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中國自1999年步入人口老齡化階段以來，全國60歲以上老齡人口已達到1.53億（2008年）[1]。因為各個城市老齡化發展程度不同，本文選取老齡化發展較快，經濟發展迅速的江蘇省蘇州作為研究對象，蘇州因為成功地開展了計劃生育工作，人口老齡化浪潮來的較早，程度也較高。并且，蘇州地區“四二一”家庭結構十分普及，更導致家庭養老功能的弱化。在這樣的形勢下，建立新型的護理體系已成為完善蘇州養老制度的當務之急。

放眼亞洲，韓國老年護理保險制度的研究與建設最為人所矚目。針對老齡人口的增加、高齡老人生活不便以及老年性疾病發病率增加[2]等社會現狀，2007年，韓國通過了《老齡長期護理保險法》，該法于2008年7月1日正式實施。韓國因此成為繼日本（2000）和新加坡（2002）后通過立法形式引進長期護理制度的第三個亞洲國家。

1 韓國護理保險制度建立的社會背景

作為第三個將長期護理構想正式加以規范的國家，韓國是處在特定的社會背景之下而作出的改革，主要原因共可分為三點：老齡化程度太高、婦女職能的轉變、舊的制度引發社會矛盾。

1.1 老齡化程度高和出生率低并存

韓國自21世紀初就開始面臨著人口年齡分布嚴重不均衡的困擾。據韓國人口普查數據顯示，2010年韓國65歲以上老齡人口數量超過了500萬人，據預計到2030年將達到1000萬人以上。但同時，韓國人口出生率卻很低，近十年的平均出生率僅僅為1.08%，這就導致了人口結構的嚴重逆差，被聯合國列為危機國。

1.2 家庭結構中婦女職能的轉變[3]

韓國是典型的傳統社會，“男主外，女主內”思想根深蒂固。近年來，隨著社會的開放和社會觀念的轉變，原先只會在家做家務、伺候老人為主的韓國婦女開始逐步走出家門從事勞動工作賺取經濟酬勞，這直接導致照顧老年人的工作基本落在了配偶身上，但僅僅依靠老年人之間的相互照顧顯然并不現實， 護理者本身的老齡化會帶來一系列社會問題和矛盾。

1.3 傳統老人護理制度不能適應社會需求

韓國護理保險法建立之前的社會保障制度無法有效地解決人口老齡化所帶來的養老和護理問題，出現了大量老無所養的案例，這就要求韓國政府針對日益尖銳的社會矛盾出臺新的護理規定，以立法的形式將護理制度加以社會化。韓國在借鑒日本護理制度的基礎上結合本國實際情況引進了護理保險法，將護理老人的家庭自覺模式通過社會保險這一社會契約形式加以規范化、社會化、制度化。

2 韓國護理保險制度的具體內容和影響

2.1 韓國護理保險制度的內容

韓國護理制度險由隸屬于政府的“國民健康保險公團”進行管理，該公團在全國各地設立分部，實行統一的服務標準、統一的服務費用、統一的保費標準，并為參加國民健康保險的公民統一辦理征收長期護理保險費用，此部門運轉于韓國護理流程的始終。

2.1.1 制度覆蓋對象

韓國長期護理保險制度的覆蓋對象必須是有收入的人群，初步定為年齡在65歲以上的老齡人，或者65歲以下的身體機能衰弱的人群提供服務。面對被保險人和家屬的大量申請，“國民健康保險公團”通過專業的44項檢測指標判斷護理需求者屬于五個護理級別中的哪個等級，只有前三等級的患者才有資格申請護理服務，初衷是首先以最重癥的老人為對象給予護理援助，其次擴大到患有中輕度老年性疾患的老齡人。這一項項嚴格的硬性標準使得目前該護理服務覆蓋不到3%的韓國老人。

2.1.2 護理服務內容

從服務內容上看，韓國的護理保險法能夠真正滿足老齡人多樣性的護理需求：在服務種類周到細致，主要分為日常生活護理和特別護理服務，服務時間合理妥善，基本能保證24小時的全程服務。具體來說，護理服務可分為包括家務、醫護、全天看護和暫住照料的家庭服務和包括在家護理、特殊護理和團體家庭組合護理的居家護理服務，為了提高服務質量，政府還提出了特殊服務[4]這一理念，最主要指被保險者向護理機構提出特殊護理要求，護理機構根據實際情況針對老人的現實情況提供相關服務。

2.1.3 籌資和運營方式

韓國長期護理保險與傳統的養老保險籌資模式相同，采取“三方”付費制，負責健康保險繳費的保險機構繳納25%-35%，政府財政在預算范圍內支持40%―50%，被保險人即福利享受者承擔15%-20%的費用。2010年韓國保險福利部的統計發現，國家與地方政府的財政援助的保險費是整個體系運營的主要資金來源，約占總運營資金的一半以上[5]，說明政府在國家的長期護理制度運行過程中起到主心骨的作用。

2.2 韓國護理保險制度的影響

總的說來，韓國的長期護理保險制度是一個良性循環的系統，如圖1所示，由政府宏觀調控，國民健康保險公團負責日常運行和監督管理，通過三方籌資獲得財政積累，并把相關資金提供給醫療單位或護理機構，由相關人員為受保障者根據其自身需求提供醫療服務。

韓國長期護理保險制度的實施，以立法的方式將以往的老年護理政策進行整合，基本實現了護理制度規范化和法制化，從家庭養老過渡成社會普遍意識的養老方式[6]，減輕了家人的照料負擔，越來越多的老人及其家庭希望接受這項服務。同時，護理保險制度弱化了服務界限，允許各種服務主體參與其中，將以往分屬于老年福利和老年醫療領域各自獨立的護理服務統一起來，老齡人群的晚年生活水平得到了很大的改善和提高。

3 韓國護理保險制度對蘇州建立新型護理體系的借鑒意義

韓國護理制度的成功經驗，對處于相同社會背景，有著相似的傳統道德文化和生活習慣的中國蘇州有著很強的參考價值，提供了理論基礎和基本思路。

3.1 完善地方性老年護理法律體系，提高護理對象覆蓋率

隨著蘇州老齡化進程的加快，蘇州政府必須高度重視老齡人護理問題，采取積極措施應對日益增長的護理需求。通過立法將護理保險做出明確的規定，無疑是最為有效的方法。以法律的形式明確了護理保險各方的權利與義務，改變了以往老年護理保障無章可循局面，選擇蘇州某個區（縣）試點，而后逐漸將各個區（縣）的老齡人都納入護理服務體系中，為蘇城的老齡人提供幸福安穩的老年生活。

3.2 護理保險制度應由多方參與，完善監督機制

長期護理保險制度應由多方參與：其一，蘇州政府部門在護理制度的指導、調控、監督等方面應該發揮政策性主導作用。其二，鼓勵具有經辦長期護理保險的市場機制優勢的私人保險公司的參與，減輕政府財政負擔，為老齡病患提供快捷便利的專業化護理保險服務。其三，保險受益者在該制度中扮演的角色既是服務享受者，又是制度監督者和意見反饋者。蘇州可以開設專門的信息反饋郵箱和網站，每一筆開支必須公開透明，蘇州市民對政府的職能是否履行到位、保險公司各項賠付行為正確得當等行為進行監督，減少護理糾紛。

3.3 按社區管理護理機構，強化社會工作者的職能

蘇州可將城區劃分為多個社區，生活在一個社區的老人們互相溝通，社會工作者定期前往指定的社區和老人談心，幫助他們處理生活上的瑣碎事情，豐富了老人們的精神生活，這也是長期護理制度中不可獲缺的一項活動。同時，按照社區進行管理便于老人們集體活動或一致行動，保障了蘇州受保人享受同等的護理服務，維系了社會公平的紐帶。

3.4 培訓專職護理人員，充實蘇城護理行業后備力量

現在許多大中型城市已經開始重視護理人員的職業性，不少高校也專設了相關專業。蘇州也應緊隨時展的步伐，加快護理行業的培訓和進一步發展，經過專門正規化培訓的護理工作者在處理可能出現的問題時會有很強的職業素養。

為了護理工作更加有序的開展，政府部門可以設立專門的護理工作咨詢師，當投身于護理行業一線的工作者遇到較為棘手的問題，護理工作咨詢師可以向他們提供無償的幫助，這對蘇州的護理行業走向正規化、體系化有著非常關鍵的推動作用。

3.5 建立護理獨立機構，實現特殊性護理工作

在蘇州剛剛出現護理模式雛形時，采取的是統一護理，共同參保，也就是說，受保人的服務待遇是相同的，不存在針對個別情況開設的特殊護理治療。但隨著護理制度在蘇城逐步發展起來，我們也應該關注參保人之間不同點，參考被保人提出的特殊服務議案，結合護理機構或者醫療機構的實際情況，整合出符合被保人需求的護理方案，更好地為蘇州護理保險人員提供個性化服務。

3.6 根據實際情況制定老人健康護理方式，做到老有所養

韓國健康保險制度的保險者是國民健康保險公團，而日本是地方自治團體，運營管理機構有所不同。因此，選擇運營管理方式時有必要根據本地社會保險體系選擇[7]。蘇州深厚的歷史文化積淀、繁榮的經濟發展現狀、獨特的政治發展格局將城市市民劃分為不同類型、不同特點的人群，為了提供更加周全貼心的護理服務，蘇州應該實施護理需求人員的等級劃分，保證護理保險的服務能夠按需滿足老齡人的護理需求，同時避免保險金額的超額給付，造成保險公司運營負擔過重和保險資源的浪費。

[參考文獻]

[1]全國老齡委.中國老齡事業發展“十一五”規劃[Z].～006～.

[2]鄭載旭，白澤政和.對作為介護保險制度的韓國人療養保險制度的內容及構造的考察[J].海外社會保健研究，2007（春刊）：80.

[3]宇佐美耕一.關于各國老齡人生活保障制度調查研究報告―― 韓國篇[J].亞洲研究所，2009（春刊）：2.

[4]金貞任.韓國護理保險制度[J].海外社會保健研究，2009（夏刊）：167.

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【文章編號】1004-7484（2014）07-4811-01

我院是一所綜合性三級甲等醫院，月輸液量2000多人次，工作量大、業務繁忙。作為醫院服務窗口，服務質量是醫院的生命，病人對質量和服務越來越高的期望已成為世界性趨勢，只有病人滿意才能使滿意的病人成為醫院忠誠的顧客。在以服務取勝的時代，如何適應病人越來越高的服務要求，擺脫傳統的護理模式，溝通、合作、表達、關注傾聽、觀察判斷、分析綜合、解決問題、教育咨詢等能力已經越來越被重視，尤其是在提升門診輸液室優質護理中有著十分重要的意義。我院將優質護理中心的重點放在全面培訓護士的溝通方面，從細微入手為病人提供優質、高效、安全、主動的優質護理服務，以滿足病人的身心整體需要。三年來，門診護理組病人滿意度均在90%以上，服務態度投訴為零，不安全隱患發生率為零，取得了較好的效果，受到院領導的肯定及廣大病人的好評。[1]現介紹如下。

1 提高護士對優質服務的認識

根據現代門診醫學模式的特點，圍繞" 以病人為中心" 的設計理念來培養護理人員和規范門診的護理工作，是適應現代醫院發展的必由之路。護理人員培養和管理逐漸系統化、規范化、全面化。以滿足社會各階層、不同年齡、不同疾病、不同性格和不同要求病人的需要。工作中，以注重病人心理感受為前題，為病人提供熱情主動的微笑服務，如： 主動為行動不方便的病人取藥、收費； 為高齡老人安排優先輸液等等。真正做到" 一切為病人著想"的人性化服務。

2 具體開展措施

2.1 改變傳統觀念

在服務理念上，從體貼細微入手，讓我們的服務對象在一跨進門口就能享受到熱情、溫馨和周到的服務，服務措施落實到每一個人。這就要求我們提高認識，以患者為中心，細心觀察，了解其需求，給患者更多的關心與人文關懷。要求護士轉變觀念，主動服務，見到患者要微笑服務，耐心觀察，主動詢問，解決患者實際困難，與其多談心、多交流，最大限度地滿足患者的需要。

2.2 熱情問候初到醫院病人

初診病人往往對環境程序陌生，主動迎接、護士應面帶微笑、主動迎接并親切問候病人說： " 您好，請問您哪里不舒服？ 需要幫助嗎？" 等禮貌用語，并熱情指導病人去相關科室就診，簡單一聲問候不僅可以減少病人及家屬初來醫院的盲然，而且使他們備感親切、溫暖、自然，從而增加對醫院及護理人員的信任。在培訓中，以強化使用服務用語" 您好" " 請稍等" 等入手，逐漸形成常態，讓每個護士見到每個病人主動使用規范用語； 主動問候、服務周到在工作中不斷升華。用細心、愛心給予患者體貼入微的照顧，體現人文關懷。[2]

2.3 營造更好的服務氛圍和醫療環境

充分展示醫院的文化特色，如： 及時更新醫院的宣傳顯示屏和宣傳牌； 護士每天清晨檢查輸液椅并排放整齊，加強巡視，及時清理地面的紙張和水漬； 將警防" 醫托" 的牌子放在各樓臺的醒目位置。為保障良好的就診環境，護士按要求提前30 分鐘，方便早來病人提前輸液；在門診候診區域設宣傳欄和健康教育資料架，免費擺放多種健康教育宣傳資料和健康教育處方，方便病人取閱；免費提供紙杯、開水方便患者飲用。加強巡視，減少呼叫器鳴響頻次，加強巡視工作，及時發現患者的需求，并密切觀察其病情變化，及時更換液體，發現問題及時處理。

3 體會

護理工作要做到“零缺陷”，不可忽視每個細微環節。從細節管理著手，增強護士的服務意識教育，給患者溫馨、人性化關懷、轉變服務理念，使護士以為患者提供最佳護理作為工作行動，注重護理服務細節的落實，滿足患者基本需求。護理服務的細節不僅僅是行動和語言，還表現在一個眼神和一個微笑，護理服務在細節中見體貼，在細節中見真情。要想做到護理服務零缺陷、以優質的服務對待患者，就必須梳理小節，注重細節，就必須在工作流程上以患者為中心，方便患者，做好身邊的小事，從細微處入手，每項操作切實可行，加強護患溝通、護患了解，減少誤解、減少糾紛，才能做到真正的優質服務。[3]

參考文獻

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由于人口老齡化，獨自居住在家的老人也日益增多，在家活動或外出時意外跌倒易發生股骨頸骨折，子女在外地工作也沒有很多時間照顧老人，有些老人合并有高血壓等疾病和悲觀心理，增加了手術風險，影響疾病的恢復。隨著醫學的迅速發展，生物醫學模式的轉變，護理模式也在不斷的變化，深化“以患者為中心”已深入人心，并貫穿于整個護理工作實踐中[1]。為老年患者提供優質的護理服務能促進早日康復。我科自2013年5月～2015年7月，在老年股骨頸骨折患者圍手術期中開展優質護理服務，取得了良好的效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科2013年5月～2015年7月收治的60例接受手術治療的股骨頸骨折患者，女33 例，男27例，年齡60～89歲，平均年齡69.2歲，均為自己不慎跌倒致傷，行切開復位內固定術12例，人工全髖關節置換術48例，既往有一種疾病者23例，主要是高血壓、糖尿病；同時合并有兩種以上疾病者19例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組實施股骨頸骨折圍手術期常規護理措施。實施優質護理服務：將本科護理人員分成兩組，各設立1名責任組長，3名責任護士，每位護士負責6～7名患者的各項護理服務。患者人院時，主班安排床位后，分管責任護士負責患者住院期間治療、護理和康復指導，具體方法：修改骨科優質護理工作制度和流程，調整各班護理人員的職責，加強術前術后的護理，重視心理護理、并發癥的預防、康復指導。

1.2.1術前護理 患者入院后由本組責任護士接待并護送到輔助科室做術前的相關的檢查，了解患者的病情和心理釤、家庭情況。予以患者心理支持和生活幫助，取得患者的信任和理解，積極配合手術治療。經濟困難者向患者講解醫保政策和報銷比例，解除思想顧慮。給予飲食指導，戒煙酒，以防對骨折的愈合造成影響。術前示范訓練：指導患者床上解大小便方法、有效咳嗽、深呼吸方法。給予氣墊床，臀部墊水枕，足跟部用手術手套自制的水袋墊高，告知抬高臀部的方法， 協助患者翻身，預防壓瘡的發生 。

1.2.2術后護理 術后護理的重點是預防并發癥的發生，嚴密觀察病情，防止誘發原發病。加強皮膚護理防止發生壓瘡，預防墜積性肺炎和泌尿系感染的發生。預防深靜脈栓塞，使用抗凝藥，向心性按摩雙下肢，指導患者進行股四頭肌舒縮運動，保持大便通暢以減少因用力排便腹壓增高影響下肢靜脈回流，輸液、采血盡量避免在下肢靜脈或股動脈穿刺[2]。高齡患者對疼痛耐受差，可以給予疼痛護理。

1.2.3康復指導 老人機體耐受性差，對新事物接受能力不強，責任護士講述康復指導知識時語言要通俗易懂，文字不能太專業，態度和藹，耐心地向患者強調術后康復鍛煉的重要性，促使患者主動參與功能鍛煉。麻醉清醒后即行患肢肌肉等長舒縮鍛煉，被動按摩下肢肌肉，手術后第3d即可用CPM機及壓力治療儀，在較松弛的狀態下進行髖關節、膝關節活動度練習，預防深靜脈血栓的形成[3]。術后第1w可開始髖關節、膝關節屈曲運動，方法是平臥，趾尖朝上，手臂放于身體兩側，足跟貼于床面，屈曲髖關節、膝關節，再恢復到開始的姿勢，重復20次，2/d，膝關節允許屈曲大于90°[4]。

1.2.4出院健康指導 囑咐出院后繼續進行股四頭肌、臀肌的訓練和行走鍛煉。為患者制定逐步棄拐行走計劃，即雙拐行走6 w，單拐行走6 w。使用單拐時，告知拐杖應臥于健側。交代術后6個月內不宜坐低凳，不宜蹲便，不宜做下蹲拾物動作，不宜蹺二郎腿，不要試圖按常規方法穿鞋襪等[5]。出院時發放滿意度調查表，根據測評結果提出整改措施，發放醫患聯系卡，1 w起定期電話隨訪，了解患者出院后的基本情況，對患者進行康復訓練指導，要求患者必須遵醫囑定期復診，完全康復后，每年復診一次。

1.3觀察指標 ①平均住院天數；②患者對股骨頸骨折有關知識的掌握情況，包括患者對疾病的認識、術前術后注意事項、對康復知識的認識；③患者對護理的滿意度：通過向患者發放滿意度調查表進行調查。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析，以P

2 結果

實驗組30例平均住院天數為（16.7±5.85）d；對照組30例，平均住院天數（19.5±6.97）d。實驗組對股骨頸骨折疾病認知的有29例（有1例老年癡呆患者），約占本組的95%，對照組對股骨頸骨折疾病認知的有12例，約占本組的40%；對照組患者對護理的滿意度為85%；實驗組對護理的滿意度為96.7%。實驗組和對照組相比均有統計學意義（P

3 討論

因老年患者合并多種內科疾病，有些經濟不夠富裕，擔心術后恢復情況不佳，增加子女的負擔，特別是子女外出打工不能陪伴在病床邊，老年患者多有悲觀，憂慮心理。傳統的護理是以疾病為主的模式，往往會忽略心理、環境、社會等因素對患者的影響。優質護理是建立在傳統護理的基礎上以患者為主的一種新的模式，綜合各因素對患者的作用，給予患者人性化的護理，從而有利于患者的快速康復。

優質的護理干預和康復訓練可保證老年股骨頸骨折患者早日康復。老年患者是特殊人群，對疾病認知水平低，關節功能恢復是一個漫長的過程，圍手術期為他們提供各種優質護理，提高晚年生活質量具有重要意義。我科自開展優質護理服務以來，多次進行優質護理知識培訓，制定績效考核制度，考核責任護士在患者術前、術后的工作是否做到耐心、細致，是否給予了術后及時、有效的健康指導。了解患者對責任護士的評價和優質護理的建議。護理理念的轉變得益于優質護理的開展，在提高患者滿意度的同時，也提高了護士們的工作積極性，促進了護患關系和諧發展。

參考文獻：

[1]萬桂芹.優質護理服務在心血管疾病患者中拔牙中的應用[J].當代護士，2014，2月中旬刊：72-74.

[2]陳漢珍，繆玲莉.高齡患者95例術后監測及護理[J].齊魯護理雜志，2012，2（18）：86.

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對老人生活方式關注點的全面實現是構建理想老人社區的重要目標。但對于不同區域或者文化背景的老人，或者在老人不同的生命階段，他們的關注點會在三者之間偏移變化。此外，針對不同養老住區項目，存在不同的外部開發條件與內部資源特點。這就迫使我們必須充分考慮項目的自身特點，同時尋找與老人生活方式的匹配項目形態。

為了更好的分析項目的開發形態，我們從眾多影響養老住區開發的因素中，提取了三個核心要素，組成分析模型的三個象限，分別是項目區位，居住形態和目標客群。其中：項目區位分為市區型、郊區型與景區型；居住形態分為借居型、長居型與短居型；目標客戶群分為照護型、活力型與混合型。通過將這三個象限中的各要素組合后，可以幫助我們梳理項目核心開發要素，尋找合適的項目形態和項目定位。

而從老人的生活方式出發，我們梳理出三種具有市場想象力的養老住區開發方向，一種是基于老人紐帶關注的全齡混合社區，一種是基于生命關注的專業護理社區，一種是基于自由關注的養生度假社區。

全齡混合社區的目標客戶群是全年齡段的人群，除了老人，也包括年輕人與兒童，它是一個大型的成長型活力社區。此類項目一般具有較大的建設規模，同時也將會作為居住人群的第一居所所在地。針對現今中國各城市的發展情況，能具備這些要求的土地供應，主要出現在城市的近郊位置。同時，考慮到全年齡段人群的多樣化生活服務需求，及近郊公共配套設施及服務水平相對滯后，要求開發企業建設綜合性的配套設施，包括各類養老設施、教育設施等，并通過持有、委托運營等方式為服務品質提供持續保證。

這種模式對于現今大型房地產開發企業的產品升級和完善具有重要啟示。我們從杭州萬科隨園嘉樹項目可以看出，正是依托于良渚文化村整體的生活環境和設施的持續打造，才造就了該項目租售兩旺的局面。同時也可以從該項目宣傳口號――“鄰里式養老社區”可以揣摩到萬科對于老人“紐帶關注”的把握。

專業護理社區的目標客戶群為有一定照護需求的老人。這類老人（或家屬）有強烈的生命關注度，這就要求社區除了提供完善的專業護理醫療服務，最好項目周邊具有優勢的醫療配套設施。現在中國大中城市優勢醫療資源相對集中于市區或成熟的生活區，引發了相對較高的項目開發成本或租賃成本，也導致社區規模一般比較小。當然在項目小規模、高成本運營的同時，老人客源比較充沛，產品也具備較高的溢價能力，持續盈利或獲得中長期回報機會較大。

這種類型對于地方政府通過完善現有城區機能，應對城市老齡化趨勢有重要意義，同時發展專業型照護連鎖機構具有廣大的市場前景。我們可喜的看到，在某些大型城市的類似機構在政府的支持下發展迅速，在逐步提高自身業務水平的同時，積極探索服務標準化流程，為規模化、連鎖化發展打下基礎。

養生度假社區的目標客戶群主要針對活躍型老人及家屬。此類項目一般位于自然人文資源豐富的旅游目的地，或者位于環境相對較好的城市遠郊，作為老人或家庭的第二居所。由于其目標客戶群體強烈的度假需求，要求項目配建完善的休閑設施，在做好基本的醫療保障的同時，可以考慮配建特色的養生、康復保健設施。

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【關鍵詞】老年安全隱患護理管理

護理安全是指在實施護理的全過程中患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理及機體結構或功能上的損害，障礙，缺陷，或死亡［1］。隨著我國人口老齡化的加劇，心內科住院患者中老年患者比例逐年上升。患者的安全也迫在眉急，所謂患者安全指患者在接受醫療護理過程中避免由于意外而導致的不必要的傷害，主要強調降低醫療護理過程中不安全的設計，操作及其行為［2］。而心內科老年人的特點無論在生理，心理各個方面有其特殊性［3］，疾病的本身及外界環境的干擾，嚴重威脅到其安全性的問題。對于這一特殊高風險人群，分析住院期間存在的安全隱患，找出影響安全因素，提出減少，甚至杜絕安全隱患的對策，對防治疾病的發展，促進疾病的康復，促進護患關系的和諧，減低患者的醫療成本，減少醫療糾紛有著重大的突破。

1 臨床資料

2010年12月至2011年11月其中240例男性180例,女性69例,年齡40-96歲,平均年齡73歲,心內科主要病種為冠心病,高血壓，急性心梗，心律失常，病竇綜合征，房室傳導阻滯，心肌炎，心肌肥厚，心包填塞等。合并其他的疾病有糖尿病，前列腺增生,肺心病，腎病，慢性支氣管炎，腦梗塞。主要通過四種途徑給藥，1種是口服藥，心內科口服藥最多，且較復雜，形狀相差甚少，不易辨認，220例（91.6%）患者都要口服藥在,231例（96.3%）靜脈給藥，最主要講究的是滴速及推注的速度，我科大多用的是輸液泵，輸液調節器，27例(11.2%)是外用藥即肛塞，外敷等。是皮下注射。39例患者是第一次入院,入院除了疾病因素外,還因患者自身年齡及多臟器官功能減退自理能力受限而入院的。

2 安全隱患的現象及原由

2．1跌倒，墜床 其危險因素有：平衡失調及步態紊亂，疾病因素，藥物因素，環境因素感覺功能障礙，本組老年人有2例是跌倒及墜床，其中1例是夜間有護工陪伴睡著了，病人墜床導致頭部前額受傷逢6針，另1例是上廁所時有家屬陪同步態不穩而跌倒，致眼部上方破損逢10針。所幸的是兩位患者均無其他部位受損。

2．2 患者依從性差，干預治療 本組3例患者在給藥過程中自行斷氧，兩例護士及時發現予以更正，另一例因延誤吸氧，導致胸悶癥狀加重，經醫生及時處理后其癥狀緩解。兩例患者因補液時間較長，自行調整擴張血管藥物的補液滴速，在巡視病房時發現及時，未造成不良后果。本組還有4例患者漏服自備降壓藥，導致血壓波動，責任護士了解后及時補服。還有1例患者少服降糖藥，他說平時在家也是這樣吃法，經護士及時發現且耐心講解后患者方可聽從。還有1例裝起搏器的患者，手術后的當天不聽護士勸告下床上廁所導致起搏器電極移位。

2．3 缺乏預見性護理護理干預滯后 一例心功能三級的患者因用力排便而導致心衰加重，經對癥處理心功能有所改善。還有一例患心肌梗死的患者因床邊排便出現休克，即時發現迅速搶救而挽救了病人的生命。

2．4 外出檢查,轉運計劃不周全 一名患有糖尿病的患者做空腹B超，因等候時間過長而發生低血糖反應，及時服了備用的糖果。有1名患者因等候時間長而不滿，上訴院辦。另1例從急診轉運至ccu的患者，剛到病房準備挪病人時就出現神志不清，呼之不應，經全力搶救病人才脫離危險。

2．5 年青護士過分依賴儀器及家屬, 輸液泵輸液存在安全隱患，本組1例患者在推注硝普鈉時，一名年輕護士未及時啟動“開始”鍵，液體輸入中斷等。另一例則是搶救病人使用甘露醇靜滴時叫家屬看好滴到一半時叫護士,結果輸到2/3時才被護士發現。

2． 6 藥物的不良反應對老年人造成的傷害有報道60歲以上者出現藥物不良反應為其他年齡組的2.5倍［4］。常用藥物反應有刺激性干咳性低血壓，精神癥狀，尿潴留，腎毒性等。本組1例冠心病患者服用依那普利后出現刺激性干咳。

3 對策

3.1做好入院評估根據病情輕重,緩急將病員安置ccu還是普通病房，普通病房又分離護士站近還是遠，以便及時觀察病情及搶救，提高醫護人員對患者識別的準確性確保所執行的護理過程準確無誤。加強重點區域及重點時間段的管理。有關報道：3%--5%老年人跌倒與性低血壓及飯后低血壓，藥物相關性低血壓有關［5］。臨床發現，沐浴易發生頭暈，地濕滑，易滑倒，因此我可結合其特點規定對每位入院病人進行評估，護士注意既往史，主訴及代訴情況。自理能力，有無視力障礙及跌倒史等，給予身份識別帶及警示牌。根據分值入高危監控及次高危監控系統。并建立三級網絡。夜間熄燈時留地燈，廁所安裝扶手，行動不便及生活不能自理的囑咐陪護，無法陪護者讓家屬簽字，以免發生不必要的糾紛。尤其是節假日及中午加強護理人員來協助工作。加強防范。

3.2做好藥物護理老年人由于生理病理因素的影響,出現服藥能力下降如漏服多服等現象,常用藥的類型:抗高血壓 強心 抗心律失常,安眠藥,降糖藥,抗凝藥等.服鎮靜藥時易引起頭暈嗜睡 精神萎靡，降壓藥易出現性低血壓，起床及改變時動作宜緩慢，我科已建立起床三部曲，第1睜開眼時在長床上躺2分鐘，第2步呈半臥位在床上躺2分鐘，第三坐起在床邊坐1分鐘。還有服用降糖藥物及抗心律失常的藥物要嚴密觀察其藥物的不良反應。

3.3做好出科檢查的準備工作對病情危重的及預后有不利影響的隱患最易致醫療糾紛的患者，我科已建立危重病人轉運交接單，外出檢察前護士對病人進行評估，適宜的方可由護理人員外出，反之則有醫護人員陪往，并準備好應急情況下所需的物品及藥品,人員準備,必要時與相關科室溝通,保證患者隨叫隨到.。

3.4落實好護理操作流程,規范等級護理巡視制度及交接班制度.使用輸液泵做好床邊交接班，經常巡視病房，嚴格控制輸入液量及其速度，如護士只是依賴儀器而沒按要求準時巡視可導致不安全的情況發生。因此要提高護理人員業務素質及操作技能是提高護理安全管理的重要環節。

3.5心理健康指導，加強溝通減少患者違醫行為 治療過程中患者不遵醫囑造成的安全問題屢見不鮮，多數心血管病均不易治愈，常反復發作或需更長時間治療，給患者造成較大的精神壓力及經濟負擔，加上家屬的重視程度逐漸降低，部分病人失去了戰勝疾病的信心，甚至產生不配合治療的行為。我們應積極讓患者及家屬參與護理及治療的過程。形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式，運用語言，案例給患者足夠的心理支持，緩解他們的心理沖突，建立良好的行為模式［7］。同時護士要善于觀察患者的不良情緒，提前做好心理護理，消除不利因素的產生。

參考文獻

［1］ 潘沼山 孫方敏現代護理管理［M］北京,科學技術文獻出版社 2001:349

［2］ 劉麗杭 黨勇患者安全的概念與措施,中國醫院管理,2005,25(12):20

［3］ 李霖志 老年人生理心理特點［J］實踐醫學雜志,2001,14(2);142-143

篇（6）

（一）主要內容

青島市長期醫療護理保險的參保對象為：凡參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合（2015年1月1日實施）的參保人，均應參加護理保險。基金籌集方式：城鎮職工護理保險基金，每月月底以當月職工醫保個人賬戶記入比例劃轉0.2個百分點的資金量的2倍為標準，從醫保統籌基金中劃轉；城鎮居民護理保險基金，以上年度城鎮居民人均可支配收入為基數，按0.2%比例從醫保統籌基金劃轉，同時市財政每年從福利公益金劃轉2000萬元；此外，試行第一年從福彩公益金中分年度劃撥1億元作啟動資金。醫療保險經辦機構設立專門部門統一管理、分賬核算城鎮職工護理基金和城鎮居民護理基金。護理服務形式包括：居家護理，簡稱“家護”，即護理服務機構派醫護人員到參保人家中提供醫療護理服務；老年機構護理，簡稱“老護”，即入住老年護理院（或醫養結合的養老機構）接受醫療護理服務；醫院老年病房專業護理，簡稱“專護”，即入住二、三級定點醫院設立的專護病房接受長期醫療護理服務；社區巡護，簡稱“巡護”，指護理服務機構（含村衛生室）派醫護人員到參保人家中提供巡診服務（2015年1月1日起實施）。護理保險受益人群是：因年老、病、傷等失去自理能力需接受護理的參保人。申辦流程：參保人申請———護理機構評估與網上申報———社保經辦機構核準。報銷標準：護理保險不設起付線；參保人接受“老護”和“家護”發生的醫療護理費，由護理保險基金支付96%；在定點醫院接受“專護”發生的醫療護理費，由護理保險基金支付90%。

（二）制度效果

青島市長期醫療護理保險制度初步構建了“醫、養、康、護”相結合的養老體系，有效破解了廣大失能、半失能老人“看病難、看病貴”的問題，實現了“患者減負擔、醫保少支付、機構得發展”的多方共贏目標。

1.緩解患者及其家庭的經濟負擔

長期醫療護理保險通過風險共擔和資金調劑的方式，以較高報銷比例分擔了高昂的長期醫療護理費用，減輕了老人及其家庭的經濟負擔。從實際結算情況看，醫療護理保險三種服務方式平均個人負擔比例僅為8.9%（含統籌外自費），只有普通住院的三分之一[2]，個人和家庭的經濟負擔大為減輕。

2.提高失能老人晚年生活質量

人口老齡化和高齡化使失能、半失能群體規模越來越大，隨著長期醫療護理保險制度的建立，老人尤其是獨居和失獨老人可以享受到專業、完善的醫療護理服務，從而改善了老人生活質量。

3.優化醫療資源配置，促進護理機構和養老機構發展

首先，長期醫療護理保險有利于老年患者在二、三級醫院與定點護理機構、社區醫療機構之間的合理分流，從而增加了定點老年護理機構床位，同時定額包干制的結算方式也為機構提供了穩定的資金來源。其次，通過暫不具備醫療資質的養老服務機構與定點醫療機構開展協作的方式，可以促進中小養老機構的發展。最后，減輕了三級醫院承擔老年醫療護理任務的壓力，有利于大醫院將有限的優質醫療資源用于救治疑難危重病人，實現功能歸位。

4.減輕醫保支付壓力

在護理保險產生前，老人為接受長期護理服務只能住進醫院，“社會性入院”產生的巨額護理費用導致基本醫療保險支出急劇上漲。實施長期醫療護理保險制度后，這部分患者可以通過申請長期護理保險獲得相關服務，其平均床日費用60多元，而同期醫保住院平均床日費用1000多元，是護理保險床日費用的16倍；醫院重癥監護病房日均費用4600多元，是同期老年專護病房包干床日費用的23倍。假如沒有護理保險，基本醫療保險將支付高昂的費用，對制度的可持續運行帶來嚴峻挑戰。

（三）存在問題

青島市的試點之所以在護理保險前加了“醫療”二字，一是因其基金主要從醫保劃入，不宜支付生活照料的費用；二是基金規模較小，只能支付與醫療直接相關的護理費用。因此，這次試點并不是完整意義的長期護理保險。

1.上位法存在立法缺位

青島市長期醫療護理保險系全國首創，由于缺乏社會保障上位法體系的依據，不是一個獨立的社會保險體系，使其只能依附于醫療保險制度，用醫保基金來支付護理服務的費用，而不能有獨立的籌資模式，從而決定了其支付范圍和服務主體存在一定的局限性。

2.籌資方式缺乏獨立性

正是由于青島市長期醫療護理保險缺乏上位法的支持，必須依附基本醫療保險制度，其支付范圍、服務內容需在醫療保險制度的范圍內，因而缺乏獨立運作的空間。從長遠來看，隨著老齡化愈發嚴重，失能、半失能群體將越來越大，對長期護理保險的需求也越來越大。這就要求長期醫療護理保險能夠承受更大的護理支付壓力，而如今依附醫療保險基金的模式必然無法承擔“銀發大潮”帶來的醫療護理需求。

3.護理保險保障范圍有限

青島市長期醫療護理保險的基金主要從醫保劃入，因此只能支付與醫療直接相關的護理費用。但是無法自理的老人不僅需要醫療護理，也需要一般的生活護理、家政服務，這些已經在很多實施護理保險的國家中成為了現實，而且也是護理保險的題中之義。因此青島市的試點并不是完整意義的長期護理保險，并沒有實現護理內容的全覆蓋。

4.護理分級缺乏明細標準

青島市長期醫療護理保險，盡管依據《日常生活能力評定量表》來評定老人的失能狀況，即分為自理、半失能與完全失能三種，但分級仍不夠細化，不僅沒有細化老年護理的具體需求，而且也沒有對護理服務的收費標準進行科學分層。

5.保險經辦人員嚴重不足

護理保險實施后，社會保險經辦機構在承擔基本醫療保險業務之外，新增了護理保險經辦業務，使經辦人員不足問題更加突出。以負責市內6區“家護”和“老護”經辦業務（這兩項業務是護理保險的主要業務，接受服務人數占護理保險在床總人數的96%）的青島市社保局醫療保險社區處為例，目前共有13名工作人員，其中外聘5名，需要管理的醫療保險簽約人員為160萬人（包括門診大病、門診統籌和護理保險），經辦能力明顯不足[3]。

二、我國長期護理保險制度的構建

1.保險定位

2005年國泰人壽推出“康寧長期護理健康保險”，開啟了我國大陸商業性長期護理保險產品的序幕，然而十年來該險種一直處于供求雙冷的尷尬境地。單純利用商業保險形式解決老年人長期護理問題的瓶頸主要在于：一方面，隨著投保者的壽命延長，此類保險產品成本較高，在相關數據掌握不充分，特別是對持續照護期間及照護等級變動等精算因素無法合理估算，保險機構將面臨較高的費率風險，高成本高定價的商業保險難以維系；另一方面，作為一項重要的社會風險，基于信息不對稱、逆選擇及道德風險等因素的考慮，個人或市場無法分散其風險[4]。因此，需要調動社會資源，構建以社會保險方式為主體的長期護理保險制度，以青島模式為突破口，逐步推廣，使護理保險覆蓋絕大部分人群，保障老年人最基本、最必要的護理需求。

2.參保對象

保險對象的界定應遵循“社會連帶互助”、“風險共擔”、“大數法則”等原則。中國是失能老年人最多的國家。數據顯示，到2015年，我國部分失能和完全失能老年人將達到4000萬人，占老年人總數的19.5%，其中完全失能老年人達1240萬人左右，占老年人總數的6.05%[5]。由此可見，失能已經成為我國一項社會風險，并非個人或家庭所能承擔。而社會保險本質上是處理社會風險的一種社會互助行為，因而可以采用護理保險借助醫療保險的覆蓋范圍，規定對符合醫療保險的參保者同樣要參加護理保險，即社會成員共擔所有失能老年人長期護理的費用損失風險。

3.基金籌集

社會保險的原則是風險共擔，其實現形式是政府、企業和個人共同繳納保費，但考慮到我國企業已面臨五險一金沉重的支付壓力，暫不提倡專門繳納長期護理保險費。根據我國實際情況，城鎮職工長期護理保險費可以來源于醫療保險個人賬戶。原因在于：首先，個人醫療賬戶制約道德風險和應付老齡化作用有限，設計的目的難以達到；其次，根據衛生經濟學理論，個人醫療賬戶不利于社會保險；再次，可能產生資源浪費和抑制消費。總之，個人賬戶型醫療保險具有明顯的健康和資金支出兩方面的負面作用[6]。從國際經驗來看，長期護理保險費率的合理區間為0.2%～2%[4]。因此，目前劃入個人賬戶的資金比例完全可以負擔起城鎮職工長期護理保險費。而城鄉居民護理保險費則以城鄉居民年人均可支配（純）收入為基數，財政和個人各承擔50%，東部地區由省、市兩級財政分擔，中西部地區由中央、省、市三級財政負擔，其中中央應提取一定比例的財政調劑金平抑東中西部間的差距。對繳費困難群體，由地方財政全額承擔保費。

4.財務機制

我國長期護理保險籌資模式宜定位于現收現付制，這也是目前世界各國采取的主流模式。主要原因在于現收現付制的財務處理比較容易，長期護理保險精算涉及因素較多，設立初期在相關護理成本和費用數據尚未充分、未來健康趨勢掌握不足的情況下，若追求長期的平衡，在精算上具有較大的難度，容易陷入基金失衡的財務危機。同時，長期護理保險的風險有別于醫療風險和養老風險，并不存在風險發生的必然性。此外，只有當利息率至少高于GDP及總收入增長率時，基金積累財務制度才會比現收現付制度更有效，否則，基金制度是無效的[7]。2010-2012年，我國金融機構法定存款活期利率平均為0.41%，五年定期利率平均為4.91%，而GDP年均增長率為9.29%，因此若現收現付制度無法應對人口老齡化沖擊，基金制度也無效，反而帶來投資運營風險和保值增值壓力。

5.受益對象

理論上，有護理需求且達到相應護理標準的參保對象均應享受護理服務或費用補償。然而，我國長期護理保險制度要解決的是老齡化背景下嚴峻的失能、半失能等社會風險問題，因此受益對象主要是65歲以上有真實的、必須性護理需求的老年人，這種“護理必須性”是建立在老年人行動能力評估標準之上的。同時考慮到“權利義務對等原則”，也應涉及65歲以下參保人群，其獲得護理保險給付的條件是患有初期癡呆、腦血管疾病等老化而引起的疾病，包括肌肉萎縮性硬化癥及因初期老化的癡呆等疾病。

6.待遇給付

在給付方式上，我國東部發達地區以提供護理服務為主，而西部等欠發達地區則以提供現金給付為主。原因是東部地區經濟比較發達，老年人經濟收入水平相對較高，缺少的是照顧護理，因此只提供護理服務，禁止現金給付，也符合長期護理保險制度建立的目標。而西部等欠發達地區很多老年人基本生活存在困難，護理服務對其來說是一種“高檔”消費，此外，這些地區的護理服務機構還很缺乏，因此宜提供現金補償。在服務類型方面，應該以居家護理為主，社區護理為依托，機構護理為支持，充分發揮家庭、社會等多元主體在護理服務中的重要作用。報銷比例實行彈性原則，即國家劃定一個范圍，各地根據經濟實力確定一定的比例滿足老年人的基本護理需求，同時按護理服務等級明確賠付限額。

7.配套措施

（1）構建老年護理保險法律體系。加快長期護理社會保險立法進程，可以以現有的《社會保險法》為依托，在長期護理社會保險試點地區率先出臺《長期照護社會保險條例》，待條件成熟時，對《社會保險法》進行修正，將“老年長期照護社會保險”單列一章，對老年長期照護社會保險基金的籌集模式、運營管理、繳費比率等作出明確的規定。此外，有步驟地出臺與此相配套的其他單項條例與法規，形成比較完善的老年護理保險法律體系，實現長期護理保險法制化、規范化運行。

（2）健全護理機構、強化護理隊伍。只有擁有足夠且設施條件較好的護理機構和訓練有素的護理人員，才能促進我國長期護理保險可持續發展。為促進護理機構發展壯大，一方面，政府應簡政放權，鼓勵民間資本、非營利組織等進入護理機構的建設領域，在土地劃撥、福利規劃、稅收優惠、公用設施建設等方面給予大力支持；另一方面，鼓勵現有的養老院、老年公寓等養老服務機構和殘疾人托養機構與相關醫療機構合作，構建“醫養”結合的養老體系。為增加護理人員數量，提高其素質，首先，提高工資待遇，落實“持證上崗”政策，根據照護人員的服務時間和質量為其提供職業晉升機會；其次，明確護理人員等級，使其分工明確、各司其職，從而提高工作效率；再次，通過建立護理培訓學校或設立護理專業，分層次培養較高素質的護理人員，并大力發展大學生等各類志愿者隊伍為老年護理提供服務；此外，注重對家庭成員普及護理知識。

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.431文章編號：1004-7484（2013）-11-6652-01隨著人民生活水平的提高，我國逐漸進入人口老齡化社會，人均壽命延長，相比較而言，老年人的身體機能下降，免疫力降低，容易誘發各種疾病[1-2]，心內科住院患者中老年人所占的比例呈逐年上升趨勢，由于其生理特殊性，老年住院患者的護理安全一直是醫院關注的重點。本文分析了影響護理安全的因素并且提出了相應的對策，從而避免醫患糾紛，促進患者早日康復。1臨床資料

選取我院2008年6月――2009年6月心內科收治的112例老年住院患者，其中男53例，女59例，年齡62-84歲，平均年齡72.15歲，體重（60.7±7.6）kg，身高（158.2±4.9）cm。其中單一急性心肌梗死、冠心病、高血壓、心律失常等專科疾病的患者有56例，其余均合并有2個系統（含2個）以上疾病，常見合并的疾病有：糖尿病、慢性肺源性心臟病、前列腺增生、腦梗死等。2影響老年住院患者護理安全的因素

2.1跌倒老年人跌倒危險因素包括：①疾病因素：患者由于沒有按時按量服用降壓擴血管的藥而發生低血壓跌倒或者長期臥床，導致直立低血壓等。②平衡失調及步態紊亂：老年患者起床過猛引起頭暈眼花、站立不穩等造成跌倒。③感覺功能因素：由于疾病發作產生錯覺或感覺失誤而跌倒[3-4]。④環境因素：由于地面濕滑、燈光昏暗、病床無護欄等跌倒。本組患者有1例起床時頭暈跌倒，1例夜間墜床。

2.2違背醫囑中斷治療老年人記憶力減退，有一些藥物會出現漏服或者少服，沒有按時按量遵醫囑用藥，導致不良的后果發生，本組患者有2例漏服降壓藥，后再護士的提醒下補服，本組有3例患者在給氧過程中發生給氧管自行脫落、反壓的情況。

2.3患者不合理干預治療有些患者因不習慣吸氧，自行取下吸氧管、自行調節輸氧流量和靜脈滴注速度，導致意外的發生。本組有4例患者自行取下吸氧管，使得治療中斷，呼吸困難加重，后被護士發現，反復勸告下繼續吸氧。

2.4外出檢查時發生意外心內科患者經常需要外出進行各項檢查，病人在運送的過程中極易出現心絞痛、心跳驟停。此外，由于計劃不周密，運送方式不當、使病人等候時間過長也易導致意外發生。本組有1例心臟介入手術后返回病房過平車時，患者自行參與過車，導致出血、心肌梗死面積擴大，1例患者做B超由于等候時間過長導致家屬不滿遭到投訴。

2.5藥物不良反應老年人由于自身生理原因出現藥物不良反應的幾率比其他年齡的患者要大很多倍，本組有2例患者應用降血壓藥后出現咳嗽、頭暈、頭痛等癥狀，1例心肌梗死患者使用利多卡因致精神障礙。3對策

3.1對老年住院患者的狀況進行全面評估在老年住院患者入院時，護士要詳細詢問患者的病史及向家屬了解患者的精神狀況、有無視力、聽力障礙、有無伴隨病、生活自理能力等情況，并逐一做好記錄，評估出護理安全風險，對于高風險患者重點防護。護理人員拖地后應該盡快用干拖布擦干地面的水，以防地面濕滑造成患者跌倒，針對老人夜間起床多的特點，規定護士熄燈時預留地燈，所有衛生間和沐浴間安置扶手，避免意外的發生。

3.2督促患者按時按量遵醫囑服藥護士要按時督促患者遵醫囑服藥，防止患者出現漏服、少服或多服的情況，對于服用降壓藥的患者要指導患者起床或改變時動作要緩慢，防止性低血壓，對于服用鎮靜催眠藥物的患者則要安排患者臥床休息等，依據患者服用的不同藥物及藥物的不同藥性，做好服藥后的護理工作。

3.3做好外出檢查的護理工作患者外出檢查時，護士一定要做好周全的計劃，準備好相關的人員和物資，事先聯系好相關的業務科室，選擇恰當安全的運送方式，嚴格按照檢查護送流程操作，盡量縮短等候的時間，做好交接手續，降低意外發生的可能性。

3.4加強健康宣教工作護士要態度和藹，根據老年人的生理特點、文化程度及理解能力，以通俗易懂的語言對患者進行健康宣教，對疾病的發生原因、注意事項、藥物的用量用法等進行細致耐心的講解，必要時可以發放健康小冊子和小圖片，建議病人在空閑時可以拿出來閱讀，以便掌握相關知識。護士要善于換位思考，與患者親切交談，取得患者的信任，消除患者的緊張情緒，幫助患者樹立克服病魔的信心。

總而言之，通過這一系列的對策，以滿足患者需求、患者至上為原則，為患者提供更加安全有序、優質的護理，以提高老年住院患者的護理安全性，降低影響老年住院患者安全的危險因素，促進患者早日康復。參考文獻

[1]高琳，王世榮，劉靜.護理風險管理在病人集體轉運中的應用[J].中華護理雜志，2009，41（13）：441-442.

[2]程麗.老年病人住院期間護理不安全原因分析與對策[J].家庭護士，2010，6（9B）；2424-2425.

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中圖分類號：F121/F062.4 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2012）10-104 -03

一、通用評估框架與我國養老機構績效評估的適用性

（一）通用評估框架的適用性

通用評估框架始于20世紀80年代，當時西方受到公共管理改革運動的影響，人們紛紛關注公共部門的管理，歐盟各成員國開始嘗試引入私人部門的一些質量管理工具，提高公共部門的管理水平，建立更廣泛的“公民/顧客”的概念。1998年，歐洲質量管理基金會開發出“卓越模型”，將之引入公共部門，評價公共機構的績效。為了讓多數歐盟成員國的質量管理系統以該模型為基礎，公共服務創新小組開發了一套普遍適應的績效評估模型，并將之推廣，這就是通用評估框架。

到目前為止，通用評估框架在歐洲的應用呈現出良好的發展勢頭，歸納起來有以下幾點：（1）通用評估框架適用于各種規模的組織機構；（2）通用評估框架更適用于那些以前沒有多少全面質量管理經驗的組織；（3）使用通用評估框架的動力由外因轉為內因。組織要提升組織績效、改善管理水平、提高服務質量，就必須明確自身的競爭優勢和劣勢，使全員參與組織管理活動；（4）高層管理人員的積極參與和支持非常重要；（5）溝通有利于建立員工對績效評估的認同感和對組織的歸屬感；（6）通用評估框架主要采用組織內部的自我評估。

（二）我國養老機構的性質

我國養老機構根據投資主體的不同，大致可劃分為福利性、非營利性和營利性三種類型。由政府投資興建的養老機構主要接收城市“三無”老人和農村“五保”老人，屬于社會福利事業單位；由民間資本投資興建的養老機構，按照其是否以營利為主要目的，又可分為營利性和非營利性兩大類。營利性養老機構一般不享受國家有關優惠政策，在完成稅收征繳后，其利潤可以分紅，屬于老齡產業；而非盈利性養老機構享受國家優惠政策，并且不需要上繳稅收，但贏利部分不能分紅，只能用于養老機構滾動式發展，屬于老年社會福利事業。目前，我國絕大部分的養老機構都屬于福利性和非營利性養老機構。理論上講，不論是營利性還是非營利性養老機構都具有社會福利性質，都以提高老年人晚年生活品質，為老人謀福利為目的。近年來，在國家、集體興辦的養老機構除了接收“三無”、“五保”老人外，也開始接收社會寄養、托養老人，存在著一定的營利行為，所不同的是其營利部分主要用于貼補政府、集體撥款的不足。

通用評估框架旨在提高組織機構的質量管理水平，不同類型、不同規模和不同層級的公共部門都可以使用這一模型，它是在私人部門的“卓越模型”基礎上發展而來，強調組織對社會的貢獻程度。在中國公共部門的應用已經有成功案例，這說明，通用評估框架在中國有生存和發展的土壤。而且這是一種比較初級的績效評估工具，非常適合我們目前養老機構績效指標體現的初步建立與發展。它解決了別的評估模式中任務和結果相分離的問題，在指標設計上既強調結果，也注重過程，使組織有一個自我審視、自我診斷、自我改進的機會，發現自身優勢與不足之處，將結果和過程有機統一起來，使組織管理得以持續改進，變“結果管理”為“過程管理”。雖然通用評估框架是組織的自我評估和自我改進，但是主張公民/顧客導向，主張合作伙伴與資源的管理，注重人的結果和社會效果，在績效評估過程中注重引入各個利益相關人參與評估，它是一種多元評估主題的框架模式。主張“以人為本”的理念，有利于提高公眾參與的意識和能力，以顧客滿意度來評估公共服務部門績效的好壞，具有深遠意義。在評估框架中運用“事例”恰好說明在績效評估中不是單憑數字，而是更多的引入了分析判斷工具，這種定量和定性方法的有效結合能更好地評估養老機構的績效現狀。

二、我國養老機構績效評估的現狀

目前，我國采取的養老模式可以表述為居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為支撐。然而，伴隨著人口老齡化的加速、“421”家庭結構的增多和各種層次的養老機構的出現，家中老人正在脫離對兒女的依賴，“機構養老”的作用正在日益凸顯。但現實情況是，養老機構在許多方面都處于監管“真空區”。比如，養老機構至今沒有一套規范的收費標準，也沒有管理標準、護理標準、公寓房屋設計標準、管理和服務人員的素質標準等；老年人無法判斷養老機構的服務質量，從而無從選擇；最關鍵的一點，當前機構普遍缺乏一套行之有效的獎懲措施和淘汰取締機制，在績效評估方面主要表現為以下幾點：

（一）績效評估體系不健全

績效評估體系的建立是為了實現養老機構的戰略目標，而我國目前的養老機構在績效管理方面缺乏戰略性，沒有與企業的戰略目標結合在一起，而績效指標沒有反映養老機構的戰略目標，往往是由上級政府主管部門制定，養老機構內部的部門績效指標和基層崗位績效指標，是由上級主管直接下達，上下級沒有對績效的指標、標準、分值和權重進行分析調查，結合養老機構的戰略，做有效的溝通。

（二）績效評估主體單一

我國大部分養老機構的績效評價主體是政府，而沒有入住老人（或家屬）的參與。即使采用老人和家屬評估，其所占比重少，分值低。這種養老機構既是球員又是裁判的現象，不利于提高其服務質量和服務水平。

（三）績效評估公信力差，評估結果缺乏應用性

我國大部分養老機構績效管理基礎薄弱，現有人員評估僅是上級對下級的考核，缺乏公信性。績效評估結果僅用于績效工資的發放，分配還存在“大鍋飯”現象。鑒于此，績效評估的結果未能用于人事調整、培訓開發等方面，嚴重影響了員工的積極性。

（四）組織結構、崗位設置和人員配置有待完善

我國大部分養老機構主要是以老年人的頤養、護理、醫療、康復為一體，以福利院為主、醫院為輔的管理運行體制，所以在績效評估中出現了兩重性要求。從福利院的角度，護理工作是服務內容的核心，對護理人員的數量比例有一定要求，那么考核的指標設計主要體現為老人收養和服務質量。從醫院的角度，對醫護人員比例有一定要求，指標設置考核的重點為醫療質量和醫療安全等方面。現實中的養老機構為了滿足崗位設置的要求，使得護理崗位的人員不足，就不得不雇傭大量的臨時養老護理員，他們的非專業性，影響養老機構整體的績效水平。對于入住老人來說，設置專門的醫務科、護理部、醫保辦、門診部等部門，可以解決就醫、住院、醫保費報銷等一系列問題，但是這樣會使養老機構的工作重心難以突出，部門和崗位設置、人員配置存在“大而全”等不合理的現象。

三、基于通用評估框架的我國養老機構績效指標體系的構建

養老機構的職能處于政府機構與企業的中間地帶，既要體現它的福利性，又要體現它的微利性，績效指標也應根據其自身特點進行設立，既不能完全參照政府機關，也不能完全參照企業，需根據自身特點進行設立。

通用評估框架是一個簡便易行的自我評估工具，通過實施該框架對養老機構的管理進行健康診斷，發現養老機構的優勢和需要改進的地方。

1、在通用評估框架的正式版本中，指標體系分為“過程”　和“結果”兩大要素，共9個一級指標，27個次級指標。結合我國養老機構的特點，設置指標體系如下。

“過程”　要素共有5個一級指標，19個次級指標。

（1）領導力：a.在開發和傳遞養老機構愿景、使命和價值觀方面給予指導，b.開發和實施養老機構管理的系統，c.激勵和支持員工并擔當起恰當角色，d.協調與上級主管部門、入住老人和相關利益人之間的關系；

（2）戰略和規劃：a.收集與入住老人等相關利益人當前和未來需求有關的信息，b.開發、評估和修正養老機構的戰略和規劃，c.在整個養老機構內實施戰略和規劃；

（3）人力資源管理：a.規劃、管理和改進與戰略和規劃密切相關的人力資源，b.圍繞個人、團隊和組織的目標，　確認、開發和運用員工能力，c.面向員工開展對話和授權；

（4）合作伙伴和資源管理：a.開展和實施關鍵的合作伙伴關系，b.與社區開展和實施合作伙伴關系，c.知識管理，d.財務管理，e.技術管理，　f.房屋和資產管理；

（5）流程和變革管理：a.確認、設計、管理和改進流程，b.面向入住老人開發和提供服務和產品，c.對現代化和創新的規劃和管理。

“結果”要素共有4個一級指標，8個次級指標。

（6）入住老人結果：　a.入住老人滿意度測量的結果，b.入住老人導向的測量指標；

（7）員工結果：a.員工滿意度和激勵度測量的結果，b.員工結果的指標；

（8）社會結果：a.社會績效結果，　b.環境績效結果；

（9）關鍵績效結果：a.目標的取得，b.財務績效。

2、指標含義及評估方法

在通用評估框架手冊中對每一項指標的定義、關鍵內涵、示例和評估方法都給予了說明。這里僅就“過程”要素中的“人力資源管理”指標及其3.1次級指標和“結果”要素中的“入職老人結果”指標及其6.1次級指標舉例說明。

例一：關于“人力資源管理”指標的評估方法

指標3：人力資源管理

定義：如何制定合理的人力資源規劃，使人力資源的需求和供給平衡，實現養老機構的戰略目標；如何充分激勵、調動員工，如何合理開發、運用員工的工作能力；如何授權和培養員工。

關鍵內涵：在明確養老機構戰略目標的基礎上，如何制定相應的人力資源規劃，明確員工的工作標準，激勵員工，開發員工，完成養老機構的目標。

通用評估框架關注養老機構的管理以及在分析、比較和戰略規劃基礎上的制度制定和實施的方法。作為養老機構，為入住老人提供卓越的服務，有效利用資金的價值，調動員工的工作積極性，鼓舞人心的變革，現代化和變革管理，調動入住老人的參與和平衡他們的需求，有效完成目標，這些都是評價養老機構的有效參數。所以人力資源管理必須明確這些方面：明確養老機構服務的老人類型、老人的要求，需要設置什么樣的部門和崗位，需要配置什么樣的員工完成相應的任務，如何調動員工的積極性，如何提供員工服務老人的水平，如何提高員工的工作士氣和工作熱情。

評估：　人力資源工作者為達成指標而采取的措施。

3.1規劃、管理和改進與戰略和規劃密切相關的人力資源

示例：a.以養老機構的愿景、使命、戰略、價值體系、可操作目標為依托，制定人力資源管理的戰略目標；b.　構建一套可行的人力資源規劃，包括長期的規劃（5年以上）、中期規劃（1-5年）和短期規劃（1年以內）；c.　制定相應的人力資源政策；d.制定人力資源管理的各種配套工作計劃，招聘計劃、績效契約、薪酬計劃等；e.制定人力資源管理費用的預算和預算的審核。

例二：關于“入住老人結果”指標的評估方法

指標6：入住老人結果

定義：養老機構取得的與入住老人相關的結果

關鍵內涵：養老機構主要是為入住老人提供各種養老服務：頤養、護理、醫療、康復等。其中入住老人包括現實的和潛在的，現實的狀況會影響潛在的入住老人的需求傾向發生變化。與入住老人密切相關的還有其他相關利益人，比如醫院、科研院所、高校、政府、媒體等等。“老有所養，老有所依”，養老機構提供給入住老人的服務，受到多方的密切關注。

在測量的時候我們直接測量入住老人對養老機構所以提供服務和產品的滿意度。包括養老機構所提供的服務和相關產品、養老機構的開放性以及入住老人的參與性。養老機構可以使用入住老人調查的方法來記錄滿意度，但是也可以使用其他的工具，比如集中調查，座談小組等。

評估：考察養老機構在努力滿足入住老人需要和期望方面所達到的結果。

6.1入住老人滿意度測量的結果

示例：

關于養老機構的結果：a.養老機構績效的整體滿意度水平；b.養老機構的組織氛圍；c.養老機構的設施設置；d.養老機構的人員配置；e.養老機構響應政府政策的時效性；f.尋求和收集有關改進的意見和想法；g.養老機構對入住老人生活質量的影響。

關于參與的結果：a.努力使入住老人參與服務或產品的設計過程以及評估過程。

關于易接近性的結果：a.提供服務和產品的專業性；b.入住老人生活的舒適性；c.員工和入住老人的融洽性；d.外界與之聯系的便宜性（學校、媒體等）。

通用評估框架與我國養老機構績效評估體系的融合，有利于我國養老機構把戰略目標和組織內容的行為結合在一起，把內部和外部良好的互動起來，不僅強調行為過程，還強調關注入住老人的需求，關注社會效益，關注內部溝通，使我國養老機構不斷創新和學習，更好地為入住老人服務。

參考文獻：

[1]劉慧.北京某公辦養老機構人員績效管理現狀分析及對策研究[J].價值工程，2011，（15）.

[2]劉慧.公辦養老機構人才管理現狀及對策分析[J].價值工程，2010，（31）.

[3]劉旭濤，縱向東.歐盟國家公共部門通用評估框架評介[J].國家行政學院學報，2005，（06）.

[4]孫迎春，周志忍.歐盟通用評估框架及其對我國的啟示評介[J].蘭州大學學報（社會科學版），第36卷第1期.

篇（9）

股骨粗隆間粉碎性骨折是臨床常見的髖部骨折疾病，高齡老人是主要的患病群體，由于高齡老人的各項身體機能逐漸衰退，常伴有骨質疏松、行動遲緩以及骨骼彈性較差等癥狀，輕微的外傷即可導致股骨粗隆間粉碎性骨折。且近年來隨著我國社會人口老年化的日益激化，高齡老人比例不斷上升，高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的發病率也相應增加，對患者的正常生活及身體健康均有嚴重影響。傳統治療股骨粗隆間粉碎性骨折主要以保守治療為主，致殘、致死率極高，因此目前臨床治療主要以手術為主，但因高齡患者手術前大部分合并有其他并發癥，且因身體原因導致手術難度增加。傳統的手術方式以內固定治療為主，但術后極易發生并發癥，本文對我院收治的42例高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者行加長柄人工關節置換術治療，并進行科學、有效的護理措施，取得滿意效果，現將具體情況進行如下報道。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選取我院在2011年5月――2012年5月收治的42例高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者，患者年齡在65-90歲之間，平均年齡為78.3±3.4歲；其中男25例，女17例。受傷原因：因摔傷者27例，因車禍傷者15例；根據粗隆間骨折Evans分型標準：8例II型，15例III型，12例IIIB型，7例IV型；股骨粗隆間骨折后距離手術的時間在3-7d，平均4.3±1.2d。42例患者骨折前均伴有高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥，但日常基本生活可以自理。

1.2手術治療方法對42例患者均行人工全髖置換術或股骨頭置換術，其中29例患者采取雙極股骨頭置換手術方式，13例患者采取混合型全髖置換手術方式。2護理方法

2.1術前護理

2.1.1積極處理并發癥入院后，醫護人員應對進行全面、細致的全身檢查，了解患者的身體健康狀況，評價患者的骨折程度及手術耐受力，了解患者合并癥情況并采取積極的對癥處理，①糖尿病患者除控制飲食外還應服用適當的降糖藥物治療，將血糖控制在≤10mmol/L，密切檢測血糖變化避免出現低血糖。②高血壓患者應服用降壓藥物，控制血壓在20/12kPa左右。③慢性肺部病變患者應靜脈滴注抗生素治療，以防感染，時刻監測患者呼吸和體溫的變化，隨時保持呼吸道暢通，必要時可給予間斷吸氧處理。④糾正患者水電解質失衡及酸堿平衡失調等癥狀。

2.1.2心理護理進股骨粗隆間粉碎性骨折患者由于下肢骨折無法正常下床站立行走，部分嚴重患者甚至缺乏基本正常的生活自理能力，給患者及其家屬造成很大的困擾，嚴重影響患者的生活質量。其次由于高齡老人長期臥病在床，活動受限常常會產生焦躁、抑郁等不良情緒，護理人員應經常與患者交流溝通，隨時了解患者的心理狀態并進行針對性的疏導。術前應向患者詳細介紹手術的流程、內容和基本原理，并告知患者主治醫生具有豐富的臨床經驗，最大限度的排除患者緊張、恐懼的心理，取得患者的積極配合。

2.2術中護理為避免麻醉風險，對所有患者實施氣管插管全麻處理，采用心電監護儀密切監護患者的心率、血壓的變化情況，適當調整患者液體出入量。在距離患者小粗隆2cm左右截骨部位進行大粗隆、小粗隆保留處理，并在股骨的骨缺損部位用骨水泥填充滿。指導患者足底緊貼地面，將膝關節、髖關節彎曲90°，在人工股骨頭前傾20°角方向平面插入患者的股骨髁，然后進行髖關節手術，若患者關節伸縮時無脫位現象說明關節復位成功。最后在關節腔內放置負壓引流管，縫合關節囊，術畢。

2.3術后護理

2.3.1密切觀察患者的病情高齡患者通常反應遲緩，身體機能衰弱體，行非理性的人工關節置換術無可避免的會造成一定的創傷，因此術后護理人員應密切觀察患者的病情變化情況。每1h監測患者的各項生命體征指標以及神經面貌，連續監測24-48h，一旦發現異常立即通知醫生采取緊急處理。①對于術中使用骨水泥患者，應時刻利用心電監護監測患者的呼吸、脈搏以及血壓等情況變化，以防出現休克，并提前備好一切急救藥物及設備，隨時準備搶救。嚴格控制輸液滴速，避免發生肺水腫過心衰等并發癥。②腎功能障礙者應密切觀察尿量及其顏色。③疼痛難耐者應及時給予止痛藥物，避免加重合并癥病情。④合并糖尿病患者應定期檢查空腹血糖值，注意患肢的色澤、皮溫、感覺、腫脹以及傷口情況，以防傷口感染。

2.3.2指導及患肢護理術后應指導患者避免過度伸直、屈曲或內收運動，防止關節外旋；術后固定好引流管并保持暢通，嚴密觀察引流液的顏色、流量以及性質，密切觀察患肢末梢的活動、血流運行以及感覺情況，檢查手術創口是否出血及感染，一旦出現異常，立即通知醫生采取緊急處理。輸液過程中，協助患者適當抬高患肢，避免腫脹。出院后，指導患者注意患肢應向外伸展，保持中立位，盡量穿釘子鞋，有利于避免髖關脫位現象。

2.3.3并發癥的預防護理①下肢深靜脈血栓的預防：股骨粗隆間粉碎性骨折患者行人工關節置換術后極易并發下肢深靜脈血栓（DVT），一般發生在術中或術后的數日內，若治療不及時極易導致肢體壞死癥狀，嚴重的話可能導致肺栓塞甚至死亡。術后早期觀察患者的病情，積極采取有效的預防措施十分重要，術后可口服利伐沙班進行有效預防。每天認真對比患肢及正常下肢的腫脹程度、顏色、淺靜脈充盈、肢體遠端感覺以及皮溫等情況，若患者出現下肢脹痛、沉重，皮溫上升，這是DVT的前兆應警惕。每天做深呼吸鍛煉，避免過度屈髖運動，注意下肢靜脈回流通暢。②褥瘡、肺部感染、便秘及泌尿感染等并發癥的預防護理：褥瘡是患者術后最嚴重的并發癥之一，應注意保持皮膚的干燥、清潔，避免皮膚損傷，定時按摩受壓部位皮膚，促進血液循環，注意動作應盡量輕柔。指導患者多進行深呼吸訓練，并進行有效咳痰，必要時應給予霧化吸入祛痰治療，有效預防肺部感染；指導患者多飲水，建議患者多攝食高營養、高蛋白以及粗纖維等易消化食物，切忌攝食辛辣、油膩或煎炸等食物，以防便秘。注意保持會陰清潔，在術后12-24h內拔除導尿管，留置時間不宜過長，以防出現泌尿感染。3結果

所有患者經手術治療配合系統、全面的護理措施后，術中及住院期間未發現有死亡病例，臥床時間減少，平均住院時間縮短，出院時患者基本上可借助助行器自行下地行走；術后經6-16個月隨訪，未發現并發癥，也無假肢松動或周圍骨折現象。4護理體會

股骨粗隆間粉碎性骨折是臨床常見的一種老年性外傷疾病，由于老年人的骨頭強度下降很容易引起骨質疏松、骨骼彈性下降等癥狀，發病率極高。且術前均存在幾種并發癥，手術耐受性較差，增加了手術風險，手術難度也相應增加，因此術中及術后極易引發各種并發癥。因此在進行手術的過程中應積極采取全面、系統的護理措施。術前應做好患者的心理疏導，積極進行并發癥的對癥處理，術后應注意密切觀察患者病情變化，積極預防并發癥，從而提高患者的手術療效，有效降低并發癥的發生，提高患者的生活質量。

參考文獻

[1]張銀鳳，劉云娥.無痛護理管理在骨科住院患者中的應用[J].當代護士，2012，11（11）：38-40.

[2]劉復安，尤元璋.人工股骨頭置換治療高齡老年股骨粗隆間粉碎性骨[J].骨與關節損傷雜志，2011，19（10）：696.

篇（10）

20世紀末我國進入人口老齡化社會以來，人口形勢日益嚴峻，據預測，我國將在2030年迎來人口老齡化高峰期。面對老年人護理需求的增加和護理費用的高昂，建立長期護理保險制度已經刻不容緩。本文將對未來我國長期護理保險模式的構建進行探討。

一、背景

（一）老齡化形勢嚴峻

截至2010年11月，中國60歲以上的老年人達1．78億，占總人口的13．26％，其中65歲以上老年人為1．19億，占總人口的8．87％。中國成為世界上唯一老年人口超過1億的國家。報告中還預測，2014年中國老年人口將超過2億，2025年達到3億，2042年老年人口比例將超過30％，真正實現“跑步”進入老齡化。而與發達國家相比，我國人口老齡化還面臨更多的問題，比如空巢和失能困難老人增多，老齡化出現先于工業化、與家庭小型化相伴隨、老年撫養比快速攀升等，社會和家庭面臨巨大贍養壓力。

（二）老年人護理需求劇增

伴隨人口老齡化，老年人的身體狀況也隨之發生變化。慢性疾病如心腦血管疾病、腸胃病、腰椎間盤突出等顯著增加，由此導致老年失能和殘障狀況突出。針對此類慢性病并沒有有效的治療措施，患病的老年人所需要的就是長期的醫療護理或日常生活護理，由此導致老年護理需求的急劇增加。

（三）護理費用融資渠道單一

由于缺乏護理保險制度，老年人需要承擔全部的護理費用，給老年人的晚年生活帶來很大負擔。目前，我國對老年長期護理服務的收費標準并沒有統一規定，各省市養老機構的收費標準很不一致。例如，上海市規定市區縣福利院一、二、三級護理的收費標準分別是每人每月480元、300元、150元 ；而廣州市規定，自理老人(一般照顧護理)每人每月234元、介助老人(半照顧護理)每人每月390元、介護老人(全照顧護理)每人每月586元，特殊照顧護理每人每月繳納 1171元 。

二、國外護理保險模式比較

長期護理保險（Long Term Care Insurance，簡稱LTCI），又稱老年護理保險，是一種健康保險制度，通過合同約定，當被保險人因疾病或衰老以至于生活無法自理，需要入住康復中心或需要在家中接受他人護理時,由保險人對護理費用進行補償。20世紀90年達以后，發達國家陸續建立長期護理保險制度，美國、德國和日本是其中的典范，下面結合各自特征作一綜合介紹。

（一）保險模式

1、美國實行商業保險和社會保險相混合的模式。在社會保險中，并沒有單獨的LTCI。而是在醫療補助計劃（Medicaid）、醫療保險計劃（Medicare）、社會服務補助和退役軍人福利中都有LTC的服務費用補償項目。Medicare的Part A（住院醫療保險Hospital Insurance，即HI）和Medicaid都實行現收現付制度。Part B（補充性醫療保險Supplementary Medical Insurance，即SMI）是自愿參加。老年人和殘疾人的長期護理費用占整個Medicaid支出的約30%。

美國的商業LTCI市場份額并不大，根據Georgetown University的一項報告，在2005年商業LTCI僅占LTC總費用的7%，部分原因據調查是人們誤以為MEDICARE已經包含了長期護理保險（American Association of Retired Persons 2005）。

2、德國法律規定了“護理保險跟從醫療保險的原則”，即所有醫療保險的投保人都要參加護理保險，籌資模式也與醫療保險一樣采用現收現付制。護理保險對全部人口承保。在法定護理保險之外，還有私人護理保險的存在，兩者都是義務性保險，而且相互獨立共存。

3、日本的護理保險制度較為復雜，是集籌資、服務一體化的社會保險制度，采用現收現付的籌資模式。運營主體由市區町村擔任，市區町村即是保險人。被保險人繳納的保費繳入市區町村的護理保險特別會計賬戶，然后由簽約服務提供主體直接輸送服務。

（二）繳費方式

1、美國的醫療保險計劃（Medicare）中，Part A的資金來源于收入稅，勞雇雙方各負擔50%。通過對在職人員征收醫療保險工薪稅（與社會保障工薪稅合稱為社會保險工薪稅）來籌集資金，由雇主和雇員分別交納工資收入的1.45％，合起來即為2.9％。醫療補助計劃（Medicaid）資金來源全部是各級政府財政預算。

2、德國LTCI的保險費用是每個雇員總工資的1.7%，，雇員和雇主各自承擔一半，即0.85%。所有收入低于醫療和LTCI收入水平的人都被強制要求投保LTCI并支付相應的費用。

3、在日本的護理保險制度中，兩類保險人繳費不同，第一類保險人分五級繳納，第二類保險人隨同醫療保險繳納。總體上被保險者所繳納的保險費占保險費用的 50%，另外由公費負擔 50%。

（三）待遇給付

1、醫療保險計劃（Medicare）涵蓋了老年人的重疾護理，但它不包括非重疾狀況下的機構或居家長期護理服務。醫療補助計劃（Medicaid）主要保障低收入群體的長期護理費用。一般老年人日常生活中的LTC要靠商業LTCI支付。Medicare 并非對護理費用進行報銷，而是在住院醫療保險（HI）中允許參與者每年享受90天的住院醫療和100天的技術護理。如果兩者都在同一年發生，病人則需承擔少量的費用。

2、德國LTCI提供實物給付、現金給付等多種給付方式，以滿足護理需求者客觀支付能力和主觀偏好選擇。

3、日本的長期護理保險制度只提供實物給付，不提供現金給付。護理保險的給付分為護理給付和預防給付。護理服務由社會提供。日本長期護理服務項目分為兩種護理類型：一是居家護理，二是專門機構護理。

三、關于我國長期護理保險模式的思考

（一）關于社會長期護理保險的必要性

目前我國的商業長期護理保險市場還不成熟，保險公司推出的護理保險實質上是一種年金保險，只是為被保險人發生的護理費用提供經濟補償，并不能為被保險人提供專業的健康管理服務，而且投保年齡都限制在65周歲以下。但年齡大的老年人正是長期護理保險產品的主要購買者，這就必然要求政府出面組織強制性的社會護理保險網絡。

（二）關于我國社會護理保險的定位

建立社會護理保險制度的目的，是為了依靠全社會的力量來解決老年人的護理問題。通過建立護理保險制度，把老年人的護理問題納入社會保障制度框架內，并以保險形式解決和確保穩定的財源。

（三）關于社會長期護理保險與醫療保險的關系

如果我國社會長期護理保險過度依賴醫療保險體制，那么很可能會偏重疾病護理服務。機構護理有助于集中利用護理資源，居家養老是老年人社會福利服務體系的基礎。所以社會長期護理保險的運行應當獨立于醫療保險。

我國現行的醫療保險制度有職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險盒新型農村合作醫療保險，覆蓋面超過12億人。如果繳費給付完全綁定醫療保險，操作起來也有難度。但是可以借助醫療保險的繳費體制，這樣以低水平起付，但是可以實現全國統籌，也方便給付。

（四）關于統籌層次

日本護理保險統籌層次并不高，以市區町村為運營主體。但考慮到我國區域遼闊，保險人退休以后未必就地養老，可能會追隨子女異地養老，也可能住在外地養老機構或者外出旅行與養老結合，為了配合老年人異地養老的生活要求，應該建立異地護理保險費用結算制度，提高護理保險統籌層次。

（五）關于籌資模式的選擇

在現收現付制度下，社會保障基金的貢獻者和受益者在時間和空間上并不是同一的。考慮到單純現收現付不足應付未來人口老齡化高峰，對財政壓力也比較大。可以結合我國現成體制實行部分積累制，提高長期護理保障的替代率。但由于城鎮居民基本醫療保險沒有設置個人賬戶，而且對于城鎮職工基本醫療保險的個人賬戶爭議還比較大，比如沒有共濟功能，資金沉淀過多，使用效率不高，管理復雜，監督困難等等，可以實行虛擬賬戶制度，即本著自愿原則，保險人可以在強制繳費的基礎上繳納更多費用。繳費計入統籌基金，不計入個人賬戶，但以后可以享受更高補貼標準或其他服務優惠。

（六）關于繳費對象與給付對象

在起步初期，社會護理保險的給付面不宜過大，應當首先保證65歲以上老年人和殘疾人的護理需求。然后隨著制度的逐步建立和資金積累再考慮擴大給付面。

（七）關于給付方式

日本的供給方式以實物（服務）為主，護理需求認定手續流程相對復雜。我國如果實行實物供給，繁瑣的護理認定不僅效率低，而且也無法提供如此多的工作人員。不如對保險者實行現金補助，讓其自行選擇，由于需要自負部分費用，保險者不會過度消費，并且會讓護理服務市場形成競爭局面，也促進了良性發展。

四、對于建立完善長期護理保險的建議

（一）建立社會長期護理保險

1、采用社會統籌與虛擬個人賬戶相結合的方式。建立社會長期護理保險統籌基金和運營機構，實行現收現付制。社會長期護理保險通過職工基本醫療保險、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療強制征繳入各統籌基金，社會長期護理保險費分別從各統籌基金劃入護理保險統籌基金。建立虛擬個人賬戶，實行定額分級，保險者可以自愿繳納補充護理保險，補充保險費入統籌基金統一調撥使用。

2、建立由企業和個人共同負擔，政府給予補貼的資金籌集模式，實行統一的繳費基數和繳費比例，提高社會長期護理保險的統籌層次，建立異地護理保險費用結算制度，平衡經濟發達地區和欠發達地區的繳費負擔。

社會長期護理保險按醫療保險附屬險的方式強制向勞動者征繳。對于一般勞動者的保費繳納，應由單位和勞動者各自負擔一半，費率不超過工資總額的1.5%。對于特殊困難群體，應結合醫療保險補助制度，由各級政府共同負擔。

3、社會長期護理保險面向殘疾人和65歲以上老年人提供護理費用補貼。待護理保險制度發展較為成熟有一定積累時可將40歲以上保險者全部納入保障范圍。

待遇給付以現金支付為主，實行按護理級別定額支付，護理級別越高，給付標準越高，設最高補貼額度。參加補充護理保險（虛擬個人賬戶）的保險者可以享受比社會護理保險更高的補貼標準并且可以將護理機構膳宿費用納入補貼范圍，補貼程度依虛擬個人賬戶繳費水平而定。

護理機構應提供供包括醫療護理、精神護理、生活護理在內的全方位護理服務，并依據護理服務內容劃分不同的護理等級，以提高護理服務的質量和效率，降低護理費用。

4、建立社會化管理醫療體制。政府在符合條件的管理式醫療保健組織中公開招標，將醫療護理服務“外包”。各管理式醫療組織承諾接受政府規定的服務項目和質量要求并展開競爭。為了防止壟斷，應對中標組織的數量有所要求，規定要選擇一個以上管理式醫療保健組織分散承擔醫療護理服務。

應當允許保險公司介入護理服務市場，將保險人和護理服務提供人的功能結合起來，以提高服務質量、效率與節約護理費用，建議保險公司協同政府部門與有關方共辦，甚至引進外資合作創辦一些護理機構，規范發展護理服務供給市場。

（二）發揮商業保險的補充作用

1、商業性長期護理保險應從“范圍”和“程度”上對社會性長期護理保險進行補充。“范圍上”的補充，指商業長期護理保險應承擔社會長期護理保險沒有覆蓋的社會成員的保險責任，滿足我國中等收入階層的老年護理需求。“程度上”的補充可分為費用上的補充（用以解決社會長期護理保險封頂線之上的護理費用）、護理項目上的補充（主要針對社會長期護理保險沒有涵蓋的項目）及服務程度上的補充（已經參加社會長期護理保險的社會成員需要護理時提供社會性長期護理保險以外的額外津貼，使其有足夠的經濟能力享受高檔次的長期護理服務）。

2、保險公司在開發護理保險時，要著重考慮保險責任、保險期限、保險費率、保險費的交付方式及保險金的領取條件等方面的內容，賦予“長期護理”的內容[4]，使之與年金保險相區分，使保障范圍不僅僅局限于經濟方面，而且包括提供護理信息及服務，以保證老年人的生活質量，使之更符合老年人的需求。

參考文獻：

[1]賈清顯.中國長期護理保險制度構建研究[D].天津：南開大學經濟學院，2010:78-84

篇（11）

[Abstract]Objective To explore human services in the hospital nursing management practice and result. Method Improve the hospital environment ,optimizing the process of service delivery ,increase convenience measures to enhance the protection of “three” basic levels, strengthen nurse -patient communication and human services integrated into every aspect of nursing management. Results Through the implementation of people-oriented service concept ,patient satisfaction and health care quality was mankedly improved. Conclusion Human services in the hospital’s nursing management application, thus closing the gap between doctors and patients, reduced health care disputes a patient win-win situation .

[Key Words] Human Services; Nursing Management ; Practice ;Results

中圖分類號：473 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190（2007）12-0009-03

隨著社會的發展和人們生活水平的不斷提高，患者對醫院服務質量要求也越來越高，人們對身心健康和生存質量的需要不斷擴展，對護理人員的知識結構、操作技能和綜合素質提出了更多、更高要求，護理模式和方式的最佳選擇也成為了廣大護理工作者追求的目標，所以護理服務已成為各家醫院競爭的新熱點。2003年我院實施護理服務創新，全面改進護理服務質量，注重人心化服務，并將人性化服務理念運用于護理管理中，經過4年多的實踐探索中，有效地提高了病人滿意度，真實地引導護士把為病人服務的理念延伸和升華，突出了醫院護理管理特色。現將具體做法總結如下。

1 具體做法

1.1 找出現狀與理想狀態之間的差距

原護理工作存在的 差距表現：（1）護理結構不合理，護士來自全省各地，普遍年青，學歷、職稱偏底，技術水平參差不齊，跟不上專業發展步伐。（2）服務觀念滯后，護士每天機械地執行醫囑，缺乏對病人的人文關懷。（3）護理排班和護士的觀念傳統，護患間交流不及時，不能滿足病人的要求。（4）護理編制短缺、分配制度不完善，也是影響護理服務的一個因素。針對這些薄弱環節，醫院護理部實施護理服務質量改進。

1.2 創新人文護理服務模式，全面改進護理服務質量

1.2.1加強對護士的人性化服務的教育和培訓。護理人員要想達到對病人實行全方位的護理，就必須具有較全的人文知識，因此，護理部對護理人員的人文知識進行全員培訓，采取遠程教學和外出進修學習的護理骨干授課，讓護士能學以致用，將人文理論知識與臨床工作緊密結合起來，使人文理念貫穿于實際工作的各個環節，時時為病人著想，為病人排憂解難，學會換位思考，尤其在整體護理過程中，善于運用自己的知識貯備，同病人多角度，全方位地交流、溝通，可使病人緩釋病痛，化解醫患矛盾，縮短醫患距離，增加對護士的信任，提高護理質量[1]。

1.2.2注入人文關懷，倡導優質服務。關懷是護理的核心概念與中心任務，它使病人產生安全感，有效的關懷能增強病人應對壓力的能力[2]，促進病人康復，降低護理糾紛。護士關懷行為與病人的焦慮程度成反比，與滿意程度成正比[3]。過去，我們只注重醫療質量，而忽略了病人的心理需求，盡管我們辛苦，卻得不到病人的理解、信任。經過反思和大量宣傳，院領導要求全院醫務人員轉變觀念，廢除陳舊思想，強化“以病人滿意”為第一標準，深化“工作為了病人、言行體現愛心”的服務理念，在醫院實行了“一個微笑，一聲問候，一張聯系卡，一杯牛奶，一日清單”的“五個一”服務，護理部公開向社會承諾“四心”服務，即“耐心、熱心、細心、虛心”，并將此標志牌掛墻到各護理單元。通過一系列“感動服務”的實施，徹底轉變了醫務人員以自我為中心，以經濟利益為目標的服務觀念[4]，給予病人人性化的護理，建立和諧的醫患關系。醫院還根據《廣東省醫療機構消毒供應室審核驗收標準》，將全院滅菌物品集中到供應室按標準規范操作，減輕了臨床負擔，真正將“把時間還給護士，把護士還給病人”的誓言落到實處，堅持病區護士多進病房，多與病人談心，多幫助病人，營造一種新的工作氛圍，建立新的護患關系[5] 將人性化護理服務滲透到整個護理工作中去。

1.2.3健全護理質量管理體系,提升護理服務質量。護理部實行全面護理質量考核，由全院護士長組建質量監控小組，制定護理質量考核標準，包括禮儀規范、服務態度、溝通能力、工作質量、理論技能、勞動紀錄等。依據質控檢查，如夜查、抽查、月查、季度查，內外科交替查，并結合病人問卷調查對護士進行評定。護理部還通過每季度評選“優勝護理單元”的活動，激發了護士的自我約束，自我管理意識，把個人目標統一于護理工作目標，達到一種整合效果[6]。

1.2.4轉變時間成本效益觀念，提高服務效果。護理部根據病人需求和護理工作特點，經過反復研究并征求科室意見，推出彈性排班制，彈性班本著調整工作時間，在護理工作薄弱時段保證足夠人員，安排早晚班、中班、夜班、機動班，打破固定8小時的排班模式[7]，使護士工作安排更貼近病人的需要，更有時間與病人交談，了解病人內心想法，對病人實施心理護理及健康指導。

1.3 人性化服務體現在護理管理工作的每個環節

1.3.1在良好的環境和氣氛中體現人文關懷

病人由于角色的轉變，對新的環境產生陌生、恐懼感，當病人來到病區，護士主動、熱情迎接，將其帶到病房，介紹病區環境，主管醫生、護士、病房設施及使用方法，讓病人盡快適應環境，配合治療與護理。為了病人早日康復，我院為病人營造了一種溫馨的住院環境，由原來一個病區只有一間公用廁所改建為每間病房都有廁所，為方便病人各種，病床改建手搖式升降床頭、床尾以及功能健身床,病室內備有電視、電話、空調（風扇）、熱水器、床頭配有呼叫器、套間內另備茶幾、沙發、會客廳，在做某些特殊檢查治療時，為保護病人隱私配有屏風，病房走廊掛有各種宣傳欄，手術室安裝中央空調，手術間配有背景音樂系統等，急診科根據病人特點，開設生命綠色通道，為糖尿病人,哮喘病人制備生命救助卡，病人在住院期間若遇生日，科主任、護士長帶領病區護士給壽星贈送鮮花、生日卡致美好祝福。若遇新年，院長帶領院委會成員到病區看望病人贈送慰問金和新年祝福。去年，我院建立了扶貧救助基金，由全院職工捐款救助特困病人，讓病人真正感到“醫院是人民的醫院”。

1.3.2把握病人心理、進行有效溝通與交流

護理給予病人的已不僅是生活上的照顧和生理上的救護，而是心理和個性的滿足[8]，因此，要求護士在進行各項基礎護理時，根據不同病人，病情的特點盡可能多溝通、多交流，及時了解病人的感受和護理效果，達到持續改進的目的，如對一些病情危重的老人或小孩通過觸摸、握手和擁抱等肢體語言來表達對病人的關愛、理解和安慰，護理時動作輕穩、敏捷，對性情急躁的病人護理時要直截了當，對肢體癱瘓或腫瘤病人要加以鼓勵，讓病人樹立信心，充滿對生活的向往，對語言障礙病人多用手勢或制作易懂的卡片進行交流，我院通過實施人性化服務后，每位病人均認識自己的主管護士，愿意主動與醫護人員交流，醫護人員能及時掌握病人動態信息，制定準確詳盡的護理計劃，有效地將醫患矛盾控制在萌芽狀態。

1.3.3加強護士職業培訓，提高護士綜合素質

護士培訓作為護理人才資源管理的重要組成部分，對不同級別的護士實行分級化培訓，對于初級職稱的護士應注重“三基”理論知識和技術的訓練與考核，培養護士情商及溝通交流基本技能，對中級職稱的護士應加強難度較大的護理技術操作及疑難病人臨床經驗的總結，對高稱的護士要加強護理科研能力的培養。在護患關系中，技術關系是非技術關系的基礎[9]，因此，在每年的“5?12護士節”，護理部組織了護士的操作比賽，使護士隨時在體能、智能和情感方面進行“充電”。臨床上各種操作盡量做到一次成功，減少病人痛苦，提高病人對我們的信任度。去年，我院成立了呼吸機使用，外周深靜脈置管，預防治療褥瘡的會診小組，1年來，全院共有19例靜脈穿刺困難和8例院外帶入褥瘡病人經護理會診后及時解決了護理疑難問題，讓病人感到更舒適、更滿意、更安全。

1.3.4實施多元化的健康教育

多元化教育是護士針對住院病人的生理、心理、文化、社會的適應能力而進行的一種護理活動。為此，我院通過專題講座、宣傳欄、健康小冊子、就醫指南冊等形式把防病治病、健康指導等知識傳授給病人，根據氣候變化，不同病種改變健康教育版的內容，針對病人不同需要，不同文化層次，因人施教，我院還開展了“糖尿病、哮喘病、高血壓病之家”的活動，減輕病人的負性情緒，愉悅了病人的心情，起到自我保健與疾病預防的作用。同時，病人在出院時，認真做好出院指導，如出院后的飲食起居、鍛煉、服藥、帶管出院的注意事項，并留下科室電話號碼，讓病人在需要幫忙時聯系。

2 效果評價

使用護理部制定的病人滿意度調查表：內容包括護士巡視病房、解決病人需求是否及時、服務態度、操作技術、健康教育、是否合理收費等14個項目內容，采取對全院16個護理單元住院病人及家屬問卷方式進行調查，收集病人對護理的滿意程度并將調查結果與實施人性化護理前比較。

3 結果

3.1 實施人性化服務后，護理質量及病人滿意度明顯提高：護理部抽取2002年與2006年500份住院病人及家屬問卷調查表比較，結果，病人對護理工作滿意度由實施前2002年的81.60%提高到實施后2006年的98.00%。由此可見，人性化服務在護理工作中起到很大的促進作用，它有利于加強護患溝通，使病人在住院期間感到一種親切安全感，消除了對醫院的恐懼,縮短護患距離,提高護理質量,增加病人滿意度。

3.2 社會與經濟效益明顯提高：我院對病人實施人性化服務后，病床使用率由實施前81.50%，提高到實施后的102%，醫療糾紛由21起降到9起，護理投訴由10件降到5件，病人對訪視滿意率達100%，收到病人感謝信，錦旗百余封（面），醫患關系明顯改善，在醫院管理年復查活動中，我院成績突出，得到了專家的一致好評與認可。

4 小結

在醫療改革的今天，對臨床護理管理者來說，挑戰與機遇并存[10]醫院要在競爭中立足，醫院管理者必須調整思路，敢于開拓與創新，通過4年的探索，我們緊緊圍繞以病人為中心的服務理念，注重人性化服務，不斷改進服務項目，服務手段，服務條件，服務理念，優化服務流程。從重視工作任務的完成向重視病人需要得到滿足的轉變，從重視對疾病的護理向重視對病人全方位的護理轉變[11]，從根本上體現了護理服務的價值，提高了護理質量，改善了醫患關系，為構建和諧的醫院奠定了基礎。

參考文獻

[1] 丁濱.謅議人文文化與護士素養[J].護理管理雜志，2003,3（3）：47.

[2] 陸曉華，唐芳，王健.加強護理行為管理主動預防醫療糾紛[J].中國醫院管理,2006,26(增刊)：285～286.

[3] 戴琴,馮正直.護理行為研究進展[J].中華護理雜志,2004,39(11)：848～849.

[4] 吳春容.醫院的人性化服務[J].中華全科醫師雜志，2004；3（2）：113.

[5] 尹英，包純安，劉英等.我國護理管理的進展[J]中國醫院管理,2003,23(3)：46.

[6] 趙麗娟.護士長應重視對護士實施人本化管理[J].護理管理雜志，2004；4（3）：25.

[7] 施雁.我院護理改革的幾點做法[J].中國醫院管理,2001,17(8)：487.

[8] 賀美玲，孫宏，胡麗麗.人文關懷在精神科護理中的實踐與體會[J].護理管理雜志，2006；6（3）：41.