem cells， immune cells and cytokines after marrow stem cell mobilization by GMCSF in macaqne. METHODS: Macaqne were injected with GMCSF 8 μg/(kg·d) for 5 days. The ratio， number and subpopulation of WBC were observed by Blood Cell Autoanalyzer; the ratios of CD133+， CD34+， CD3+， CD4+， CD8+， CD56+ cells were identified by FCM; and levels of TNFα， IL1β， IL2 were tested by ELISA on 0， 2， 4， 6， 8， 10 day after stem cell mobiliation by GMCSF. RESULTS: The ratios and number of CD133+ cells， CD34+ cells， WBC and neutrophils were significantly increased (P

[Keywords]macaqne; stem cell mobilization; immune cell subpopulation; cytokine

骨髓組織中存在有CD133+、 CD34+細胞和間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cells， MSC)等多種具有自我更新和分化潛能的不成熟細胞[1]。這些細胞已在體外誘導(dǎo)分化實驗， 人類疾病的動物模型治療和臨床疾病治療中證實具有參與各種組織損傷修復(fù)、 造血免疫重建等， 在一些疑難疾病治療中顯示出良好的應(yīng)用前景[2]。骨髓干細胞(bone marrow stem cells， BMSC)可以被動員進入外周血液循環(huán)， 臨床可從動員外周血中獲取干細胞用于移植治療惡性血液病、 遺傳病、 血管缺血性疾病、 慢性肝病、 股骨頭壞死等多種疾病治療。最近還有一些報道， 直接用BMSC動員法治療心肌梗死、 腦中風(fēng)等顯示有治療效果[3]。相關(guān)報道和本研究組的前期實驗研究發(fā)現(xiàn)， 用粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(granulocytemacrophage colonystimulating factor， GMCSF) 動員BMSC還能有效防治創(chuàng)傷感染和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）等[4， 5]。因此， BMSC動員可能將成為臨床治療的重要手段之一， 有必要建立標準化BMSC動員技術(shù)和明確BMSC動員對血液免疫細胞和細胞因子的影響等基本問題。為了解BMSC動員后， 外周血中干細胞亞群、 免疫細胞亞群和部分細胞因子的變化， 本研究以靈長動物獼猴為實驗對象， 系統(tǒng)觀察了相關(guān)指標。

1 材料和方法

1.1 材料 健康獼猴10只， GMCSF購自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院昆明醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所; FACS Calibar流式細胞儀、 抗猴CD34、 CD133、 CD3、 CD4、 CD8、 CD56標記單克隆抗體(mAb)購自BD公司; CO2細胞培養(yǎng)箱購自德國HEREARS; ConA購自Sigma公司; RPMI1640培養(yǎng)基購自Life Techenologies; TNFα、 IL1β、 IL2酶聯(lián)免疫測定試劑盒購自美國Cenzyme公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 血細胞分類計數(shù) 健康獼猴10只(年齡7～10歲， 雄性， 體質(zhì)量8～10 kg)， 連續(xù)5 d皮下注射GMCSF， 8 μg/(kg·d)， 分別于0、 2、 4、 6、 8、 10 d采集外周抗凝血3 mL用于細胞亞群分析， 采集非抗凝血2 mL用于分離血清和測定采集， 抗凝血0.5 mL， 用血細胞自動分析儀進行白細胞分類計數(shù)。

1.2.2 淋巴細胞增殖活性檢測 采用有絲分裂原刺激， MTT檢測法。T淋巴細胞增殖活性檢測: 用淋巴細胞分層液分離出外周血淋巴細胞， Hanks氏液洗滌2次后， 進行活細胞計數(shù)， 用RPMI1640培養(yǎng)液稀釋成2×109/L。用96孔板培養(yǎng)細胞， 每孔200 μL， 細胞密度為2×109/L， ConA(Sigma公司)濃度為20 mg/L， 將細胞置于37℃、 5 mL/L CO2和飽和濕度條件下培養(yǎng)44 h， 去上清50 μL， 加入MTT 10 μL， 細胞繼續(xù)培養(yǎng)4 h， 加入酸化乙丙醇（0.04 mol/L鹽酸乙丙醇） 100 μL， 充分混勻后室溫放置10 min， 測定A570值， 按平均刺激指數(shù)(MI)計算結(jié)果， 公式為: 刺激指數(shù)(Index)= ConA刺激孔A1/空白孔A2。

1.2.3 CD34+、 CD133+、 CD3+、 CD4+、 CD8+、 CD16+CD56+細胞分析 采用流式細胞術(shù)(FCM)分析。取全血100 μL， 用抗猴CD34+、 CD133+、 CD3+、 CD4+、 CD8+、 CD56+ mAb經(jīng)直接熒光標記法標記細胞表面抗原。常溫避光15 min后， 用溶解液溶解紅細胞10 min， 再用PBS洗2遍后上機檢測。

1.2.4 TNFα、 IL1β、 IL2濃度測定 采用酶聯(lián)免疫測定法， 按試劑盒提供的操作指南進行， 每份樣品設(shè)置3個復(fù)孔， 酶標儀讀取A490值。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 各亞群細胞數(shù)量以升為單位計算細胞總數(shù)， 其中WBC、 中性粒細胞、 淋巴細胞數(shù)量按計數(shù)結(jié)果計算， 其余按細胞比例換算為細胞數(shù)/L， 結(jié)果使用SAS軟件中的ANOVA模型進行分析， 數(shù)據(jù)用x±s表示。以P

2 結(jié)果

2.1 白細胞總數(shù)和淋巴細胞、 中性粒細胞比例 外周血中的WBC總數(shù)和中性細胞比例在動員后6 d內(nèi)逐漸升高（P

圖1 GMCSF動員后獼猴外周血中白細胞分類計數(shù)的動態(tài)變化（略）

Fig 1 Changes of WBC subopulation in macaqne peripheral blood after MSC mobilization

2.2 T淋巴細胞增殖活性檢測 T淋巴細胞增殖活性在動員6 d內(nèi)均降低（P

圖2 MSC動員后獼猴外周血T淋巴細胞增殖活性（略）

Fig 2 T cell proliferate activity after MSC mobilization

2.3 CD34+、 CD133+細胞比例 CD34+和CD133+細胞比例與數(shù)量在動員后逐漸升高（P

圖3 獼猴MSC動員后外周血CD34+、 CD133+細胞比率變化（略）

Fig 3 Changes of CD34+， CD133+ ratio in macaqne peripheral blood after MSC mobilization

2.4 CD3+、 CD4+、 CD8+和CD56+比例 在動員BMSC 2～6 d內(nèi)， CD3+、 CD4+、 CD8+和CD56+比例均明顯下降（P

圖4 獼猴MSC動員后外周血免疫亞群細胞比率變化（略）

Fig 4 Changes of immune subpopulation cell ratio in macaqne peripheral blood after MSC mobilization

2.5 TNFα、 IL1β、 IL2濃度 外周血TNFα、 IL1β、 IL2濃度在動員后1～6 d均明顯升高（P

圖5 獼猴MSC動員后外周血中細胞因子含量變化（略）

Fig 5 Changes of cytokine concentration in macaqne blood after MSC mobilization

3 討論

BMSC可被動員進入血液循環(huán)并隨血液循環(huán)分布全身各組織。BMSC具有歸巢特性， 不論是動員還是外周靜脈輸入的BMSC在體內(nèi)分布具有選擇性， 早期主要分布骨髓、 肝、 脾等， 而最后主要歸巢到骨髓組織[6]。最近的研究發(fā)現(xiàn)， 損傷組織可釋放一些干細胞趨化因子， 吸引BMSC向損傷區(qū)域分布并參與損傷組織的修復(fù)[7]。BMSC動員法已被臨床用來治療心機梗死、 腦中風(fēng)、 肝損傷和腫瘤放化療后的免疫重建等。在BMSC動員過程中， 由于骨髓組織中進入血液循環(huán)的細胞成份復(fù)雜， 動員BMSC在血液循環(huán)中滯留的時間長短直接影響療效， 同時BMSC也有向血液免疫細胞分化的潛能， 對外周中血亞群細胞比例也有較大的影響[8]。為明確BMSC動員對外周血干細胞和免疫亞群細胞比例的影響， 本研究連續(xù)5 d注射GMCSF 8 μg/(kg·d)， 監(jiān)測了BMSC動員對外周血亞群細胞數(shù)量和比例的動態(tài)變化。

結(jié)果證明， 在獼猴第1次皮下注射GMCSF后的6 d內(nèi)， 外周血中的干細胞（CD133+細胞、 CD34+細胞）、 白細胞總數(shù)、 中性粒細胞比例和TNFα、 IL1β、 IL2的濃度均逐漸升至第6天達到高峰， 其中干細胞和細胞因子濃度到第8天時恢復(fù)正常， WBC、 中性粒細胞比例到第10天時仍高于正常， 表明GMCSF可快速動員BMSC進入血液循環(huán)， 但在外周血液循環(huán)中滯留的時間相對較短， 停止動員后很快歸巢， 而WBC、中性粒細胞比例和TNFα、IL1β、IL2的濃度則在更長時間內(nèi)高于正常， 其結(jié)果與有關(guān)報道相似[9]。外周血中的淋巴細胞數(shù)量增加， 而比例下降， T淋巴細胞的活性有所下降， 但停止BMSC動員后恢復(fù)并升高， 表明干細胞動員同樣可使外周血中淋巴細胞數(shù)量增加， 只是增加幅度不如干細胞和中性粒細胞等其他白細胞明顯， 因而導(dǎo)致比例相對下降。淋巴細胞數(shù)量增加可能是由于干細胞動員劑促進成熟淋巴細胞增殖和干細胞或淋巴細胞的前體細胞分化的結(jié)果， 因為骨髓組織中的淋巴細胞比例明顯低于外周血， 外周血中淋巴細胞數(shù)量的增加不是骨髓細胞動員的結(jié)果[6]。本研究結(jié)果提示， 是利用GMCSF動員BMSC可使外周血中的CD133+細胞和CD34+細胞比例快速短暫升高， 同時對免疫功能具有正調(diào)節(jié)作用， 可明顯提升外周血白細胞、 中性粒細胞數(shù)量和比例， 促進免疫細胞因子的分泌。BMSC的淋巴細胞比例和活性下降， 并不代表淋巴細胞的功能下調(diào)， 因為淋巴細胞的實際數(shù)量增加， 而且停止動員后淋巴細胞的比例和活性均恢復(fù)正常并有升高趨勢， 在動員過程中， IL2濃度明顯升高， 具有提高或促進免疫功能的作用。目前有一些報道認為， GMCSF具有防治創(chuàng)傷感染， 降低多器官衰竭和死亡的作用[10]， 但本研究發(fā)現(xiàn)， 干細胞動員過程中， 與啟動SIRS有關(guān)的2種細胞因子TNFα、 IL1β濃度均升高， 這2種因子對創(chuàng)傷感染及SIRS發(fā)生發(fā)展的作用值得進一步研究。

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[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（b）-0148-04

Clinical significance of dynamic changes of serum MIP-1α after traumatic brain injury

WANG Songlin1，2 JIN Tao2 LI Dongbo2 YANG Tao2 QUAN Tianlong2 SONG Jinning1

1.Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi'an 710061， China； 2.Department of Neurosurgery， the Center Hospital of Ankang City， Shaanxi Province， Ankang 725000， China

[Abstract] Objective To explore the dynamic changes of serum MIP-1α in patients after traumatic injury （TBI） and its clinical significance. Methods The serum MIP-1α levels of 55 cases， who suffered traumatic brain injury treated in the Neurosurgery Department， Center Hospital of Ankang City from December 2012 to June 2014 （18 cases in the mild group， 20 cases in the moderate group， 17 cases in the severe group） were dynamic monitored by ELISA at 1st， 3rd， 7th d after admission， and compared with 15 healthy individuals in the normal control group. Results The serum levels of MIP-1α in the brain injury group were significantly higher than those in the normal control group at the 1st and 3rd day； the serum level of MIP-1α was highest in the severe group and lowest in the mild group among the three groups （all P < 0.01）. And at the 7th day， the serum levels of MIP-1α in TBI group had significantly dropped， MIP-1α levels in the moderate group and the severe group were still higher than those in the normal control group （P < 0.05）， but there was no statistically significant difference in serum MIP-1α levels between the mild group and the normal control group （P > 0.05）. MIP-1α levels of TBI patients at each time point was negatively correlated with Glasgow coma score （GCS）， the more severe degree of TBI， the higher level of MIP-1α （1st day： r = -0.703， P < 0.01； 3rd day： r = -0.785， P < 0.01； 7th d： r = -0.518， P < 0.01）. Conclusion MIP-1α can be detected in serum after TBI and its expression significantly increased， peaked at 3rd day. The dynamic monitoring of the serum MIP-1α levels in the patients with traumatic brain injury plays an important role in judging the disease severity and prognosis.

[Key words] MIP-1α； Serum； Glasgow coma scale； Traumatic brain injury

隨著社會的發(fā)展，腦外傷的發(fā)生率逐年升高，腦外傷相關(guān)的高致殘率和高致死率給社會、家庭帶來了沉重的負擔。腦外傷對腦組織造成的損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，既往研究的熱點集中在繼發(fā)性腦損傷的神經(jīng)生化機制，在一些領(lǐng)域取得了部分進展，比如，谷氨酸的過度釋放、鈣離子失衡、脂質(zhì)過氧化、自由基的生成等。目前，關(guān)于繼發(fā)性腦損傷的研究越來越關(guān)注腦外傷后的炎性反應(yīng)。通過藥物及外界手段抑制腦外傷后的炎性反應(yīng)，可能為減輕腦組織損傷提供一條新的有效途徑[1]。腦外傷后促炎細胞因子和趨化因子表達會迅速上調(diào)。趨化因子是一類控制細胞定向遷移的細胞因子，能吸引免疫細胞到免疫應(yīng)答局部參與免疫調(diào)節(jié)和免疫病理反應(yīng)。趨化因子根據(jù)結(jié)構(gòu)可以分為四個亞族，其中Cys-Cys亞族中的巨噬細胞炎癥蛋白-1α（macrophage inflammatory protein-1α，MIP-1α，CCL3）是一種前炎癥因子，病理條件下，可由腦組織大量釋放，通過炎癥細胞及各種炎癥因子的作用進一步加重腦損傷，因此，其在腦外傷后的重要作用已引起廣泛關(guān)注[2]。外周血內(nèi)的MIP-1α在炎性條件下由單核細胞、內(nèi)皮細胞及淋巴細胞分泌或表達，參與免疫活性細胞的活化、成熟和遷移，影響并調(diào)控著免疫活性細胞的動態(tài)分布、各類細胞的分化及成熟的程度。由于趨化因子表達水平的升高，將激活炎癥細胞并選擇性趨化炎癥細胞向創(chuàng)傷病灶積聚。除外外周血，腦內(nèi)的星形膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元也可以表達MIP-1α，在缺氧、損傷、感染、免疫反應(yīng)和血流動力學(xué)變化等情況下大量分泌釋放，并通過與其受體CCR1和CCR5作用調(diào)節(jié)巨噬細胞的功能，參與神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)。腦外傷發(fā)生后，多種因素共同參與外傷后炎性反應(yīng)，引起腦細胞損傷，并且這種級聯(lián)的炎性反應(yīng)已被證實是導(dǎo)致腦細胞損傷的重要因素[3]。因此，本研究通過動態(tài)監(jiān)測腦外傷患者血清MIP-1α水平，探討該指標與腦外傷病情嚴重程度的關(guān)系，以期為腦外傷的病情判斷和治療提供參考性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2014年6月安康市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)外科收治的55例腦外傷患者，均于傷后24 h內(nèi)入院，前均行頭顱CT檢查，符合腦外傷診斷標準。其他部位有嚴重合并傷、既往有腦外傷及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、伴有嚴重心肝腎疾病或血液系統(tǒng)疾病的患者不納入本研究。55例患者中男30例，女25例，年齡26～58歲，平均（42.2±6.2）歲。依據(jù)格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）將患者分為三組：輕型組、中型組及重型組，其中，輕型組（GCS 13～15分）18例，中型組（GCS 9～12分）20例，重型組（GCS 3～8分）17例[4]。同時選取同期在我院門診體檢的健康者15例作為對照組，其中，男8例，女7例；年齡22～60歲，平均（44.3±5.8）歲。各組患者性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料情況比較

1.2 標本采集及檢測方法

腦外傷組患者分別于入院第1、3、7天空腹抽取肘靜脈血3 mL，對照組體檢時空腹抽取肘靜脈血3 mL，全血在1500 r/min條件下離心10 min，分離血清，于-20℃保存。采用ELISA法測定血清MIP-1α濃度，試劑盒由武漢博士德公司提供（貨號：EK0448），NM-9602A型酶標儀在450 nm波長測各孔的OD值。由專人嚴格按照試劑盒說明書及儀器操作規(guī)程進行操作檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson列聯(lián)系數(shù)檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦外傷患者血清中MIP-1α的動態(tài)變化

與對照組相比，中型組、重型組患者入院后第1、3、7天時血清MIP-1α水平均較高（P < 0.05）；輕型組患者在入院第1、3天時，血清MIP-1α水平較高（P < 0.05），入院第7天時，血清MIP-1α水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與輕型組比較，中型組及重型組患者在入院第1、3、7天時血清MIP-1α水平均較高（P < 0.05），且重型組血清MIP-1α水平最高（P < 0.05）。與入院后第1天比較，腦外傷組患者血清MIP-1α水平在入院第3天時最高，第7天時MIP-1α水平較第1天及第3天均低（P < 0.05）。見表2。

2.2 腦外傷患者血清中MIP-1α水平與腦外傷程度的相關(guān)性分析

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縱觀整個西方音樂發(fā)展過程我們會發(fā)現(xiàn)，音樂總是隨著社會性質(zhì)的轉(zhuǎn)變而不斷變化著。對音樂本質(zhì)，或者說對藝術(shù)的本質(zhì)的疑問是每個新時代探討的焦點。人們通過不斷的質(zhì)疑，不斷的解答，從而得到新的藝術(shù)風(fēng)格，新的藝術(shù)概念。正如哲學(xué)家阿多諾德（1903-1969）所說，每個社會都有屬于自己的音樂，每個社會的音樂都具有唯一性，并不適用于其他社會。在十九世紀末期，當浪漫主義音樂越過巔峰期并開始衰落的時候，人們急需一種新型音樂方式來適應(yīng)時代的發(fā)展，而兩次世界大戰(zhàn)的爆發(fā)正好為此提供了契機，在二十世紀初的音樂家們的共同努力下，一種完全不同于傳統(tǒng)音樂的新風(fēng)格產(chǎn)生了。

一、“音樂是一種表達情感的手段”――浪漫主義音樂美學(xué)

十八世紀，通過啟蒙運動，人們對“情感需要用理性的方式來表達”這一概念產(chǎn)生懷疑，對“美”的本質(zhì)產(chǎn)生懷疑，認為藝術(shù)應(yīng)該是用于表達內(nèi)心，而不是一種機械的模仿。在康德（1724-1804）的著作《判斷力批判》中，康德為我們重新定位了“美”的本質(zhì)：美，應(yīng)該是一種感性認知，需要通過各種不同的感覺、情緒來認識它，而不是通過一種理性來定位它。美是一種意識，一種通過對作品的理解，感受不同的情緒，從而產(chǎn)生的東西，而不是一種邏輯的產(chǎn)物①。對于“美”的判斷應(yīng)該根據(jù)其“公眾性”及“主觀性”兩個方面來進行判斷，而不是通過客觀的抽象概念來決定?？档抡J為，藝術(shù)就如同一個自由的游戲，人們通過“興趣”來參與這個游戲。而音樂，就如同一種聽覺的游戲。

整個十九世紀浪漫主義音樂都在追求著這樣一種“美”，追求對作曲家內(nèi)心情感的闡釋。為了追求這種情感表達的極限，瓦格納（1813-1883）提出了“總體的藝術(shù)”這一概念。他想要創(chuàng)造一門藝術(shù)，一門可以綜合所有的藝術(shù)表現(xiàn)形式的新藝術(shù)，認為只有這樣的藝術(shù)形式才能夠最大化的表達人的內(nèi)心情感。瓦格納將他的新藝術(shù)展示在了他的樂劇中，他將詩歌、音樂、舞蹈等一切在劇院可能出現(xiàn)的藝術(shù)元素融為一體展現(xiàn)在舞臺上表達劇中角色的內(nèi)心情感。為了加強音樂的戲劇效果，他改革了傳統(tǒng)的作曲方式，在樂劇創(chuàng)作中大量使用不和諧和弦、轉(zhuǎn)調(diào)，將大小調(diào)體系發(fā)揮到了極致。情感是自由的，他認為只有這樣的創(chuàng)作方式才能夠更接近于這樣的自由。瓦格納對于二十世紀音樂家們的影響不僅僅在于開始嘗試打破傳統(tǒng)的大小調(diào)體系，還在于他對無終旋律的運用。瓦格納樂劇中的音樂是難以切斷的，因為它沒有一個明確的結(jié)束點，也就是終止式，二十世紀音樂家在研究瓦格納音樂的同時將這點引進到自己的作品中，創(chuàng)作了大量的“不完整”作品。這類的“不完整”作品后來成為了二十世紀音樂創(chuàng)作的一大重要特征。

二、《懷疑論》所帶來的音樂改革

《懷疑論》的理論基礎(chǔ)可以說來源于黑格爾提出的“上帝之死”。尼采（1844-1900）認為，先前歐洲的精神文化中心都是宗教，圣經(jīng)中告訴人們，上帝七天創(chuàng)造了整個世界，告訴人們已知的所有事物都是由上帝創(chuàng)造的，人也是上帝的產(chǎn)物，人的一切物質(zhì)精神活動都應(yīng)該寄托于上帝，上帝判斷著整個世界的正誤。啟蒙運動以后，隨著思想的解放，人們對上帝的存在與否產(chǎn)生極大的質(zhì)疑，尼采沿用黑格爾“上帝之死”的觀點，認為“上帝之死”等同于真理之死，由于上帝已死，先前所有已經(jīng)存在的事物都失去了自己的價值，人們需要重新建立新的價值觀，來適應(yīng)這個新的世界。但是，這樣就存在一個問題，既然等同于真理的上帝已經(jīng)不存在了，那么就意味著人們失去了一個衡量新事物對錯的標準，失去了一個對人們現(xiàn)在的作為正誤判斷的標準，因為作為唯一可以進行判斷的上帝已經(jīng)不存在了?；谶@個觀點，尼采提出了《懷疑論》，對一切新事物的價值提出懷疑，從“無”中通過辯證，得到事物的本質(zhì)。懷疑論的影響無疑是巨大的，可以說是二十世紀音樂創(chuàng)作的主要美學(xué)觀點之一。雖然“上帝之死”只是一個理論，但二十世紀初，由于兩次世界大戰(zhàn)的爆發(fā)，戰(zhàn)火充當這個理論的實踐基礎(chǔ)。兩次世界大戰(zhàn)直接的影響了整個世界的布局，之前所有的價值觀都被戰(zhàn)火摧毀，一切事物在戰(zhàn)后都得重新建立。雖然戰(zhàn)爭帶來了巨大的傷害，卻也成為了創(chuàng)造新世紀的一個契機，讓人有機會可以從零開始。在音樂領(lǐng)域，由于價值觀的遺失，社會性質(zhì)的改變，作曲家得到了改革和創(chuàng)新的機會，但同時他們無法確定自己的創(chuàng)作思路是正確的還是錯誤的，這也是二十世紀音樂創(chuàng)作出現(xiàn)了眾多的風(fēng)格的直接原因。受懷疑論影響的音樂創(chuàng)作風(fēng)格大致可以分為三類：第一類，積極型。這類作曲家認為，“上帝之死”帶來了全新的、自由的創(chuàng)作思潮，使創(chuàng)作風(fēng)格不再受到束縛，所以應(yīng)該創(chuàng)作一種全新的音樂風(fēng)格來適應(yīng)新的社會。這類作曲家的代表人物為勛伯格以及維也納第二樂派;第二類，消極型。這類作曲家認為，既然已經(jīng)喪失了所有的價值觀，無法確定新事物的正誤，那么就應(yīng)該延續(xù)之前已經(jīng)確定的正確的價值，而不是冒險試用新的價值。因此，應(yīng)該回顧歷史，在歷史中找尋正確的價值并將其改良用于現(xiàn)在。消極派代表人物是斯特拉文斯基;最后一類，沉默型。這類作曲家對新的作曲風(fēng)格的積極與否表示沉默，因為誰也不知道最終的結(jié)果。他們認為，創(chuàng)作的最終目的不在于判斷對錯，而在于“創(chuàng)新”這個過程。這類作曲家的代表人物是約翰?凱奇、沙弗爾等。

三、社會變遷對音樂的影響

對比浪漫主義音樂和二十世紀音樂，兩者最大的區(qū)別就在于音樂的“和諧性”，浪漫主義音樂優(yōu)美動聽，而二十世紀的音樂多數(shù)讓人覺得尖銳刺耳，雜亂無章，這種反差產(chǎn)生的原因我們需要從音樂創(chuàng)作的本質(zhì)來分析。眾所周知，藝術(shù)產(chǎn)生于生活，是社會現(xiàn)狀的真實反映。當兩次世界大戰(zhàn)爆發(fā)以后，以前那種平靜的社會現(xiàn)狀被打破，隨著戰(zhàn)火而來的是恐懼、驚慌和死亡。既然一切的平靜、和諧都已經(jīng)喪失，在這樣的背景下藝術(shù)家又如何能創(chuàng)造出如以往一樣的“和諧”的藝術(shù)？既然社會已經(jīng)淪為一個不和諧的社會，那么藝術(shù)作為社會生活的直接反射也就只能反射出它一切的不和諧因素。也因此，二十世紀音樂作品給我們最直接的感受就是一種無法緩解的緊張和壓抑，它以另一種手段向人們展示著社會現(xiàn)狀，并隱晦的對這樣的現(xiàn)狀進行著批判。

二十世紀開始，隨著思想的解放使得整個社會得到飛速的創(chuàng)新與進步，這也使得越來越多的新型材料被用于藝術(shù)的創(chuàng)造。或許現(xiàn)在我們會覺得當代藝術(shù)深澀難懂，甚至不知所云，但在未來的某天，當我們回首往事會發(fā)現(xiàn)，原來藝術(shù)從來就沒有超脫社會，從來就沒有離開我們身邊。

注釋：

①Magda Polo在其《la estética y la música》一書中對康德的美學(xué)觀點和音樂美學(xué)觀點進行了詳細解釋。

②《西方音樂美學(xué)史稿》對“總體藝術(shù)”與瓦格納的樂劇有具體介紹。

③根據(jù)黑格爾的“上帝之死”觀點，尼采在其作品《快樂的科學(xué)》以及《查拉圖斯特拉如是說》中分別提及了“上帝已死”這個觀念。

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1 課前準備階段，實現(xiàn)學(xué)生分層和目標分層

學(xué)生分層，如前所述，由于學(xué)生的生源不同，導(dǎo)致學(xué)生的信息技術(shù)能力和對信息技術(shù)的認識也各有差異，教師應(yīng)根據(jù)這種差異對學(xué)生進行分層。這里包括：學(xué)生學(xué)習(xí)能力的情況、學(xué)習(xí)速度的快慢、學(xué)習(xí)方法的優(yōu)劣，教師布置學(xué)習(xí)任務(wù)的性質(zhì)、學(xué)習(xí)目標的高低，等等。需要指出的是，對學(xué)生分層不是給學(xué)生貼標簽，主要是便于教師在學(xué)習(xí)活動中對他們進行干預(yù)和影響，做到心中有數(shù)。

目標分層，就是將信息技術(shù)課程原來規(guī)定的統(tǒng)一性教學(xué)目標，改為由學(xué)生自行選擇的彈性目標。這些目標是否達成，是由學(xué)生一系列的學(xué)習(xí)行為體現(xiàn)出來的。需要指出的是，完成目標的方式方法是由學(xué)生自主選擇的，應(yīng)給予學(xué)生充分發(fā)揮其個性化學(xué)習(xí)方式的自由。

根據(jù)學(xué)生分層和目標分層，教師可以對不同特點的學(xué)生提出不同的學(xué)習(xí)要求。例如，在信息技術(shù)課程開始前，教師根據(jù)信息技術(shù)的教學(xué)內(nèi)容讓每一個學(xué)生確立一個學(xué)習(xí)的理想目標，然后根據(jù)學(xué)習(xí)特點（如學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)方法等），對他們提出不同水平的學(xué)習(xí)要求。對同一水平的學(xué)生，所提要求的著重點或側(cè)面也不一樣，如對于熱愛思考鉆研的學(xué)生可以重點提高他們的邏輯思維能力，而對另一些喜歡動手操作的學(xué)生則側(cè)重提高他們的實踐操作能力。

2 課堂學(xué)習(xí)階段，教師施教分層并配以適當?shù)脑u價分層

在課堂教學(xué)中，根據(jù)信息技術(shù)的內(nèi)容交替或交叉變換各種教學(xué)方法，對不同學(xué)生均衡地實施匹配教學(xué)與有意失配教學(xué)。要保證在一節(jié)課內(nèi)既有面向全體的環(huán)節(jié)，又有面向不同層次、不同類型個性化學(xué)習(xí)方式的學(xué)生的環(huán)節(jié)。把整節(jié)課分成學(xué)生分類自學(xué)―教師集體講授―學(xué)生分類質(zhì)疑―教師分類指導(dǎo)―學(xué)生分類練習(xí)―班級小結(jié)的課堂結(jié)構(gòu)。在整個教學(xué)過程中，教師始終根據(jù)課前準備中的學(xué)生分層，在心中有個班級總體個性化學(xué)習(xí)方式類型的分布圖，適當?shù)剡M行施教分層，并進行有效的分層指導(dǎo)、分層要求、分類指導(dǎo)等。同時為了提高教學(xué)質(zhì)量，調(diào)動學(xué)生積極性以及增強學(xué)生有效運用個性化學(xué)習(xí)方式的自我監(jiān)控能力，教學(xué)過程中要適時地對學(xué)生不同的個性化學(xué)習(xí)方式進行評價。

3 課后復(fù)習(xí)階段，做到作業(yè)分層與評價分層

作業(yè)分層，即對于學(xué)生作業(yè)鞏固方式、記憶鞏固方式的差異給予分層指導(dǎo)。課內(nèi)作業(yè)可統(tǒng)一要求，課外作業(yè)分層、分類設(shè)計，并對不同層次、不同類型個性化學(xué)習(xí)方式的學(xué)生提出不同的要求。同時，揚長補短，針對不同層次、不同類型個性化學(xué)習(xí)方式的學(xué)生給予不同的輔導(dǎo)。

評價分層，主要是針對各層次、各類型個性化學(xué)習(xí)方式學(xué)生的不同教學(xué)要求進行分類考核，評價的內(nèi)容主要是學(xué)生在學(xué)習(xí)活動過程中運用個性化學(xué)習(xí)方式的優(yōu)勢以及不足；評價可以采用個體內(nèi)相對評價，不進行個體間相對評價；評價的方式可以是學(xué)生自我評價、教師評價以及學(xué)生間的相互評價。這樣，通過自我評價和相互評價，不同個性化學(xué)習(xí)方式的學(xué)生還能相互啟發(fā)，取長補短。如場獨立型學(xué)生通過對場依存型學(xué)生的整體直覺能力的評價，學(xué)會了積極的簡化思維過程；場依存型學(xué)生通過對場獨立型學(xué)生清晰地分析推理過程的評價，則學(xué)會了適時運用邏輯分析的策略。以往在評價學(xué)生成績時，往往將不同考生某次考試的原始分數(shù)加以比較，這樣不利于提高各種類型學(xué)習(xí)者的積極性，必須改進，目的是鼓勵學(xué)生在原有的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，不斷自我超越。

為了確保教學(xué)效果，在作業(yè)分層和評價分層中教師要及時對不同個性化學(xué)習(xí)方式類型的學(xué)生進行不同的課外輔導(dǎo)。①對學(xué)習(xí)態(tài)度、動機水平不同的學(xué)生采取不同的動機激發(fā)與監(jiān)控措施來改善不同類型學(xué)生的作業(yè)鞏固和記憶方式。②根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)時間節(jié)律的不同，指導(dǎo)他們合理調(diào)整和高效的使用時間。③在課外輔導(dǎo)和個別教學(xué)中，可采用多種教學(xué)技術(shù)，如“教育合同”、“學(xué)習(xí)包”等。如對壓力督促型學(xué)習(xí)者采用“教育合同”的教學(xué)技術(shù)可以激發(fā)其學(xué)習(xí)的自覺性。而對于能力比較突出的學(xué)習(xí)者采用“學(xué)習(xí)包”的教學(xué)技術(shù)可以幫助其在自己原有層次上不斷提高。

4 動態(tài)的教學(xué)過程

通過課后復(fù)習(xí)階段的作業(yè)分層和評價分層，使課后復(fù)習(xí)成為下一個課前準備的反饋，這樣，“課前―課堂―課后一體化”的分層教學(xué)模式中，不管是學(xué)生的學(xué)習(xí)過程還是教學(xué)過程實質(zhì)上均成為一種動態(tài)過程。

另外，值得強調(diào)的是，在班級授課條件下的課堂教學(xué)中，教師可以靈活采用多種教學(xué)形式進行互相補充，如我們可用“個別化教學(xué)”、“小組合作學(xué)習(xí)”和“異步教學(xué)”等多種教學(xué)形式搭配使用。“個別化教學(xué)”也叫個性化教學(xué)，可以個別進行也可以大班進行，前提是充分研究、了解和發(fā)揮每個學(xué)生的特點和個性化學(xué)習(xí)方式；“小組合作學(xué)習(xí)”，這種教學(xué)組織形式可以差異互補，互相啟發(fā)，提高學(xué)習(xí)速度和和效率；“異步教學(xué)”，也就是“分合式”教學(xué)，其基本程序是“合―分―合”或“分―合―分”。這種“課前-課堂-課后一體化”的分層教學(xué)模式，可用以下圖式表示：

“課前-課堂-課后一體化”的分層教學(xué)模式

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【關(guān)鍵詞】白血?。还撬枰种?；大劑量化療；護理模式

【中圖分類號】R473.73【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-0951-01白血病屬于一種惡性腫瘤性疾病，是由血液系統(tǒng)病變引起的，一般需采取化療控制病情，多數(shù)病例會因接受大劑量化療而導(dǎo)致骨髓抑制，雖然此癥狀會在2周以后自行緩解（緩慢恢復(fù)）［1］，但是由于粒細胞數(shù)量的下降會引起繼發(fā)性感染［2］，不利于病例的身心健康，影響治療，所以應(yīng)對平時使用的護理模式進行改進，選擇一種有效護理模式以幫助病例度過危險。本文針對35例出現(xiàn)骨髓抑制（因接受大劑量化療導(dǎo)致）的白血病患者的病癥表征實施護理，下文將詳細介紹。1.資料與方法

1.1臨床資料：35例出現(xiàn)骨髓抑制（因接受大劑量化療導(dǎo)致）的白血病患者，13例女，22例男，均齡（50.4±3.2）歲，統(tǒng)計范圍17-73歲。疾病分類：11例（31.4%）屬于急性淋巴細胞病變，10例（28.6%）屬于慢性粒細胞病變，10例（28.6%）屬于急性髓細胞病變，4例（11.4%）屬于慢性淋巴細胞病變。常規(guī)治療，骨髓抑制程度（以中性粒細胞數(shù)量為標準）：19例（54.3%）數(shù)量在O.5×109/L以下，9例（25.7%）數(shù)量在O.5-1.0×109/L以下，8例（20.0%）數(shù)量在1.0-2.0×109/L之間。

1.2方法：針對患者的病癥表征實施護理，詳細方法如下：①情緒護理：講解骨髓抑制發(fā)生的原因和機理，闡述治療的作用，交流中鼓勵患者傾訴，將每次的檢查結(jié)果進行分析。對于結(jié)果無顯著變化的病例多給與關(guān)心，為其提供發(fā)泄情緒的機會［3］，避免其對治療失去信心，消除不良情緒。②無菌護理：由于粒細胞數(shù)量的下降會引起繼發(fā)性感染，所以應(yīng)盡可能的將患者隔離［4］，加強無菌操作，注意對病房消毒，減少流動人員，提高保暖意識。同時避免出現(xiàn)交叉感染，應(yīng)控制護士操作次數(shù)，出入換鞋，嚴格按照洗手標準執(zhí)行，提高無菌技能，使用一套獨立的病房清潔工具［1］。③高溫護理：若患者出現(xiàn)畏寒等現(xiàn)象應(yīng)注意體溫監(jiān)測，并增加保暖。一旦存在高溫（體溫超過38.5℃）癥狀則立刻給予物理降溫，并觀察病例意識情況?？蓽p少保暖措施，使用冰袋，情況需要可使用降溫藥物，增加飲水，保持衣褲的干爽，及時擦汗。④呼吸道感染護理：若病例出現(xiàn)咽喉不適、咳痰困難等現(xiàn)象則為其拍背緩解，霧化吸入抗生素類藥物，以消炎化痰；針對呼吸不暢的病例常規(guī)吸氧，鼓勵病例咳嗽，并協(xié)助其調(diào)節(jié)呼吸深度，必要時使用引流排痰護理操作。操作中注意儀器滅菌和吸痰管深度。⑤口腔感染護理：增加飲水量，以減少口腔細菌殘留，每日至少漱口5次［2］。若患者出現(xiàn)潰瘍則應(yīng)對創(chuàng)面進行清潔，每日至少3次?？稍趧?chuàng)面使用思密達粉促進愈合，給予藥膜保護。食用無刺激感的食物，嚴重者選擇鼻飼。⑥肛周感染護理：針對患者的感染程度選擇相應(yīng)的護理措施，若為輕度則實施局部消毒微波照射即可；若為中度存在膿腫現(xiàn)象，則將膿液抽出后沖洗，敷藥后微波照射；若為重度存在潰爛等組織損傷現(xiàn)象，則局部消毒、沖洗，將分泌物徹底清除后再用抗生素沖洗，敷藥。⑦胃腸道感染護理：此類病例的感染表現(xiàn)明顯，伴有嘔吐、腹瀉等常見的胃腸不適反應(yīng)，應(yīng)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，減少纖維素的攝入［4］，禁止進食油膩食物。若腹瀉情況嚴重，則需大量的補充水分，維持體內(nèi)電解質(zhì)含量，多提供蔬菜等鉀含量較高的飲食，禁止進食乳制品以避免加重腹瀉［1］。⑧皮膚感染護理：針對患者的感染程度選擇相應(yīng)的護理措施，若為輕度則實施局部紅外線照射即可；若為重度，存在大面積的損傷有膿腫現(xiàn)象則敷藥，常使用的是三黃散［2］。2.結(jié)果

68.6%（24/35）的病例伴有院內(nèi)感染，其中以呼吸道感染占比最高66.7%（16/24），其次依次為口腔感染（12.5%）、肛周感染（8.3%）、胃腸道感染（8.3%）以及皮膚感染（4.2%），除1例終止治療，其他均在護理中恢復(fù)中性粒細胞數(shù)量，白細胞總數(shù)升高。3.討論

針對出現(xiàn)骨髓抑制（因接受大劑量化療導(dǎo)致）的白血病患者，應(yīng)加強情緒護理和無菌護理，消除病例不良情緒，避免出現(xiàn)交叉感染，提高無菌技能，以降低感染可能性，若病例已經(jīng)有感染現(xiàn)象，則根據(jù)具體情況給予積極的針對性護理操作，高溫患者實施降溫、及時擦汗等措施；呼吸道感染患者實施霧化吸入、吸氧等措施；為口腔感染患者實施創(chuàng)面清潔、敷藥等措施；肛周感染患者實施消毒、沖洗、微波照射、敷藥等措施；胃腸道感染患者實施飲食結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)、維持體內(nèi)電解質(zhì)含量等措施；皮膚感染患者實施紅外線照射、敷藥等措施。本文中除1例終止治療，其他均在護理中恢復(fù)中性粒細胞數(shù)量，白細胞總數(shù)升高，說明選擇有效的護理模式可以緩解抑制狀態(tài)，避免產(chǎn)生生命危險。參考文獻

［1］丁茜，李明喜，趙月華，等.白血病化療后粒細胞缺乏期患者感染的預(yù)防與護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版)，2009，4(1)：24-25.

篇（8）

[中圖分類號] R246.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（c）-0010-04

[Abstract] Objective To test the levels of SIL-2R and TNF-α in serum of patients with non-small cell lung cancer before and after chemotherapy with gemcitabine and to analyze its clinical significance. Methods Patients with advanced non-small cell lung cancer from June 2014 to June 2016 in our hospital 160 cases of the observation group， healthy people were selected in our hospital physical examination in 80 cases as control group， statistics before and after chemotherapy remission before and after chemotherapy， determination of serum SIL-2R， TNF-α levels by using ELISA method， comparative analysis and its clinical significance. Results After chemotherapy， 0 patients （0.00%） with complete remission （46）， partial remission （25.56%）， 62 cases （34.44%） with stable disease， 72 cases （40.00%）. The disease control rate was 60.00%； the serum SIL-2R（698.35±100.32）U/mL and TNF-α（251.02±25.62）ng/L levels of observation group before chemotherapy were significantly higher than the control group[SIL-2R （205.34±82.10）U/mL；TNF-α（72.33±15.24）ng/L] （P < 0.05）；The indexes of patients in the observation group after chemotherapy[SIL-2R（420.26±115.28）U/mL；TNF-α（125.22±19.03）ng/L] compared with before chemotherapy[SIL-2R（698.35±100.32）U/mL；TNF-α（251.02±25.62）ng/L] were significantly decreased （P < 0.05）， but still significantly higher than the control group（P

[Key words] Advanced stage of non-small cell lung cancer； Gemcitabine； Platinum； Soluble interleukin-2 receptor； Tumor necrosis factor-α

在肺癌患者中臨床最常見類型為非小細胞肺癌，早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時大多屬于中晚期，手術(shù)治療效果不理想，此時臨床常采用含鉑類兩藥化療方案，療效觀察一般采用影像學(xué)檢查，但不易對早期化療效果進行觀察[1-2]。有研究顯示[3]，可溶性白細胞介素-2受體（soluble interleukin-2 receptor，SIL-2R）、腫瘤壞死因子α（tumour necrosis factor-α）與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系。鑒于此，該文方便選取2014年6月―2016年6月于該院就診的160例非小細胞肺癌晚期患者作為研究對象，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測非小細胞肺癌患者晚期吉西他濱聯(lián)合鉑類化療前后血清中SIL-2R、TNF-α水平并分析其臨床意義，以期為非小細胞肺癌晚期患者化療效果提供更多證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院就診的非小細胞肺癌晚期患者160例為觀察組，其中男性95例，女性65例；年齡33～69歲，平均年齡（55 ± 6.5）歲。病例納入標準：①經(jīng)病理組織學(xué)、臨床檢查、影像學(xué)檢查確診為Ⅲ～Ⅳ期非小細胞肺癌患者；②確診后的6個月內(nèi)無任何抗腫瘤治療，如化療、放療、生物免疫治療；③可自由活動，活動釤評分（KPS）≥60分；④簽署知情同意書，自愿配合研究。排除標準：①存在嚴重心、肝、肺、腎等臟器及骨髓功能異常的肺癌患者；②合并有其他心、肝、脾、腎等嚴重疾病的患者。選取同期于該院體檢的健康人80名作為對照組，其中男性49例，女性31例；年齡35～69歲，平均年齡（56 ± 4.5）歲。兩組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥品與試劑 注射用鹽酸吉西他濱（國藥準字H20030105）；注射用順鉑（國藥準字H37021358）。人SIL-2R ELISA試劑盒（PK-EL-61216）；人TNF-α ELISA試劑盒（Abcam，ab181421）。

1.2.2 化療方法 觀察組患者均采用注射用鹽酸吉西他濱聯(lián)合注射用順鉑進行化療，其中吉西他濱分別是于第1天和第8天1 000 mg/m2靜脈注射30 min；于第1～3天分別靜脈注射順鉑25 mg/m2。3周為1個化療療程，共2個療程，2個療程之間間隔1周。80名健康人不做任何治療。

1.2.3 指標檢測 采用WHO制定的實體瘤療效評價標準[4]對化療前后療效進行評價：所有病灶部位均消失認為完全緩解；所有病灶部位直徑總和減小30%及以上認為部分緩解；所有病灶部位直徑總和減小30%以下且增大20%以下認為疾病穩(wěn)定；所有病灶部位直徑總和增大20%及以上認為疾病進展。疾病控制率（%）=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+疾病穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)×100%。分別于清晨空腹情況下采集兩組肘靜脈處外周血5 mL，離心3 000 rpm，10 min，取上清，作好標記。其中觀察組分別于化療前后分別采集，正常組只采集1次。采用ELISA法測定血清中SIL-2R、TNF-α水平，方法參見試劑盒說明書。正常參考值：SIL-2R

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，血清中SIL-2R、TNF-α水平與化療療效的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析，P

2 結(jié)果

2.1 觀察組非小細胞肺癌晚期患者化療療效

化療后，觀察組完全緩解患者0例（0.00%）；部分緩解者46例（25.56%）；疾病穩(wěn)定者62例（34.44%）；疾病進展者72例（40.00%）。疾病控制率為60.00%，見表1。

2.2 血清中SIL-2R、TNF-α水平檢測

ELISA法檢測血清中SIL-2R、TNF-α水平，結(jié)果顯示，對照組SIL-2R水平顯著低于觀察組化療前后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 血清中SIL-2R、TNF-α水平與化療療效的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，觀察組SIL-2R、TNF-α水平下降幅度與化療療效呈負相關(guān)（r=-0.675，r=-0.723；P

3 討論

肺癌的發(fā)病因素主要是環(huán)境因素，目前了解得比較多的環(huán)境性致肺癌因子有吸煙、電離輻射、大氣污染、職業(yè)性的致肺癌的化學(xué)物質(zhì)等，但肺癌的確切發(fā)病原因和機制尚不完全清楚[5-6]。目前非小細胞肺癌晚期患者標準治療方案為以鉑類為主的聯(lián)合化療，對化療效果正確有效的評價有利于及時調(diào)整治療方案，國內(nèi)外療效評價方法主要通過影像手段，但費用高昂且周期長，不能及時有效的反饋結(jié)果，耽誤最佳調(diào)整時期[7-8]。近來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)某些蛋白標記物與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有顯著相關(guān)性[9]，因此，該文測定了非小細胞肺癌晚期患者血清中與腫瘤相關(guān)的兩個重要蛋白標記物SIL-2R、TNF-α，成本低、操作簡便、周期短，對惡性腫瘤的診斷、治療及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有60%的患者化療后病情改善；對照組SIL-2R和TNF-α水平顯著低于觀察組化療前后；觀察組化療后SIL-2R、TNF-α水平顯著低于化療前，提示，吉西他濱聯(lián)合順鉑化療可以顯著改善非小細胞肺癌晚期患者病情，抑制腫瘤標志物SIL-2R、TNF-α的分泌，且化療療效與SIL-2R、TNF-α水平呈負相關(guān)。姜世濤等[10]對吉西他濱聯(lián)合鉑類化療的58例晚期非小細胞肺癌患者血清SIL-2R、CYFRA21-1及TNF-α水平進行探討，結(jié)果顯示，化療后患者客觀緩解率、疾病控制率、無進展生存期均得到改善，且SIL-2R、CYFRA21-1及TNF-α水平下降幅度與疾病控制率呈顯著相關(guān)，與該文研究結(jié)果一致。

綜上所述，吉西他濱聯(lián)合順鉑治療非小細胞肺癌晚期患者具有顯著療效且與腫瘤標志物SIL-2R、TNF-α具有相關(guān)性，但該文中數(shù)據(jù)為單中心數(shù)據(jù)，代表性差，尚需多中心樣本進一步研究。

[參考文獻]

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[3] 張蕾， 任中海， 薛永飛. 非小細胞肺癌組織中miR-219和環(huán)氧合酶-2表達水平聯(lián)合預(yù)測新輔助化療患者預(yù)后的價值分析[J]. 中國地方病防治雜志，2016（3）：300-301.

[4] 馮衛(wèi)能，張良運，石海燕.NRP1表達與晚期非小細胞肺癌一線含鉑方案化療敏感性及預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中國癌癥雜志，2016，26（6）：514-520.

篇（9）

[中圖分類號] R446.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）04（c）-0111-03

急性白血病化療后中性粒細胞缺乏患者，感染患病率高達50%～80%[1]，嚴重的感染已成為患者死亡的主要原因之一。但目前反映感染的敏感標志物很少[2]，血培養(yǎng)陽性率僅有10%～20%，且病原菌分離、培養(yǎng)時間長，如血沉、C-反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)反映炎癥的指標，對感染的診斷沒有明顯的特異性[3]。降鈣素原（procalcitionin，PCT）是降鈣素的前驅(qū)蛋白，也是粒細胞缺乏早期合并嚴重細菌感染的一個敏感且特異的指標。目前血清PCT在急性白血病化療后粒細胞缺乏患者合并細菌感染的診療及預(yù)后判斷的相關(guān)報道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇47例于2011年12月～2012年12月在本院血液科住院的急性白血病化療后中性粒細胞缺乏合并細菌感染的患者。其中，男性26例，女性21例；年齡18～72歲，中位年齡44歲。急性髓系白血病34例、急性淋巴細胞白血病11例、慢性粒細胞白血病急粒變2例。美國感染性疾病協(xié)會（the Infectious Diseases Society of America，IDSA）感染性發(fā)熱標準的定義[4]：（1）中性粒細胞缺乏：中性粒細胞

1.2 分組

根據(jù)急性白血病化療后粒細胞缺乏并發(fā)感染患者的癥狀、體征、病原微生物、影像學(xué)檢查及抗生素治療效果療效，將研究對象分為血培養(yǎng)陽性組（微生物確診組）18例和血培養(yǎng)陰性組（臨床診斷組）29例。血培養(yǎng)陽性組是指血培養(yǎng)至少 1次陽性，凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌及棒狀桿菌屬要求2次陽性；根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，血培養(yǎng)陽性組患者又分為G-菌感染組13例和G+菌感染組5例。血培養(yǎng)陰性組（臨床診斷組）是指具備細菌感染的臨床表現(xiàn)且有細菌感染的癥狀、體征，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)感染灶，抗生素治療有效，但血培養(yǎng)陰性。

1.3 方法

1.3.1 PCT濃度的檢測：患者均抽取靜脈血2 mL，采血清為標本，應(yīng)用膠體金技術(shù)，試劑采用LIAISON全自動熒光免疫分析儀，其結(jié)果分為四個等級分別為

1.3.2 其他檢查方法：所有患者當體溫高于38.5℃時，均作3次血培養(yǎng)。血培養(yǎng)方法：抽取肘正中靜脈血5 mL，采用法國BACT/ALER培養(yǎng)基、BACT/ALERT-3D型血培養(yǎng)儀。有呼吸系統(tǒng)癥狀或體征的患者并行胸部 64排CT 檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，組間PCT值比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有序多分類資料的比較采用秩和檢驗，檢驗水準α = 0.05。

2 結(jié)果

2.1 急性白血病化療后中性粒細胞缺乏合并細菌感染患者血清PCT測定結(jié)果

47例中培養(yǎng)陽性組血清PCT水平明顯高于血培養(yǎng)陰性組，61.1%為陽性、強陽性。而血培養(yǎng)陰性組血清PCT 34.4%為弱陽性、陽性。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 血清PCT在急性白血病患者化療后中性粒細胞缺乏合并不同細菌感染測定結(jié)果

G-菌感染組13例，G+菌感染組5例；G-菌感染組較G+菌感染組 PCT明顯升高（P < 0.05）。見表 2。

2.3 3例重癥患者血清PCT濃度動態(tài)觀察

3例重癥患者血清PCT濃度動態(tài)觀察如圖1。

3 討論

細菌感染是急性白血病患者在化療后粒細胞缺乏期發(fā)生臨床急危重者的高危因素之一。嚴重的細菌感染，如敗血癥、膿毒血癥可導(dǎo)致死亡率明顯升高，進而影響白血病患者的長期無病生存。早期診斷、及時治療對其預(yù)后至關(guān)重要。目前傳統(tǒng)炎癥指標如體溫、ESR、CRP因受多種因素的影響對感染缺乏特異性，部分嚴重感染者，甚至可以觀察到低體溫的現(xiàn)象[4]。PCT自1993年發(fā)現(xiàn)以來，已證實能提示在多種疾病合并感染時升高。但目前血清PCT在急性白血病化療后粒細胞缺乏患者合并細菌感染的診療及預(yù)后判斷的相關(guān)報道較少。

PCT是降鈣素的縮氨酸前體蛋白，生理情況下，是由甲狀腺C細胞產(chǎn)生。健康人的血清PCT水平極低（0.1～0.5 ng/mL）。細菌感染時，PCT持續(xù)升高，嚴重的細菌感染時可升高達10～100 ng/mL[5]。目前認為血清PCT細菌感染時，在炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的趨化功能、轉(zhuǎn)變一氧化氮合酶、細胞因子的趨化等多種因素作用下持續(xù)升高[5]。血清PCT非常穩(wěn)定，在循環(huán)中被特異性的蛋白酶降解的半衰期是25～30 h，感染時容易被檢測，且不易受惡性腫瘤本身的影響[6]，是早期預(yù)測感染的可靠指標。

本實驗提示，培養(yǎng)陽性組PCT水平明顯增高，較血培養(yǎng)陰性組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；G-菌感染組較G+菌感染組的PCT值增高（P < 0.05）；細菌感染患者，PCT水平隨著感染加重逐漸增高，經(jīng)有效抗感染治療后，逐漸下降。說明PCT陽性對感染程度有提示作用，在敗血癥時PCT明顯增高，且G-菌感染所致敗血癥可能性更大，這與Charles PE等[7]研究結(jié)果一致。對癥狀不典型、病情變化快的中性粒細胞缺乏患者，感染早期采用快速半定量方法監(jiān)測血清 PCT水平，不但對感染的嚴重程度及抗感染治療的療效做出判斷，還能有效區(qū)分革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染[8]，從而指導(dǎo)臨床抗生素的合理應(yīng)用。對于急性白血病化療后中性粒細胞缺乏患者，血清PCT是反映細菌感染的一個簡便可靠、敏感特異的檢測指標。

[參考文獻]

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篇（10）

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）09-0022-03

近年來輔T淋巴細胞1（helper T lymphocyte 1，Th1）/輔T淋巴細胞2（helper T lymphocyte 2，Th2）細胞比例變化與腫瘤免疫的關(guān)系已越來越受到人們的重視。已知Th1類細胞因子包括IL-2、TNF、IFN-γ等，主要參與細胞免疫；Th2類細胞因子包括IL-4、IL-6、IL-10等，主要與體液免疫有關(guān)。細胞免疫是抗腫瘤免疫的主要機制，體液免疫僅在某些情況下起協(xié)同作用。Th1/Th2相互調(diào)節(jié)，相互制約，處于一種動態(tài)平衡。如果Th1和Th2極化發(fā)生偏移，容易誘發(fā)病理改變[1]。本研究應(yīng)用流式細胞儀檢測乳腺癌患者化療前及化療中血清Th1/Th2細胞因子的水平，了解化療中Th1/Th2的變化趨勢，探討Th1/Th2的變化與化療近期效果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月～2013年6月我院初診復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌病例共157例，所有病例均經(jīng)組織病理學(xué)檢查后確診。其中126例患者接受了2個療程以上的化療。126例患者的中位年齡55（39～78）歲，年齡≥60歲的占40.2%。骨轉(zhuǎn)移56例（44.44%），肺轉(zhuǎn)移33例（26.19%），肝轉(zhuǎn)移28例（22.22%），多發(fā)轉(zhuǎn)移34例（26.98%）。在治療前1周內(nèi)，第一療程第20天、第二療程第20天、第四療程第20天采全血2 mL檢測Th1（IL-2、TNF、IFN-γ）/Th2（IL-4、IL-6、IL-10）細胞因子的濃度。

1.2 檢測方法

1.2.1 主要試劑和儀器 試劑為人細胞因子（IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF、IFN-γ）重組蛋白凍干粉（BD公司）。實驗儀器為FACS Calibur型流式細胞儀（BD公司）。

1.2.2 檢測步驟 首先按操作規(guī)程制作Th1/Th2細胞因子標準品和捕獲微球，之后將這些試劑和待測樣品加入相應(yīng)的試管準備孵育和檢測。為了校準流式細胞儀和定量待測樣品，每次試驗都要求同時設(shè)置標準組和質(zhì)控組。①加入50 μL連續(xù)稀釋的標準液到各標準管；②加入50 μL各種待測樣品到相應(yīng)待測管；③室溫下避光孵育3 h；④每管加1 mL洗滌緩沖液并離心，200×g，5 min；⑤小心吸出各檢測管中的上清，棄去；⑥每管加300 μL洗滌液，重懸微球沉淀物；⑦振蕩試管，立即上流式細胞儀檢測、分析。

1.3 化療方案及評價方法

所有患者均為一線化療，卡培他濱（1.0 g/m2，bid，d1～14）+多西他賽（75 mg/m2，d1）方案化療47例（37.30%），吉西他濱（1000 mg/m2，d1、d8）+紫杉醇（175 mg/m2，d1）方案化療34例（26.98%），單藥多西他賽（75 mg/m2，d1）方案化療20例（15.87%），紫杉醇（175 mg/m2，d1）+卡鉑（AUC=6，d1）方案化療25例（19.84%）。療效參照RECIST實體瘤療效標準進行評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD），有效率（RR）=CR+PR，每兩周期評價一次療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，Th1/Th2細胞因子濃度用均數(shù)±標準差（x±s）表示。細胞因子化療前后的比較采用重測數(shù)據(jù)的方差分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

126例患者共接受542個療程化療，中位治療4個療程?；熆傮w有效率為59.52%，其中CR 5例，占3.97%；PR 70例，占55.56%；SD 35例，占27.78%；PD 16例，占12.70%。

在75例化療有效的病例中，血清Th1類細胞因子IL-2、TNF和IFN-γ濃度在化療過程中均逐漸升高，其中IL-2、TNF的增高程度有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005和0.001）。與之相反的是，血清Th2類細胞因子IL-4、IL-6、IL-10在化療過程中均逐漸下降，其中IL-4、IL-6的下降程度有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01和0.001）。見表1。

在51例化療無效病例中，血清Th1類細胞因子IL-2、TNF、IFN-γ隨著化療的進行均未見上升趨勢，P值分別為0.80、0.81和0.86。而Th2類細胞因子IL-4、IL-6、IL-10則隨著化療的進行均呈現(xiàn)升高趨勢，其中IL-4、IL-6升高的程度達到統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001和0.005）。見表2。

3 討論

現(xiàn)已知，輔T細胞（helper T lymphocyte，Th）根據(jù)其功能不同分為Th1和Th2兩個亞群。Th1主要通過分泌IL-2、TNF、IFN-γ、LT來介導(dǎo)細胞免疫和炎癥反應(yīng)，抗病毒、腫瘤和細胞內(nèi)寄生菌感染，參與抑制物排斥；Th2主要通過分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13來促進B細胞增殖，產(chǎn)生抗體和超敏反應(yīng)。腫瘤發(fā)生后，細胞免疫是抗腫瘤的主要方式，而體液免疫通常僅在某些情況下起協(xié)同作用[2]。研究表明以IL-2、IFN-γ介導(dǎo)的Th1為主的細胞免疫在清除腫瘤及獲得記憶性細胞免疫中發(fā)揮重要作用[3]。一旦Th1/Th2細胞失衡，Th2細胞及其分泌的細胞因子IL-4、IL-10等占優(yōu)勢，則提示機體抗腫瘤反應(yīng)受抑制，機體的抗腫瘤免疫將受到嚴重干擾[4]。

晚期腫瘤患者免疫功能處于抑制狀態(tài)，調(diào)節(jié)性T細胞增多、效應(yīng)T細胞減少、抗原提呈細胞功能低下。化療藥物易致淋巴細胞減少，且通過誘導(dǎo)凋亡殺死靶細胞，而凋亡的腫瘤細胞曾被認為不能有效激活免疫細胞，甚至能誘發(fā)免疫耐受，因此化療之后機體的免疫功能低下。Beyer等研究[5]發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細胞性白血病患者予以氟達拉濱治療后，其體內(nèi)Treg細胞數(shù)量明顯減少；吉西他濱與奧沙利鉑等聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者Tr細胞也明顯減少[6]。因此我們認為，化療可能使腫瘤組織內(nèi)的APCs負載更多的腫瘤抗原，并給腫瘤內(nèi)的CD8+T細胞提供協(xié)同刺激信號。有效的化療能夠?qū)е履[瘤的減滅，從而改變效應(yīng)T細胞與靶細胞的比例。一些化療藥，如多柔比星和甲氨蝶呤均具有上調(diào)Fas配體的轉(zhuǎn)錄作用[7]；還有些化療藥通過改變凋亡途徑，導(dǎo)致不僅不會破壞機體免疫功能，反而有可能對免疫系統(tǒng)起到增益作用。

本研究75例乳腺癌患者化療后有效的病例Th1類細胞因子IL-2、TNF、IFN-γ的濃度出現(xiàn)不同程度的升高，其中IL-2、TNF升高較化療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Th2類細胞因子的濃度出現(xiàn)明顯降低，其中IL-4、IL-6降低程度較化療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），以上提示化療有效病例患者的Th1類細胞因子整體升高、Th2類細胞因子整體下降的趨勢。這種變化趨勢使得治療前失衡的Th1/Th2比例關(guān)系得到糾正。而51例化療無效病例的Th1/Th2變化趨勢與上述相比正相反，此種現(xiàn)象與馬學(xué)真等[8]的研究基本一致，說明無效化療對腫瘤負荷無改變，使得本已失衡的Th1/Th2比例關(guān)系進一步向Th2偏移；有效化療后，降低了腫瘤負荷，減少了腫瘤源性的免疫抑制，促進Th2向Th1偏移，從而提高了患者的細胞免疫功能。

研究證實，晚期乳腺癌患者化療前后細胞因子Th1/Th2發(fā)生了漂移，能否根據(jù)化療前后Th1/Th2細胞因子變化特點，進行針對性的免疫治療，以修復(fù)Th1/Th2類細胞因子的免疫失衡，這也是我們需要進一步研究的課題。

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篇（11）

腎素―血管緊張素系統(tǒng)是參與體內(nèi)血壓調(diào)節(jié)的重要系統(tǒng)，而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）是該系統(tǒng)中的關(guān)鍵酶之一。ACE基因的遺傳變異影響體內(nèi)ACE水平，國內(nèi)外學(xué)者對ACE基因多態(tài)性與高血壓、腦梗死三者間的關(guān)系進行了深入研究，結(jié)果卻差異較大。為進一步探討ACE基因在腦梗死發(fā)生發(fā)展中的遺傳機制，對腦梗死患者ACE基因插入/缺失多態(tài)性與血漿血管緊張素(angiotensin，Ang)水平以及與缺血性中風(fēng)中醫(yī)證候相關(guān)性的關(guān)系進行分析，我們利用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)對武漢地區(qū)382例缺血性腦卒中患者及200例健康對照人群的ACE基因I/D多態(tài)性進行了檢測和分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象：在湖北省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院共收集符合納入標準腦梗死患者382例；健康對照組200例。腦梗死組：男性206例，女性176例；平均年齡為67.8歲±13.1歲，40～49歲46例，50～59歲89例，60～69歲137例，70～79歲110例；病史中有高血壓病者219例，風(fēng)濕性心臟病者34例，冠心病者98例，糖尿病者113例，高脂血癥206例，吸煙者134例，飲酒者78例，有腦血管病高危因素家族史261例；中醫(yī)證候分類：風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證237例,肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證145例。健康對照組：男性107例，女性93例；平均年齡為63.7歲±14.5歲，40～49歲24例，50～59歲58例，60～69歲87例，70～79歲31例；病史中無高血壓、冠心病、腦梗死等心腦血管疾病，身體各系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)重大疾病，吸煙者51例，飲酒者37例，有腦血管病高危因素家族史84例。

1.2 方法：分述如下。

1.2.1 基因PCR-RFLP分析：①基因組DNA應(yīng)用DNA提取試劑盒從人血白細胞中提取。②參照文獻［1］設(shè)計引物。PCR核苷酸引物P1:5'-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT3'，P2:5'-GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT-3’。引物合成由上海生工工程技術(shù)服務(wù)有限公司完成。③目的DN段PCR擴增：PCR反應(yīng)體系為50ul,常規(guī)配制,置于PCR擴增儀，94℃預(yù)變性5min，94℃變性1min，58℃退火1min，72℃延伸2min，循環(huán)35周期，72℃延伸10min后終止擴增。循環(huán)完畢，取出反應(yīng)物。PCR產(chǎn)物在含0.5g/L溴化乙錠的12.0g/L瓊脂糖凝膠內(nèi)電泳,通過凝膠成像系統(tǒng)判定結(jié)果。剩余擴增產(chǎn)物置于4℃冰箱保存。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法：兩組間等位基因頻率和基因型頻率的比較采用χ2檢驗,兩組間及組內(nèi)計量資料的比較采用方差分析,P

2 結(jié)果

2.1 基因型分布：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因型、等位基因頻率分布PCR擴增出兩種DN段,一種是490bp片段,稱之為插入型(I型),另一種是190bp片段,稱之為缺失型(D型),因此,在群體中可有DD、DI及II三種基因型。見圖1。

圖1經(jīng)瓊脂糖凝膠電泳后的結(jié)果：1、2、5、8、9、10為II基因型,顯示490bp電泳條帶;4、7為DD基因型,顯示190bp電泳條帶;3、6為DI基因型,顯示490bp、190bp兩條電泳條帶;M為DNA Marker。

2.2 腦梗死組及不同證型與健康對照組ACE I/D基因分型比較：見表1。

由表1可見，腦梗死組DD、DI、II基因型分別為167、93、122例;健康對照組分別為42、75、83例;腦梗死組DD基因型顯著高于健康對照組(χ2=4.42，P

風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證腦梗死患者DD、DI、II基因型分別為96、32、109例;肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證腦梗死患者DD、DI、II基因型分別為71、61、13例。兩個證型與健康對照組比較，風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證患者DD基因型比健康對照組顯著增多(χ2=4.71,P

本研究腦梗死組和健康對照組ACEI/D基因多態(tài)性在兩組人群中的分布均符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律。腦梗死組ACE-DD基因型和D等位基因頻率均明顯高于正常對照組(P

2.3 腦梗死組及不同證型患者與健康對照組不同基因型血管緊張素水平的比較:見表2。

由表2可見，腦梗死組患者DD基因型血漿AngⅡ水平為（33.5±10.7）ng/L，顯著高于健康對照組（27.1±6.5）ng/L，F(xiàn)=3.31,P

3 討論

腎素―血管緊張素（RAS）系統(tǒng)是體內(nèi)重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，在水鹽代謝平衡和血管張力調(diào)節(jié)中有重要的作用。目前部分研究顯示RAS系統(tǒng)的各組分與腦血管病存在密切的關(guān)系。RAS系統(tǒng)各組分代謝途徑復(fù)雜，作用的靶器官廣泛，彼此之間存在一定的制約及促進作用，而RAS系統(tǒng)的底物血管緊張素原、關(guān)鍵酶ACE都存在著基因的多態(tài)性［2］。

缺血性腦卒中是臨床多發(fā)病、常見病。其發(fā)生發(fā)展具有復(fù)雜的病理生理機制。目前的研究表明，RAS系統(tǒng)的功能亢進與腦血管病的發(fā)生有密切的關(guān)系。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶是RAS系統(tǒng)的關(guān)鍵酶，是一種多肽酶。其基因組全長為21kb定位于染色體17q23，包括26個外顯子和25個內(nèi)含子，其內(nèi)含子16上有一個287bp的Alu的插入片斷，有個體缺失此片斷，呈現(xiàn)ACE基因的插入（I），缺失（D）多態(tài)性，表現(xiàn)為II、ID、DD三種基因型。這也是目前研究較多的基因位點［3］。

ACE基因多態(tài)性與腦梗死的相關(guān)性，各家報道不一。姚麗芬等［4］在對60例腦梗死患者及33例高血壓腦出血與62例健康者的ACE基因的插入/缺失多態(tài)性研究的結(jié)果表明，高血壓性腦出血的DD基因型及D等位基因頻率明顯高于正常組，腦梗死組DD基因型和D等位基因頻率與正常對照組比較有顯著的差異。并且指出ACE基因的多態(tài)型是尤其伴高血壓的腦梗死、腦出血的易患因素。Sharma等研究中發(fā)現(xiàn)ACE基因的多態(tài)性與腦血管病無密切的聯(lián)系。

目前對于中醫(yī)證候與腦卒中基因多態(tài)性的研究相對較少，沈乃瑩等［5］采用PCR―SSP方法對急性腦梗塞陰虛、陽虛、氣虛、痰濕及血瘀體質(zhì)患者共103例及正常體質(zhì)對照組99例進行HLA-DDAI等位基因分型，提示HLA-DDAl0501基因與陰虛體質(zhì)相關(guān)聯(lián)，HLA―DDAl0301基因與氣虛、痰濕及血瘀體質(zhì)相關(guān)聯(lián)。宋劍南等［6］也提出載脂蛋白E及其基因多態(tài)性通過影響血脂與痰瘀證候有密切的關(guān)系．而我們的研究表明痰瘀貫穿中風(fēng)的整個病程，由此可以推測中風(fēng)痰瘀證候可能與載脂蛋白E及其基因多態(tài)性有密切的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，腦梗死組ACE-DD基因型和D等位基因頻率均明顯高于健康對照組(P

探討中國人RAS系統(tǒng)基因多態(tài)性與腦卒中證候的關(guān)系只是探討基因多態(tài)性與中醫(yī)證候的一個環(huán)節(jié)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)從單基因病的研究，轉(zhuǎn)向常見病、多發(fā)病的相關(guān)基因的多基因調(diào)控的研究，中醫(yī)學(xué)用證候概括發(fā)病過程中的疾病不同時期的病機，證候是有規(guī)律的病理表現(xiàn)，就必然有物質(zhì)基礎(chǔ)支配機制。而這種物質(zhì)基礎(chǔ)就有可能反映在基因組多態(tài)性的水平上。探討RAS系統(tǒng)各物質(zhì)的基因多態(tài)性與急性期缺血性腦卒中的證候的相關(guān)性對于證候的深化認識具有一定的意義，從多角度、多因素分析探討中醫(yī)證候?qū)⒂兄诮忉屪C候的實質(zhì)。因此可以通過用病證結(jié)合的方法、通過對疾病的中醫(yī)證候基因組學(xué)特征的研究，來探索疾病證候、基因組學(xué)之間的關(guān)系，從同一種病不同證候到同一證候不同疾病的基因表達譜差異的比較中尋找證候的共性和異性，建立“證候―基因表達譜”，從而揭示中醫(yī)證候的科學(xué)內(nèi)涵。

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