緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇知行合一論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

的基本論題【1】。哲學一開始就試圖用原理從整體上解釋世界，解釋多元現象的同一性

。哲學所使用的原理必須到理性中去尋找，而無須與彼岸世界的上帝打交道，甚至也不用

對茫茫宇宙的自然基礎和社會基礎刨根問底。古希臘思想所追求的既不是神學，也不是廣

大普世宗教所理解的倫理宇宙學，而是本體論（Ontologie）。如果說哲學的各種學說相

互之間有什么共同之處的話，那就在于它們都想通過解釋自身的理性經驗，而對世界的存

在和同一性（Einheit）進行思考。 我這樣說，實際上使用的是現代哲學的語言。但是，只要哲學傳統還能夠催發出一種

新的哲學世界觀，它就值得我們加以追問【2】。今天，哲學已經無法再把整體知識意義

上的世界、自然、歷史和社會當作一個總體來加以觀照。世界觀的理論替代物之所以失去

了意義，不僅僅是由于現實中經驗科學取得了進步，更多的還是因為，伴隨著這一進步而

出現了一種反思意識。有了這種反思意識，哲學開始回過頭來做自我批判；在追問反思力

量在常規科學范圍內還能有何作為的過程中，哲學思想變成了元哲學【3】。在此過程中

，哲學主題一方面有所變化，另一方面則又保持了穩定。圍繞著比較固定的核心主題，當

代哲學，包括邏輯學、科學理論、語言理論和意義理論、倫理學和行為理論乃至美學等，

展開了一種較為一致的論證，而它們在論證過程中所關注的是認知、語言理解和行為的合

理性在日常生活、經驗方法層面乃至系統話語中的形式前提。論證理論在此具有了一種特

殊意義，因為，論證理論的使命在于對某種具有一定合理性的行為的形式實用主義前提和

條件加以重構。

如果上述判斷思路沒有什么問題，如果后形而上學思想以及后黑格爾主義哲學果真在

共同朝著合理性理論的核心努力，那么，社會學又如何能夠承擔起對合理性問題的責任呢

？

看上去，哲學思想在放棄了總體性關懷的同時，似乎也失去了其自足性。無論是想從

本體論的角度，建立具有實質性內涵的自然理論、歷史理論、社會理論等，還是想從先驗

哲學的角度，對非經驗的類主體，即意識的內在結構進行先驗重建，其目的都不是要對合

理性的條件作形式分析。一切終極論證的嘗試都還在堅持源始哲學思想，因而都未能取得

成功【4】。在這種情況下，哲學與科學的關系呈現出一種新的輪廓。正如科學理論和科

學歷史所表明的，對合理性條件的解釋形式，同對合理性結構的現實形態和歷史發展的經

驗分析，實際上是相互一致的。現代經驗科學理論，無論它們是沿著哪條路線，邏輯經驗

主義路線也好，批判理性主義路線也好，方法結構主義路線也好，它們都提出了一種既具

有規范意義，同時又具有普遍主義特征的要求，而這一要求是本體論哲學或先驗哲學的基

礎主義假設所無法滿足的，只有反面例子的自明性才能對它進行檢驗。它最終所要說明的

是，重建理論能夠揭示出科學歷史的內在層面，并能夠和經驗分析一道，對社會發展語境

中建立在敘事基礎上的實際科學歷史作出全面解釋【5】。象現代科學這樣一種關于認知

理性的復雜體系，同樣也適用于其他形態的客觀精神，也就是說，同樣也適用于表現認知

--工具理性、道德--實踐理性以及審美--實踐理性。

當然，這種類型的經驗研究的基本概念必須十分牢靠，因為只有這樣，它們才能參與

從合理性的角度重建意義語境和解決問題【6】。認知主義的成長心理學在這方面堪稱典

范。比如說，皮亞杰理論傳統認為，狹義上的認知發展，包括社會認知發展和道德的發展

，都是認知潛能逐步發展的結果，對于這一結果，我們可以從內部加以重構【7】。相反

，如果行為理論從經驗主義的角度對解決問題、合理引導行為以及學習水平等所依據的有

效性要求加以篡改和否定的話，那么，合理性結構的外現過程嚴格來講就不能說是學習過

程，最多只能說是適應能力有所增長而已。

在社會科學范圍內，社會學是最早使用其基本概念去介入合理性問題的學科。把社會

學和其他學科進行比較，我們就會看到，社會學這樣做既有科學史的原因，也有一些具體

的原因。我們先來看看政治學（Politikwissenschaft）。在萬不得已的情況下，政治學

曾經把自己從理性自然法（Naturrecht）中解脫了出來。但現代自然法的出發點依然還是

歐洲古代的觀念，它們認為社會表現為一個靠政治建構起來，并用法律規范加以整合的共

同體。不過，現代資產階級成文法概念，為社會結構的設計程序和從常規角度把法律--政

治制度建設成為一種合理的機制提供了可能【8】。具有經驗傾向的政治學必須徹底擺脫

這些資產階級成文法概念。政治學把政治看作是社會的一個分支系統，因而無須承擔從整

體上把握社會的使命。從科學的角度把道德-實踐的合法性問題置之度外，或者認為它們

只是一些合法性信仰的經驗問題，用描述就可以解決掉；政治學這樣做和自然法的規范主

義背道而馳，從而也就和合理性問題失之交臂。

政治經濟學（Politische ?konomie）的情況則所有不同。到了18世紀，政治經濟學

才和理性自然法之間形成緊張關系，并且建立起了一個獨立的行為體系；維持這個行為體

系，起初所依靠的是功能（Funktion），而不是規范（Norm）【9】。經濟學就其作為政

治經濟學而言，最初還是一種危機理論（Krisetheorie），所關注的是整個社會。經濟學

感興趣的問題是，經濟系統的動力是如何對靠規范整合起來的社會系統產生作用的。這就

和專業經濟學區別了開來。時至今日，專業經濟學還把經濟當作社會的分支系統加以研究

，而對合法性問題不聞不問。從這樣一個片面的角度出發，合理性問題就會被分解成經濟

平衡問題和合理選擇問題。

相反，社會學（Soziologie）作為一門學科，它的出現就是要解決政治學和經濟學在

邁向專業學科的過程中所拋棄了的問題【10】。社會學的研究主題在于：由于現代國家制

度的建立和市場經濟制度的分化，古代歐洲社會結構中所出現的社會整合的變遷。社會學

成了徹頭徹尾的危機學（Krisenwissenschaft），它所關注的首要問題是傳統社會制度消

亡和現代社會制度形成過程中的失范方面（anomische Aspekte）【11】。當然，即便在

這樣前提下，社會學也可以集中研究某個社會亞系統。從科學史上看，宗教社會學和法律

社會學一直都是這門新學科的核心。

為了更好地說明問題，請允許我暫時不作進一步的解釋，先把帕森斯所提出的功能圖

式拿過來加以運用，（從圖1中）很容易就可以看出社會科學各學科和社會亞系統之間的

對應關系：

圖 1

當然，也不乏有人努力想使社會學成為一門專治社會整合的專業學科。不過，我在本

書中將要討論的這些社會理論大家，說到底都是一些社會學家，這與其說是一種巧合，不

如說是一種征候。社會學是唯一一門堅持關注整個社會問題的社會科學。社會學同時也一

直都是社會理論，因此，它不可能會象其他學科那樣回避、篡改乃至肢解合理化問題。之

所以會如此，我想主要有兩方面的原因。第一個原因同時涉及到文化人類學（

Kulturanthropologie）和社會學。

把一些基本功能和社會亞系統搭配起來，這樣做忽略了一個問題，即對于文化再生產

、社會整合以及社會化具有重要意義的社會互動領域，決不是象經濟學、政治學等行為領

域中的互動那樣專業化。無論社會學，還是文化人類學，所面對的都是整個社會行為的現

象世界，而不是相對明晰的行為類型；考慮到政治權力的利益最大化問題或政治權力的繼

承和使用問題，行為類型可以說是目的理性行為（zweckrationales Handeln）的變種。

社會學和文化人類學這兩門學科所探討的是生活世界語境中的日常實踐，因此，它們必須

把所有的符號行為趨向形式都納入到自己的考察視野當中。解決行為理論和理解意義過程

中所做的分析的基本難題，對于它們來說也不再是那么輕而易舉。它們在克服難題過程中

遇到了生活世界的結構問題，而生活世界的結構又是其他功能更加特殊、在一定意義上分

化得更加厲害的亞系統的基礎。至于"生活世界"和"系統"這兩個抽象范式之間存在著怎樣

一種互動關系，我們在后面的章節中還要做深入探討【12】。這里我只想強調一點，研究

社會共同體和文化不象研究經濟制度和政治制度那樣可以完全甩開社會科學基礎問題以及

生活世界范式。社會學和社會理論之間的牢固聯系充分說明了這一點。

如果我們對情況作進一步的了解，就會清楚地認識到，為接手合理性問題而做好充分

準備的是社會學，而非文化人類學。社會學是作為市民社會理論而形成的；其使命是對前

市民社會的資本主義現代化過程及其失范現象作出解釋【13】。這種從客觀歷史情境下出

現的問題，構成了社會學處理其基礎問題的起點。社會學在元理論層面上所選擇的基本概

念，是用來闡明現代生活世界合理性的增長過程的。古典社會學中的思想家幾乎無一例外

地都試圖建立其行為理論，以便用它的范疇來解釋從"共同體"（Gemeinschaft）向"社會

"（Gesellschaft）轉變過程中最為重要的各方面內容【14】。如何通過意義理解而進入

符號對象的客觀領域，這樣一個問題在方法論層面上也相應地得到了處理；對合理行為趨

向的理解構成了理解一切行為趨向的前提。

行為理論范圍內的元理論問題（a）所依據的是行為當中具有合理內容的方面；意義

理解理論的方法論問題（b）是要對意義和有效性（對符號表達的意義進行解釋和對其內

在有效性要求所持立場）之間的內在聯系加以闡明；（c）元理論問題和方法論問題之間

的這種聯系最終和這樣一個經驗問題又是緊密相關的，即社會現代化能否和從何種意義上

能夠從文化合理化、社會合理化的角度加以描述。【社會現代化和文化合理化、社會合理

化之間的】這種聯系在馬克斯·韋伯（Max Weber）的著作中表現得十分清楚。韋伯對行

為概念的等級劃分主要是依據目的理性行為，其他所有行為都可以劃作目的理性行為的特

殊傾向。韋伯通過分析意義理解方法后認為，比較復雜的情況可以放到目的理性行為的理

解的臨界點上：對具有主觀目的的行為的理解，同時也需要（根據合理性的正確性標準）

作出客觀的評價。圍繞著基本概念和方法論所作出的上述判斷與韋伯理論的核心問題--即

如何才能解釋清楚西方理性主義--之間的聯系最終也就一目了然了。

當然，這種聯系也有可能是偶然的；它可能僅僅表明，韋伯對這樣一個問題比較關注

，而這種從理論角度看具有偶然性的興趣對其理論結構的基礎產生了深遠的影響。我們只

須把現代化過程從合理化概念中解脫出來，并把它放到其他的視角上，就可以一方面把行

為理論的基礎同行為合理性的內涵分離開來，另一方面則可以使意義理解的方法論擺脫有

效性問題對意義問題的限制，而且，這種限制本身就是成問題的。針對這樣一些疑問，我

想亮明我的觀點，在我看來，韋伯從理性行為角度所探討的是西方理性主義的問題，亦即

現代性的意義問題和由于必然原因首先發生在歐洲的資本主義社會現代化的原因和后果問

題。西方理性主義問題具有歷史偶然性，起碼從研究心理學角度講是這樣。我想提出的觀

點是，韋伯著作中關于合理性的三個論題都有其全面的根據。我這樣說是想借以指出，任

何一種帶有社會理論要求的社會學如果想進行較為徹底的研究，就必須同時把合理性問題

放到元理論、方法論和經驗等三個層面上。

成的進化論視角當中。在完成這些預備性研究之后，我想從兩個角度對合理性理論和社會

理論之間的內在聯系加以闡明；（3）、一方面從元理論的角度，為此，我揭示出今天比

較流行的社會學行為概念的合理性內涵；（4）、另一方面則是從方法論的角度，為此，

我認為，相似的內涵可以根據社會學對客觀領域的意義理解而得出。這樣一種提綱挈領式

的論證應當能夠說明，我們如果真想接手韋伯以來社會學專業范圍內所討論的歷史難題，

那么，一種交往行為理論是必不可少的。

注釋：

1. 施乃爾（B．Snell）：《精神的發展》（Die Entwichklung des Geistes），

Heidelberg，1946；伽達默爾（H．G．Gadamer）：《柏拉圖和前蘇格拉底學派》（

Platon und die Vorsokratiker），載其：《著作集》（Kleine Schriften）， III，T載其：《著作集》（Kleine Schriften）， IV，Tübingen．1977，第48頁以及下兩頁；

莎德瓦爾特（W．Schadewaldt）：《哲學的希臘起源》（Die Anf?nge der

Philosophie bei den Griechen），Frankfurt am Main，1978。

2. 哈貝馬斯：《哲學何為？》（Wozu noch Philosophie？），載其：《哲學政治巨

擎》（Philosophisch－politische Profile），Frankfurt am Main，1981，第15頁以及

下兩頁。

3. R．Rorty（Ed．），The Linguistic Turn，Chicago 1964，及其：Philosophy

and the Mirror of Nature，N．Y． 1979，德文版，Frankfurt am Main，1981．

4. 關于源始哲學的批判問題，請參閱阿道爾諾（Th．W．Adorno）：《認識論的元批

判》（Metakritik der Erkenntnistheorie），載其：《全集》（Gesammelte

Schriften），第5卷，Frankfurt am Main．1971；有關反對意見，請參閱：阿佩爾（K．

O．Apel）：《從先驗語用學的角度來看哲學的終極論證問題》（Das problem der

philosophischen Letztbegründung im Lichte einer transzendentalen

Sprachpragmatik），載：卡尼特施耐德（B．Kanitschneider）（編）：《語言與認識》

（Sprache und Erkenntnis），Innsbruck， 1976，第55頁以及下兩頁。

5. 參閱圍繞著庫恩（Th．Kuhn）的《科學革命的結構》（Die Struktur

篇（2）

1臨床資料

1.1一般資料所有病例均符合1984年強直性脊柱炎（AS）修正紐約診斷標準.其中男48例、女5例、男女比例9.5：1、年齡12～40歲，平均24.8歲，病程最短者3個月，最長者10年平均3.4年。

1.2臨床癥狀全部病例均有腰背僵硬，疼痛。髖關節痛19例、膝踝關節痛17例、頸肩疼痛26例，轉頸困難9例，彎腰前屈受限者15例，下蹲不能者20例，背伸不能者13例，側彎受限者11例。初治28例復治25例，復治者均用過非甾體抗炎藥物。其中12例合用腎上腺皮質激素。全部病例均有不同程度低熱，體溫高達37.8℃、50%以上病例有口干。

1.3實驗室檢查53例病例中41例HLA-B27陽性、血沉快者39例。30°/h以下者8例,50°/h以下者17例,50°/h小時以上者14例,類風濕因子陽性者5例,C反應蛋白陽性者38例,血清補體IgA，和血清C3、C4水平顯著增高者40例，X線骶髂關節炎分級有爭議者行CT掃描。骶髂關節炎CT掃描示：II級30例、III級15例、IV級8例各占總數之63%、25.8%和11.2%所有病例治療前均為活動性AS。

2治療方法

2.1全部病例均服西藥柳氮磺胺吡啶片（SASP）第一周，0.25日二次，第二周0.25日三次，第三周0.5日二次，第四周0.5日三次，第五周1.0日三次維持，在疾病初期或疾性期，病情較重，疼病明顯時，暫服非甾體類藥物，緩解癥狀。用藥后10～15天查血像一次，尿常規一次，三個月查肝功能，尿素氮一次，觀察肝腎功能。

2.2配服中藥如下熟地15～20g、鹿角膠10g(洋化)、川斷10g、獨活各10g、桂桂10g赤白芍各15g、知母12g、黃柏12～15g、金狗脊20g、防風10g、牛膝12g、黃柏12g、生地15g、地骨皮12g、白僵蠶9g、元胡15g，證狀緩解后改用以頸肩強痛為主加葛根20g，下蹲不能者加白芍用量至30-50g脾胃虛弱者減熟地用量，加砂仁6g或三仙各10g，每半年、一年、一年半總結一次。

2.3功能鍛煉①胸運動：直立位雙肩平舉展開及雙手交叉上舉，頭后仰，做挺胸收腹行深呼吸,各練習五六次，每次4～5分鐘,多做腹部呼吸。②頸椎活動：緩慢做左右側屈，側曲時持續用力，待肌肉疲勞加大側曲角度；前屈，后伸運動，頭部盡力前曲后仰持續4～5分鐘③腰椎活動：站立彎腰兩手用力摸地；雙手后背交叉支撐腰部挺胸過伸腰椎；左右旋轉；五點支持法和飛燕式鍛煉。以保持脊柱生理彎曲、可采用背著墻站立,保持良好的姿勢。④下蹲活動:屈髖屈膝下蹲,自然下蹲或扶物下蹲，待肌肉疲勞加大下蹲角度，總之功能鍛煉應根據受累關節選擇訓練重點，關節完全強直，有骨橋通過的關節禁止功能鍛煉，避免造成損傷。

2.4藥物熏蒸皮膚是人體最大的器官，具有保護，感覺調節體溫吸收分泌新陳代謝等生理功能，我院采用美國進口蒸氣設備,將舒筋活血通絡中藥散劑溶入在現代高技術治療中，通過恒溫持續加熱，,對全身進行藥物熏蒸，擴張全身皮膚毛細血管，使含有大量中藥成分的蒸汽通過皮膚吸收進入全身，以溫通陽氣,散寒化瘀,疏通筋絡，進而達到舒筋活血止痛，改善關節功能,藥物熏蒸,每次30分鐘,每周三次,對高血壓心臟病,重度貧血及呼吸道傳染,傷口或感染患者及年老體弱,處于發熱月經期,妊娠等患者,不宜進行中藥熏蒸［3］。

3療效觀察

3.1觀察方法治療前記錄晨僵、夜間痛等癥狀，功能檢查包括腰椎前屈，后伸和側彎等3個方向的活動度（用脊柱測量器側量），胸廓擴張和指一地距等。實驗室指標包括血常規、血沉、C反應蛋白（CRP）和LgG、LgA、LgM等。半年內每月隨防一次，以后視情況1～3個月隨防一次記錄癥狀功能，檢查和實驗室檢查。

3.2療效評價①顯效：晨僵、夜間疼痛消失，功能改善：ESR＜20mm/h（男）或＜30mm/h（女），CRP正常范圍，CT掃描或X線示改善或無明顯加重者，②有效：夜間不痛、晨僵時間＜15分鐘、功能改善：ESR、CRP下降50％以上［（治前值一治后值）/（治前值-正常值）］％；X線或CT掃描無明顯變化者。③無效：癥狀功能實驗室指標改善不明顯，CT或X線表現，骶髂關節炎進展不足I級者。④加重：臨床或實驗室指標進展或CT/X線骶髂關節炎加重I級以上者。

3.3療效53例AS臨床療效情況其總的臨床療效分別為：顯效46例（89.6％）、有效6例（9.5％），無效1例（1.2％）加重0，總有效率97.8％。

4討論

4.1強直性脊柱炎（AS）的發病機制與遺傳、感染、免疫、理化因素有關，為一種全身性自身免疫性疾病。目前缺乏，有效治療，柳氮磺胺吡啶（SASP）是目前治療強直性脊柱炎（AS）及其它血清陰性脊柱關節病的常用藥。柳氮橫胺吡啶（SASP）為5-氨基水楊酸（ASA）與磺胺吡啶（SP）的偶氮復合物，5-氨基水楊酸可以能通過抑制環氧化酶和脂氧化酶的環節來抑制結締組織部位炎性介質前列腺素的合成，能起抗菌消炎和免疫抑制作用，能抑制免疫佐劑誘發的關節炎，還可調節體內細胞免疫功能［1］，是一種副作用小療效確切的免疫制劑，雖然不如硫唑嘌呤，環磷酰胺等作用性強，但該藥無骨髓抑制，白細胞減少等副作用，是一種相對安全，療效可靠，宜于較長時間服用。AS的發病機制可能與肺炎克雷伯桿菌感染有關［2］在強直性脊柱炎患者的腸道中，肺炎克雷伯什菌檢出率高于正常人。患者血清中克雷伯桿菌的滴度也比正常人高且與強直性脊柱炎病情活動有關，SASP具有抑制細菌繁殖代謝作用。

4.2本病祖國醫學屬痹證范圍為風寒濕三氣雜至合而為痹，但又有腎虛、寒、邪深侵和久痹不已復感三邪內合肝腎的特點，治療時以補肝腎強腰膝，祛風除濕、溫陽散寒為大法，兼以清理痰火，該組病例均有不同程度熱象故配以清血熱利濕熱藥：生地、地骨皮，知母黃柏，其中熟地補腎填精配麻黃，補而不滯又可通血脈、溫腠理，該病患者，頸腰背強痛為督脈循行部位，再者督為諸陽之會，故用補腎強督的金狗脊，四肢曲伸不利為肝血不足，筋肉失榮所致，故下蹲不能者用白芍，養肝柔筋運用中西藥物合用治療AS，6個月、12個月，18個月的總有效率與國內學者單純使用SASP一年有效率66％，二年有效率74％，三年有效率90％的結論相比之下，提高了療效，循短了病程，確為治療AS的一種好方法。

4.3中醫本著整體觀念辯證論治的原則針對不同致病環節，采用多種方法，多種途徑，達到祛病痛，調節免疫力的作用，且可對抗西藥的毒副作用，因此中西醫結合治療強直性脊柱炎，相互協同，取長補短，發揮各自優勢，即可祛除強直性脊柱炎的致病因素，又能改善全身狀態，以達到最佳治療效果。康復功能鍛練在強直性脊柱炎治療全過程中，起到至關重要的作用。強直性脊柱炎的任何一種治療方法，都是恢復患者免疫功能，消除關節末端筋腱炎癥，停止筋腱繼續骨化。藥蒸及功能鍛煉盡可能恢復各個關節功能，保持強直性脊柱炎關節功能，大大降低強直性脊柱炎致殘率，達到了提高患者生活質量的效果。

【參考文獻】

篇（3）

現在農村正在使用的醫療體系是由國家政府出資來建立的農村合作醫療機構，農民根據自身的意愿來參加到其中，通過繳納費用以及獲得社會資助來實現醫療保障。就2008年到2010年期間政府在這方面的投入來看，這部分資金不足以滿足其正常運行，因此目前資金缺口比較大，資金不足也讓這一農村合作醫療建設舉步維艱。

（二）相關法律不健全

雖然政府部門在關于農村醫療建設這一方面投入了比較多的關注度，也給予了一定的扶植政策，可是相關的法律法規跟不上，存在許多不合理不完善的地方，使得制度和實際之間存在脫節，對實際的工作開展不能夠起到足夠的約束力量和引導作用。

（三）資金管理水平低下

基金的管理會面臨著一定的風險，根據科左后旗基金的現實情況來看，財政壓力還是比較大的，加上對這些資金的管理能力不足，水平不高，也使得風險性增加，因此阻礙了農村合作醫療制度的發展。

二、完善通遼市科左后旗農村合作醫療制度的政策建議

（一）探索長效的資金收繳機制

資金籌集是開展農村合作醫療建設的一條比較可靠的出路，而在資金的籌集上，應該要以實際情況來進行決策，根據當地的農民收入來進行確定，對農民繳納的費用進行提升是可以讓其獲得更好的醫療保障的。因此在對資金收繳方式上可以靈活多變，敢想敢做，設立定點服務、主動繳納等等多渠道的方式，也可以通過委托以及指定賬戶存入等方式，讓資金的收繳工作穩定、可靠、高效。

（二）調整補償方案，使農民更多收益

科左后旗在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況基礎上，結合籌資標標準的提高，適當擴大受益面和提高保障水平。要提高家庭賬戶基金的使用率，要擴大對慢性病等特殊病種大額門診醫藥費用納入統籌基金進行補償的病種范圍。

（三）加大基金監管力度，確保基金安全運行

隨著合作醫療制度的全面覆蓋和籌資標準的提高，合作醫療基金規模明顯擴大，這對基金監管工作帶來更大的挑戰和壓力。要認真執行財政部和衛生部下發的《新型農村合作醫療基金財務制度》、《新型農村合作醫療基金會計制度》，建立有效的合作醫療基金管理體系，要積極探索各種科學的監管方式。要強化科左后旗合作醫療管理委員會和專業審計部門的監督力度。

（四）規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長

對醫藥費用增長情況進行管理和控制，加強醫療服務管理，為農村合作醫療提供良好的條件。醫療藥品以及診療等費用應該要合理、公開，和當前社會的醫療價格相符，通過建立監管機構來約束和管理隨意上漲醫療費用的行為，對定點醫療機構進行考核，將醫療費用以及醫療服務作為其考核的重要內容，根據考核的結果來制定下撥費用的多少。

（五）積極探索流動人口參加合作醫療的有效辦法

我國是一個人口大國，人口的流動也是比較頻繁和密集，因此對于流動人口的醫療保障問題給予關注，能夠對加速農村合作醫療建設起到促進作用。若是對于這部分人口不與管理，那么他們的醫療保障問題就會變成更加突出的社會問題，對于合作醫療事業的發展會產生較大的阻力。通過對流動人口參與到合作醫療的方式來進行研究分析，讓更多的流動人口可以享有合作醫療所帶來的保障是目前我們合作醫療所需要解決的一個重大難題。科左后旗在這一問題上，主要是采取的措施就是，讓農村居民到城市去打工的群體參與到農民工醫療保險中，若是自謀職業，且已經在城市居住納稅一年以上，那么可以參與到城鎮基本醫療保險中，建議無固定職業的農村居民在其戶口所在地參與合作醫療。

（六）進一步加大政府對合作醫療的支持力度

1.加強宣傳工作。通過對農村合作醫療進行宣傳，讓更多的農民群眾能夠對該項事業有一個更加深入的了解，能夠明白這是對他們的保障，而不是強迫他們出資，是對他們日后的醫療問題提供保護，也讓他們增強在就醫過程中的科學消費觀念。

2.加大財政投入。政府部門對于農村合作醫療制度建設應該投入更多的資金，通過對一些經濟狀況發展不佳的城鎮追加投入，讓其合作醫療建設能夠和一些富裕的城鎮處于同一水平上。

3.進一步完善相關政策。政府部門在對合作醫療建設的道路上要不斷的反省和尋找問題，即便目前對于該項事業的政策扶植已經不少，也應該積極的對問題進行尋找，對政策進行完善，通過對各方利益的協調來促進該項事業的穩定發展和快速建設。科左后旗政府部門需要通過提升其誠信度，來讓農民群體能夠接受其提出的農村合作醫療建議。

篇（4）

1慢性腎臟病的危害

美國國立衛生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）的統計表明，慢性腎臟病（chronickidneydisease,CKD）占美國醫療人群的7%，卻占醫療預算費用總額的24%；終末期腎臟病（endstagerenaldisease,ESRD）每人每年需要透析的費用為65000美元，預計2010年美國用于ESRD的費用將高達290億美元［1］。目前我國尚無準確的CKD流行病學數據。據2005年北京市石景山地區40歲以上常住居民CKD的流行病學調查顯示，CKD患病率為9.4%［2］。據此推算，我國CKD病人將超過1億，ESRD病人超過300萬。由于經濟條件的限制，300萬ESRD病人中僅有6萬人接受腎臟替代治療。據國家勞動和社會保障部醫療保險司統計，替代治療每人每年費用10萬～13萬元人民幣，僅這6萬接受腎臟替代治療的ESRD病人每年的醫療費用就高達60億～78億元人民幣，若ESRD患者全部接受替代治療，醫療費用將高達3000億～3900億元人民幣。CKD患者血肌酐（serumcreatinine,SCr）超過150μmol/L時，死于心血管并發癥者是普通人群的15倍，尿毒癥患者死于心血管并發癥是普通人群的35倍。ESRD給社會和家庭造成沉重的經濟負擔，給患者本人造成終身遺憾。雖然ESRD目前無法治愈，但CKD還未進展到ESRD時，運用中西醫結合的方法去積極干預，具有十分重要的意義。

2中西醫結合治療CKD的優勢與不足

中西醫結合是中國特有的傳統醫學與西方醫學自然滲透的產物，存在于我國中醫院及相當一部分西醫院的醫療實踐中。許多腎臟病專家都在積極探索腎臟病治療的中西醫結合之路，如著名的腎臟病專家黎磊石院士開發研究中藥提取物雷公藤多苷，為臨床腎臟病的治療提供有效的藥物；陳香美院士獲國家“十五”科技攻關項目“免疫球蛋白A（immunoglobulinA,IgA）型腎病中醫證治規律研究”，為IgA型腎病的中醫證治規律提供科學證據。他們是腎臟病領域中西醫結合的典范。中西醫結合在腎臟病領域有明顯的優勢并取得一定成績，但也存在一些問題和困惑。

2.1中西醫結合治療CKD的優勢

2.1.1提高臨床療效，減少副反應著名中西醫結合腎臟病專家葉任高教授指出：“中西醫結合要源于中醫，而高于中醫；源于西醫，而高于西醫。”這才是中西醫結合的目標，也是中西醫結合的優勢所在。如難治性腎病綜合征在使用潑尼松、細胞毒劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensionconvertingenzymeinhibitors,ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensionⅡreceptorblocker,ARB）等治療的同時，再結合雷公藤多苷、火把花根片或中藥湯劑等中西醫結合療法，其療效較單純中醫或西醫療法顯著提高。中藥還可明顯減輕大劑量激素引起的醫源性柯興氏綜合征副反應，減輕環磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）引起的消化道反應及骨髓和性腺功能的抑制［3］。

2.1.2中西醫結合一體化治療中醫、西醫對疾病不同階段的治療，各有優勢和劣勢，中西醫結合能取長補短，使病人得到一體化的治療。如，IgA型腎病表現為單純性血尿時，西醫無特異性療法，中醫湯劑加火把花根或雷公藤多苷有比較好的療效；在表現為中等蛋白尿和血尿時，以小劑量激素、ACEI加中藥湯劑或雷公藤多苷有比較好的療效；在大量蛋白尿時，則以大劑量激素、ACEI加中藥湯劑、雷公藤多苷或火把花根治療；出現細胞性新月體時，則以大劑量激素沖擊治療；出現慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）1、2期時，以中藥湯劑口服、中藥保留灌腸及中藥熏洗，同時配合減輕腎臟“高灌注、高濾過、高壓”的ACEI和ARB等治療；到尿毒癥期以替代治療為主，中藥配合改善營養等中西醫結合治療為輔。中西醫結合在疾病各個不同階段切入，各施所長才能得到最佳的一體化治療。

2.1.3辨病與辨證相結合，判斷疾病預后，提高治療敏感性例如，腎病綜合征不同的病理類型都可以表現脾腎陽虛證型，而微小病變的脾腎陽虛證對治療反應好，預后好，局灶節段硬化的脾腎陽虛證對治療反應差，預后差。西醫診斷下的中醫辨證，提高了中醫對腎病預后的認識。

2.2存在的問題和困惑

2.2.1中西醫結合治療CKD的方法還缺乏循證醫學證據盡管中西醫結合治療各種腎臟病報道很多，但絕大部分都停留在專家個人的經驗和各自單位的臨床觀察，沒有進行多中心大樣本隨機雙盲對照臨床試驗，其療效的客觀性很難確定。

2.2.2療效機制不明中藥的成分復雜，經過炮制、配伍、煎煮和體內代謝后，成分的變化更是不得而知。因此，中藥很難用單一指標去考察其療效，作用機制不明。在中藥治療的基礎上，聯合西藥治療，其療效機制更是不清楚。因此，中西醫結合治療CKD的療效機制只能用“黑箱理論”去解釋。

2.2.3行業內尚無《中西醫結合防治慢性腎臟病指南》中西醫結合治療CKD無規可循，中西醫結合腎科醫生臨床診療缺乏權威的參考和指引，醫患安全性差。

2.2.4基礎理論研究較迷惘中醫學的特點是辨證論治，其“證”的研究是中醫基礎理論的核心，是中醫現代化的瓶頸。但目前對腎虛證等“證”的研究還沒有找到特異性的客觀指標，離揭示“證”的本質還有很大距離。

2.2.5還沒有形成中西醫結合醫學理論目前中醫臨床是以“整體觀念”為主導思想，以辨證論治為特色的系統論思想指導實踐；西醫是以“還原論”為主導思想，以邏輯思維為特征，以實驗手段為主要研究方法，借助物理學、化學和生物學等手段來指導實踐［4］。中醫、西醫都是在各自的理論指導下進行臨床實踐，還沒有形成中西醫結合醫學理論，新理論的形成還有待漫長的時日。

3中西醫結合防治CKD的思路與方法

3.1加強中西醫結合治療CKD單病種優化方案的研究中西醫結合治療腎病的報道很多，療效也比較好，但現在還沒有中西醫結合治療CKD的優化方案出臺。國家“十一五”科技支撐計劃已經開始資助中醫腎病臨床優化方案的研究，如杭州市中醫院王永鈞教授牽頭的11家醫院腎科參與的“CKD3期中醫證治優化方案的示范研究”和上海中醫藥大學龍華醫院陳以平教授牽頭的“中醫綜合治療膜性腎病多中心前瞻性臨床研究”［5］。他們的研究方法和結果將為中西醫結合治療CKD優化方案的研究提供借鑒。另外，建議政府衛生行政部門、科技部門以及企業以各種形式支持中西醫結合腎病優化方案的研究，為編寫中西醫結合防治腎病指南提供證據，為政府和衛生行政部門的決策提供依據，為行業診治CKD提供最有效的方法，提高腎病的診療水平。研究優化方案時，需注意以下問題：（1）為使臨床試驗信息透明化，提高研究的社會公信度，請在臨床試驗開始前，在世界衛生組織的國際臨床試驗注冊平臺（WHOInternationalClinicalTrialRegistrationPlatform,WHOICTRP）認證的臨床試驗注冊中心注冊。（2）為優化出最佳的方案，請在做優化方案時，先將專家的經驗在協作組內討論，并在協作組外征求中醫腎病專家、西醫腎病專家、腎臟病理專家、免疫學專家、藥理學專家、統計學專家、醫學經濟學專家、倫理委員會以及護理學專家的意見。優化方案制定后，進行多中心、大樣本、隨機盲法對照臨床試驗，客觀評價其方案的療效和安全性。第一次臨床試驗結果出來后，針對臨床試驗存在的問題，將方案再優化再試驗直至優化出滿意的方案。（3）CRF應按原發病進行單病種優化研究。CRF是多種病因引起的臨床綜合征，病因不同，其進展的機制和速度不一樣，臨床療效和預后也存在差異。因此，CRF應按其原發病分類進行優化研究。另外，原發性腎病綜合征和慢性腎小球腎炎也要按病理類型進行單病種優化方案的研究。

3.2加強確有療效的新藥開發研究目前已開發上市用于治療腎病的中成藥有雷公藤多苷片、腎炎康復片、尿毒清、腎炎四味片、黃葵膠囊等，但還不能滿足臨床的需要。為了豐富臨床醫生治療腎病的手段，滿足臨床患者的需要，擴大中西醫結合方法在國際腎病界的影響，則需加強確有療效、安全的中藥新藥開發研究［6］。中藥新藥開發應注意以下問題：（1）臨床療效是新藥的生命，只有療效好且安全的藥物才會在醫療市場生存周期長，經久不衰；（2）組方藥味不要太多，最好在8味以下，4～6味最好。因為藥味太多，工藝復雜，服藥量大，不便于控制成本，使患者長期服用；（3）掌握新藥的最新分類，因新藥分類的不同，藥學和毒理研究的要求不一樣，請及時到國家食品藥品監督管理局的網站上去查詢；（4）組方的藥物如果是沒有質量標準的地方藥材，要先制定該藥的質量標準；（5）中藥新藥臨床適應證必須為先確定西醫病名下的中醫證型，不能只有西醫的病名，沒有中醫的證型；（6）藥效學研究如果沒有公認的動物模型，自創的動物模型要有相關專家論證；（7）臨床試驗方案要參照《中藥新藥臨床試驗的指導原則》，若是該原則沒有的病種，臨床試驗方案要請相關專家論證；（8）對照藥的選擇，最好是同類最有效的中藥，沒有同類的中藥要選擇公認有效的西藥，對照藥是不同的劑型時要做雙模擬。

3.3利用系統生物學的方法，探索中醫腎本質的研究中醫理論的核心是辨證論治，“證”本質的研究是中醫現代化的突破口。自20世紀80年代以來，對腎陰虛證、腎陽虛證進行了環磷酸腺苷（cyclicadenosinemonophosphate,cAMP）、環磷酸鳥苷（cyclicguanosinemonophosphate,cGMP）、內分泌、免疫和基因等深入的研究，取得了很大成績，但還沒有找到中醫腎虛證的特異指標。系統生物學是由基因組學、蛋白質組學、代謝組學、相互作用組學、表型組學及生物信息學等組成，通過生物信息學把基因、蛋白質、代謝產物及表型等橫向的研究結果整合起來，采用系統綜合的思路和手段從整體水平上動態地對一個集合體的存在特征、活動規律和相互聯系加以描述。中醫傳統理論最具特色的就是“整體觀”和“辨證觀”，與現代的系統生物學思路不謀而合［7］。以功能基因組學和蛋白質組學為核心的系統生物學方法，將為中醫腎虛證本質的研究提供科學的手段。

3.4加強中醫藥治療CKD作用機制的研究中醫藥治療腎臟病的作用機制研究是目前的熱點，許多腎病工作者研究了治腎病中藥復方或單味藥對腎臟病理和功能的改善作用，以及對細胞因子和基因的調節作用，為臨床尋找有效的藥物，做了大量有意義的工作。鑒于中藥多成分、多靶點、多途徑和多效應的特點，很難判斷有效或無效成分，也很難用單一指標考察其療效，對它的代謝途徑不清楚，半衰期不明，其療效機制還是用“黑箱理論”去解釋。所有的湯劑都是每天服用2次，所有的中成藥都是每天吃3次。鑒于目前的技術和方法所限，這種研究要延續很長一段時間。前面所述的系統生物學方法與中藥多成分、多途徑、多靶點和多效應的特征相吻合，但技術條件要求比較高，建議有條件的單位用系統生物學的方法去探討中醫藥治療腎病的療效機制，為腎臟病領域的研究提供借鑒。

3.5加強馬兜鈴酸等有毒中藥腎損害的機制研究1964年，吳松寒等［8］報道了2例服用含關木通的藥物引起急性腎衰竭，隨后也有報道，但例數少，未引起重視。1993年，Vanherweghem等［9］發現9名婦女食用含中藥成分的減肥食品后出現腎間質纖維化，其中2例初診時已為ESRD，經對其藥物分析發現，減肥藥物含馬兜鈴酸，引起醫學界的重視。國內諶貽璞教授等［10］也做過較為深入的研究。含馬兜鈴酸的中藥有馬兜鈴、天仙藤、青木香、關木通、廣防己等。其他引起腎損害的中藥還有苦參、補骨脂、土牛膝、川楝子、蒼耳子、枳實、白頭翁、夏枯草、昆明山海棠、厚樸、牽牛子、草烏、巴豆、使君子、土貝母等。腎損害表現為急、慢性腎衰竭及腎小管間質纖維化［11］。中藥腎損害已引起世界范圍內對中草藥安全性的懷疑，甚至有的不敢用中藥。其實這些藥源性腎損害除藥物本身藥理效應外，與劑量過大、使用時間過長以及不是在中醫理論指導下用藥有關。因此，必須研究可能引起腎損害的中草藥的產地、服藥時間、劑量和配伍關系，禁止確有腎損害的藥物如關木通、馬兜鈴等中藥及其制劑在市場上流通，進一步研究可能引起腎損害的機制，尋找有效的防治方法，為臨床提供治療腎病安全有效的中藥。

3.6組織編寫《慢性腎臟病中西醫結合防治指南》西醫有美國組織編寫的《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》。2005年世界衛生組織已經開始組織中國中醫藥學界專家撰寫《中醫臨床指南》，希望該臨床指南既符合國際通用的疾病標準，又能體現辨證論治的中醫藥特色，成為標準化、國際化的中醫臨床實踐指導性文件，該工作目前還在進行中。現在最大的問題是臨床證據不足［12］。建議國家衛生行政部門及中國中西醫結合腎臟病學會牽頭，中華腎臟病學會、中華中醫藥學會腎病專業委員會等專業委員會的中西醫結合腎病專家、中醫腎病專家、西醫腎病專家、腎臟病理專家、免疫學專家、醫學經濟學專家、統計學專家、流行病學專家、護理學專家以及衛生決策部門專家參與，對中西醫結合治療CKD比較成熟的病種，以病證結合的方式、公認的診斷標準和療效評價標準對證據進行分級，為臨床醫生提供具有權威性、實用性和可操作性的中西醫結合防治CKD指南。

3.7加大宣傳，重視普查，早期預防CKD患病率和病死率高，合并心血管事件的危險性增加，醫療費用昂貴，但知曉率卻不足10%。有的人一生都沒有做過尿液檢查，腎臟有沒有問題一無所知。因此，2006年國際腎臟病學會（InternationalSocietyofNephrology,ISN）和國際腎臟基金聯合會（InternationalFederationofKidneyFoundation,IFKF）聯合倡議，將每年3月份的第2個星期四定為“世界腎臟日”，目的就是喚起全球各界人士對CKD的高度關注。中華醫學會腎臟病分會已經在媒體開展宣傳，舉行講座，組織普查，但還有待其他相關學會及政府部門積極行動起來，加大宣傳，引起社會的廣泛重視，并組織專業人士參與大規模尿常規普查。建議及早建立我國在臨床廣泛應用檢測腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate,GFR）的方法，對可能引起CKD的住院病人和體檢者進行GFR評價；對高血壓病、糖尿病、痛風等引起繼發性腎臟病的因素及早進行預防；對已有腎臟病要積極干預治療，防止腎損害的進展；對3、4、5期的CKD要防止心血管事件等并發癥。

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篇（5）

多年來，語文教師由于受到傳統教法的束縛與桎梏，文體概念根深蒂固。教記敘文，必然“六要素”入手，教說明文必然從說明方法、說明順序等要素著眼，教議論文則必然對論點、論據、論證逐一分析。教師按照各種文體特點備課，按照文體特征設計教學方法，本無可厚非，但是，長此以往，便會形成機械的教學模式，學生學習興趣不濃厚，造成課堂氣氛沉悶、壓抑。如此教學，學生學習議論文的興趣不濃，教學質量不高。

一、抓住一個“愛”字，牽住一個“美”字，激發學生對祖國語言的熱愛之情。

《繼續為祖國語言的純潔健康而斗爭》一文被選入教材，而且排在職高教材第一冊第一單元的第一課，作為開篇課目，意義在于激發學生熱愛祖國語言的激情，只有激發熱愛之情，學生才會提高學國語言的興趣，這正是職業高中語文教學的首要任務。因此，在教學中，我沒有按照課文開門見山引出論題的方式講解，而是一上課，首先播放了高爾基的《海燕》，錄音播完，教室里一片寂靜，同學們久久沉浸在語言的藝術中，幾秒后，我又播放了歌曲《祖國，你好！》，在播放歌曲的過程中，部分學生情不自禁地隨著錄音唱起來，最后加入的人越來越多，整個課堂沉浸在一片激情之中。歌曲一停止，我說開場白：同學們，我想無論是世界名篇，還是音樂藝術，我們豐富的祖國語言都能完美地表現它，從而使我們得到美的享受，讓我們盡情地熱愛祖國的文字，這就是愛國的開始。現在，讓我們帶著一種對祖國的熱愛之情認真讀一遍課文。這樣，在良好的氛圍中，我們開始了對課文的感悟與學習。

二、引入競賽形式，調動學生學習普通話的積極性。

當前，我國語言文字工作的要求，首先是推廣普通話。《繼續為祖國語言的純潔健康而斗爭》一文在開始就一針見血地指出：“現在，社會上語言文字使用狀況的確太混亂了。”這種混亂狀況，其中就有以方言泛濫為代表的語言混亂。結合所帶班級學生的實際情況，正有使用方言的不良習慣，學生來自四面八方，有平定、盂縣、郊區的學生，由于受方言習慣的影響，他們都不愿意講普通話，尤其是盂縣的學生，甚至會把“下雨”讀成“哈雨”。這個笑話并沒有夸大其詞。為了調動學生學習普通話的積極性，我采用競賽模式。我讓平定、盂縣、郊區、礦區、市區的學生分別推薦一名代表，用普通話朗讀杜甫的詩歌《春夜喜雨》，在比賽過程中，由于方言的緣故，勝負很快就見分曉，市區第一，盂縣落后。我又寫了一個繞口令，分小組比賽，對于表現出色的個人均加分，記入個人平時成績。采用這樣的形式的確讓學生體會到了方言對普通話的影響，較好地調動了學生學習普通話的積極性。由于時間關系，不能進行更多項目比賽，但我相信，引入競賽形式能適時營造課堂氣氛，長期堅持，學生會把課堂當做一種挑戰，久而久之便會提高語文能力。

篇（6）

1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫療基金由縣級市財政、鄉鎮財政和村集體經濟和農民個人四方籌集。縣級市財政、鄉鎮財政按實際參加人數給予每人每年20元支助;村集體經濟按實際參加人數給予每人每年5元支助;參加合作醫療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉鎮財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯合會負責解決。

1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。

1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。

1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。

1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。

2實施情況:以對浙江某村的分析

2.1成績分析。

2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。

2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。

2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。

2.2問題分析。

2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。

2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。

2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。

3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制

3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。

3.2完善制度設計，實現制度創新。要及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調動農民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，以提高農民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫務人員的職業道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢。

3.3改善農村醫療機構基拙條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。調整優化農村衛生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理調整優化農村衛生資源，加快改進鄉村衛生機構服務模式，加快開展農村社區衛生服務。增加農村衛生投人，加大衛生支農。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平。

篇（7）

一、引言

隨著知識經濟的發展，知識成為企業發展的關鍵因素。作為知識的載體。知識型員工得到越來越多的關注。本文借鑒國內外研究理論成果，運用實證研究的方法闡釋了企業文化對知識型員工工作滿意度的影響關系，這為企業探索提高知識型員工工作滿意度的方法提供了有效的理論支撐，并對企業改善其人力資源管理模式具有重要意義。

二、研究假設

1.企業文化企業文化是企業核心競爭能力的重要組成部分。是企業巨大的內在資源Sehein認為企業文化是企業在學習處理外部適應和內部綜合的問題時所發現、發明和發展起來的一些基本假設和信念，這些基本假設和信念由于運作得很好而被認為是有效的，并且傳播給企業的新成員作為感知，思考和感覺這些問題的正確方式。0"REILLY等認為，組織文化就是組織成員共享的價值觀體系。當這種價值觀為員工所接受，文化可以影響員工的行為，使員工產生積極或消極的行為。本文認為，企業文化就是企業在發展中形成的一種企業員工共享的價值觀念和行為準則，它由企業的精神文化、企業的行為文化、企業的制度文化、和企業的物質文化四個層次構成。基于以上觀點，本文將企業文化分為精神文化、行為文化、制度文化與物質文化四個維度進行了有關的實證分析。

2.知識型員工管理大師彼得·德魯克早在20世紀50年代中期就首先提出了“知識型員工”這一概念，其實他當時認為知識型員工是某個經理或執行經理根據彼得，德魯克的定義，知識型員工(或知識工作者。以下通稱知識型員工)屬于那種“掌握和運用符號和概念，利用知識或信息工作的人”。他們通過自己的創意、分析、判斷、綜合、設計給產品帶來附加價值。隨著時代的發展，掌握先進技術的生產者、信息系統設計人員、經營人員、教育工作者等都可稱之為知識型員工。

3.工作滿意度。工作滿意度(JobSatisfac，tion)這一概念是由Taylor于1912年首先提出的。對工作滿意度本質和影響因素的研究則始于20世紀30年代。1935年，Hoppek總結以往研究，提出工作滿意度是指員工對工作環境的感受以及生理和心理上的滿足。Smith等人在編制工作描述指數(JobDescirptiveIndex。JDI)研究中，將工作滿意度界定為“對工作情境各方面的情緒或情感反映”。同時他們又指出“工作滿意度的測量其實是一種態度測量”。MASLOW的需求層次理論認為。從工作中獲取需求動機的滿足導致工作滿意度：ADAMS公平理論表明，工作滿意度的產生來自于員工將自己的收益與他人相比較的結果：研究者也提出工作滿意度指員工對其工作的感受或態度。基于以上，我們提出以下假設：Hl：企業文化對知識型員工工作滿意度具有顯著正向影響

三、研究設計

1.概念模型

2.問卷設計。為保證量表的科學性與嚴謹性，筆者在進行量表設計時盡量選取了目前較為成熟的量表。企業文化量表主要是由Denison以及鄭伯塤的VOCS量表進行適當修改而成，按照本文研究內容，筆者將企業文化劃分為物質文化(Substance)、制度文化(System)、行為文化(Con，duct)以及精神文化(Spirit)四個層次，共由16個題項構成。

subl：公司成功的關鍵在于公司擁有獨特的產品或技術；Sub2：公司成功的主要原因在于公司的產品質量優越；Sub3：公司成功的關鍵在于公司產品競爭能力強：Sub4：公司給員工提供的工作條件科學適宜Sysl：公司制定了明確的工作目標。并要求員工嚴格貫徹以確保績效的完成和目標的達到；Sys2：公司規章制度十分齊全，員工職責明確，運作十分有條理，且有規章可循；Sys3：公司成功的關鍵在于有較為科學、公正的激勵機制；Sys4：公司主要領導者對下屬能充分授權。

Conl：公司員工之間相處十分融洽，猶如生活在一個大家庭之中般溫暖；Con2：公司的組織氛圍十分開放，員工能夠參與決策；Con3：公司有衡量行為對錯的道德尺度；Con4：公司主要領導者身體力行，經常視察下屬的工作進度。

Sptl：公司有明確的發展戰略，有利于公司持續發展；Spt2：公司有明確的企業精神；Spt3：忽視公司的核心價值觀將使您陷入困境；Spt4：公司中不同部門的員工有共同愿景。

工作滿意度量表主要參考明尼蘇達工作滿意度量表(MinnesotaSatisfactionQuestionnaire，MSQ)將工作滿意度分為4個主要方面：工作本身(Job)、工作中的人際關系(Relationship)、報酬(Reward)和發展(Development)，共由l5個題項構成。

Jobl：工作地點的周邊環境；Job2：工作場所的舒適性；Job3：生產／辦公設備的配置及相關技術的支持情況；Job4：工作強度Rel1：同事之間的相處情況；Rel2：領導與員工之間的溝通；Rel3：在團體中成為重要角色的機會。

Rwd1：與所做工作相比，我對所獲得的工資水平：Rwd2：公司所提供的福利與保障；Rwd3：從工作中獲得的成就感；Rwd4：工作表現出色時，所獲得的獎勵。

Dlpl：目前的工作與我的個人能力、興趣和志向的符合程度；Dip2：工作的晉升機會；Dlp3：工作中培訓和進修的機會；Dlp4：充分發揮自身能力的機會。

本文測量工具為Likert5級量表，分別將“非常不同意”、“不同意”、“不確定”、“同意”、“非常同意”以及“非常不滿意”、“不滿意”、“不確定”、“滿意”、“非常滿意”對應標記為1、2、3、4、5分。調查對象根據實際情況，對問卷中的各項指標進行客觀判斷和選擇。

四、統計分析與檢驗

1.描述性統計。2009年l2月份筆者在重慶大學MBA學員中，以班級為單位。共發出問卷200份，現場作答后立刻收回共計139份。在收回的問卷中，有12份由于數據缺失或者填寫前后矛盾等無法進行統計而予以剔除，最后實際可用的問卷為127份。實際問卷回復率為63，5％。其中男性71人，女性56人；年齡在25歲及以下者32人，26歲～30歲者36人，31歲40歲者l1人，41歲～5O歲者l1人；文化程度為大學專科者26人，大學本科88人；碩士及以上13人；高層管理者12人，中層管理者42人。基層管理者23人，一般員工50人：所屬行業為制造業26人，服務業(含金融、電信、商貿等)31人，房地產業9人。高新技術產業(含IT、生物等)29人，公用事業(水、電、氣、公交等)17人。政府機關7人，其他行業8人。由以上統計可以看出，受訪人群多為40歲以下的中青年人且都接受過大學及以上程度的教育，符合知識型員工的基本特征。同時受訪人群主要集中為制造業、服務業、房地產業以及高新技術產業且職務分布較為全面，他們針對問卷所涉及問題的回答能夠較全面的反應企業的真實情況以上統計說明，調查樣本基本符合本研究的需要。

2.探索性因子檢驗。本文運用SPSS17，0進行探索性因子分析(EFA)，得出企業文化與工作滿意度的KMO值分別為：O，827、O，799，均大于0，6，且顯著性Sig<0，05，滿足因子分析條件。企業文化提取了四個特征值大于l的因子，分別是Sys、Spt、Con、Sub。工作滿意度提取了四個特征值大于1的因子，分別為Job、Rwd、Rel和Dip。

3.樣本指標可靠性檢驗為了檢驗調查問卷數據的可靠性，作者使用統計軟件SPSS17，0計算了各測試因素的可靠性系數(僅值)，計算結果如表3所示。企業文化、工作滿意度的Cronbach'sa僅分別為0，863、0，781，均超過0，7，各自因素的a值均大于0，6。

篇（8）

法國考古學家德施雷（JosephDéchelette）對史前考古學所下的定義是：“史前考古學者，研究最古史料以前的古器物之學。”留給我們的舊石器時代的器物，當然是石器了，而且基本上只留下石器。所以探討人類審美意識的發生，只能從石器中著手。但我們切莫以為，石器時代審美意識就發源在石器中，而且只能發生在石器中。張光直曾指出，舊石器時代只給我們留下石器，千萬別給我們造成這樣一個印象：“整個舊石器時代，人類的文化是原始的，構成其物質文化的主要內容是鑿石器。”因為“僅有石器遺存來代表我們祖先的物質文化是考古保存上的偶然事件”，其它的一切都沒有留下來。舊石器時代的情形也許和我們的印象相反：

無論是從少數保存至今的非石器時代文化遺存（諸如西歐的洞穴藝術）來進行考古研究，還是從現代漁獵民族的情況來推斷，我們舊石器時代的祖先對環境有著充分的了解，也富于能使他們與環境中的對手進行競爭的機智，也有超出其原始生活的宇宙論和宗教信仰。

也就是說，我們借石器制造來探討人類審美意識的發生，是迫不得已之舉，而不是來證明人類審美意識的充分必要條件。所以，其說服力也不是百分之百的可靠，而是要打折扣的。這一點，是我們探討史前人類審美意識時必須牢記在心的。

既然是出于無奈，那我們就應當盡可能同情地去理解史前人類的處境，設身處地去設想我們在同樣的情況下會產生什么樣的舉動，從而力圖尋找石器中所蘊涵的審美意識的蛛絲馬跡。讓我們先從關于石器制造的流行說法談起。

一對流行說法的一點反思

我們總是喜歡將我們的祖先塑造成整日凄凄惶惶以滿足口腹之欲，但卻往往還是食不果腹的可憐動物。他們既找不到充足的食物，也沒有預防猛禽烈獸的天賦，更沒有御寒的毛皮。所以，人在最初的時候，可以說是自然界里命運最悲慘的動物，遠遠不能和我們現在的人類相比。我們往往認為，“需要是發明之母”，環境的逼迫，使得他們尋求工具以延長器官，去征服自然。于是，我們自然而然地便將石器的制造看作是嚴酷環境逼迫的產物。

于是我們設想，在如此悲慘的境地之中，我們的祖先到處尋找工具。而在一個偶然的機會里，他們看到了一塊石頭摔碎了，于是猛然產生了一種靈感，第一件石器就在模仿自然的過程中產生了：

最初的工具，也可能是出于偶然。他們看到一些礫石在石塊上摔破時，可以產生新的銳緣，而這種帶有銳緣的石塊，較之天然石塊要好用、省力得多。此后，當手邊沒有銳利的天然石塊可以利用時，他們便會用一塊石頭來打擊另一塊石頭，使其產生銳緣。

概言之，我們也經常把人類制造的第一塊石器，看作是偶然的產物。

這兩個說法合起來，就是說，石器制造是在嚴酷環境的逼迫下“偶然”產生的。這個說法其實只說對了一半，而忽略了另一半。的確，“需要是發明之母”，但是整日為口腹之欲所纏繞的動物，也許除了餓得發瘋以外，難得有什么創造的機會，更不會有閑心去觀察石頭的一次偶然破裂。即使看見了，也只能是“視而不見”，而不會“常駐于心”，當然也就不可能“重演”或“模仿”這一自然過程。所以，我們在強調“需要是發明之母”時，還需再補充一句：“閑暇是發明之父”。需要和閑暇兩者都是發明的必要條件。我們在推測遠古時期人類的發明創造時，最好記住懷特海（AlfredNorthWhitehead）的這句話：“有創造天賦的人進行充滿活力的工作時，需要愉快的精神活動作為一種條件。‘需要乃發明之母’是一句荒謬的諺語；‘需要是無用的伎倆的來源’更接近真理。”

問題也許出在我們對祖先的處境的設想上。美國人類學家馬文·哈里斯（MarvinHarris）認為，我們對史前人類處境的設想是維多利亞時代自大心態的產物。他指出，“維多利亞時代的人們夸大了所謂野蠻人的物質貧困，同時對工業‘文明’帶來的好處言過其實”。于是“他們把舊石器時代描繪成充滿恐懼不安的時代，當時人們白天汲汲于尋覓事物，夜晚則躲進毫無舒適可言的巖洞，蜷縮在火堆旁，洞外到處是巨齒虎”。在馬文·哈里斯看來，真實情況毋寧是：

石器時代的獵人維持生計的工作時間比典型的中國和埃及的農民或當代工人（雖然他們有工會）都要短。至于美食娛樂、審美情趣一類人生樂事，只有今天美國的一流闊佬才能享受到早期狩獵采集者所享受到的樂趣。當代的經理們工作5天才能換取兩天時間去享受森林、湖泊和清新空氣。今天，全家人30年的辛勤工作和積蓄才能使他們有權欣賞窗外幾平方尺綠草地。而這些人還只是享有特權的少數人。美國人常說：“食不可無肉，”他們的食物中動物蛋白卻是不少（有人說太多了），而三分之二的當代人卻不得不甘于蔬食淡泊。在石器時代，所有人都吃高蛋白、低淀粉的食物，而且是未經抗菌素和人工色素處理，未經冷凍和真空消毒的肉類。

馬文·哈里斯的說法可能有些過激。也許我們祖先的處境沒有他所說的這么樂觀，但同樣沒有我們經常設想的那樣糟糕。如果真像馬文·哈里斯所說的這樣好的話，我們很難想象人類的進化；但是，假如像我們所設想的那樣糟糕的話，我們也同樣難以想象我們的祖先在饑腸轆轆的情況下能發明石器。事實的情況可能是，人類遠祖生存處境比起動物來說，最大的一個不利的地方就是失去了“穩定性”。打個形象的比方來說，就像已經告別了“鐵飯碗”開始面臨“失業”危險的城市工人。所以，其處境是上述兩種不同“敘事”的中間狀況——既不樂觀，也不悲觀。張之恒認為，人類最初的生活條件過于嚴酷或過于豐裕，都會抑制生產力的發展。這無疑是一個值得我們深思的一個觀點。

所以，人類遠祖在滿足自身生理需要之后，應當有一定的閑暇。也就是說，他們也有一定的“閑心”。北京人在附近二三公里的山坡上采集食物時，還將“手指大小六方體透明水晶”拿回“家”的舉動，就表明他們沒有完全被饑餓和恐懼所控制。北京人對珍貴石料的細致加工這一現象，也說明了同樣的問題。

僅有灼人的需要不可能產生創造沖動，假如我們可以將石器制造稱為人類第一個偉大創造的話。羅素曾經說，文明人與野蠻人之不同，主要在于“審慎”（prudence），在于“深謀遠慮”（forethought）。羅素的說法中，無疑有一種文明人的偏見。如果撇開這一偏見，我們就會發現，人之所以為人，就是因為審慎，不管對于所謂的“文明人”還是“野蠻人”來說都是如此。人類的勞動之所以有別于動物的謀食，是因為有羅素所說的“審慎”和“深謀遠慮”的成分存在。這也就是說，其驅動力不只有動物性的沖動，而且也有對于未來的理性考量，或者用海德格爾的話來說，有一種“籌劃”的成分在里面的。這個籌劃，當然需要一定的閑暇，而不是單純的生物性需要就能逼迫出來的。

我們之所以往往將石器制造看作是嚴酷環境逼迫下的偶然產物，是因為我們將石器制造看得太簡單了。其實，我們的祖先創造一個石器的難度，并不亞于我們發明機器的難度。所謂的“文明人”和“野蠻人”在勞動的性質上應當沒有什么“質”的差別。

二馬克思論人的生產

這種流行看法，看似來源于馬克思，其實是誤解了馬克思。對于下段文字，我們可以說是再熟悉不過了：

誠然，動物也生產。它為自己營造巢穴或住所，如蜜蜂、海貍、螞蟻等。但是，動物只生產它自己或它的幼仔所直接需要的東西；動物的生產是片面的，而人的生產是全面的；動物只是在直接的肉體需要的支配下生產，而人甚至不受肉體需要的影響也進行生產，并且只有不受這種需要的影響才進行真正的生產；動物只生產自身，而人再生產整個自然界；動物的產品直接屬于它的肉體，而人則自由地面對自己的產品。動物只是按照它所屬的那個種的尺度和需要來構造，而人懂得按照任何一個種的尺度來進行生產，并且懂得處處都把內在的尺度運用于對象；因此，人也按照美的規律來構造。

就是在這一段耳熟能詳的文字中，馬克思明確地指出，“動物只是在直接的肉體需要的支配下生產，而人甚至不受肉體需要的影響也進行生產，并且只有不受這種需要的影響才進行真正的生產”。人之所以能“按照美的規律來構造”，就是因為人的生產，人的“真正的生產”，是在不受肉體需要煎逼的情況下的生產。這種生產，就是羅素所說的“審慎”，也就是海德格爾所說的“籌劃”。而我們之所以將工具制造看作是純物質性的，是因為我們也像羅素一樣，對“野蠻人”充滿了“文明人”的偏見。

既然人的“真正的生產”就是不受肉體需要煎逼下所進行的生產，那么我們就有理由認為，即使最原始的石器制造，也是物質和精神的復合體，雖然這個石器行使的是實用工具的功能、扮演的是實用工具的角色。這個精神的成分，不但表現在人能夠在不受肉體需要煎逼的情況下生產；而且表現在，工具制造其實就是一樣精神性的活動。意大利學者巴蒂斯塔·莫迪恩（BattistaMondin）說：

實際上，不管是為了發明工具還是為了勞動，人都必須調動他所有的最高級的精神活動——推理能力（去發現工具）、自由、深思熟慮、決策，才能進入行動的領域，實施某項工作。

在勞動過程中必須調動最高級的精神活動這一點，不管對于現在還是過去，都是適用的。我們忽略的正是這一點。

如果我們承認這一點，那么，我們就必須承認巴蒂斯塔·莫迪恩的這一段話：

勞動使人這個有著身體和精神兩個維度的存在的一些基本的方面被揭示出來。實際上，勞動是手和意識的果實，這個意識是有理性能力的和自由的。

人的身體和精神這兩個維度，在制作第一件工具的時候，就具有了。只不過，這時物質和精神還緊緊地纏繞在一起而已。只有承認了工具制造中的精神性因素，我們才能理解馬克思所說的“自由地面對自己的產品”、“按照任何一個種的尺度來進行生產，并且懂得處處都把內在的尺度運用于對象”、“按照美的規律來構造”。

要言之，勞動之所以是人與動物的根本區別，是因為人的制造工具和使用工具的過程不單是一個純物質的過程，而且同時還是一個精神的過程。

三形式感與石器制造的內在關聯

薛富興認為，“形式美、形式感始終是人類審美意識的最現實起點，對先民來說如此,對今人來說依然如此”。如果說“形式美”側重于客體的特征的話，那么，“形式感”則側重于人對事物形式的把握能力或給無形事物賦予形式的能力。這種能力正是石器制造這一似乎簡單而原始的活動的邏輯前提。

關于這一點，阿恩海姆（RudolfArnheim）所說的一段話可以給我們一些啟示。他說：

柯勒曾經證明，讓一個類人猿把樹上的一根枝條看成是一根他可以用來勾取籠子外的食物的棍棒，無論如何也不成功。究其根源，大概是因為在它的知覺中樹枝同整個樹是連為一體的，這是物理對象中固有的聯系，又加上得到動物以往經驗的加強，就必然會使它把樹枝看成是它爬樹活動的東西，無論如何也不會把它看成一根可以當工具使用的棍棒。……把樹上長的一根枝條看成是一件工具的知覺，與那種把它看作是樹的一部分的知覺是絕然不同的。

需要說明的是，柯勒（WolfgangKohler）的實驗并不是如阿恩海姆所說的那樣“無論如何也不成功”，因為他曾經讓一名叫蘇丹的猩猩完成了這樣的一個行動。但是，阿恩海姆卻揭示了一個工具制造的邏輯前提——必須將這根樹枝“看作為”（seeas）與通常知覺中不同的東西。也就是說，需要一種和習慣的知覺不同的“看”，來“看”這一根樹枝。用地道的格式塔心理學術語來說，就是要將這一根樹枝看作是一個“部分”，這個“部分”才是“可能的手杖”，而樹的“全體”則不是。而人和猩猩的區別就在于：

我們在需要的時候，可以把更穩定的視覺上的整體，進行分解；或者說得更正確一些，在同樣客觀的條件下，成年的人類要比猩猩更容易把視覺的整體分析出來。當人類需要“部分”的時候，會比猩猩更容易地發現它們。

為什么這樣的一個被分解出來的或抽象出來的“部分”會成為一條“可能的手杖”？這是因為，一旦我們完成了這樣的一個視覺上的抽象的時候，我們在這個抽象中把握的這根樹枝的“形狀”或“形式”，是和“現實的手杖”在形狀和形式上是一致的。正是這種對形式和形狀的把握能力，是我們將不同的個體看作是同一類事物的基礎。這種對不同物體的共同“形式”的把握能力，就是一種形式感。這種形式感，正是制造工具的一個邏輯前提。

如果說，將一根樹枝看作“可能的手杖”，對猩猩是一種艱難的活動的話；那么，在一塊光滑的礫石上，看出尖銳的“鋒刃”，對第一個打制石器的人來說，也是同樣的艱難。我們很難設想，一個饑寒交迫的類人猿，能完成這樣的一個艱難的抽象活動，也即，在一塊整體、渾圓的礫石上看出尖利的部分。要看出這個尖利來，至少必須具備兩個條件：一是需要；二是充裕的時間。只有在這兩個條件都滿足的情況下，我們說石器是需要逼迫下的偶然產物才有意義。

李澤厚說：“形式美的出現，是以使用——制造工具從事生產的技術活動為前提。”同樣，我們說“形式感”是使用——制造工具的邏輯前提，也未嘗不可。這兩個命題并不沖突，而是相輔相成的。因為，前者是從客觀的一面說的，后者是從主觀的一面說的；前者是從歷史本體論立論的，后者是從心理本體論立論的。

這里，我們當然還是處在一種哲學思辨的層次上來討論石器制造的問題，那么，就讓我們接下來考察一下石器制造的具體技術問題。

四選擇石料：石器制造的基本技術條件之一

石器制造的第一個技術條件是，我們的祖先必須具備選料能力。并非所有石頭都適合于制造石器。事實上，人類制造石器所選用的石料相當有限，因為石器原料的選擇有一定的條件限制。關于此，裴文中提出了兩點：

史前人類采用的石器材料，無論巖石（rocks）或礦物（minerals），要合于相當條件：（1）采取較易，且生產量較大者；（2）硬度大而有韌性（tenacity），質細膩均勻（homogeneous）而無劈裂面（cleavage）者。

第一個條件可以說是方便原則，純粹是一種取決于地緣的偶然因素。第二個條件則是一種必然因素，因為這牽涉到了對石頭本身的要求。前一個條件可以解釋地區之間的差異，而后一個條件則解釋了為什么在同一地區，人用這種石頭而不用另外一種石頭的原因。而正是這個用此不用彼的選擇，表明石器制造并不是一件容易的事，也不是沒有一定前提的事情。我們的祖先必須首先在雜亂的石頭堆里，辨認出這種石頭來。這就需要一種“看”的能力。這個“看”，不是look，而是see。

事實上，如果讓我們這些現代人去尋找滿足第二個條件的石頭，恐怕一時半會也找不出來。而對合適的石器質料的選擇，并不是依靠物理學之類的系統知識，而是倚賴于薛富興所說的“人類對各類外在現實對象物理感性形式(形、色、聲等)的敏感、把握與運用”。這種敏感、把握和運用，給審美意識的出現提供了基礎。

北京人的“珍貴石料”可以說明這一點。通過考察北京人，我們發現他們在選用到處都能找到的礫石以外，還揀取像水晶這樣的石料。

揀取罕見的水晶的行為，肯定在用水晶加工石器之先。在不知道水晶是加工石器的好原料的情況下，在采集食物的同時揀拾水晶，肯定不是出于什么水晶“有用”的明確愿望，而是被水晶的晶體形狀和光亮所吸引。所以，我們完全可以將這種舉動看成和我們在海灘上揀拾貝殼、在河灘上揀拾漂亮石頭一樣的舉動。支配這一舉動的并不是什么物質需要，而是一種審美沖動。

裴文中說：“石器原料之來源，不出下列三種：1、采取礫石；2、開采原料；3、商業。”通過商業的途徑來獲取石料的現象，在舊石器時代是否出現，我們還不能確定。但是，通過開采礦脈的方法來獲取原料的途徑，在北京人那里就有了：

北京人所使用的石器，主要采用兩種原料。一種是質地稍軟的砂巖和火成巖等，大抵都是從附近河床采來的礫石。北京人采集這種石頭，用另一塊石頭多次打擊，制成厚的刃部，它可以打碎獸骨和制作武器。另外的一種原料是質地堅硬的石英及其他硅質礦物。有的石英來自河床中被磨圓的礫石，但大部分好像是直接采自巖脈中。

據賈蘭坡統計，北京人“制作石器的原料有脈石英、綠色砂巖、石英石、燧石、水晶和蛋白石等。其中以脈石英最多，砂巖次之，燧石、水晶和蛋白石最少”。砂巖主要取自河邊礫石，其余的來自采礦。而人們要在巖層中發現這些石料，這些石料就必然有它的視覺上吸引人的地方，這樣才能被人所發現、注意：

石英：硬度7。單晶體呈六方柱狀，常成晶簇狀、粒狀、塊狀集合體。顏色不一，無色透明的晶體稱“水晶”，乳白色的稱“乳石英”，淺紅色的稱“薔薇石英”，紫色的稱“紫水晶”，煙黃褐色的稱“煙晶”，黑色的稱“墨晶”。玻璃光澤……

蛋白石：硬度5-5.5。蛋白色，含雜質者而呈多種顏色；玻璃光澤或蛋白光澤，透明至微透明。

燧石：俗稱“火石”。主要由隱晶質石英組成，顏色黯淡無光彩，通常為淺灰至褐黑色。成結核狀，透鏡狀或條帶狀產于石灰巖中。

石英和蛋白石因其色澤，就足以引人注意；即使對于黯然無色的燧石來說，因其“結核狀、透鏡狀或條帶狀”，亦足夠醒目。所以，從巖脈中開采的石料，往往在視覺上，都不是“普通”的，而是“特殊”的。正是其視覺效果上的特殊之處，使其成為我們祖先眼中的“圖形”（figure），其余的普通石頭則成了“背景”（background）。而在他們用這些特殊的石料制作石器之前，他們根本不會知道這些石料的硬度、韌性等。先是被石料的感性特征所吸引，然后才有可能開采這些石料。

即使對于就地取材的礫石，要用“碰砧法”加工石器，也需要選擇扁平的礫石，而不是其它形狀的礫石。

至此，我們從石料的選擇上就可以看出，人們即使在石器制造之先，也需要一種對“人類對各類外在現實對象物理感性形式(形、色、聲等)的敏感”這種能力。后來的工具制造使得這種對形式的感覺不斷走向細化、深化，而這種對形式的感覺，則不需要等到三棱大尖狀器和石球出現以后才產生。因為，即使最簡單粗糙的石器制作，也是一種有目的有程序的行為，而不是莽撞或碰運氣。

五預想形式：石器制造基本技術條件之二

如果說第一個條件是有關質料方面的，那么第二個條件則是有關于形式方面的。美國考古學家迪茲（Deetz）提出mentaltemplate這樣一個概念，它是指存在于工匠腦子里的對某一類器物式樣的恰當觀念。而制作工具和器物的過程，就是將這樣的一個mentaltemplate傳遞到原材料上去的過程。陳淳將這個mentaltemplate翻譯成“概念型板”，讓我們感到難以捉摸。為了讓我們更好地理解迪茲所說的這個mentaltemplate，我們有必要對這一短語逐詞進行解釋。

template一詞，指的是我們在從事對金屬、石、木等的切割時，我們所需要的一種樣板，模板；前面加一個mental進行限定，意謂這個模板并不存在于眼前，而是存在于頭腦中的。這樣，我們就可以把mentaltemplate理解成腦中存在的、有關我們將要加工和制作的工具或器物的、造型的模板。這個mentaltemplate，其實我們也可以理解成為柏拉圖所說的“理念”或“理式”（Form），也可以把它理解為我們古人所說的“胸中之竹”一樣的東西。對于這個mentaltemplate的翻譯，我們可以用更通俗一些的“預想形式”來代替陳淳的“概念型板”。

我們在制作工具時，邏輯在先地必須有這樣的一個“預想形式”（mentaltemplate）存在。只有這樣，制造工具的行為，才是一種有目的的行為，而不是無目的的蠻干。這一點，正是先驗唯心論的理論貢獻。康德認為，我們從自然界中認識到的東西，其實就是我們所放進去的東西。這一點也是適合于石器制造的。馬克斯·舍勒（MaxScheler）敏銳地指出，在勞動領域人對動物的超越不是因為制造工具的能力，而更多地是因為人所獨具的形成“工具”概念的能力。這個形成工具概念的能力，其實就是mentaltemplate，就是“預想形式”。

英國考古學家科林·倫福儒（ColinRenfrew）和保羅·巴恩（PaulBahn）曾說：

能人制作簡單的礫石工具，可以被看成是一個簡單的習慣動作，就像大猩猩掰斷樹棍撥弄一個蟻冢，相比之下直立人制造出阿舍利手斧那樣精致的工具，看上去則要進步得多。然而這只是主觀印象。……隨著時代的發展，工具種類或工具類型越來越帶有預先設計的趨勢。這意味著每一個工具制造者都有工具類型的概念，不同類別的工具顯然是為了滿足不同的需要。所以當我們研究早期人類認知能力的時候，就應當考慮工具制造的設計和規劃，而后者是高等類人猿如黑猩猩所不具備的。

兩位考古學家的提醒，可以歸結為一句話：工具不但是制造出來的，而且是設計出來的。而這個設計，在最初的時候，肯定既朦朧又粗糙。但不管是如何粗糙，都是一種對工具未來形式的預想。

這時，我們不但可以看出流行說法中所謂的“需要煎逼”的說法靠不住，就是所謂的看到天然礫石在石塊上“偶然”摔碎而產生靈感的說法也同樣靠不住。且不說適合于制造石器的礫石往往十分堅硬，用“碰砧法”或“摔擊法”往往都很難弄破這樣的一個事實。縱然礫石偶然摔破了，也不一定產生“靈感”。我們往往認為科學發現都是偶然的產物，這事實上是有問題的。列維·斯特勞斯（LéviStrauss）曾說：“如果銅礦石偶然進入一座爐子里會發生什么情況，各種各樣復雜的實驗表明，結果什么也沒有發生。”同樣這個“偶然”摔碎的礫石，只有在符合“內心形式”的情況下，才會被人們所注意。否則，也會“什么也沒有發生”。

六結語：對審美發生學的一點看法

通過上面的考察，我們發現，恰好在石器制造的基本條件中，蘊涵著審美意識產生的基本條件。魯道夫·阿恩海姆提出，我們觀看物體的態度有三種：

1、寫實主義繪畫的態度，其極端形態就是印象派。這種觀看努力獲得一個類似于“一個照相機拍下的照片”一般的印象；

2、實用的態度。一棵大白菜，不管在晴日還是在陰天，對于一個家庭主婦來說都是一樣的，因為她最關心不是不同的光線給白菜的顏色帶來的變化，而是這個白菜是否新鮮。所以，在不同的光線下，她關注的是我們在知覺心理學中經常談及的知覺恒常性（perceptualconstancy）。這種觀看和前一種極端相反，因為前一種觀看努力獲得“背景”對物像產生影響之后的“印象”，而后一種觀看則努力排除“背景”的影響；

3、審美的態度。這種態度可以說是前兩種態度的折中或綜合，既保持了物體的視覺恒常性，又兼顧到了背景的影響。

說得更概括一些，第一種觀看態度關注的是“變”，第二種關注的則是“不變”，第三種態度則將變與不變聯系起來，既注意到了“變”，又兼顧到了“不變”。

第一種態度是光學發展起來以后的事情，是學校教育的結果，我們沒有一個人在自然的狀態下，去進行這種觀看的，我們的祖先當然更不會。第二種態度，是我們日常生活的態度，也是動物觀看世界的一種方式，因為有恒常性的世界才是安全的世界。第三種態度，則是人超出日常實用的一種態度。對于這種態度，阿恩海姆說：“由第三種態度創造出的這類概念，最適合于創造性思維。”可以說，這第三種態度，正是制造石器所需要的。

篇（9）

一、新型農村合作醫療制度的概念

2003年1月，衛生部、農業部、財政部制定的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農村合作醫療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結合，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

二、新型農村合作醫療制度的內容

（一）自上而下的管理模式

新型農村合作醫療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛生部、農業部、財政部等國務院相關職能部門負責制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農村合作醫療協調小組，負責該制度運行中的業務辦理，成員由衛生、財政、農業等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫療管理委員會，負責落實縣級衛生行政部門制定的相應方案，以及運行中的組織協調工作。此外，合作醫療管理委員會可選出參加農村合作醫療的的農民代表，共同組成合作醫療監督委員會，負責監督基金運行及使用情況。最后，醫療管理委員會下設經辦機構，負責具體業務的實施。這些管理委員會及其下設單位成員由衛生部門負責組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛生行政部門負責，不能從農村合作醫療基金中支出。

（二）多元化的籌資模式

《意見》明確規定，新型農村合作醫療制度采取農民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農村合作醫療以縣為單位進行統籌，中央政府只負責給中西部貧困地區提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內運行，2012年地方政府對農民的補助標準提高到每人每年320元。

（三）因地制宜的補償標準

由于我國的基本國情，新型農村合作醫療制度的補償采取因地制宜的標準，其中包括參保人員的確立，醫藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標準。但各級政府應該按照國家政策執行，不能差異過大。對于農民繳費原則，經濟發達的地區個人繳納標準國家最低標準的基礎上，可以適當提高。

（四）自愿參加的原則

新型農村合作醫療制度采取農民以家庭為單位，自愿選擇參加農村合作醫療。由此可見，自愿參加原則給予了農民更多的選擇權。在新型農村合作醫療制度運行過程中，農民也可自愿參加合作醫療監督委員會，對資金使用和管理進行監督和建議，充分體現了法律賦予農民的知情權和監管權。

三、新型農村合作醫療制度存在的問題

（一）自愿原則存在缺陷

自愿原則在新型農村合作醫療制度試點初期，一定程度上緩解了農民的經濟壓力和心理負擔，受到廣大農民的擁護。當隨著城鎮化進程速度不斷加快，自愿原則出現了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農村合作醫療制度運行期間，政府人員需下鄉挨家挨戶收取農民的醫保費用，通常情況下這項工作從開始到結束需耗時一兩個月之久。據調查，每征收10元新型農村合作醫療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫療的風險。從社會保險法則來看，參保人數越多，保險所承受的風險越小。在新型農村合作醫療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務工，經濟條件較差的農戶不方便或沒有能力參加醫保，從而降低了新農合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農村合作醫療基金的收入與支出，這樣才能提高農民共擔風險的能力，落實合作共濟的新型農村合作醫療制度。

（二）政府資金投入不足

1.中央政府對資金投入不積極。新型農村合作醫療制度試點以來，主要以縣為單位進行統籌。但由于缺乏明確的法律規范，因此政府的財政責任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農村合作醫療籌資中承擔主要責任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導機制，不利于調動農民參加新型農村合作醫療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現。

2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農村合作醫療制度實際運行中，全國各省、自治區、直轄市的經濟發展狀況不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續性和穩定性，加之沒有相應的監督保障制度，導致各地政府補助出現很大問題。特別是貧困地區，政府沒有充足的資金來保障合作醫療基金，而弱勢群體又占了相當大的部分，需要參加醫療保障的人數又比城鎮多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。

（三）定點醫療機構存在問題

1.定點醫療機構設置不合理。隨著我國市場經濟的迅速發展，農民工進城務工成為普遍現象。但根據我國現有政策和地方性法規，農民必須回戶口所在地參加新型農村合作醫療制度，在務工所在地看病就醫的費用不予報銷，這無疑給農民工看病就醫帶來了不便，打消了農民工參加新型農村合作醫療制度的積極性。

2. 定點醫療機構違規收費。在市場經濟體制下，我國開放了醫療政策，允許符合規定的私立醫院進入市場，與公立醫院一起參與良性競爭。醫療體制改革的同時，也出現了一系列問題。其中，最嚴重的現象是定點醫療機構違規收費。在利益驅使下，定點醫療機構無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農民的心理負擔，為避免高額的醫療費用，農民生病會選擇小型診所進行醫治，降低了新型農村合作醫療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續發展。

（四）監督管理機制不完善

1.管理部門監督機制失衡。新型農村合作醫療制度的管理部門比較多元，政府既負責行政管理，又負責業務管理。在該制度運行過程中出現的問題由衛生行政部門決定，由農村合作醫療協調小組執行。這樣一來，農村合作醫療互相監督機制基本喪失。對于新型農村合作醫療基金，表面上是由政府統籌調配，實則變成了衛生行政部門隨意調配。管理委員會及其經辦機構形同虛設，無法對農村合作醫療基金進行管理，保障農民的參與權，也無法履行監督定點醫療機構等工作職能。

2. 監管機制具有任意性。由縣政府組織設立的管理委員會，負責新型農村合作醫療制度的具體業務。管理委員會可根據當地實際情況，選出部分參加農村合作醫療制度的農民，與其共同組成合作醫療監督委員會。但在實際運行當中，監督委員會成員出現雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農民代表參加，而是由管委會內部成員擔任。這種現象，切斷了農民與政府之間的紐帶，使得參合農民最真實的愿望不能有效表達，由新農合的參加者變成聽命者，違背了新型農村合作醫療制度的內涵。

四、問題的致因

（一）農民維權意識差

在中國農村地區，存在了幾千年的小農意識仍然根深蒂固。農民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關。他們更愿意相信“養兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農村合作醫療制度，農民對于享有醫保權利和承當繳納相應醫保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農民也會考慮參加合作醫療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農村合作醫療制度。

（二）立法層次較低

目前，我國新型農村合作醫療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規，而這些法規缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農村合作醫療制度的法律地位，但仍未涉及新型農村合作醫療主體間的權利義務關系等內容。由于缺乏統一的立法，導致中央政策和地方政府規章出現沖突和矛盾，嚴重制約了新型農村合作醫療制度的發展。

（三）政府職責劃分不明確

中央政府對新型農村合作醫療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責任務，影響了新農合制度的穩定性和統一性，不利于社會財富的公平分配。而衛生、農業、財政共同承擔政府的責任，但由于業務交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責任等不良現象，影響了政府的公信力，最終導致了農民對參加新型農村合作醫療制度的排斥，影響了該制度的可持續發展。

（四）缺乏法律責任機制

《意見》只規定了新型農村合作醫療制度的具體業務由經辦機構負責，并沒有明確其相關人員的法律責任。這種規定帶有較大的隨意性，使成員之間出現互相推卸責任等現象。同時，經辦機構的成員大多來自社會招聘，缺乏相應的醫療管理知識，導致該制度的管理工作缺乏專業性。法律責任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫療基金的管理及監督工作。

五、完善我國新型農村合作醫療法律制度的建議

（一） 加快新型農村合作醫療制度的立法步伐

篇（10）

研究對象來自我科2005年11月至2009年10月間收治的177例因下頜智齒阻生來就診的患者。其中男110例，女67例；年齡在16-29歲之間，平均年齡20.5歲；所有這些阻生智齒本身均無癥狀、沒有齲壞或炎癥病史，均為不完全萌出或只有少許粘膜覆蓋。納入標準：符合下頜阻生智齒且無冠周炎的癥狀和體征的患者；符合智齒預防性拔除的標準。排除標準：伴有急性炎癥的患者；伴有頜面部畸形的患者；伴有骨遺傳病患者；伴有糖尿病、高血壓和白血病的患者；伴有其它嚴重疾病或者惡病質患者。

1.2方法：

所有病例均拍牙片或曲面斷層片以檢查阻生智齒的阻生方向、鄰牙狀況及骨吸收情況。全部阻生智齒均以2%利多卡因5ml將下齒槽神經、舌神經、頰神經麻醉后拔除。觀察指標：觀察智齒阻生類型與相鄰牙齲壞情況、阻生類型與相關疾病關系。

1.3統計分析：

采用spss13.0統計軟件對數據進行錄入和分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2、結論：

本研究顯示，下頜阻生智齒對鄰牙的影響主要是造成相鄰牙的齲病和牙槽骨吸收，并易引起牙周疾病和下前牙擁擠，由于智齒引起牙合干擾者對顳下頜關節也有影響（P<0.05）。可見預防性拔除無癥狀的下頜阻生智齒可以避免智齒對鄰牙及下前牙、牙槽骨造成的影響。

3、討論：

3.1智齒阻生形成原因

智齒是在28顆牙萌出數年之后才開始長,它的位置常常被已經長出的牙齒占據,因此造成智齒萌出不全而異位或阻生，牙冠部分外露于牙齦之外，部分被牙齦覆蓋。牙齦與牙體之間形成一個狹窄較深的盲袋，容易積存食物碎屑和細菌，一般刷牙漱口難以清洗干凈；加之冠部牙齦易因咀嚼食物而損傷，形成潰瘍等癥狀。當全身抵抗力下降、細菌毒力增強時，便可引起牙冠周圍組織炎癥[5]。“阻生”的智齒很可能只萌出半顆，牙冠已經部分或全部被牙齦覆蓋，在齦瓣與牙冠之間形成了一個“盲袋”，因此非常容易造成食物嵌塞，有的智齒則因下頜骨“預留”位置不夠，傾斜著勉強長出，由此與前磨牙形成死角，殘渣也易堆積在此。可造成局部牙齦腫痛，臨床上稱為智齒冠周炎，重者可出現局部化膿、張口受限、頜面部腫脹、全身發熱,甚至并發頜骨骨髓炎。

3.2適合預防性拔除的智齒

對有智齒的人群，尤其是智齒萌出不齊者，考察智齒周邊衛生狀態后，可預防性拔出。對于萌出位置不良且無咀嚼功能的智齒應盡早拔除，避免發生齲齒或炎癥時導致口腔內周邊牙齒受損。近中傾斜阻生智齒雖無明顯癥狀，但可導致第二磨牙的遠中鄰面牙頸部齲洞，主張早期預防性拔出，反復感染經常并發智齒冠周炎者應及早預防性拔除，沒有咀嚼功能，且經常咬破頰粘膜的頰向位阻生智齒，成為導致頰黏膜破潰、感染、糜爛,甚至成為癌前病變的病灶牙,也應盡早拔除。對于身患糖尿病、高血壓和白血病的人群來說，如果強行拔除智齒，可能帶來較大的創傷，因此要予以注意。

3.3智齒預防性拔除的注意事項

篇（11）

王守仁，字伯安，生于明憲宗成化八年（公元1472年），卒于明世宗嘉靖七年（公元1529年），謚文成，浙江余姚人。他是繼朱熹之后，宋明理學又一影響深遠的思想巨匠。王陽明的學問宗旨是“致良知”，其學問的主要特色即體現為知行合一。

在中國哲學的語境中，知一般被認為是道德知識，行則是道德踐履，是以知行問題是綰結著道德來論及的。最早論及知行問題應為《尚書》：“非知之艱，惟行之艱”。朱熹在其哲學體系中大量討論知行問題，此問題遂成為中國哲學的基本問題。大體上來說，朱熹是從兩個方面來論述知行的，即先后與輕重：

致知力行，用功不可偏廢。······但只要分先后輕重，論先后當以致知為先，論輕重當以力行為重。

知行常相須，如目無足不行，足無目不見。論先后，知為先；論輕重，行為重。

朱熹講知先行后，是就道德上來說，即致知與力行的先后關系，他認為一個人首先應該知曉道德原則，才能夠在行為上合乎道德原則，踐履道德行為，成為道德的人。這是就先后來說，落實在行上，則有輕重之分，只有真正去踐履孝弟的人才能稱得上是他是孝弟的。客觀地來說，朱熹的知行觀是圓融周備的，他既看到了主體認知與力行方面的內在關系，又從效果方面揭示出力行的重要性。

眾所周知，朱熹的學說蘊含著二元的機制，其后學在申說朱學宗旨時，往往偏重某一方面，而忽視另一方面，難免造成支離的弊病。隨著朱子學成為官方哲學，并逐漸當成士人獲取功名的敲門磚，該學說本身內蘊的批判精神與開放精神日益消失殆盡。再加上明代商品經濟發展，功利主義漸成泛濫之勢，整個社會出現士風不競、道德淪喪的局面。王陽明知行合一之論正是切中時弊，充分揭示了當時士人知與行割裂的狀況，以期從根本上糾正當時的學風士風。知行合一是陽明龍場悟道之后，提出的第一個命題。正德三年（公元1508年），王陽明于貴州龍場驛悟得圣人之道，次年，陽明于貴陽始論知行合一之旨。知行合一之論提出來之后，引起了當時思想界的震動，但這一觀點是陽明一生堅持的觀點，即便在他提出致良知之后，他還多次重申這一觀點。

王陽明的知行觀首先針對的是光知曉道德原則，比如孝弟，卻不行孝弟的人，陽明說：

此已被私欲隔斷，不是知行的本體了。未有知而不行者。知而不行，只是未知。圣賢教人知行，正是安復那本體，不是著你只恁的便罷。······就如稱某人知孝、某人知弟，必是其人已曾行孝行弟，方可稱他知孝知弟，不成只是曉得說些孝弟的話，便可稱為知孝弟。

這里所說的知行本體，是指知已邏輯地包含了必能行，說行即邏輯地內蘊了知。正如說一個人知孝弟，是說此人已行了孝弟的事，而不是指該人只知說些孝弟的話；換言之，說一個人行了孝弟，則此人必然心中了然孝弟了。這便是知行的本體。依陽明之意，主體所本有的道德本心（按，江右之后即所謂“良知”）本身便是道德原則的制定者，如此便先天地知曉道德原則，然此心不是“一團血肉”，它是主體發到道德行為的源動力，道德本心內蘊著一種不容自已的力量驅動著主體去踐履道德行為，故曰“只說一個知已自有行在，只說一個行已自有知在”。《傳習錄》又載：

愛曰：“古人說知行做兩個，亦是要人見個分曉，一行做知的功夫，一行做行的功夫，即功夫始有下落。”先生曰：“此卻失了古人宗旨也。某嘗說知是行的主意，行是知的功夫；知是行之始，行是知之成。

“知是行的主意，行是知的功夫”，是批評那種“說知行做兩個，亦是要人見得分曉，一行做知的功夫，一行做行的功夫”的主張，依陽明看來，沒有脫離行的獨立的知的功夫，也沒有脫離知的獨立的行的功夫。知行在陽明心學的語境中，應當是同一行為的兩個方面：就知而言，知為行提供指導，知始終灌注于行之中，尤其是道德行為中，良知至始至終都是一條鞭地下貫于其中，始終為主體的行為作價值的領航；就行而言，行是知的實踐，即行是從具體事為上來落實知，另，知本身亦須通過行才能稱得上是“真知”，從這個角度上來說，知行其實主體行為之一體兩面任何人、任何行為想知行不合一是決不可能的。陽明在論述知行合一之時，還從動態的角度來展開，即“知是行之始，行是知之成”。換言之， “知”有行的因素，“行”有“知”的因素，兩個范疇的規定是互相包含的，知行是合一的。

江右以后，陽明揭“致良知”宗旨，致良知三字亦把知行融攝進去。傳統上一般認為，良知屬知，致良知屬行，明末大儒劉宗周有云：“良知為知，見知不囿于聞見；致良知為行，見行不滯于方隅，即知即行。”致良知便是把主體本有之良知推致并擴充至極，推致便是依循良知本體來踐行道德，良知便是陽明的立言宗旨，在良知的判斷下，善念惡念了然于心中，《傳習錄》下載：

問“知行合一”。先生曰：“此須識我立言宗旨。今人學問，只因知行分作兩件，故有一念發動，雖是不善，然卻未曾行，便不去禁止。我今說個知行合一，正要人曉得一念發動處，便即是行了。發動處有不善，就將這不善的念克倒了。須要徹根徹底，不使那一念不善潛伏在胸中。此是我立言宗旨。”

是則還它是，非則還它非，良知是主體自家的準則，依循著這一準則實實落落地去做便可，這便是知行合一。擴充至極便是把良知充塞于主體構建的世界之中，這是一個天德流行之圓善境界。致良知的精義始終在于踐行。相對于知行合一來說，“致良知”三字收攝了本體和功夫兩方面，既點出了學問的頭腦-----良知，又重視道德的踐履----致良知，這是從一個更完善更高的層面來揭示說明知行合一。

三

王陽明提出知行合一當然有批判朱熹“知先行后”之說，但筆者認為，我們在考察朱熹與王陽明二人的知行觀時，應當認識到朱熹是從經驗認知層面來說先后的，王陽明是在倫理道德的純粹性這一點來說知行合一的。我們只能客觀的說，朱熹知先行后說確實有造成分裂知行的可能，但絕不意味著朱熹本人就贊同知行完全為二。更為重要的是，王陽明“知行合一”之論針對是當時許多人只曉得說些孝弟的話，而不知切實地去做孝弟的事，或者把知行分做兩件，要么造成不能精察明覺，陷于冥行，要么不能真切篤實，陷于妄想，為此，陽明引用《論語》中的話來說明知行合一之理：“‘學而不思則罔’，所以必須說個知；‘思而不學則殆’所以必須說個行，元來只是一個工夫”，是以“行之明覺精察處便是知，知之真切篤實處便是行”，這才是真正的知行合一。從這個角度來考察王陽明“知行合一”說之時，亦可見其今日之意義。

【參考文獻】

[1] 王守仁．王陽明全集[M] ．上海：上海古籍出版社，1992．

[2] 朱熹．朱文公文集[M] ．四部叢刊本

[2] 朱熹．四書章句集注[M]．北京：中華書局，1983．